CC BY
78
© МЕДВЕДНИКОВ А.А., ШЕЛЕХОВ А.В., ПЛЁНКИН С.М., ЗАХАРОВ А.Г., ПОПОВА Н.В., РЕВА А.А., ЖЕРБАКОВА Р.Б., НИКОЛАЕВА Н.А. - 2014 УДК 616-006; 616-089
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА СРЕДНЕ- И НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ
Андрей Александрович Медведников1, Алексей Владимирович Шелехов2, Сергей Михайлович Плёнкин1, Антон Геннадьевич Захаров1, Надежда Владимировна Попова1, Андрей Александрович Рева1, Раджана Борисовна Жербакова1, Надежда Алексеевна Николаева1 ('Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутская
государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. Проведен сравнительный анализ пациентов с морфологически подтвержденными злокачественными опухолями прямой кишки за период с 1999 по 2012 гг., которым в плане хирургического лечения были выполнены следующие операции: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и низкая передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного колоанального анастомоза.
Ключевые слова: рак прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки.
COMPARATIVE ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH A "LOW CANCER" OF A RECTUM
A.A. Medvednikov1, A.V. Shelekhov2, S.M. Plenkin1, A.G. Zakharov1, N.V. Popova1, A.A. Reva1, R.B. Zherbakova1, N.A. Nikolaeva1 ('Irkutsk regional oncological hospital; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. The comparative analysis of the operated patients with "low cancer" of a rectum has been carried out for the period of 1999-2012 years in Irkutsk Regional Oncological Hospital.
Key words: rectal cancer, abdomino-perineal resection of rectum, low anterior resection of rectum.
По-прежнему остается актуальной проблема лечения рака прямой кишки, в связи со стабильным увеличением числа пациентов с данной патологией (VII место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России - 5,0% от всех онкологических заболеваний) [3]. Ведущим методом лечения данной категории пациентов остается хирургический [2]. Особняком в данной проблеме стоит рак средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Раньше «золотым стандартом» лечения опухолей данной локализации была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с удалением всего замыкательного аппарата [1]. Однако, с развитием оперативной техники и разработкой сшивающих аппаратов появилась возможность сфинктеросохраняющих операций при лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Поэтому в данное время стратегической целью лечения рака прямой кишки является не только полное выздоровление больных, но и сохранение основной функции прямой кишки - управляемой дефекации.
Материалы и методы
За период с 1999 по 2012 гг. в отделении колопрокто-логии ГБУЗ ООД г. Иркутска было пролечено 174 пациента с морфологически подтвержденным раком прямой кишки, локализованным в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки. В плане хирургического лечения пациентам выполнялись сфинктеросохраняющие операции: брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал (БАР) и низкая передняя резекция с наложением аппаратного колоа-нального анастомоза (НПР). Все участники исследования были ознакомлены с его сутью и подписывали протокол добровольного информированного согласия на участие в нём.
Пациенты были разделены на две группы: основная группа - 100 (57,5%) больных, которым произведена НПР, и группа контрольного сравнения - 74 (42,5%) больных, которым выполнялась БАР. Средний возраст больных основной группы составил 59,0±8,1 лет, в группе контрольного сравнения - 57,9±8,7 лет. Распределение по полу (мужчины/женщины) в основ-
ной группе: 57%/43%, в группе контрольного сравнения: 46%/54%. В основной группе больных с 1 стадией рака прямой кишки было 11 (11%), со 2 стадией - 45 (45%), с третьей - 32 (32%) и с 4 стадией - 12 (12%). В контрольной группе 1 стадия рака прямой кишки выявлена у 20 (27%) больных, 2 стадия - у 29 (39%), 3 стадия - у 25 (34%), больных с 4 стадией не было (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по стадиям в основной и контрольной группе
Стадия Основная группа Контрольная группа
кол-во % кол-во %
I 11 11 20 27 р<0,01
II 45 45 29 39 р>0,01
III 32 32 25 34 p>0,01
IV 12 12 0 0 р<0,01
Результаты и обсуждения
При оценке отдаленных результатов у пациентов, перенесших сфинктеросохраняющие операции, наиболее часто развивались следующие осложнения: стриктура анастомоза (колоанального, либо низведенной в анальный канал сигмовидной кишки) и недержание кала и газов разной степени (используемые степени и шкала представлены в табл. 2 и 3).
Таблица 2 Классификация недержания кала В.Д. Федорова с соавт. (1984 год)
Степень недержания Характеристика
I степень недержание газов
II степень недержание неоформленного кала
III степень недержание плотного кала
При анализе функции инконтинеции установлено, что в группе контрольного сравнения I степень недостаточности анального сфинктера (по классификации В.Д. Федорова с соавт. (1984) или до 5 баллов по шкале "ехпег) наблюдалась у 15% больных, II степень - у 33%
Шкала Wexner - Cleveland Clinic Continence Score (1993 год)
Вопрос Никогда Редко Иногда Часто Постоянно
Бывают ли у Вас эпизоды недержания плотного кала? 0 1 2 3 4
Бывают ли у Вас эпизоды недержания жидкого кала? 0 1 2 3 4
Бывают ли у Вас эпизоды недержания газов? 0 1 2 3 4
Приходится ли Вам носить прокладки? 0 1 2 3 4
Изменился ли Ваш образ жизни в связи с анальным недержанием. 0 1 2 3 4
Ответ "никогда" - и, "редко" - менее одного раза в месяц, "иногда" - более одного раза в месяц, но менее одного раза в неделю, "часто" - более одного раза в неделю, но менее одного раза в день, "постоянно" - один или несколько раз в день. Оценка результатов после суммирования баллов: "0" баллов - полное держание, "20" - полное анальное недержание.
(6-10 баллов по шкале Wexner), III степень - в 52% случаев (11-20 баллов по шкале Wexner). Тогда как, у больных основной группы недостаточность анального сфинктера I степени зарегистрирована в 61%, II степени - в 39% случаев, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного (р<0,01). Спустя 1 год у большей части больных из основной группы произошло восстановление функции анального сфинктера, случаев недержания II-III степени не наблюдалось. Напротив, в контрольной группе через 1 год после лечения у всех больных сохранялась недостаточность функции анального кольца разной степени. Данное обстоятельство отражает лучший уровень «качества жизни» у больных раком пря-
Табпица 3 мой кишки, получивших хирургическое лечение в объеме низкой передней резекции прямой кишки.
После проведенной БАР (группа контрольного сравнения) стриктуры низведенной в анальный канал сигмовидной кишки, которые потребовали проведения бужирования, развились у 36 (49%) больных, после НПР (основная группа) стриктуры колоанального анастомоза - у 9 (9%) больных (р<0,01). В основной группе было достаточно однократного выполнения бужирования анастомоза для полной ликвидации стриктуры, когда в некоторых случаях группы контроля требовалось несколько повторных сеансов в связи с рестенозом.
Таким образом, из вышесказанного можно сделать вывод, что низкие передние резекции прямой кишки являются наиболее приемлемыми с точки зрения отдаленных функциональных результатов в отличие от результатов выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. Выбор метода операции при раке прямой кишки // Хирургия. -2004. - №4. - С.30-33.
2. Александров В.Б. Рак прямой кишки. - М.: Медицина, 1977. - 199 с.
3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. - 260 с.
4. Adam I., Volk H. Low colorectal anastomosis after resection for cancer // Surg. Gynec. Obstet. - 1967. - Vol. 125. - P.259-1263.
5. Matzel R.E., Stadelmaier U., Muehldorfer S., Hohenberger W. Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anastomosis // Int. J. Colorect. Dis. - 1997. -Vol. 12. - P.82-87.
6. ChuwaE. W., Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49. - P.41-49.
7. McNamara D.A., Pare R. Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Cancer Control. - 2003. - Vol. 10. №3. - P.212-218.
8. Williams N.S., Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer // Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. -P.460-462.
REFERENCES
1. Abelevich A.I., Ovchinnikov V.А., Seropian G.А. Selecting a method of operation for rectal cancer // Khirurgiya. - 2004. - №4.
- P.30-33. (in Russian)
2. Alexandrov V.B. Cancer of rectum. - Moscow: Meditsine, 1977. - 199 p. (in Russian)
3. Malignancies in Russia in 2010 (morbidity and mortality) / Ed. V.I. Chissov, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. - Moscow, 2012. -260 p. (in Russian)
4. Adam I., Volk H. Low colorectal anastomosis after resection for cancer // Surg. Gynec. Obstet. - 1967. - Vol. 125. - P.259-1263.
5. Matzel К.E., Stadelmaier U., Muehldorfer S., Hohenberger W. Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anastomosis // Int. J. Colorect. Dis. - 1997. -Vol. 12. - P.82-87.
6. ChuwaE. W., Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49. - P.41-49.
7. McNamara D.A., Pare R. Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Cancer Control. - 2003.
- Vol. 10. №3. - P.212-218.
8. Williams N.S., Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer // Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. -P.460-462.
Информация об авторах:
Медведников Андрей Александрович - врач-хирург отделения колопроктологии ООД, 664035, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, тел. (3952) 777323, e-mail: bidgo1684@gmail.com; Шелехов Алексей Владимирович - д.м.н., ассистент, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГМАПО, кафедра онкологии, тел. (3952) 214280, e-mail: avshirkru@yandex.ru; Плёнкин Сергей Михайлович - онколог; Захаров Антон Геннадьевич - онколог; Попова Надежда Владимировна -онколог; Рева Андрей Александрович - онколог; Жербакова Раджана Борисовна - онколог; Николаева Надежда Алексеевна - онколог.
Information About the Autors:
Medvednikov Andrey Aleksandrovich - syrgeon of Irkutsk regional oncological hospital, 664035, Irkutsk, Frunze str., 32, tel.: (3952) 777-323, e-mail: bidgo1684@gmail.com Shelekhov Alexey Vladimirovich - MD, PhD, assistant, 664049, Irkutsk, mkr. Yubileinii, 100, tel. (3952) 214-280, e-mail: avshirkru@yandex.ru;
