CC BY
86
ВЕСТНИК ВолГМУ
(22)
УДК 617.7-007.681:611
2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
И. А. Ремесников
Волгоградский филиал ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова
Проведен анализ анатомо-биометрических параметров глаз при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) с относительным зрачковым блоком и в норме. Оценена степень достоверности прогнозирования развития ПЗУГ по тесту RLP и по разработанному нами способу прогнозирования ПЗУГ по офтальмобиометрическому фактору.
Ключевые слова: анатомические параметры глаза, ультразвуковая биометрия глаза, первичная закрыто-угольная глаукома с относительным зрачковым блоком, прогнозирование глаукомы.
COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF EVALUATION OF ANATOMICAL PREDISPOSITION FOR PRIMARY CLOSED-ANGLE GLAUCOMA
I. A. Remesnikov
Abstract. We carried out an analysis of anatomobiological parameters of eyes in primary closed-angle glaucoma with relative pupillary block and normal eyes. We estimated the degree of reliability of prognosis of primary closed-angle glaucoma with RLP test and with the author's original prognostic method based on ophthalmobiometric factors.
Key words: anatomical eye parameters, ultrasound biometry of eyes, primary closed-angle glaucoma with relative pupillary block, prognosis of glaucoma.
Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты в развитых странах, в том числе и в России [1], при этом первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) с относительным зрачковым блоком в европейских странах составляет до 10-15 % всех случаев глаукомы. В странах Азии доля ПЗУГ может доходить до 80 % [6]. ПЗУГ зачастую встречается у лиц работоспособного возраста и в короткие сроки может приводить к значительной потере зрения, вплоть до слепоты. Диагностика заболевания на доклинической стадии и в ранних стадиях затруднена, так как основные признаки глаукомы, такие как повышение внутриглазного давления и изменение поля зрения, могут отсутствовать. Взаимосвязь анатомических размеров глазного яблока, сагиттальных размеров анатомических структур глаза и риска развития ПЗУГ в настоящий момент не вызывает сомнений [3, 8]. Основными морфологическими факторами, ведущими к развитию ПЗУГ, являются: уменьшенный размер глазного яблока, абсолютное и/или относительное увеличение толщины хрусталика и уменьшение расстояния от передней поверхности хрусталика до задней поверхности роговицы, то есть уменьшение глубины передней камеры глаза. Внедрение в офтальмологическую практику методов ультразвуковой биометрии, начавшееся
в 1956 г., после публикации основополагающих работ G. Mundt и W. Hyges, позволило исследователям достоверно оценивать размеры как длины оси глазного яблока (ПЗО), так и размеры его структур, таких как толщина хрусталика (ХР) и глубина передней камеры (ПК).
В силу этого рядом авторов неоднократно предпринимались попытки создать методики (тесты) прогнозирования развития ПЗУГ с учетом анатомических факторов строения глаза. Широко известен коэффициент или индекс Lowe или коэффициент (тест) RLP (relative lens position) [8], определяемый как отношение суммы глубины передней камеры и половины толщины хрусталика к длине оптической оси глаза. По мнению автора, данный индекс характеризует положение центра хрусталика относительно переднего полюса глаза. По данным автора, при ПЗУГ величина RLP<0,2. По данным В. А. Мачехина (1974), в норме показатель теста RLP = 0,208 [2]. В настоящее время тест RLP зачастую используется с масштабированием в 10 раз [9, 10]. Ряд авторов [4, 7], наряду с оценкой соотношения анатомических факторов, привлекают и дополнительные признаки. Так, прогнозирование развития ПЗУГ по методике В. Е. Черепова (1988) должно включать в себя не только вычисление коэффициентов К1 (отношение глубины передней каме-
ры к длине оптической оси глаза) и К2 (отношение толщины хрусталика к длине оптической оси глаза), но и этническую принадлежность пациента. Вычисление отношения толщины хрусталика к длине оптической оси глаза используется и другими авторами как lens/axial length factor (LAF) [9, 10]. Способ прогнозирования острого течения закры-тоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы [4], как видно из названия, применим только к определенной расе. Также, кроме определения отношения глубины ПК к ХР и отношения глубины ПК к ПЗО, авторы предлагают гониоскопически оценивать соотношения величин опознавательных зон угла ПК глаза.
Таким образом, кроме теста RLP, который базируется исключительно на биометрических показателях, другие методики требуют дополнительных данных и/или могут быть применены только к определенным этносам или расам.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить степень достоверности прогнозирования ПЗУГ по тесту RLP и разработанному нами способу (тесту) прогнозирования ПЗУГ по офтальмобиометрическому фактору (ОБФ) [5].
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведена сплошная выборка из компьютерной базы данных Волгоградского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза", ведущейся с 1988 г. Проведен анализ офтальмобиометри-ческих показателей 1 306 глаз (1 306 пациентов) с выставленным диагнозом "Первичная закрыто-угольная глаукома", которые составили 1-ю группу, и офтальмобиометрических показателей 3 534 глаз (3 534 пациента) при отсутствии глазных заболеваний (норма), которые составили 2-ю группу. В первой группе средний возраст пациентов составил 67,4 года (от 28 до 92 лет), из них - 402 мужчины, 904 женщины. Субъективная рефракция в исследуемой группе с ПЗУГ была равна в среднем +3,25 D (от -2,75 до +6,0 D). Во второй группе средний возраст пациентов составил 31,8 года (от 18 до 78 лет), из них - 1785 мужчин, 1749 женщин. Субъективная рефракция в контрольной группе с нормой была равна 0,0 D (эм-метропия). Измерение анатомических параметров глаза производилось на офтальмобиометрах "HUB 820" ("Allergan Humphrey Inc.", USA) и "Tomey AL-3000" ("Tomey Corp.", Japan). Был проведен анализ анатомо-биометрических параметров глаз при ПЗУГ и в норме, а также вычисление показателей теста RLP и предложенного нами теста по ОБФ.
Тест ОБФ также интегрально объединяет основные анатомо-биометрические параметры глаза. Предложена следующая формула расчета:
1ИК ВолГМУI I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
ОБФ =145ХР/(ПКПЗО).
Величина константы, равная 145, подобрана эмпирически таким образом, чтобы, не изменяя характера взаимоотношений офтальмобиомет-рических показателей, а только масштабируя величину ОБФ, выводить его значения в удобный для дальнейшей обработки порядок. Пороговые значения результатов для состояний опасных по развитию ПЗУГ определены для теста RLP как величины меньше 0,208. В результате статистической обработки данных пороговые значения ответов для состояний, опасных по развитию ПЗУГ, определены для теста ОБФ как величины >10,0.
Статистическая обработка выполнена с помощью программы "Statistioa v. 6.0" ("StatSoft Inc.").
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомо-биометрические параметры глаз при ПЗУГ и в норме представлены в табл. 1.
Значения теста RLP при ПЗУГ и в норме представлены в табл. 2.
Распределение обследованных глаз при ПЗУГ и в норме по тесту RLP представлено на рис. 1. Анализ показал статистически достоверную разницу (t > 2,0; p < 0,05) между значениями теста RLP в случаях здоровых глаз и глаз с установленным диагнозом "ПЗУГ", однако положительный ответ теста RLP для 1-й группы не превышает 25 % (табл. 3).
Таблица 1
Анатомо-биометрические параметры глаз по группам, мм
Параметр Величина (средняя и среднее отклонение)
1-я группа (n = 1306) 2-я группа (n = 3534)
ПК 2,39±0,29 3,99±0,28
ХР 5,00±0,34 3,25±0,31
ПЗО 22,48±0,73 23,18±0,57
Таблица 2
Значения теста RLP
Показатель 1-я группа (n = 1306) 2-я группа (n = 3534)
Средняя величина и среднее отклонение Максимальное значение Минимальное значение 0,218±0,001 0,308 0,140 0,226±0,001 0,272 0,132
ВЕСТНИК ВолГМУ
2
Таблица 3
Результаты теста RLP при ПЗУГ и в норме
Группы пациентов 1-я группа (n = 1306) 2-я группа (n = 3534)
Положи- Истинноположи- Ложноположи-
тельный тельный (ИП) - тельный
ответ 303 (23,2 %) (ЛП) - 202 (5,7 %)
Тест RLP Отрицательный ответ Ложноотрица-тельный (ЛО) - 1003 (76,8 %) Истинноотрица-тельный (ИО) - 3332 (94,3 %)
Рис. 1. Распределение обследованных глаз по тесту ЯЬР
Распределения обследованных глаз при ПЗУГ и в норме по тесту ОБФ представлены на рис. 2. Гистограмма отражает статистически достоверную разницу ф < 0,05; ? > 2,0) значений теста ОБФ для глаз с ПЗУГ и здоровых глаз. Значения теста ОБФ по группам представлены в табл. 4. Из табл. 5 мы можем видеть, что положительный ответ теста ОБФ для 1-й группы наблюдается более чем в 90 % случаев.
Рис. 2. Распределение обследованных глаз по тесту ОБФ
Таблица 4
Значения теста ОБФ при ПЗУГ и в норме
Параметры 1-я группа (n = 1306) 2-я группа (n = 3534)
Средняя величина и среднее отклонение Максимальное значение Минимальное значение 13,99±2,43 57,53 4,85 7,85±1,24 16,70 4,27
Таблица 5
Результаты теста ОБФ при ПЗУГ и в норме
Группа пациентов 1 -я группа (n = 1306) 2-я группа (n = 3534)
Тест ОБФ Положительный ответ ИП - 1200 (91,9 %) ЛП - 339 (9,6 %)
Отрицательный ответ ЛО - 106 (8,1 %) ИО - 3195 (90,4 %)
Как было отмечено выше! следующие анатомические факторы лежат в основе патогенетического механизма развития ПЗУГ с относительным зрачковым блоком:
1. Уменьшение глубины ПК глаза ведет к увеличению риска развития ПЗУГ - имеется обратная зависимость.
2. Увеличение ХР глаза ведет к увеличению риска развития ПЗУГ - имеется прямая зависимость.
3. Уменьшение ПЗО ведет к увеличению риска развития ПЗУГ - имеется обратная зависимость.
При изучении принципа построения теста RLP (Lowe R. F., 1970), высчитываемого по формуле:
RLP = (ПК+0,5ХР)/ПЗО, обращают на себя внимание следующие факторы:
1. Тест RLP имеет обратную направленность, т. е. при увеличении риска развития ПЗУГ значения его уменьшаются.
2. Значения теста RLP лежат в очень узком интервале (от 0,100 до 0,300) и исчисляются минимально до третьего знака после запятой, при масштабировании RLP в 10 раз - от 1,00 до 3,00 и исчисляются минимально до второго знака после запятой соответственно. В силу этого имеется узкий интервал и как следствие, малый разброс значений теста RLP между нормой и ПЗУГ, что, по нашему мнению, снижает дифференциально-диагностическую ценность методики.
3. С учетом обратной направленности теста
2'221 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
2007
ЯЬР мы можем видеть нарушение зависимости изменений размеров анатомических структур глаза и риска развития ПЗУГ, а именно: параметр ХР находится в числителе формулы, а не в знаменателе, а параметр ПЗО находится в знаменателе формулы, а не в ее числителе.
Таким образом, в формуле теста ЯЬР, интегрально объединяющей основные анатомо-биометрические параметры глаза, имеются несоответствия, что в конечном итоге ведет к значительному снижению информационной ценности методики, что отражает табл. 6.
Таблица 6
Качественные показатели тестов ЯЬР и ОБФ, %
Вследствие этого, хотя имеется достоверное различие значений показателей теста ЯЬР при ПЗУГ и в норме, чувствительность теста ЯЬР составляет, по нашим данным, всего 23,2 %. При этом ЯЬР с высокой вероятностью описывает норму: специфичность теста равна 94,3 %. Показательным также является низкий отрицательный прогноз теста ЯЬР (отношение ИО ответов ко всем отрицательным результатам). Это говорит о том, что почти в половине случаев отрицательных ответов теста ЯЬР в реальности имеется ПЗУГ.
Значение ОБФ, равное 10,0, определено нами как пороговое при прогнозировании риска развития ПЗУГ. При этом значении теста мы видим пересечение гистограмм групп ПЗУГ и нормы. Значения ОБФ увеличиваются при увеличении риска развития ПЗУГ, т. е. имеется общая направленность работы теста и отображаемого им явления. Показатели ОБФ при ПЗУГ и в нор-
ме также достоверно отличаются друг от друга. При этом чувствительность теста ОБФ составляет более 90 %. Необходимо отметить, что тест ОБФ корректно работает и в норме: специфичность теста более 90 %. Положительный и отрицательный прогнозы теста ОБФ также составляют более 90 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Сравнительный анализ тестов RLP и ОБФ показывает более высокую информационную ценность теста ОБФ в плане дифференциальной диагностики и прогноза развития ПЗУГ и наличия нормы.
2. Применение данного прогностического теста позволит при проведении диспансеризации населения, скрининг-осмотрах, в офтальмологической практике выявить, в том числе на стадии доврачебного обследования, группу риска по развитию ПЗУГ в доклинической и на ранних ее стадиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Либман Е. С., Шахова Е. В. // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. - М., 2005. - С. 78-79.
2. Мачехин В. А. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1974. - 26 с.
3. Нестеров А. П. Глаукома - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
4. Способ прогнозирования острого течения за-крытоугольной глаукомы у лиц монголоидной расы: Патент RU2223731C1 РФ / Э. В. Егорова, А. Д. Семенов, У. С. Файзиева и др. / приоритет от 07.08.2002 г.
5. Способ прогнозирования первичной закрыто-угольной глаукомы: Патент RU2290073C2 РФ / И. А. Ре-месников, С. В. Балалин, А. В. Гущин / приоритет от 17.02.2005 г.
6. Тачмурадов Б. // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. - М.: 2005. - С. 219.
7. Черепов В. Е. Роль офтальмобиометрических исследований в прогнозе глаукомы у населения Таджикистана: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - 27 с.
8. Lowe R. F. // Br. J. Ophthalmol. - 1970. - № 54. -Р. 161-169.
9. Marchini G., Paqliarus A., Toscano A., et al. // Ophthalmology. - 1998. - № 11. - Р. 2091-2098.
10. Takashi G., Toyoaki T., Hiroyuki I., et al. // American J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 129, Iss. 3, № 3. -Р. 342-346.
Показатели Тест RLP Тест ОБФ
Специфичность (ИО/ЛП+ИО) 94,3 90,4
Чувствитель-
ность
(ИП/ИП+ЛО) 23,2 91,9
Положительный
прогноз (ИП/ИП+ЛП) 80,2 90,5
Отрицательный
прогноз (ИО/ЛО+ИО) 55,1 91,8
