CC BY
20
УДК 616.351 - 006.6 - 089.87
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
С.Н. Щерба, Ю.П. Савченко
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар, Россия
Цель исследования. Провести сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака в клинической многопрофильной больнице.
Материал и методы. В исследовании участвовали 832 больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишки. Они были разделены на 2 группы: 60 лет и старше и лица до 59 лет. После стандартного дообследования и предоперационной подготовки пациентам обеих групп выполнено хирургическое вмешательство на толстой кишке.
Результаты. Проведено проспективное, сравнительное исследование характера и частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений у пациентов среднего и пожилого возраста, оперированных по поводу колоректального рака. Анализ результатов подтвердил наличие большего количества осложнений у пациентов пожилого возраста, несмотря на идентичную консервативную терапию. Заключение. В нашем исследовании анализ ближайших результатов лечения больных с колоректальным раком, показал, что осложнения были чаще у пациентов пожилого возраста. Однако достоверные различия были лишь в таких показателях, как легочные осложнения и нагноение лапаротомной раны.
Ключевые слова: колоректальный рак, послеоперационные осложнения, пожилой возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AT PATIENTS OF THE AVERAGE AND OLD AGE GROUPS OPERATED CONCERNING A COLORECTAL CANCER
S.N. Scherba, Y.P. Savchenko
Kuban state medical university, Krasnodar, Russia
Objective. To conduct a comparative analysis of early postoperative complications in patients undergoing surgery for colorectal cancer in a multidisciplinary clinical hospital. Material and methods. The study involved 832 patients operated on for cancer of the rectum and colon. They were divided into 2 groups of 60 years and older and persons up to 59 years. After further examination and a standard preoperative preparation of patients in both groups carried out surgery on the colon.
Results. Prospective, comparative research of character and frequency of emergence of early postoperative complications at patients of the old and average age groups operated concerning a colorectal cancer is conducted. The analysis of results confirmed emergence of bigger number of complications in the old age group, despite identical conservative therapy. However reliable these distinctions were only concerning pulmonary complications and suppurations the laparotomy wounds.
Conclusion. In our study, analysis of the immediate results of treatment of patients with colorectal cancer showed that complications were more common in elderly patients were more common in the older age group. However, significant differences were only in indicators such as pulmonary complications and festering wounds laparotomic.
Key words: colorectal cancer, postoperative complications, old age
Послеоперационные осложнения продолжают оставаться актуальной и до конца не решенной проблемой в современной медицине. Особую значимость этот вопрос приобретает в коло-ректальной хирургии у онкологических больных среднего и пожилого возраста. Применяемые в настоящее время различные способы профилактики осложнений не всегда оказываются эффективными. В результате чего ранние послеоперационные интра- и экстраабдоминальные осложнения достигают 30—40% [1-10].
Цель исследования — провести сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу ко-лоректального рака в клинической многопрофильной больнице.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В электронную базу данных заносились сведения о всех пациентах, оперированных в колопро-ктологическом отделении ККБ № 1 г. Краснодара в 2011—2013 гг. из лапаротомного доступа по поводу различных заболеваний толстой кишки. За указанный период накопились сведения о 1387 больных. Согласно критерию включения (рак прямой и ободочной кишки), в исследовании участвовали 832 пациента. Они были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из больных в возрасте 60 лет и старше, во вторую группу вошли лица до 59 лет (табл. 1).
В табл. 2 представлены основные заболевания, по поводу которых были оперированы пациенты обеих групп.
После стандартного дообследования и предоперационной подготовки пациентам обеих групп в плановом порядке выполнено хирургическое вмешательство на толстой кишке (табл. 3).
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп возникли различные осложнения (табл. 4).
Раннее вторичное кровотечение у больных обеих групп в 5 случаях (3 — в первой группе, 2 — во второй) было внутренним. Всем этим пациентам в экстренном порядке была выполнена релапаротомия. Найден источник кровотечения.
Таблица 1
Пол и возраст пациентов
Показатель Группа
первая, n = 553 (%) вторая, n = 279 (%)
Муж. 293 (53) 129 (46,2)
Жен. 260 (47) 150 (53,8)
Средний возраст 68,4± 4,5 51,3±3,3
Таблица 2 Основные заболевания в группах
Группа
Основное заболевание первая n(%) вторая n(%)
Рак слепой кишки 14 (2,5) 6 (2,2)
Рак восходящей ободочной 23 (4,2) 11 (3,9)
кишки
Рак поперечной ободочной 18 (3,3) 10 (3,6)
кишки
Рак нисходящей ободочной 114 (20,6) 52 (18,6)
кишки
Рак сигмовидной кишки 96 (17,4) 45 (16,1)
Рак ректосигмоидного отдела 34 (6,1) 23 (8,3)
Рак прямой кишки 254 (45,9) 132 (47,3)
Всего 553 (100) 279 (100)
Таблица 3
Тип хирургических операций в группах
Операция Группа
первая п(%) вторая п(%)
Правосторонняя гемиколэктомия 37 (6,7) 17 (6,1)
Резекция поперечной ободочной 3 (0,5) 3 (1,1)
кишки
Левосторонняя гемиколэктомия 146 (26,4) 76 (27,2)
Субтотальная колэктомия 15 (2,7) 7 (2,5)
Дистальная резекция сигмовид- 64 (11,6) 21 (7,5)
ной кишки
Передняя резекция прямой кишки 245 (44,3) 133 (47,8)
Цилиндрическая брюшно-про- 43 (7,8) 22 (7,9)
межностная экстирпация пря-
мой кишки
Всего 553 (100) 279(100)
Таблица 4 Послеоперационные осложнения
Произведены его лигирование, санация брюшной полости. Послеоперационный период в дальнейшем у этих больных протекал гладко, без осложнений. Еще у 2 пациентов первой группы возникло два кровотечения из подкожной клетчатки лапаротомной раны, у одного на 3-и послеоперационные сутки, у другого — на 5-е. Это кро-
вотечение останавливали диатермокоагуляцией, и в дальнейшем оно повторялось.
Легочные осложнения в виде послеоперационной пневмонии в первой группе зафиксированы у 24 больных. У 16 из них пневмония была двусторонней. Во второй группе аналогичное осложнение произошло у 5 пациентов. У 3 из них пневмония была также двусторонней.
Инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде отмечен у 3 больных пожилого возраста, страдающих хронической ишемичес-кой болезнью сердца и гипертонической болезнью, в срок от 4 до 8 суток со дня операции. Своевременные консервативные мероприятия оказались эффективными, пациенты поправились.
У пациентов обеих групп имела место тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в период 3—9 дней после операции. У 6 из этих пациентов среди сопутствующих патологий была ИБС, у 5 — гипертоническая болезнь, а у 3 — ожирение 1—11 степени и варикозная болезнь нижних конечностей. Проведенное консервативное лечение оказалось успешным. Проявления тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии удалось купировать. Больные выздоровели и выписались из стационара.
Послеоперационный тромбофлебит отмечен у больных как первой, так и второй группы. Чаще всего это был тромбофлебит вен предплечья в области установленного катетера для внутривенных инфузий, крайне редко — тромбофлебит подключичной, яремной вен. Всем больным обеих групп проведено консервативное лечение, воспалительный процесс был купирован. На развитие этого осложнения могло повлиять увеличение числа катетеризаций по Сельдингеру с длительным пребыванием катетера в венах у тяжелых больных, чаще первой группы, требовавших пролонгированной инфузионной терапии.
Несостоятельность кишечного анастомоза произошла у 25 (4,5%) больных первой группы и у 10 (3,6%) второй. Во всех случаях после операции на ободочной кишке выполнялись релапа-ротомия, разобщение анастомоза, формирование одноствольной кишечной стомы на приводящем к анастомозу участке кишки. Кроме того, проводились санация и дополнительное дренирование брюшной полости. Пациентам, у которых несостоятельность анастомоза возникла после низкой передней резекции прямой кишки, где из-
Вид осложнений Группа
первая п(%) вторая п(%)
Раннее вторичное 5 (0,9) 2 (0,7)
кровотечение
Легочные осложнения 24 (4,3)* 5 (1,8)*
Инфаркт миокарда 3 (0,5) —
Тромбоэмболия ветвей 6 (1,1) 4 (1,4)
легочной артерии
Тромбофлебит 9 (1,6) 3 (1,1)
Несостоятельность 25 (4,5) 10 (3,6)
кишечного анастомоза
Нагноение лапаротомной раны 38 (6,9)* 8 (2,9)*
Перитонит 27 (4,9) 13 (4,7)
Эвентрация 5 (0,9) 2 (0,7)
Лимфорея 7 (1,3) 8 (2,9)
Цистит 6 (1,1) 2 (1,1)
Инсульт 1 (0,2%) —
Пролежень крестца 2 (0,4%) —
ИТОГО 158 (28,6%) 57 (20,4%)
Примечание. Различия между одноименными цифровыми показателями, помеченными символом (*), у больных первой и второй групп достоверны (р < 0,05).
начально формировались превентивные илео-, либо колостома, кишечный анастомоз разъединялся невсегда. В отдельных случаях удавалось выполнить санацию полости малого таза, используя функционирующий брюшно-полостной дренаж, или через дополнительный перинеотом-ный разрез.
Нагноение лапаротомной раны отмечено в обеих группах, чаще в первой; 18 нагноений из 38 (в первой группе) и 3 из 8 (во второй) были глубокими, захватывающими мышечно-апонев-ротический слой; 2 глубоких нагноения в первой группе и 3 во второй привели к перитониту. Именно у этих пациентов, по одному в каждой группе, зафиксированы случаи сепсиса и летального исхода.
Перитонит развился у 27 пациентов первой группы и у 13 — второй. Причиной перитонита стали в большинстве случаев несостоятельность кишечного анастомоза и глубокое нагноение операционной раны передней брюшной стенки.
Эвентерация стала следствием глубокого нагноения лапаротомной раны у 3 больных первой группы и у 2 — второй. Еще у 2 пациентов первой группы с ожирением 1—11 степени вероятной причиной эвентерации послужили дефекты хирургической техники при ушивании передней брюшной стенки. Этим больным в экстренном порядке выполнена хирургическая обработка лапаротом-ной раны с последующим ее закрытием швом на проточном дренаже. Дальнейший послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений.
Послеоперационная лимфорея зафиксирована у пациентов обеих групп. Продолжительность ее достигала 16—22 дней с момента операции. Это осложнение потребовало длительного пребывания дренажа в брюшной полости, по которому происходил свободный пассивный отток лимфы и контролировался ее объем. У 2 больных после правосторонней гемиколэктомии (в первой группе) и передней резекции прямой кишки (во второй) на фоне лимфореи сформировалось лим-фоцеле, потребовавшее его дренирования под контролем УЗИ. В остальных случаях истечение лимфы прекратилось самостоятельно, дренаж из брюшной полости был извлечен после того, как объем вытекающей лимфы не превышал 100 мл в сутки. Последующее течение послеоперационного периода у этих пациентов протекало ста-
бильно. На увеличение количества этого осложнения могло повлиять более частое и системное, особенно в последнее десятилетие, применение в онкоколопроктологической практике стандартной либо расширенной аортоподвздошно-тазо-вой лимфодиссекции.
Послеоперационный цистит в обеих группах протекал без каких-либо особенностей и был кратковременным. Связан он был с интраопера-ционной катетеризацией мочевого пузыря и как следствие микротравматизацией уретры, а у некоторых пациентов после длительного стояния катетера вследствие временной дисфункции мочевых путей. В результате консервативных лечебных мер у всех пациентов цистит был ликвидирован в течение 3—5 дней.
Единичные осложнения — инсульт, пролежень крестца имели место только у пациентов пожилого возраста. Повлиять на их развитие могли общее соматическое ослабление организма и деактивация в раннем послеоперационном периоде.
Послеоперационная летальность в первой группе составила 0,9% (5 человек), во второй — 0,7% (2 человека). Все больные скончались в результате развившегося сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений. У 2 больных (один первой группы, другой — второй) причиной сепсиса стало тотальное глубокое нагноение лапаротомной раны. Еще у 4 больных первой группы и 1 пациента второй развился перитонит вследствие несостоятельности кишечного анастомоза. Проведенное этим пациентам активное хирургическое и консервативное лечение эффекта не имело. Больные погибли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение пациентов пожилого возраста остается сложным процессом, требующим комплексного подхода к выбору способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В нашем исследовании анализ ближайших результатов лечения больных с колоректальным раком показал, что осложнения были чаще у пациентов пожилого возраста.
Однако достоверные различия были лишь в таких показателях, как легочные осложнения и нагноение лапаротомной раны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Пе-терс Г.Э. Прогнозирование течения хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 2007; 6: 40-46.
2. Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н. и др. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Хирургия. 2011; 5: 56-60.
3. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Зуевский В.П. и др. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке. Вестник хирургии. 2005; 165 (5): 36-40.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. М.: Литтера; 2006: 176.
5. Hagihara M., Suwa M., Ito Y. et al. Preventing surgical-site infections after colorectal surgery. J. Infect. Chemother. 2012; 18 (1): 83-89.
6. Mallol M., Sabate A., Kreisler E. et al. Incidence of surgical wound infection in elective colorectal surgery and its relationship with preoperative factors. Cir. Esp. 2012; 90 (6): 376-381.
7. Murray B.W., Cipher D.J., Pham T., Anthony T. The impact of surgical site infection on the development of inci-sional hernia and small bowel obstruction in colorectal surgery. Am. J. Surg. 2011; 202 (5): 558-560.
8. Ortiz H., Armendariz P., Kreisler E. et al. Influence of re-scrubbing before laparotomy closure on abdominal wound infection after colorectal cancer surgery: results of a multicenter randomized clinical trial. Arch. Surg. 2012; 147 (7): 614-620.
9. Serra-Aracil X., Garcia-Domingo M.I., Pares D. et al. Surgical site infection in elective operations for colorectal cancer after the application of preventive measures. Arch. Surg. 2011; 146 (5): 606-612.
10. Takesue Y., Takahashi Y., Ichiki K. et al. Application of an electrolyzed strongly acidic aqueous solution before wound closure in colorectal surgery. Dis. Colon. Rectum. 2011; 54 (7): 826-832.
Поступила 05.09.2016 Принята к опубликованию 06.10.2016
REFERENCES
1. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I., Peters G.E. Prediction of the course of surgical infections in patients with middle and old age. Surgery. 2007; 6: 40-46. (In Russ.)
2. Gostishchev V.K. Dibirov M.D., Khachatryan N.N. et al. New in the prevention of postoperative complications of abdominal surgery. Surgery. in 2011; 5: 56-60. (In Russ.)
3. V.V. Darwin, Ilkanich A.Y., Zuevsky V.P. et al. Prevention of complications operations on the colon. Journal of Surgery. 2005; 165 (5): 36-40. (In Russ.)
4. Savelyev V.S., Gelfand B.R. Sepsis in the beginning of the XXI century. M.: Littera; 2006: 176. (In Russ.)
5. Hagihara M., Suwa M., Ito Y. et al. Preventing surgical-site infections after colorectal surgery. J. Infect. Chemother. 2012; 18 (1): 83-89.
6. Mallol M., Sabaté A., Kreisler E. et al. Incidence of surgical wound infection in elective colorectal surgery and its relationship with preoperative factors. Cir. Esp. 2012; 90 (6): 376-381.
7. Murray B.W., Cipher D.J., Pham T., Anthony T. The impact of surgical site infection on the development of inci-sional hernia and small bowel obstruction in colorectal surgery. Am. J. Surg. 2011; 202 (5): 558-560.
8. Ortiz H., Armendariz P., Kreisler E. et al. Influence of re-scrubbing before laparotomy closure on abdominal wound infection after colorectal cancer surgery: results of a multicenter randomized clinical trial. Arch. Surg. 2012; 147 (7): 614-620.
9. Serra-Aracil X., Garcia-Domingo M.I., Parés D. et al. Surgical site infection in elective operations for colorectal cancer after the application of preventive measures. Arch. Surg. 2011; 146 (5): 606-612.
10. Takesue Y., Takahashi Y., Ichiki K. et al. Application of an electrolyzed strongly acidic aqueous solution before wound closure in colorectal surgery. Dis. Colon. Rectum. 2011; 54 (7): 826-832.
Received 05. 09. 2016 Accepted 06.10.2016
Сведения об авторах
Щерба Сергей Николаевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета. Тел.: 8 (918) 417-29-51. E-mail: ScherbaSN@bk.ru.
Савченко Юрий Павлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета. Тел.: 8 (903) 454-67-77.
About the authors
Shcherba S.N. — MD, Associate Professor, Department of General Surgery Medical University of Kuban State Medical University. Tel.: 8 (918) 417-29-51. E-mail: ScherbaSN@bk.ru.
Savchenko Y.P. — MD, PhD, Professor, Head of Department, Department of General Surgery Medical University of Kuban State Medical University. Tel.: 8 (903) 454-67-77.
