CC BY
21
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.379:617.586-089 МРНТИ 76.29.37,76.29.39
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: РАНДОМЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Б.С. ЖАКИЕВ, М.М. МУКУШЕВ, М.К. ДЖАКАНОВ, Б.К. ЖАНАБАЕВ, А.С. КОЙШЫБАЕВ, С.М. МУКАНОВ
Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Жакиев Б.С. - https://orcid.org/0000-0001-9828-5101
Мукушев М.М. - https://orcid.org/0000-0003-1811-3276
Джаканов М.К. - https://orcid.org/0000-0002-0016-6284
Жанабаев Б.К. - https://orcid.org/0000-0002-2164-5153
Койшыбаев А.С. - https://orcid.org/0000-0002-7919-4164
Муканов С.М. - https://orcid.org/0000-0001-5189-1358
Citation/
библиографиялыщ сттеме/ библиографическая ссылка:
Zhakiev BS, Mukushev MM, Jakanov MK, Zhanabayev BK, Koyshybayev AS, Mukanov SM. Comparative analysis of the use of indirect revascularization operations in patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome: randomized clinical study. West Kazakhstan Medical Journal. 2020;62(2):164—175.
Жакиев БС, Мукушев ММ, Джаканов МК, Жанабаев БК, Койшыбаев АС, Муканов СМ. Ая^ басынын, диабетик синдромынын, ¡рщдЬнекротикалыц
ас^ынулары бар нау^астарFа тжелей емес реваскуляризациялыщ операцияларды колданудын, салыстырмалы талдауы: рандомизирленген клиникалыщ зерттеу. West Kazakhstan Medical Journal. 2020;62(2):164—175.
Жакиев БС, Мукушев ММ, Джаканов МК, Жанабаев БК, Койшыбаев АС, Муканов СМ. Сравнительный анализ применения непрямых реваскуляризирующих
операций у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы: рандомзированное клиническое исследование. West Kazakhstan Medical Journal. 2020;62(2):164-175.
Comparative analysis of the use of indirect revascularization operations in patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome: randomized clinical study
B.S. Zhakiev, M.M. Mukushev, M.K. Jakanov, B.K. Zhanabayev, A.S. Koyshybayev, S.M. Mukanov
West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University, Aktobe, Kazakhstan
Purpose: Compare the results of surgical methods of indirect revascularization of the lower extremities with conservative methods of treatment of patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome.
Methods. The study included 133 patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome, who were divided into the main group - 67 people and the control group - 66 patients. Studies were performed at admission on 7.14 and 21 days. Treatment began with the treatment of purulent foci on the foot, after which conservative therapy was prescribed. After the rehabilitation of the inflammatory process on the foot, the patients of the main group underwent surgical correction of the existing ischemia of the lower extremities.
Statistical data processing was performed using the STATISTICA 10.0 software package. The level of statistical confidence is p<0.05.
Results. The analysis of outcomes revealed an improvement in tissue oxygenation by the third week of treatment by 46.1% (p<0.001) and 31.3% (p<0.001) in the main and control groups, which was 1.5 times.
Infiltration of the wound edges after applying osteoperforation with periarterial sympathectomy and soft tissue tunneling of the lower extremities resolved faster, on average by 3.3±0.9 days compared to the control group (p<0.001). In addition, the appearance of granulations in the wound for 3.5±0.4 days (p<0.001) and a decrease in foot edema for 3.7±0.5 days (p<0.001) was noted earlier than in the control group, epithelization of the wound occurred earlier by 2.9 days (p<0.001). The frequency of high amputations decreased by an average of 2.8 times when compared with conservative methods of treatment with the preservation of the supporting foot in 87.8% of patients. Conclusions.
1. The application of indirect revascularization operations helps to improve tissue oxygenation in 1,5 times in comparison with conservative methods of treatment.
2. Normalization of the level of glycemia in patients of the main group occurred earlier by an average of 1 week compared to conservative methods of treatment.
3. The use of surgical correction can reduce the time of cleaning and the appearance of epithelization of wounds by 1.6 times, reduce the number of high amputations by 2.8 times..
Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, treatment, indirect revascularization.
О
Received/ Accepted/ ISSN 2707-6180 (Print)
MyKywee M.M. Ke^in TYCTi/ Eacbi^biMfa K,a6bi^flaHflbi/ © 2020 The Authors
e-mail: mmanas@mail.ru nocTynuma: npuiHATa k ny6™Ka^M: Published by West Kazakhstan Marat Ospanov
13.06.2019. 09.06.2020. Medical University
Аяк басыньщ диабеттж синдромыньщ iрщдi-некротикалык; аскынулары бар наук;астарFа тiкелей емес реваскуляризациялык операцияларды колданудыц салыстырмалы талдауы: рандомизирленген клиникалык зерттеу
Б.С. Жакиев, М.М. Мукушев, М.К. Джаканов, Б.К. Жанабаев, А.С. Койшыбаев, С.М. Муканов
Марат Оспанов атындагы Батыс ^аза;стан медицина университетi, А;тебе, ^аза;стан
Максаты. Ая; басыныц диабеттж синдромыньщ iрiцдi-некротикалык ас;ынулары бар нау;астарды консервативтi емдеу эдiстерiмен бiрге ая;тыц тiкелей емес реваскуляризация жасаудыц хирургиялы; тэсшдершщ нэтижелерш салыстыру.
Эдiстерi. Зерттеуге ая; басыныц диабетпк синдромыныц iрiцдi-некротикалык ас;ынулары бар 133 нау;ас енгiзiлдi, непзп топ - 67 адам жэне ба;ылау тобына - 66 нау;ас белiндi. Зерттеулер нау;астар ауруханага TYскен кезде 7,14 жэне 21 тэулжте орындалды. Нау;астарды емдеу ая; басындагы iрiцдi оша;тарды шагын манипуляцияларды жасау ар;ылы ецдегеннен кейгн консервативтi терапия журпзшд^ Негiзгi топтагы нау;астарга ая; басындагы ;абыну процестерше санация жасаганнан соц тжелей емес реваскуляризациялы; операциялар ;олдану ар;ылы хирургиялы; коррекция журпзшд^
Деректердi статистикалы; ецдеу STATISTICA 10.0 багдарламасыныц пакетш пайдалана отырып журпзшд^ Статистикал^1; на^тылы; децгейi - р<0,05. Нэтижелер. Зерттеу нэтижелерiн талдау кезшде емдеу ЖYргiзудiц Yшiншi аптасында тшдершщ оксигенациясы негiзгi жэне ба;ылау топтарында тиiсiнше 46,1%-га (р<0,001) жэне 31,3%-га (р<0,001) жа;сарганд^1гы ан^талды, б^л непзп топта 1,5 есе ар™; екенш керсетедi.
Остеоперфорацияны периартериалды симпатэктомиямен жэне ая;тардыц ж^мса; тшдерш туннелирлеумен бiрiктiрiп ;олданганнан кейгн жара шеттерiнiц инфильтрациясы ба;ылау тобымен (р<0,001) салыстырганда орташа 3,3±0,9 тэулжке ертерек жойылган. Сонымен ;атар, негiзгi топтагы нау;астарда ба;ылау тобына ;араганда жара аймагындагы грануляция 3,5±0,4 тэулiкке (р<0,001) тез пайда болуы, ая^шц iсiнуiнiц 3,7±0,5 тэулжке (р<0,001) темендеуi жэне жарадагы эпителизация 2,9 тэулжке (р<0,001) ерте болуы бащалды. ЖYргiзiлген кешендi емдеудщ нэтижелерш талдау кезшде емдеудщ консервативтi эдiстерiмен салыстырганда ая^олдыщ жогары ампутация жиЫпнщ орташа 2,8 есе темендеуi бащалды жэне нау;астардыц 87,8%-да тiрек табанын са;тап ;алуга MYмкiндiк туындады. Тжырым.
1. Тжелей емес реваскуляризациялы; операцияларды ;олдану консервативтi емдеу эдiстерiмен салыстырганда тшдердщ оксигенациясы 1,5-есе тшдердщ ;анмен ;амтамасыз етшуш жа;сартуга ыщпал етеда.
2. Гипергликемияныц ;алыща келуi тжелей емес реваскуляризациялы; операциялардан кейiн консервативт емдеу эдiстерiмен салыстырганда орта есеппен 1 апта ерте басталады.
3. Хирургиялы; коррекциядан кейiн жараларды тазарту мерзiмiн 1,6 есе к;ыск;артуFа, жогары ампутация санын 2,8 есеге темендетуге MYMкiндiк бередi. Негiзгi свздер: цант dua6emi, аяц басыныц диабеттж синдромы, eui, тжелей емес реваскулярлыц операция.
Сравнительный анализ применения непрямых реваскуляризирующих операций у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы: рандомзированное клиническое исследование
Б.С. Жакиев, М.М. Мукушев, М.К. Джаканов, Б.К. Жанабаев, А.С. Койшыбаев, С.М. Муканов
Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Цель исследования. Сравнить результаты хирургических способов непрямой реваскуляризации нижних конечностей с консервативными методами лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Методы. В исследование включено 133 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, 67 человек - основная группа и контрольная - 66 больных. Рандомизация выполнялась случайным образом. Исследования проводились при поступлении и на 7, 14 и 21 сутки. Лечение
начиналось с обработки гнойных очагов на стопе, после чего назначалась консервативная терапия. После санации пациентам основной группы проводилась хирургическая коррекция имеющейся ишемии нижних конечностей, путем применения непрямых реваскуляризирующих операций.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программы «STATISTICA 10.0.». Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты. При анализе исходов выявлено улучшение оксигенации тканей к третьей неделе лечения на 46,1% (р<0,001) и 31,3% (р<0,001) в основной и контрольной группах, что составило 1,5 раза.
Инфильтрация краев раны после применения остеоперфорации с периартериальной симпатэктомией и туннелированием мягких тканей нижних конечностей разрешалась быстрее, в среднем на 3,3±0,9 суток по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Кроме того, отмечалось ранее появление грануляций в ране на 3,5±0,4 суток (р<0,001) и снижение отека стопы на 3,7±0,5 суток (р<0,001), чем в контрольной группе, эпителизация раны наступала раньше на 2,9 суток (р<0,001).
Частота высоких ампутаций нижних конечностей сократилась в среднем в 2,8 раза при сравнении с консервативными методами лечения с сохранением опороспособной стопы у 87,8% больных.
Выводы. 1. Применение непрямых реваскуляризирующих операций способствует улучшению оксигенации тканей в 1,5 раза по сравнению с консервативными методами лечения.
2. Нормализация уровня гликемии у больных основной группы, наступала раньше в среднем на 1 неделю по сравнению с консервативными методами лечения.
3. Использование хирургической коррекции позволяет сократить сроки очищения и появления эпителизации ран в 1,6 раз, снизить количество высоких ампутаций в 2,8 раз.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, лечение, непрямая реваскуляризация.
Введение.
Несмотря на большой прогресс медицинской науки за последние десятилетия, вопросы лечения больных с синдромом диабетической стопы до сих пор остаются одной из нестареющих проблем гнойной хирургии. Это связано с неуклонным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом.
Синдром диабетической стопы является самым драматичным осложнением сахарного диабета, так как в половине случаев заканчивается ампутацией и приводит к инвалидизации, наносящей значительный социально-экономический ущерб [1-5].
Диабетическая стопа развивается у 80% пациентов с сахарным диабетом с длительностью заболевания более 20 лет и не имеет тенденции к снижению [6, 7]. Синдром диабетической стопы в 25% случаев требует стационарного лечения и по этому показателю он превышает другие осложнения сахарного диабета.
Развитие гангрены конечности служит показанием к ампутации, которая является наиболее распространенной хирургической операцией при синдроме диабетической стопы и чаще всего проводится на уровне бедра, непосредственно после которой летальность доходит до 25%, при этом в течение 5 лет после операции возрастает вероятность развития соответствующих изменений другой конечности, сопровождающаяся смертностью, достигающей 68% [8, 9].
За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности. Поэтому, снижение процента высоких ампутаций у больных с диабетической стопой является основной задачей лечения при этой патологии.
Исходя из принципов патогенеза синдрома диабетической стопы, успех лечения невозможен без улучшения кровообращения и устранения гемодина-мических нарушений в пораженной конечности. Периферическое поражение сосудистого русла, характерное для больных сахарным диабетом, затрудняет проведение дистальных шунтирующих реконструкций на сосудах и в таких случаях устранить ишемию возможно при выполнении непрямой реваскуляриза-ции [10-13].
В самых первых попытках восстановления кровотока в окклюзированных артериях нижних конечностей была использована методика прямого удаления измененной интимы [14]. Был период массового увлечения данной методикой с ее разновидностями. Затем с появлением новых адекватных пластических материалов ангиохирурги перешли к шунтирующим операциям. Однако накопленный опыт использования даже лучших разновидностей сосудистых протезов показал, что результаты шунтирующих операций, особенно в отдаленные сроки, весьма далеки от совершенства.
Несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты при шунтирующих операциях составляют 34%-63,5% [15]. Периодически возникает потребность в повторных операциях, что представляет определенные трудности при использовании любого пластического материала. Значительной части пациентов вообще отказывают в реконструктивной операции при диффузном поражении артериального русла нижних конечностей с плохими путями оттока, а также, из-за отсутствия адекватного пластического материала для дистальных реконструкций. С широким внедрением в практику операций аортокоронар-ного шунтирования возникает проблема сохранности аутовены. "Многоэтажное" поражение артериального русла требует и "многоэтажных" реконструкций, что при использовании традиционных шунтирующих операций сопряжено с повышенным объемом операции и ее травматичностью.
Многообразие методик лечения диабетической стопы свидетельствует о малой и недостаточной их эффективности, а порой и отсутствия последней. Поэтому повышение эффективности лечения синдрома диабетической стопы является актуальной и социально значимой медицинской проблемой.
Целью нашего исследования является сравнение результатов хирургических способов непрямой рева-скуляризации нижних конечностей с консервативными методами лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Методы
Для сравнения результатов лечения в исследование были включены 133 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, получавших лечение в отделении общей хирургии Медицинского центра Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова с января 2012 по декабрь 2015 гг., являвшегося в этот период центром по оказанию помощи данной категории больных. Из них, у 66 (49,6%) пациентов проводилось комплексное лечение, включавшее консервативное лечение и сочетанное применение хирургических способов непрямой реваскуляризации нижних конечностей, включавшее остеоперфорацию голени в сочетании с туннелированием мягких тканей нижних конечностей и периартериальной симпатэкто-мией - эти пациенты составили основную группу, а 67 (50,4%) больным проводилась только консервативная терапия (контрольная группа).
Конечной точкой оценки эффективности лечения было определение эффективности хирургических способов лечения синдрома диабетической стопы, при сравнении их с консервативными методами лечения. Дополнительно проводился анализ изменения гликемии и улучшения оксигенации тканей конечностей, на которые проводилось воздействие.
На основании ранее опубликованных исследований по диабетической стопе, распространенность в
популяции синдрома диабетической стопы составляет 4-5%, а наличие гнойно-некротических изменений в тканях стопы отмечаются у 60-80% больных синдромом диабетической стопы [1-3]. Был расчитан необходимый объем выборки: при 95% уровне достоверности и 80% мощности необходимое число больных должно составить не менее 131 больных.
Дизайн исследования: одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Обе группы были сопоставимы и однородны по возрасту и полу. Рандомизация выполнялась случайным образом. Ввиду специфичности хирургических вмешательств «ослепление» или «маскирование» не применялось (Схема 1).
Критерием включения в исследование служили: наличие ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы с гнойно-некротическими осложнениями, а также невозможность выполнения прямых сосудистых операций ввиду многоэтажного поражения сосудистого русла, тяжелое исходное состояние, дистальное поражение сосудистого русла пораженной конечности. В исследование не включались пациенты с нейропатической формой ввиду особенностей патогенеза, а также пациенты с влажной или сухой гангреной стопы с переходом на голень, которым требовалась только высокая ампутация (5 степень по по F. Wagner).
Возрастной состав больных основной и контрольной групп был примерно одинаковый (р=0,929). Возраст больных колебался от 38 лет до 83 лет. При распределении больных по возрасту выявлено, что наиболее многочисленную группу пациентов составили больные в возрасте 51-60 и 61-70 лет - 28,6% и 30,8% соответственно. Лица моложе 40 лет страдающие синдромом диабетической стопы составили только 4,5%, (таблица 1).
Длительность сахарного диабета колебалась от нескольких месяцев до 32 лет. У 28 (21%) больных сахарный диабет был впервые выявлен при поступлении в стационар.
У подавляющего большинства больных обеих групп сопутствующей патологией явилась гипертоническая болезнь II и III стадии, которая в общей сложности, встречалась у 114 (86%) больных. Следующей по частоте сопутствующей патологией была ИБС, стабильная стенокардия - у 81 (61,3%) пациентов основной и контрольной групп. Кроме того, у 30 (23,1%) больных было сочетание этих заболеваний. Другие хронические заболевания в фазе ремиссии (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, панкреатит, холецистит, гастрит и другие) отмечались в 53 (39,8%) случаях.
Гнойно-некротические поражения стоп, встречающиеся у пациентов, можно классифицировать как язвы, флегмоны, гангрена, остеомиелит костей стопы. По глубине деструктивных изменений распределение пациентов представлено в таблице 2. Для определения глубины и распространенности гнойно-некротическо-
го поражения стопы пользовались наиболее удобной в повседневной практике хирурга классификацией F.Wagner (таблица 3). Все больные имели 2-4 степень поражения. Пациенты с 5 степенью поражения требовали первичную высокую ампутацию и в исследование не включались.
По характеру поражения сосудистого русла патология бедренных артерий встречалась у 17 пациентов, что составило 12,8% от общего числа больных, поражения подколенных артерий - у 35 (26,3%) больных. Окклюзионные поражения на уровне берцовых артерий отмечалось у 54 (40,6%) пациентов. Многоэтажное поражение сосудистого русла нижних конечностей выявлено было у 27 (20,3%) пациентов. Вышесказанное соответствует данным других авторов о преобладании поражения берцовых артерий среди больных с синдромом диабетической стопы, иначе именуемое в литературе, как «болезнь берцовых артерий» [15, 16].
Проводимое всем пациентам обеих групп консервативное лечение включало в себя: препараты инсулина короткого и продленного действия - актропид, протофан, хумулин НПХ, Лантус; антикоагулянтную терапию - гепарин, фраксипарин, клексан; антиагре-ганты - тромбо-АСС, плавикс, курантил; спазмолитики - но-шпа, галидор, платифиллин, папаверин;
препараты улучшающие реологические свойства крови - реополиглюкин, декстран, трентал, рефортан; препараты простагландина Е - вазапростан, альпро-стан; антибактериальную терапию широкого спектра действия, в последующем назначенную с учетом ан-тибиотикограммы; иммуномодулирующие препараты - тималин, Т-активин; антиоксидантную терапию - витамины А и Е, мексидол; препараты улучшающие метаболизм в тканях - витамины группы В, актовегин, солкосерил и симптоматическую терапию с учетом сопутствующей патологии.
Лечение больных обеих групп начиналось с обработки гнойных очагов путем проведения малых операций на стопе, заключавшихся в экзартикуляции пальцев, вскрытия флегмон, некрэктомии, дистальных ампутаций стопы. При выполнении этих операций мы руководствовались следующими принципами: полное удаление некротических тканей; предотвращение распространения инфекции на проксимальные отделы конечности; предельно возможное сохранение опорной функции пораженной конечности. При наличии критической ишемии до появления линии демаркации удаляли только лишь явно некротизированные ткани. Одновременно всем больным обеих групп назначалась консервативная терапия, включавшая препара-
Число больных, обследованных для оценки соответствия целям испытания (n=145)
Число больных, исключенных из испытания (п=12) -• Из-за несоответствия критериям включения (п=10)
Число больных, которые прошли рандомизацию (n=133)
i г
Число больных, отнесенных в основную группу (n=67). Число больных, отнесенных в контрольную группу(n=66)
Включены в анализ (n=67) Включены в анализ (n=66)
Блок схема 1. Схема проведения исследования (CONSORT) Block diagram 1. Scheme of the study (CONSORT)
Тaблицa 1. Иcxoдныe xapaктepиcтики пaциeнтoв ocнoвнoй и кoнтpoльнoй гpyпп
Koличecтвo бoльныx
Пepeмeнныe Оcнoвнaя гpyппa (n-66) Koнтpoльнaя гpyппa (n-67) p
Дo 40 лeт 3 (4,5%) 3 (4,5%)
т c 40-50 лeт 13 (19,7%) 13 (19,4%)
a p з 51-60 лeт 19 (28,8%) 19 (28,4%) p=0,929
o В 61-70 лeт 21 (31,8%) 20 (29,9%)
Cтapшe 70 лeт 10 (15,2%) 12 (17,8%)
л o с мyжcкoй 35 (53%) 33 (49,3%) p=0,663
a л c Бepцoвыe apтepии 27 (20,3%) 27 (20,3%)
ь н я и н e ж a p y p о Пoдкoлeнныe apтepии 17 (13%) 18 (13,5%)
e в o p о т c Бeдpeнныe apтepии 8 (6%%) 9 (6,8%) p=0,989
> o п g c o c Mнoгoэтaжнoe пopaжeниe 14 (11%) 13 (9,8%)
Язвы трофические
10
15,2
19
28,4
29
21,8
Тaблицa 2. Фopмы гнoйнo-нeкpoтичecкиx пopaжeний и иx чacтoтa
Гнoйнo-нeкpoтичecкиe пopaжeния ст^п Оcнoвнaя гpyппa (n-66) Koнтpoльнaя гpyппa (n-67) Bcero(n-133) p
aбc. о/ aбc. aбc.
Гaнгpeнa пaльцeв 13 19,6 10 14,9 23 17,3 p=0,466
Гaнгpeнa cтoпы 12 18,2 10 14,9 22 16,5 p=0,613
Флeгмoнa cтoпы 26 39,4 24 35,8 50 7,6 p=0,670
Оcтeoмиeлит кocтeй cтoпы 5 7,6 3 4,5 8 6 p=0,452
Бeз тpoфичecкиx нapyшeний 0 0 1 1,5 1 0,8 p=0,319
p=0,065
Тaблицa 3. Cтeпeни гнoйнo-нeкpoтичecкoгo пopaжeния /^^x ткaнeй пpи cиндpoмe диaбeтичecкoй cтoпы (пo F.Wagner , 1979 г.).
Cтeпeнь
Kлиничecкaя xapaктepиcтикa
язвeнный дeфeкт oтcyтcтвyeт, нo ecib cyxocть кoжи, клювoвиднaя дeфopмaция пaльцeв, выcтyпaниe гoлoвoк мeтaтapзaльныx кocтeй, дpyгиe кocтныe и cycтaвныe aнoмaлии
пoвepxнocтнaя язвa бeз пpизнaкoв инфициpoвaния
глyбoкaя язвa, oбычнo инфициpoвaннaя, нo бeз вoвлeчeния в пpoцecc кocтнoй т^ни глyбoкaя язвa c oбpaзoвaниeм aбcцecca и вoвлeчeниeм в пpoцecc кocтнoй ткaни
oгpaничeннaя гaнгpeнa (пaльцeв или чacти cтoпы)
гaнгpeнa вceй ст^пы
0
1
2
3
4
5
ты инсулина, антикоагулянтную, антиагрегантную и спазмолитическую терапии, препараты, улучшающие реологические свойства крови, препараты проста-гландина Е, антибактериальную терапию широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования, применение иммуномо-дулирующих препаратов, антиоксидантную терапию, препаратов улучшающих метаболизм в тканях и симптоматическую терапию с учетом сопутствующей патологии.
Несмотря на большое количество изделий для
местного лечения раны (перевязочные материалы, мази и др.), эффективность подавляющего большинства из них не подтверждена. Применялись следующие компоненты местного лечения:
- регулярное промывание струей физиологического раствора или антисептических растворов, что уменьшает обсемененность раневой поверхности;
- специальные повязки, не допускающие высыхания раны;
- регулярные этапные некрэктомии.
После санации воспалительного процесса на сто-
пе больным основной группы проводилась хирургическая коррекция имеющейся ишемии нижних конечностей путем применения сочетания методов непрямой реваскуляризации: периартериальной симпатэктомии, туннелирования мягких тканей бедра и голени, остео-перфорации большеберцовой кости.
Неэффективность консервативной терапии, наличие тяжелой сопутствующей патологии, невозможность проведения реконструктивных методов лечения явились основными показаниями для непрямой реваскуляризации.
Оптимизация непрямой реваскуляризации достигалась одновременным выполнением периартериаль-ной симпатэктомии, реваскуляризующей остеопер-форации на голени по методике Зусмановича [17] с туннелированием мягких тканей передне-боковых поверхностей бедра и задней поверхности голени по Ишенину [18], что обеспечивает дополнительный приток крови в мышечные каналы из фрезевых отверстий в кости в мягкие ткани.
Для оценки результатов лечения использовали такие критерии, как: динамика гликемического профиля и изменения оксигенации тканей пораженной конечности, определяемые на 7, 14, 21 сутки, а также местные проявления со стороны ран, исходы лечения, сроки пребывания больных в стационаре.
Динамика гликемического профиля также контролировалась на 7, 14, 21 сутки.
У всех больных в до- и послеоперационном периодах изучались показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы на 7, 14, 21 сутки. Исследование проводилось с помощью аппарата ТСМ-222 фирмы "RADIOMETER" (Дания). Измерение выполняли на тыле стопы в области первого межпальцевого промежутка в горизонтальном положении конечности, либо в других участках конечности. Определение транскутанного напряжения кислорода начинали проводить через 15 минут после наложения электрода.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программы «STATISTICA 10.0.». Проверку нулевой гипотезы об отсутствии раз-
личий между наблюдаемым распределением признака и теоретическим ожидаемым нормальным распределением выполняли с использованием W-критерия Шапиро-Уилка ^Ьарпс-МШ:^ W-test). Оценку различий между выборками по качественным показателям проводили с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Сравнительный анализ для двух независимых групп проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения количественных признаков трех или более связанных выборок использовали критерий Фридмана, для сравнения двух зависимых групп - критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
В процессе лечения проводилось исследование содержания глюкозы в крови, наглядно иллюстрирующее эффективность проводимого лечения. Как представлено в таблице 4, при поступлении у всех пациентов отмечались высокие показатели глюкозы в крови. В процессе лечения, в основной группе больных снижение показателей гликемии наступало быстрее. Так, в основной группе через 7 суток от начала лечения уровень гликемии составил 12,2±1,8 ммоль/л при ише-мической форме и 13,4±1,7 ммоль/л при нейроишеми-ческой форме, тогда как в контрольной группе снижение глюкозы до этих цифр наступало позже на одну неделю - при ишемической форме 11,9±1,7 ммоль/л и при нейроишемической форме 12,4±1,8 ммоль/л (р<0,001). Через 21 день уровень гликемии в обеих группах выровнялся. При анализе разности между показателями при поступлении и в динамике лечения выявлено (таблица 6), что нормализация показателей гликемии в основной группе наступала раньше, нежели в контрольной, в среднем для ишемической формы в 1,2 раза (р=0,024) и для нейроишемической - 1,1 раза (р=0,001).
Проведя анализ данных, полученных при измерении оксигенации тканей стоп, после проведения периартериальной симпатэктомии в сочетании с тун-нелированием мышц бедра и голени и остеоперфора-
Таблица 4. Динамика гликемии контрольной и основной группах в процессе лечения
Показатели гликемии в контрольной группе, ммоль/л Форма синдрома -
диабетической После начала лечения
поступлении 7 сутки 14 суки 21 сутки р
Ишемическая 16,6±1,8 14,8±1,8 11,9±1,7 7,9±1,2 p<0.001
Нейро-ишемическая 17,3±1,7 15,4±1,6 12,4±1,8 7,6±1,8 p<0.001
Показатели гликемии в основной группе, ммоль/л
Ишемическая 18,1±2,3 12,2±1,8 10,1±1,7 7,6±1,9 p<0.001
Нейро-ишемическая 17,2±1,8 13,4±1,7 10,5±1,6 7,5±1,6 p<0.001
ции голени, выявлен хороший прирост оксигенации при сравнении с контрольной группой (таблица 5). У больных обеих групп, независимо от формы синдрома диабетической стопы, при поступлении оксигенация тканей была критически низкой. Так, у больных основной группы с ишемической формой синдрома диабетической стопы оксигенация была 23,1±1,9 мм.рт. ст., в контрольной группе - 22,7±1,7 мм.рт.ст. При нейроишемической форме в основной группе показатель оксигенации равнялся 23,2±1,9 мм.рт.ст., в контрольной - 23,3±1,6 мм.рт.ст. Через неделю после проведенного оперативного лечения в основной группе отмечалось увеличение показателя на 23,3% (р<0,001) и составил 28,5±1,8 мм.рт.ст, тогда как в контрольной группе прирост этого показателя составил лишь 6,6% - 24,2±1,8 мм.рт.ст. В динамике на 21 сутки после начала лечения напряжение кислорода продолжало на-
растать и у больных основной группы этот показатель достиг 31,4±2,2 мм.рт.ст, что в 1,2 раза больше чем в контрольной (р<0,001) - 27,4±1,7 мм.рт.ст. При ней-роишемической форме в основной группе на 7 сутки оксигенация улучшилась до 27,1±1,9 мм.рт.ст или на 16,3% (р<0,001) при сравнении с исходными данными, тогда как в контрольной группе прирост составил 8,2% или 25,2±1,7 мм.рт.ст и к третьей неделе лечения показатель напряжения кислорода составил 33,9±2,2 мм.рт.ст, повысился на 46,1% (р<0,001), а в контрольной группе 30,6±2,2 мм.рт.ст или 31,3% (р<0,001) соответственно. При проведении анализа разности между достигнутыми показателями в процессе лечения выявлен прирост оксигенации в 1,5 раза при сравнении с контрольной группой (р<0,001) (таблица 7).
Как представлено в таблице 8, инфильтрация краев раны после сочетанного применения остеоперфора-
Таблица 5. Показатели оксигенации кожи тыла стопы при различных формах СДС в контрольной и основной группах
Форма синдрома диабетической стопы
ТсрО2 мм.рт.ст. в контрольной группе
При поступлении
После начала лечения
7 сутки
14 суки
21 сутки
Ишемическая 22,7±1,7 24,2±1,8 27,4±1,7 31,5±2,2 p<0.001
Нейро-ишемическая 23,3±1,6 25,2±1,7 26,1±1,7 30,6±2,2 p<0.001
ТсрО2 мм.рт.ст. в основной группе
Ишемическая 23,1±1,9 28,5±1,8 31,4±2,2 35,4±2,1 p<0.001
Нейро-ишемическая
23,2±1,9
27,1±1,9
31,3±2,1
33,9±2,2
p<0.001
р
Таблица 6. Показатели разности гликемического профиля в основной и контрольной группах
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 7 сутки При поступ 7 сутки
Глюкоза крови ИФ 18,1±2,3 12,2±1,8 -1,9 р=0,132 16,6±1,8 14,8±1,8 -1,2 р=0,132
Глюкоза крови НИФ 17,2±1,8 13,4±1,7 -2 р=0,194 17,3±1,7 15,4±1,6 -1,4 р=0,194
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 14 сутки При поступ 14 сутки
Глюкоза крови ИФ 18,1±2,3 10,1±1,7 -4,8 р=0,019 16,6±1,8 11,9±1,7 -3,4 р=0,019
Глюкоза крови НИФ 17,2±1,8 10,5±1,6 -4,9 р=0,010 17,3±1,7 12,4±1,8 -3,6 р=0,009
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 21 сутки При поступ 21 сутки
Глюкоза крови ИФ 18,1±2,3 7,6±1,9 -8,2 р=0,024 16,6±1,8 7,9±1,2 -7,2 р=0,023
Глюкоза крови НИФ 17,2±1,8 7,5±1,6 -8,3 р=0,001 17,3±1,7 7,6±1,8 -9,8 р=0,001
ции с периартериальной симпатэктомией и туннели-рованием мягких тканей нижних конечностей разрешалась быстрее, так в основной группе - на 9,6±1,8 и на 12,9±2,7 суток в контрольной группе, т.е. в среднем на 3,3±0,9 суток раньше (р<0,001). Кроме того, отмечалось быстрое появление грануляций в ране, на 8,3±2,0 сутки в основной группе и 11,8±1,63 сутки в контрольной группе, т.е. на 3,5±0,4 суток (р<0,001) и снижение отека стопы наблюдалось в основной группе на 6,6±1,9 сутки, а в контрольной группе лишь на 10,3±2,4 сутки, т.е. на 3,7±0,5 суток быстрее (р<0,001), чем в контрольной группе. Также в основной группе эпителизация раны наступала на 15±2,0 сутки, тогда как в контрольной группе лишь на 17,9±2 сутки (р<0,001).
Количество инвалидизирующих высоких ампутаций на бедре в основной группе было выполнено 8 больным, тогда как в контрольной группе 23 больным, что обусловлено прогрессирующим течением основного процесса, исходным тяжелым состоянием (р<0,001).
Таким образом, у больных основной группы количество высоких ампутаций на нижних конечностях сократилось в 2,8 раз по сравнению с контрольной группой (р<0,001).
В основной группе сроки пребывания больных в стационаре составили в среднем 20,3±1,5 койко-дня, в контрольной группе - 26,2±1,8 койко-дня, что на 5,9±0,3 койко-день больше, чем в основной группе (р<0,001).
Обсуждение
Основной целью хирургического лечения гнойно-некротических проявлений синдрома диабетиче-
ской стопы является сохранение конечности и жизни больного. Поскольку патогенез нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы различен, то проводимая терапия должна быть патогенетической и хирургическая тактика отличаться коренным образом. Отмечено, что при ишемической форме синдрома диабетической стопы с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации, приводят почти всегда к прогрессирова-нию зоны некроза и опасны развитием влажной гангрены [19, 20].
Кроме того, сложность проведения оперативных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражениями стоп связана с декомпенсацией сахарного диабета, наличием у пожилых больных сопутствующих заболеваний и высокой частотой развития послеоперационных осложнений [21, 22].
Также следует отметить, что с каждым годом количество больных с гнойно-некротическими осложнениями, требующих лечения в хирургическом стационаре увеличивается.
Многокомпонентное лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями ишемической и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы состояло из консервативных и хирургических мероприятий:
1. Компенсация углеводного обмена и лечение сопутствующих заболеваний.
2. Системная антибактериальная, антитромботиче-ская и вазопротекторная терапия.
3. Местное лечение ран и разгрузка стопы.
Таблица 7. Показатели разности оксигенации в основной и контрольной группах
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 7 сутки При поступ 7 сутки
Оксигенация крови ИФ 23,1± 1,9 28,5±1,8 +1,2 р=0,540 22,7±1,7 24,2±1,8 +1 р=0,539
Оксигенация крови НИФ 23,2±1,9 27,1±1,9 +2 р=0,194 23,3±1,6 25,2±1,7 +1 р=0,011
1 1
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 14 сутки При поступ 14 сутки
Оксигенация крови ИФ 23,1± 1,9 31,4±2,2 +5,6 р=0,019 22,7±1,7 27,4±1,7 +4,7 р=0,019
Оксигенация крови НИФ 23,2±1,9 31,3±2,1 +4,7 р<0,001 23,3±1,6 26,1±1,7 +2,7 р=0,009
1 1
Группы Основная А, р Контрольная А, р
При поступ 21 сутки При поступ 21 сутки
Оксигенация крови ИФ 23,1± 1,9 35,4±2,1 +9,9 р=0,057 22,7±1,7 31,5±2,2 +9,1 р=0,057
Оксигенация крови НИФ 23,2±1,9 33,9±2,2 +9,1 р<0,001 23,3±1,6 30,6±2,2 +7,3 р<0,001
Таблица 8. Динамика заживления ран у больных основной и контрольной групп.
Показатели Основная группа (n-66) Контрольная группа (n-67) р
Исчезновение инфильтрации краев раны (сутки) 9,6±1,8 12.9±2,7 p<0,001
Исчезновение отека стопы (сутки) 6,6±1,9 10,3±2,4 p<0,001
Сроки очищения ран (сутки) 6,7±1,6 10,8±1,8 p<0,001
Время появления грануляций (сутки) 8,3±2,0 11,8±1,63 p<0,001
Время появления эпителизации (сутки) 15,0±2,0 17,9±2 p<0,001
Таблица 9. Исходы лечения
Исход Основная группа (n-66) Контрольная группа (n-67) р
абс. (%) абс.(%)
Количество повторных операций и «малые» ампутации на стопе 45 (68,2%) 44 (65,7%) p=0,131
Высокие ампутации на бедре 8 (12,2%) 23 (34,3%) p=0,002
4. Хирургическое лечение гнойно-некротического очага стопы.
5. Сочетание непрямых реваскуляризирующих операций.
Лечение начиналось с хирургической обработки гнойно-некротического очага с целью предотвращения распространения инфекции на проксимальные отделы конечности и предельно возможное сохранение опорной функции пораженной конечности.
В настоящем исследовании при клинической оценке раневого процесса после применения хирургических методов коррекции отмечена положительная динамика. Она выражалась в ранней нормализации цвета кожных покровов, потеплении стопы, купировании перифокального воспаления в виде исчезновения отека стопы и инфильтрации тканей, появлении четкой линии демаркации, грануляций и эпителизации раневой поверхности, что свидетельствует об улучшении регионарного кровотока и согласуется с ранее проведенными исследованиями других авторов.
Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения данной патологии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у пациентов с тяжелой ангиопатией возможно выполнить не более, чем у 75% пациентов. Использование способов непрямой рева-скуляризации расширило диапазон сосудистой хирургии, позволив проводить улучшение артериального кровотока у больных, которым до недавнего времени было возможно лишь проведение консервативного лечения [7, 9, 10].
Однако непрямые методы реваскуляризации нижних конечностей при диабетической ангиопатии до настоящего времени не получили широкого распространения.
Нами при проведении объективных методов исследовании регионарного кровотока в конечностях выявлено положительное влияние непрямых реваску-ляризирующих операций по сравнению с консерва-
тивными методами лечения.
Наиболее значимые отличия в сравниваемых группах были выявлены при определении оксигенации тканей, исходам лечения и срокам пребывания больных в стационаре. Оксигенация кожи стопы у всех больных при поступлении была низкая, что свидетельствовало о критической ишемии. После проведенных оперативных вмешательств выявлено хорошее корригирующее влияние предлагаемой методики лечения. При нейро-ишемической форме в основной группе к третьей неделе лечения показатель напряжения кислорода вырос на 46,1% (р<0,001) в основной и на 31,3% (р<0,001) контрольной группах.
Таким образом, применение непрямых реваскуля-ризирующих операций, направленных на стимуляцию коллатерального кровотока в нижней конечности с адекватной компенсацией кровообращения в пораженной стопе, позволило перевести раневой процесс из затяжной хронической формы в нормальное течение, а также добиться самостоятельного заживления ран у больных.
Характер и объем хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы представлен в таблице 9.
В зависимости от уровня гнойно-некротического поражения стоп требовались различные многоэтапные операции, направленные на первичную санацию очага и в последующем на окончательную санацию и пластику раневой поверхности. Хирургическое лечение пораженной стопы у 13 (19,6%) пациентов основной группы носило одноэтапный характер, у 45 (68,2%) - многоэтапный. Всего выполнено 53 (80,4%) хирургических обработок (включая повторные операции и ампутации) гнойно-некротического очага. У 8 (12,2%) больных в связи с выраженной воспалительной реакцией и влажным характером поражения стопы и про-грессированием процесса в последующем выполнена высокая ампутация на уровне бедра.
По литературным данным, совершенствование тактики диагностики и лечения больных с синдромом
диабетической стопы позволяет снизить частоту ампутаций у больных на 43-85% [9, 17]. Сравнение данных мировой статистики и результатов ведущих лечебных учреждений Российской Федерации и Республики Казахстан показывает, что процент высоких ампутаций остается достаточно высоким - 74,6%, поскольку отсутствует четкая хирургическая тактика [4, 5, 20].
На основании проведенных исследований выявлено, что у пациентов с диабетической стопой методы непрямой реваскуляризации существенно улучшают тканевой кровоток, не затрагивая систему магистрального кровотока, и дают быстрый и выраженный непосредственный положительный результат.
Исходя из методики проведения данных операций, выполнение их возможно на разных уровнях стационаров. Кроме того, малая травматичность предлагаемого оперативного вмешательства позволяет использовать его у широкого круга больных с сахарным диабетом. Также, учитывая изменения микроциркуляции и реологии в пораженных конечностях, будет закономерной и нормализация системы перекисного окисления ли-пидов и антиоксидантной защиты организма [18].
В данном исследовании проводился анализ результатов лечения пациентов, полученных только за период нахождения больных в стационаре непосредственно после выполнения оперативного вмешательства. Согласно данным ранее проведенных исследований, эффект от непрямых реваскуляризирующих операций развивается постепенно с течением времени и полный эффект наступает через более длительный, чем стационарный, период времени [17, 18]. Таким образом, с целью изучения отдаленных результатов непрямых
ревакуляризирующих операций в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы нами предполагается дальнейшее наблюдение за больными в течение 4-5 лет. При этом пациенты будут активно вызываться для проведения контрольного обследования через 6 и 12 месяцев после выписки, а затем ежегодно.
Выводы:
1. Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы показывают, что хирургические способы непрямой реваскуляризации нижних конечностей имеют явные преимущества перед консервативными методами лечения.
2. Применение непрямых реваскуляризирующих операций на нижних конечностях при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы способствует улучшению кровоснабжения тканей, заключающееся в увеличении оксигенации тканей в 1,5 раза по сравнению с консервативными методами лечения.
3. Нормализация уровня гликемии, наблюдающаяся у больных после применения непрямой реваскуля-ризации, наступала раньше в среднем на 1 неделю по сравнению с консервативными методами лечения.
4. Использование остеоперфорации в сочетании с периартериальной симпатэктомией и туннелировани-ем мышц голени позволяет сократить сроки очищения и появления эпителизации ран в 1,6 раз, снизить количество инвалидизирующих высоких ампутаций нижних конечностей в 2,8 раз.
Список литературы:
1. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск. М.: УП ПРИНТ, 2015;168.
Dedov II, Shestakova MV. Standards of specialized diabetes care. 7th Edition. М.: UP PRINT, 2015;168. (In Russian)
2. Белозерцева ЮП, Курлаев ПП, Есипов ВК, Гриценко ВА. Опыт лечения гнойно- некротических осложнений синдрома диабетической стопы с применением оригинальной хирургической методики на фоне целенаправленной антибиотикотерапии. Креативная хирургия и онкология. 2014;3:67-69. Belozertseva YP, Kurlaev PP, Esipov VK, Gritsenko VA. Experience in the treatment of purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome with the using of the original surgical method in the combination with a targeted antibiotic therapy. Creative surgery and oncology. 2014;3:67-69. (In Russian)
3. Бенсман ВМ. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. Руководство для врачей. Второе переработанное и дополненное издание. М.: Медпрактика 2015;496с. Bensman VM. Hirurgija gnojno-nekroticheskih oslozhnenij diabeticheskoj stopy. Rukovodstvo dlja vrachej. Vtoroe pererabotannoe i dopolnennoe izdanie.M.: Medpraktika. 2015;496s. (In Russian)
4. Галстян ГР, Токмакова АЮ, Егорова ДН, Митиш ВА, Пасхалова ЮС, Анциферов МБ, Комелягина ЕЮ, Удовиченко ОВ, Гурьева ИВ, Береговский ВБ, Ерошкин ИА, Ерошенко АВ, Ерошенко АВ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и раневые инфекции. 2015;3:63-83.
Galstyan GR, Tokmakova AYu, Egorova DN, Mitish VA, Paskhalova YuS, Antsiferov MB, Komelyagina EYu, Udovichenko OV, Gur'eva IV, Bregovskiy VB, Eroshkin IA, Eroshenko AnV, Eroshenko AlV. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome. Wounds and wound infections the Prof. B.M. Kostyuchenok journal. 2015;3:63-83. (In Russian)
5. flaBMfleHKo On. CMHflpowi g,Ma6eTMMecKOM cronbi. Ero po.b u MecTo b coBpeivieHHOM g,Ma6e"ro.norMM (o63op .MTepaTypbi). Meg,MU,MHa u o6pa3OBaHMe b cm6mpm: э.пeктpoннbm wypHa.. 2014;5:45-47. Davidenko OP. Syndrome of diabetic foot. its role and place in modern diabetology (of literature review). Medicine and education in Sibiria. Network scientific edition. 2014;5:45-47. (In Russian)
6. Ea.auKMM OA, naB.rnuawBM.nM TB, i>eg,oTOB MB, W,ep6aHb ^B, Py3a-hob MC, cmo.ak EA. E.MwatfwMe m oTfla.eHHbie pe3y.bTaTbi энflo-BacKy.apHoro .eneHMfl nauMeHToB c cmhapomom g,Ma6eTMMecKoM cronbi. MeflMUMHcKMM BecTHMK EawKopTocraHa. 2013;6(38):76-78. Balatskiy OA, Pavliashvili GB, Fedotov IV, Shcherban YuV, Ruzanov IS, Smolyak EA. Immediate and remote results of the endovascular treatment of patients with diabetic foot syndrome. Bashkortostan Medical Journal. 2013;6(38):76-78. (In Russian)
7. EapxaToBa HA. B.MAHMe aHruoTponHoM TepanMM u HenpaivoM pe-BacKy.apM3auMM KoHeMHocretf Ha TeneHMe u nporHo3 npiu cMHflpo-Me g,Ma6eTMMecKoM cronbi. MewflyHapoflHbitf HayMHo-MccnegpBa-Te.bcKMM wypHa.. 2014;4(23):9-12.
Barkhatova NA. Effect of therapy and indirect angiotropy limb revascularization on the course and prognosis in diabetic foot syndrome. Internatinai Research Journal. 2014;4(23):9-12. (In Russian)
8. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28 Suppl 1:225-231.
9. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, et al: Lower extremity amputations - a review of global variability in incidence. Diabet Med. 2011;28:1144-1153.
10. Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ: Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012;55:1919-1925.
11. Veresiu IA, lancu SS, Bondor C: Trends in diabetes-related lower extremities amputations in Romania - a five year nationwide evaluation. Diabetes Res Clin Pract 2015;109:293-298.
12. International Working Group on the Diabetic Foot 2015: International Consensus on the Diabetic Foot and Guidance on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. The Hague, www.iwgdf.org (accessed September 1, 2015).
13. Armstrong DG, Mills JL. Toward a change in syntax in diabetic foot care: prevention equals remission. J Am Pod Med Assoc. 2013;103:161-2.
14. Wukich DK, Armstrong DG, Attinger CE, Boulton AJ, Burns PR, Frykberg RG, Hellman R, Kim PJ, Lipsky BA, Pile JC, Pinzur MS, Siminerio L. Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2862-71.
15. O'Loughlin A, Mcintosh C, Dinneen SF, O'Brien T. Review paper: basic concepts to novel therapies: a review of the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2010;9(2):90-102. doi:10.1177/1534734610371600
16. Lavery LA, Higgins KR, La Fontaine J, Zamorano RG, Constantinides GP, Kim PJ. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2014 Feb 21. doi: 10.1111/ iwj.12213.
17. Кательницкий ИИ, Ливадняя ЕС. Методы лечения больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при критической ишемии. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал]. 2014;(3):463. URL:
http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206. Katelnitskiy II, Livadnyaya ES. Methods of treatment of patients with obliterate atherosclerosis at a critical ischemia of lower limb Modern problems of science and education [Scientific journal]. 2014;(3):463. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=13206. (In Russian)
18. Петухов АВ. Непрямая реваскуляризация нижних конечностей у больных с дистальной формой хозанк. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2010;3(30):141-145.
Petukhov AV. Indirect revascularization in patients with a distal form of chronic obliterating disease of the arteries of lower extremities. Journal of the Grodno State Medical University. 2010;3(30):141-145. (In Russian)
19. Gordon KA, Lebrun EA, Tomic-Canic M, Kirsner RS. The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Skinmed. 2012 Jan-Feb;10(1):24-6.
20. Григорьев АА. Кабинет диабетической стопы: успешный опыт организации лечения. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2017;6:98-108. Grigor'ev AA. Kabinet diabeticheskoj stopy: uspeshnyj opyt organizacii lechenija. Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaja rabota i medicinskaja jekspertiza. 2017;6:98-108. (In Russian)
21. Оболенский ВН. Новый подход к разгрузке диабетической стопы. Хирург. 2017;3:48-53.
Obolenskij VN. Novyj podhod k razgruzke diabeticheskoj stopy. Hirurg. 2017;3:48-53. (In Russian)
22. Ступин ВА. Оценка динамики площади раны и частоты случаев полной эпителизации при лечении синдрома диабетической стопы (результаты многоцентрового исследования. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2017;3:55-60.
Stupin VA. Assessment of changes in the lesions sizes and the incidence of complete epithelialization during the treatment of diabetic foot syndrome over a period of 4 weeks (multicenter study). Pirogov Russian Journal of Surgery 2017;3:55-60. (In Russian)
