CC BY
0
DOI 10.62968/2070-9781-2024-25-1-123-132
c«j
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений традиционных, лапароскопических и ретроперитонеоскопических нефрэктомий
BY 4.0
З.А. Кадыров1, А.Ю. Одилов1' 2, М.В. Фаниев1, Н.В. Демин1
1Кафедра эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института Российского университета дружбы народов (РУДН); Россия, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
2ГУ «Республиканский научно-клинический центр урологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан; Республика Таджикистан, 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59, корп. 8
Контакты: Зиератшо Абдуллоевич Кадыров, zieratsho@yandex.ru
Цель исследования. Сравнить послеоперационные осложнения открытых, лапароскопических и ретроперитонеоскопических нефрэктомий.
Материалы и методы. Исследование проведено на 803 пациентах, которым были выполнены открытые, лапароскопические и ретроперитонеоскопические нефрэктомии на базе трех клиник Медицинского института Российского университета дружбы народов и Республиканского научно-клинического центра урологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан в период с 2008 по 2022 год. Послеоперационные осложнения регистрировались и рассматривались в соответствии с классификацией Клавьена - Диндо. Все анализы были выполнены на SPSS версии 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).
Результаты. В обследованных группах не было обнаружено статистически значимых различий между прооперированными пациентами по весу, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям, объему опухоли почек. Больные в группе ТН были помоложе и в группе ЛН на 2 см ниже ростом. Операции в анамнезе были в группе ТН достоверно выше. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее значимые различия обнаружены для показателя «Повреждения кишки» в группе ЛН по отношению к группам РН и ТН (2,23 и 1,98%; p = 0,0345 и p = 0,0127); показателя «Парез кишечника» в группах пациентов после лапароскопической нефрэктомии (ЛН) и традиционной нефрэктомии (ТН) по отношению к группе пациентов после ретро-перитонеоскопической нефрэктомии (РН) (3,43 и 7,9%; p = 0,0422 и p = 0,0077); показателя «Пневмоторакс» в группе ТН по сравнению с группами ЛН и РН (2,08 и 2,45%; p = 0,0123 и p = 0,0177); показателя «Нагноение раны» в группах РН и ТН по отношению к группе ЛН (6,02 и 10,60%; p < 0,0001 и p < 0,0001). Для общего показателя осложнений в группе ТН результаты достоверно различались по отношению к группам ЛН и РН (p = 0,0060).
Заключение. В проведенном исследовании у пациентов после открытой операции наблюдался больший процент осложнений, что связано не только с травматичностью доступа, но и с преобладанием в этой группе пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями, а также с большим количеством операции в анамнезе.
Ключевые слова: осложнение, лапароскопия, нефрэктомия, ретроперитонеоскопия, классификация Клавьена - Диндо, почка.
0 &
01
га о
к л
тс га х
JB
га
АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY
Comparative analysis of postoperative complications of the open, laparoscopic and retroperitoneoscopic nephrectomy
Z.A. Kadyrov1, A.Yu. Odilov1- 2, M.V. Faniev1, N.V. Demin1
1 Department of Endoscopic Urology, Faculty of Professional Development for Health Care Employees, Medical Institute of the Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University); 6Miklukho-Maklaya street, Moscow 117198, Russian Federation
2 Republican scientific-clinical center "Urology"; Tajikistan, 734026, Dushanbe, I. Somoni str., 59-8
Contacs: Z.A. Kadyrov, zieratsho@yandex.ru
1TOM 25 / VOL. 25 2 0 2 4
Objective. To compare the postoperative complications of open, laparoscopic and retroperitoneoscopic nephrectomies.
Materials and methods. The study was conducted on 803 patients who underwent open, laparoscopic and retroperitoneoscopic nephrectomy on the basis of 3 clinics of the Medical Institute of the Peoples' Friendship University of Russia and in Republican scientific-clinical center «Urology»; Dushanbe, Tajikistan in the period from 2008 to, 2022. Postoperative complications were recorded and classified according to the Clavien-Dindo Classification (CDC). All analyses were performed on SPSS version 21.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA).
Results. In the examined groups, no statistically significant differences were found between the operated patients by age, weight, height, body mass index (BMI) and concomitant diseases. Based on the analysis of the table, it can be concluded that the most significant differences were found for the indicator of intestinal damage in the LN group in relation to the PH and TN groups (2.23% and 1.98 %; p = 0.0345 and p = 0.0127); the indicator «Intestinal paresis» in the LN and TN groups in relation to the PH group (3.43% and 7.9%; p = 0.0422 and p = 0.0077); pneumothorax index in the TN group compared to the LN and PH groups (2.08% and 2.45%; p = 0.0123 and p = 0.0177); wound suppuration index in the PH and TN groups relative to the LN group (6.02%) and 10.60%); p < 0.0001 and p < 0.0001); total the rate of complications in the TN group significantly differed in relation to the LN and PH groups (p = 0.0060).
Conclusion. In this study, patients after open surgery had a higher percentage of complications, which is associated not only with traumatic access, but also the predominance in this group of patients with purulent-inflammatory complications, as well as a large number of operations in the anamnesis.
Keywords: complication, laparoscopicy, nephrectomy, retroperitoneoscopicy, the Clavien-Dindo classification, kidney.
0 &
01
га о
к л
CK
га х
dO
га
АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY
1
Введение
Нефрэктомия остается распространенной операцией в урологической практике. Она выполняется в случае доброкачественных заболеваний и злокачественных опухолевых поражений почек, а также в ходе донорских оперативных вмешательств (донорская нефрэктомия) [1, 2].
Литературные источники, описывающие органо-уносящие операции при заболеваниях почек, часто концентрируются на обсуждении видеоэндоскопического метода, который по мере развития науки и техники постоянно усовершенствуется и модифицируется. Этот метод является перспективным и малоин-вазивным направлением оперативного вмешательства [1—3]. Самым распространенным остается многопортовый лапароскопический доступ. По мнению некоторых авторов, подобный метод проведения операции дает лучший обзор, а частота послеоперационных осложнений и результаты хирургических вмешательств сопоставимы с таковыми и по ряду показателей лучше после традиционного способа [2, 4]. Некоторые урологи отдают предпочтение забрюшинному доступу из-за возможного развития осложнений со стороны органов брюшной полости [1, 5]. Очевидно, что наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечной болезни делает нецелесообразным лапароскопический доступ. И наоборот, неоднократные операции на органах забрюшинного пространства делают нецелесообразным ретроперитонеоскопический метод [1]. Есть сообщения о проведении видеоэндоскопических мануально-ассистированных и однопортовых операций. Робот-ассистированные операции в урологии все чаще становятся популярными. Все это значительно обогатило арсенал уролога при выборе доступа и метода нефрэктомии, но, несомненно, важно учитывать предпочтения и умения хирурга, оснащенность клиники и финансовую составляющую [1, 2].
Анализ послеоперационных осложнений при проведении нефрэктомии различными доступами дает возможность урологу объективно оценивать риски и прогнозировать возможные осложнения, что, в свою очередь, позволит снизить частоту их возникновений. Для оценки предоперационного риска осложнений широко используется классификация Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA), которая анализирует физическое состояние пациента до операции [6]. Чаще всего для оценки послеоперационных осложнений используют классификацию Клавьена — Диндо [7, 8], которая рекомендуется Европейской ассоциацией урологов при нефрэктомии [9].
Выделяют следующие послеоперационные осложнения в ходе проведения нефрэктомии: нераспознанные
повреждения внутренних органов, боли, парез кишечника, кишечная непроходимость, кровотечения, гематомы, инфекционные процессы в области послеоперационной раны, полиорганная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения, гнойное воспаление послеоперационной раны, эвентрация органов брюшной полости, лимфорея, сепсис, послеоперационные грыжи, образование кишечных свищей, лигатурных абсцессов, кожных панкреатических свищей и послеоперационных гнойных свищей и др. [9].
По мнению некоторых авторов, потенциальными предикторами осложнений становятся сопутствующие заболевания (гипертензия, сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическая болезнь сердца (ИБС)), высокие цифры индекса массы тела (ИМТ), поражения почек. Следует также учитывать состояние почек и окружающих их тканей, наличие аномалий почек и их сосудов, наличие в анамнезе операций на пораженной почке или брюшной полости [10]. Представленные в литературных источниках данные указывают на то, что частота и степень осложнений при разных методах нефрэктомии варьирует [11]. Для обсуждения результатов и методов проведения нефрэктомии практикующие хирурги чаще всего используют сравнительный анализ. Следует отметить, что независимо от вида применяемого доступа многие осложнения идентичные.
Материалы и методы
Исследования проводились в период с 2008 по 2021 год на трех клинических базах Медицинского института Российского университета дружбы народов и включали данные ретроспективного и проспективного анализа 803 пациентов, разделенных на три группы. В первую группу вошли 368 пациентов, которым была выполнена традиционная нефрэктомия (ТН). Основная часть этой группы составила ретроспек- "С тивный анализ, так как в последние годы количество а нефрэктомий открытым способом резко уменьши- ^ лось. Во вторую группу вошли 269 пациентов, кото- ¡2 рым была выполнена лапароскопическая нефрэкто-мия (ЛН) с использованием много- и однопортовых и о мануально-ассистированных доступов. Третья группа ^ состояла из 166 пациентов, которым была выполнена £ ретроперитонеоскопическая нефрэктомия (РН). Все ™ демографические и клинические данные получены из к истории болезни и электронных записей пациентов. х
Для проведения анализа учитывали возраст боль- =! ных, пол, рост, вес, ИМТ, наличие сопутствующих х заболеваний, степень поражения почки, баллы АБА, ^ наличие операции в анамнезе на почках или органах брюшной полости, а также сторону нефрэктомии. Кроме того, учитывали продолжительность операции,
объем кровопотери, переливание крови и продолжительность пребывания в стационаре после операции.
Простая нефрэктомия (ПН) вследствие утраты функциональной активности почек (сморщенная почка, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура или облитерация разных отделов мочеточника, осложнения мочекаменной болезни, пионефроз) выполнена у 345 пациентов с использованием разных операционных доступов. Радикальная нефрэктомия (РДН) вследствие опухолей почек проведена у 284 пациентов. Донорская нефрэктомия (ДН) осуществлена у 85 пациентов.
Разрешение этического комитета было получено комиссией по этике МИ РУДН (протокол № 9 от 24 октября 2014 года).
Удаление почки традиционным способом (ТС) было проведено с использованием лапаротомного доступа у 78 больных, остальные пациенты были прооперированы с использованием люмботомного доступа. Лапароскопический способ (ЛС) удаления почки проводился с использованием мини-лапаротомного, подвздошного доступов и разреза по Пфанненшти-лю. Ретроперитонеоскопический способ (РС) удаления почки применялся в виде люмботомного разреза ближе к подвздошной области.
Все послеоперационные осложнения оценивали с использованием классификации Клавьена — Дин-до, основанной на пятибалльной системе, в которой более высокие степени отражают более тяжелые осложнения [11, 12]. Больные наблюдались в течение 30 суток после нефрэктомии, доноры находились под наблюдением до 3 месяцев после операции.
Статистический анализ данных проводился с использованием SPSS 21 (SPSS Inc., Chicago IL, США).
Результаты
В обследованных группах не было обнаружено статистически значимых различий между прооперированными пациентами по возрасту, весу, росту, ИМТ и сопутствующим заболеваниям (табл. 1). Больные в группе ТН были помоложе и в группе ЛН на 2 см ниже ростом. Операции в анамнезе в группе ТН были достоверно выше. Наиболее значимые различия были обнаружены по продолжительности операции в группе ЛН по отношению к группам РН и ТН и по объему кровопотери в группе ТН по отношению к группам ЛН и РН (p < 0,0001).
При видеоэндоскопических и традиционных операциях у больных не наблюдали осложнений от эндо-трахеального наркоза. Кроме того, осложнений, связанных с электрокоагуляцией, не зафиксировали.
„ _Вид д°ступа_ Уровень P*
Показатель ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ,_,,
ЛН (n = 269) РН (n = 166) ТН (n = 368) (df = 2)
0 &
01
га о
к .с
тс га х
JB
га
Личные данные
Возраст, лет 52,13 ± 16,73 53,33 ± 15,76 49,40 ± 14,75 < 0,066
Вес, кг 76,97 ± 11,36 78,67 ± 9,39 77,71 ± 10,15 0,1006
Рост, см 172,69 ± 7,72 174,33 ± 6,38 171,30 ± 6,98 0,070
ИМТ 25,75 ± 3,14 25,85 ± 2,49 25,50 ± 2,51 0,5318
Сопутствующие заболевания
Количество заболеваний ЖКТ 0,14 ± 0,36 0,10 ± 0,30 0,10 ± 0,35 0,2197
Сопутствующие заболевания, кол-во 0,99 ± 1,31 1,04 ± 1,23 0,99 ± 1,21 0,6363
Операция
Операции в анамнезе, кол-во 1,00 ± 0,00 1,07 ± 0,26 1,19 ± 0,42 0,061
Средний размер опухоли, см 8,92 ± 2,00 8,85 ± 2,01 8,31 ± 1,98 0,1541
Объем почки, см3 Продолжительность операции, мин Кровопотеря при операции, мл 101,10 ± 9,69 146,83 ± 52,13 140,75 ± 195,86 116,60 ± 10,25 123,55 ± 34,83 119,97 ± 189,78 102,00 ± 9,19 109,28 ± 48,38 237,60 ± 235,73 0,0047
< 0,0001
< 0,0001
* метод хи-квадрат.
Таблица 1. Сравнение трех групп переменной в зависимости от доступа нефрэктомии по количественным показателям, среднее ± среднеквадратичное отклонение
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
В табл. 2 представлены результаты статистического анализа сравнения трех групп по бинарным показателям. На основании анализа таблицы можно сделать вывод, что наиболее значимые различия обнаружены для показателя «Повреждения кишки» в группе ЛН по отношению к группам РН и ТН (2,23 и 1,98%; р = 0,0345 и р = 0,0127); показателя «Парез кишечника» в группах ЛН и ТН по отношению к группе РН (3,43 и 7,9%; р = 0,0422 и р = 0,0077); показателя «Пневмоторакс» в группе ТН по сравнению с группами ЛН и РН (2,08 и 2,45%; р = 0,0123 и р = 0,0177); показателя «Нагноение раны» в группах РН и ТН по отношению к группе ЛН (6,02 и 10,60%; р < 0,0001 и р < 0,0001). Общий показатель осложнений в группе ТН достоверно различался по отношению к группам ЛН и РН (р = 0,0060).
Послеоперационные осложнения по группам, согласно классификации Клавьена — Диндо (табл. 3), в зависимости от доступа удаления почки показали достоверно высокий процент у больных после ТН по
сравнению с больными после ЛН и РН (44,02; 28,25 и 22,29% соответственно).
Обсуждение
Анализ литературных источников, описывающих осложнения после проведения нефрэктомии, показывает сопоставление в основном двух, редко трех методов соответственно отдельным нозологиям. В своей работе мы проанализировали послеоперационные осложнения, возникающие при использовании трех доступов нефрэктомии.
Несмотря на то что эволюция методов нефрэк-томии, начиная от традиционной, дошла до робот-ассистированной, до сих пор по разным причинам почти все методы не потеряли своей актуальности и имеют практическое применение [12].
Несмотря на широкое применение разных методов и достаточный опыт выполнения нефрэкто-мии у врачей, до сих пор проблема возникновения
Тип операции „ Уровень Р*
Показатель ЛН (n = 269) РН (n = 166) ТН (n = 368) Всего (df = 2)
Осложнения после операции
Кровотечение после операции 7 (2,60 %) 1 (0,60 %) 12 (3,26 %) 20 0,1873
Гематома 6 (2,23 %) 1 (0,60 %) 11 (2,99 %) 18 0,2261
Подкожная гематома Повреждение кишки Парез кишечника 2 (0,74 %) 6 (2,23 %) 20 (7,44 %) 3 (1,81 %) 0 (0,00 %) 5 (3,01 %) 0 (0,00 %) 1 (0,27 %) 40 (10,87 %) 5 7 65 0,0466
0,0127
0,0077
Воспалительный процесс 9 (3,35 %) 3 (1,81 %) 13 (3,53 %) 25 0,5484
Пневмоторакс Нагноение раны 1 (0,37 %) 4 (1,49 %) 0 (0,00 %) 10 (6,02 %) 9 (2,45 %) 39 (10,60 %) 10 53 0,0177
< 0,0001
ТЭЛА 1 (0,37 %) 1 (0,60 %) 4 (1,09 %) 6 0,5681
Обострение хронической почечной недостаточности 4 (1,49 %) 1 (0,60 %) 5 (1,36 %) 10 0,6962
Инфекция мочевыводящих путей 1 (0,37 %) 2 (1,21 %) 3 (0,81 %) 6 0,6056
Панкреатит 7 (2,60 %) 2 (1,21 %) 3 (0,81 %) 12 0,1746
Лимфорея 2 (0,74 %) 2 (1,21 %) 3 (0,81 %) 7 0,8703
Пневмония 1 (0,37 %) 0 (0,00 %) 4 (1,09 %) 5 0,2731
Гипертензия 5 (1,86 %) 6 (3,61 %) 10 (2,72 %) 21 0,5298
Энцефалопатия/инсульт 0 (0,00 %) 0 (0,00 %) 5 (1,36 %) 5 0,0511
ВСЕГО 76 (28,25 %) 37 (22,29 %) 162 (44,02 %) 275 0,0060
0 &
01
га о
к л
к га х
JB
га
* метод хи-квадрат.
Таблица 2. Сравнение трех групп в зависимости от доступа нефрэктомии по бинарным показателям, число пациентов (процент наличия показателя)
различных видов осложнений остается актуальной. В наших наблюдениях выявлены статистически значимые различия по степени и частоте проявления послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа. Зафиксировано, что осложнения после ТН фиксировались в 44,02% случаев, после ЛН - в 28,25% и после РН - в 22,29%. Нужно отметить, что более 80% осложнений были легкой степени. Более высокий процент осложнений после ТН связан с несколькими факторами: травматично-стью доступа, наличием в анамнезе большего процента гнойно-воспалительных заболеваний, а также большим процентом паранефрита из-за повторных операций в анамнезе. Меньше всего осложнений зафиксировано после РН, при этом осложнения легкой степени составили 87,50%. Наши данные совпадают с результатами авторов, указывающих на низкий риск повреждения и отсутствие или минимальное количество осложнений со стороны органов брюшной полости при РН, по сравнению с ЛН [5, 13]. Данные метаанализа осложнений после применения различных методов хирургии почек показали 9,5 и 1,9% осложнений [14, 15].
В работе ЕЬатга Б. и Рагеек G. (2010) было зафиксировано 1-6 и 6-17% серьезных и легких осложнений соответственно [16]. J. К1ар и соавт. (2019) проанализировали осложнения и факторы риска их проявления после проведения 1000 ретроперитонео-скопических операций верхних мочевыводящих пу-
тей. Было зафиксировано 145 (14,5%) послеоперационных осложнений. Выявлено, что послеоперационные осложнения чаще проявлялись после проведения резекции почки и пиелопластики, нежели нефрэкто-мии [17].
Частота проявления осложнений при открытой нефрэктомии варьирует от 12 до 30,4% [18, 19], после лапароскопического метода — 4,4—33,9%, а после РН - 3-17,3% [1, 12, 13, 20-22]. M. Creta и соавт. (2019) провели систематический анализ результатов донорской робот-ассистированной нефрэктомии (19 исследований у 910 пациентов) и зафиксировали послеоперационные осложнения в 0-15,7% случаев [23]. В своей работе A. Khan и соавт. (2013) с целью стандартизации послеоперационных осложнений при проведении ТН, ЛН и нефроуретерэктомий у больных старше 75 лет с использованием классификации Клавьена -Диндо зафиксировали осложнения степени I, II, IIIa, IIIb и IVa у 25,6; 41,1; 7,7; 7,7 и 17,9% пациентов соответственно. Между группами достоверных различий не выявили [24].
Авторы приводят разные данные относительно частоты послеоперационных осложнений после применения различных методов нефрэктомии, это объясняется разным дизайном исследования, разной классификацией, отличием характеристик больных, особенностью клиник, опытом хирурга и другими причинами. В частности, Xu H. и соавт. сообщили о 19,31 и 30,04% осложнений после лапароскопической
ЛН (а)_РН (б)_ТН (в)
Степень осложнений Уровень Р
n = 269 % n = 166 % n = 368 %
Легкой степени 54 24,16 34 23,49 130 31,33 0,8736аб < 0,0001ав
I степень 34 12,64 20 12,05 84 22,83 0,8544аб 0,0002ав
II степень 20 7,44 14 8,44 46 12,50 0,9321аб 0,0541 ав
Тяжелой степени 22 9,29 3 1,8 32 5,16 0,0040аб 0,8505ав
III степень 20 4,46 2 1,2 31 5,16 —
Ша 7 2,60 1 0,60 23 3,26 —
ШЪ 13 4,83 1 0,60 8 1,9 —
!Уа 2 0,74 1 0,60 1 — —
Шъ — — - — — — —
V степень - - - — — — —
Всего осложнений 76 28,25 37 22,29 162 44,02 0,2087аб < 0,0001ав
Таблица 3. Послеоперационные осложнения после различных доступов нефрэктомии по классификации Клавьена — Диндо
AHДPOЛOГИЯ ANDROLOGY
И ГEHИTAЛЬHAЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY
1
и открытой радикальной нефрэктомий, большинство из которых были II степени. Авторы доказали, что предикторами риска осложнений явились возраст, вес, систолическое давление, уровень сахара в крови и объем кровопотери при операции [25]. Erkan Ôlçûcûoglu (2020), анализируя результаты проведения ЛН согласно классификации Клавьена — Диндо, выявил, что после лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) послеоперационные осложнения составили 17,01% (n = 25), после лапароскопической простой нефрэктомии (ЛПН) — 7,02% (n = 12) и после лапароскопической донорской нефрэктомии (ЛДН) — 2,70% (n = 2). Сроки пребывания в стационаре были достоверно больше в группе ЛРН (р < 0,001). Автор объяснил низкую частоту осложнений отсутствием в анамнезе предшествующего хирургического анамнеза, относительно низким уровнем ASA и относительно низкими значениями ИМТ у больных [11]. Более высокий процент осложнений представлен в исследованиях Xu H. и соавт. Скорее всего, это объясняется тем, что наряду с классификацией Клавьена — Диндо, использовалась шкала комплексного индекса осложнений (CCI) [25]. Srivastava и соавт. сообщили о 8,6% осложнений после ДН (большинство легкой степени) [26]. В другой работе Permpongkosol и соавт. сообщили, что осложнения после ЛПН, ЛДН и ЛРН составили 10,2; 23,5 и 13,7% соответственно. Хотя процент осложнений оказался выше в группе ЛДН, серьезные осложнения отмечались больше в группе ЛРН, а легкие были более частыми в группе ЛДН. Сроки пребывания в стационаре коррелировали с осложнениями [27].
В нашем исследовании процент осложнений после операции был выше, что связано с выполнением нефрэктомии как традиционным, так и ретропери-тонеоскопическим доступом при пионефрозе, после повторных операций и после нефростомии наряду с другими заболеваниями. В этом случае нередкими становились технические осложнения, а также увеличивалась продолжительность операции, нередко проявлялись гнойно-воспалительные и раневые осложнения. Кроме того, нами учтены не только осложнения технического, но и соматического характера. Следует отметить, что после ДН процент осложнений и в наших исследованиях был низким — 3,41—4,07% (в зависимости от применяемого доступа). В работе Kim и соавт. сообщается об отсутствии разницы в частоте проявления осложнений при проведении разных типов нефрэктомии. Также авторы отметили отсутствие влияния ожирения на частоту осложнений, но повышение индексов по шкале ASA: ЛДН (15,2%), ЛРН (13,7%) и ЛПН (10%) [28].
В метаанализе Pareek и соавт. проанализировали осложнения после лапароскопических операций на
почках в 56 случаях (с 1995 по 2004 год). Было обнаружено, что ЛПН ассоциировалась с частотой основных осложнений 13,7%, в то время как частота осложнений после ЛРН составляла 10,7%, а после ЛДН — 10,6% [15]. В других исследованиях сообщалось об общей более высокой частоте осложнений после операций различными доступами [28, 29]. Эти результаты и наши данные отличаются от данных Erkan Olgucuoglu, что может быть объяснено разным дизайном исследования, разной характеристикой больных при разных заболеваниях без учета стандартизированной процедуры. Некоторые авторы считают, что ЛПН является более легкой процедурой, но легкость выполнения операции зависит от патологии, предшествующей ее проведению. Существует значительная разница проведения нефрэктомии при сморщенной почке и повторных операциях, при осложнениях мочекаменной болезни, нефростомах, пионефрозах, аномалиях развития органа. В этих случаях ситуация нередко может быть нестандартной и непредсказуемой, что и подтверждают наряду с другими и наши исследования. В частности, Hsiao и Pattaras сообщили о частоте послеоперационных осложнений после ЛПН в 21,4% [29] и Manish Garg и соавт. написали о частоте 25,8% [30], что существенно отличается от данных Erkan Olgucuoglu.
В нашем исследовании воспалительные осложнения и парез кишечника фиксировались намного чаще после ТН и ЛН (11,56 и 10,20%), чем после РН (3%). Воспалительные осложнения в виде лихорадки и парез кишечника, на наш взгляд, были связаны с воспалительной инфильтрацией большой раны при ТН, резорбцией СО2 при ЛД, а также асептическим воспалением и реакцией брюшины при лапароскопическом и традиционном операционных доступах.
Что касается наших наблюдений относительно раневых осложнений, включая раневые инфекции и С подкожные серомы, чаще всего они наблюдались по- а сле использования открытого или ретроперитонеаль-ного доступа (10,6 и 6,02%). Открытая нефрэктомия ¡2 характеризуется травматичным разрезом в 15—20 см и более (лапароскопический доступ — 10 см). Кроме о указанного выше фактора, при ТН и РН количество / больных с гнойно-воспалительными осложнениями £ (особенно при пионефрозе) было больше, чем при ™
и
применении лапароскопического метода. к
Есть данные, что повышенный ИМТ вместе с со- х
путствующими заболеваниями и наличием в анамне- i
зе операций может быть предиктором проявления по- х
слеоперационных осложнений. Также способствуют ^
осложнениям нарушение функционирования почек g и аномалии сосудистой структуры органа [26, 31, 32]. В нашем исследовании частота сопутствующих
заболеваний и ИМТ не имели достоверной разницы в сформированных группах. Соответственно, мы не можем оценить влияние данного фактора, так как исследование Arfi и соавт. показало отсутствие влияния ожирения на частоту возникновения осложнений в результате нефрэктомии разными способами оперативного вмешательства. Но следует констатировать, что увеличенный ИМТ способствует возрастанию продолжительности операции [33].
В литературе встречаются редкие раневые осложнения при лапароскопическом доступе [20, 31, 32]. Так, Erkan ÔlçûcUoglu предоставляет информацию о высокой частоте осложнений в группе ЛРН вследствие высоких баллов ASA в сравнении с другими группами. Не следует забывать, что опыт хирурга, его мастерство, а также большое количество выполненных операций в крупных клиниках снижают риск и частоту осложнений [23, 34—36].
Еще одним фактором риска проявления осложнений считается объем почки и состояние окружающих тканей. В наших наблюдениях метод ТН использовался при удалении почки при пионефрозе, а также у пациентов, перенесших в анамнезе операции на почке с последующими гнойно-воспалительными изменениями органа и окружающих его тканей. Соответственно, объем почек этой группы больньгх был больше, чем при других методах нефрэктомии. В многомерном регрессионном анализе B. Xu и соавт. (2017) ИМТ 35 кг/м2, гипертония, диабет и увеличение размеров почки были наиболее важными факторами для перехода в конверсию при проведении РН в случае нефункцио-нирующего почечного туберкулеза [37]. Shah P. и соавт. (2015), Gahlawat S. и соавт. (2018) проанализировали компьютерные данные о состоянии почки и окружающих тканей (размеры почек, толщина паренхимы и паранефральной клетчатки, сосудистый рисунок и С др.) и связывали их с возникновением трудностей при а проведении РН у больныгх с пионефрозом, нефросто-
мой и высоким ИМТ [38, 39]. ¡2 В нашей работе проанализировано большое ко-
личество клинического материала при разных досту-
0 пах нефрэктомии. С одной стороны, мы получили ^ разнородные группы, с другой — наша задача была £ сравнить полученные осложнения при использова-™ нии разных операционных доступов при нефрэкто-к мии независимо от заболевания. Можно отметить,
1 что стандартизация операции в условиях одного É коллектива повышает ценность исследования и его х доказательств. Анализ результатов проведенных опе-^ ративных вмешательств проведен после получения ^ достаточного опыта выполнения видеоэндоскопических операций, хотя оценка результатов операций нескольких хирургических бригад нередко вызывает
определенные трудности. Согласно полученным данным, возраст, ИМТ, вес повышают риск возникновения послеоперационных осложнений независимо от метода проведения вмешательства. А индекс ASA, наличие в анамнезе операции, объем почек по-разному влияли на проявление осложнений в группах. Однако эти различия ожидаемы, так как цели операций были различными.
Таким образом, полученные нами данные и анализ литературных источников показывают низкий процент послеоперационных осложнений после ДН с применением различньгх доступов, что объясняется отсутствием факторов риска (низкий уровень ASA, низкие значения ИМТ, отсутствие в анамнезе операции), а также более ответственным подходом хирурга к этой операции в техническом плане. Процент осложнений после ЛПН различается вследствие ряда факторов, упомянутых выше. Что касается ЛРН с использованием разных доступов, результаты многих авторов совпадают, хотя иногда из-за разницы в организации исследования, а также использования старой версии классификации Клавьена - Диндо и других классификаций отмечаются и противоречивые результаты. Также важными остаются особенности клиники, опыт хирургической бригады, общее состояние здоровья пациентов.
Заключение
Подводя итоги нашему исследованию, отметим, что нефрэктомия остается распространенной операцией в практике врача-уролога. Количество проведенных операций по удалению почки при доброкачественных опухолях остается практически на одном уровне, уменьшается процент нефрэктомии при злокачественныгх опухолях почек из-за более частого проведения парциальной нефрэктомии, постоянно растет процент донорской нефрэктомии. Все чаще используются разные видеоэндоскопические методы проведения оперативных вмешательств. Практикующим урологам приходится, с одной стороны, постоянно совершенствовать и обогащать свои знания новыми методами, а с другой - выявлять и анализировать возникающие осложнения для получения высококачественных результатов.
Наши данные свидетельствуют о более высоком проценте осложнений при проведении открытой операции, что связано с травматичностью разреза, предыдущими операциями в анамнезе, а также с большим количеством больных с гнойно-воспалительным поражением почек. Следует отметить, что определение частоты осложнений требует стандартизации их классификаций для корректной интерпретации результатов.
АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY
1
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеоскопи-ческие операции в урологии. M.: ГЕОТАР-Медиа, 2017. 488 с. [Kadyrov Z.A. Laparoscopic and retroperitoneoscopic operations in urology. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2017. 488 p. (In Russ.)].
2. Angus Chin On Luk, Pandian Rajadoss Muthu, Heer Rakesh. Laparoscopic renal surgery is here to stay. Arab Journal of Urology 2018;16(3):314-320.
3. El-tohamy S.A., Shello H.M. Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopy for simple nephrectomy. Egypt J Anaesth 2013;29:109-116.
4. Pierorazio P.M., Hyams E.S., Lin B.M. et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal masses: critical assessment of perioperative and oncologic outcomes of stage T2a and T2b tumors. Urology 2012;79(3):570-575. DOI: 10.1016/j. urology.2011.10.065. PMID: 22386399.
5. Selguk E., Oner §., Tzevat T., Tayfun O. et al. Retroperitoneoscopic nephrectomy has better perioperative outcomes than transperitoneal laparoscopic nephrectomy in obese patients. Turkish J Urol 2012;38(2):80-87. DOI: 10.5152/ tud.2012.019.
6. De Cassai A., Boscolo A., Tonetti T. et al. Assignment of ASA-physical status relates to anesthesiologists' experience: a survey-based national-study Korean Journal of Anesthesiology 2019;72(1):53-59. DOI: 10.4097/kja.d.18.00224.
7. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213.
8. Mitropoulos D., Artibani W., Biyani C.S. et al. Validation of the Clavien-Dindo grading system in urology by the European Association of urology guidelines ad hoc panel. European Urology Focus 2018;4(4):608-613. DOI: 10.1016/j.euf.2017.02.014.
9. Ritchey M.L., Kelalis P.P., Breslow N. et al. Surgical complications after nephrectomy for Wilms' tumor. Surg Gynecol Obstet. 1992;175(6):507-514.
10. Fahlenkamp D., Rassweiler J., Fornara P. et al. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers. Journal of Urology 1999;162(3 Pt 1):765-771. DOI: 10.1097/00005392- 199909010-00038.
11. Olgucuoglu E. Comparing the complications of laparoscopically performed simple, radical and donor nephrectomy. Turk J Med Sci 2020;50:922-929. DOI: 10.3906/sag-1910-120.
12. Widmer J.D., Schlegel A., Kron P. et al. Hand-assisted living-donor nephrectomy: a retrospective comparison of two techniques. BMC Urol 2018;18(1):39. DOI: 10.1186/s12894-018-0355-2.
13. Кадыров З.А., Одилов А.Ю. Осложнения традиционной, лапароскопической и ретроперитонеоскопической неф-рэктомии при различных заболеваниях почек. Урология 2020;4:151-156. DOI: 10.18565/urology.2020.4.151-156. [Kadyrov Z.A., Odilov A.Yu. Complications of open, laparoscopic and retroperitoneoscopic nephrectomy in various kidney diseases. Urologiya = Urology 2020;4:151-156. (In Russ.) DOI: 10.18565/ urology.2020.4.151-156].
14. Кадыров З.А., Одилов А.Ю., Ягудаев Д.М. Сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений ретроперитонеоскопической и лапароскопической неф-рэктомии при опухолях больших размеров. Онкоурология 2018;14(4):22-28. DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-4-22-28. [Kadyrov Z.A., Odilov A.Yu., Yagudaev D.M. Comparative analysis of intra- and postoperative complications of retroperitoneoscopic and laparoscopic nephrectomy for large tumors. Onkourologiya = Cancer Urology 2018;14(4):22-28. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-4-22-28].
15. Pareek G., Hedican S.P., Gee J.R. et al. Meta-analysis of the Complications of Laparoscopic Renal Surgery: Comparison of Procedures and Techniques. J Urol 2006;175(4):1208-1213. DOI: 10.1016/S0022-5347(05)00639-7. PMID: 16515961.
16. Elsamra S., Pareek G. Complications of Laparoscopic Renal Surgery. Int J Urol 2010;17(3):206-214. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2010.02446.x. PMID: 20409216 Review.
17. Klap J., Butow Z., Champy C.M. et al. 1,000 Retroperitoneoscopic Procedures of the Upper Urinary Tract: Analysis of Complication. Urol Int 2019;102(4):406-412. DOI: 10.1159/000497038. Epub 2019 Mar 6 PMID: 30840956.
18. Люлько А.В., Мягкий В.М. Ошибки и осложнений нефрэк-томии. Клиническая хирургия 1979;12:36-37. [Lyul'ko A.V., Myagky V.M. Errors and dangers in nephrectomy. Klinicheskaya khirurgiya = Clinical surgery 1979;12:36-37. (In Russ.)].
19. Ritchey M.L., Shamberger R.C., Haase G. et al. Surgical complications after primary nephrectomy for Wilms' tumor: report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Am Coll Surg 2001;192(1):63-68. DOI: 10.1016/s1072-7515(00)00749-3.
20. Simon S.D., Castle E.P., Ferrigni R.G. et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: the Mayo clinic experience. J Urol 2004;171:1447-1450. DOI: 10.1097/01.ju.0000117942.61971.41.
21. Lombardo R., Martos R., Ribal M.J. et al. Retroperitoneoscopy in urology: a systematic review. Minerva Urol Nefrol 2019;71(1):9-16.
22. Montes S.F.-P., Rodríguez I.G., Ugarteburu R.G. et al. Intraoperative laparoscopic complications for urological cancer procedures. World J Clin Cases 2015;3(5):450-456.
23. Creta M., Calogero A., Sagnelli C. et al. Donor and Recipient Outcomes following Robotic-Assisted Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: A Systematic Review. Biomed Res Int 2019;2019:1729138. DOI: 10.1155/2019/1729138.
24. Khan A., Palit V., Myatt A. et al. Assessment of Clavien-Dindo classification in patients > 75 years undergoing nephrectomy/ nephroureterectomy. Urol Ann 2013;5(1):18-22.
25. Xu H., Ding Q., Jiang H.W. Fewer complications after laparoscopic nephrectomy as compared to the open procedure with the modified Clavien classification system-a retrospective analysis from southern China. World J Surg Oncol 2014;12:242. DOI: 10.1186/1477-7819-12-242.
26. Srivastava A., Bansal A., Sureka S.K. et al. A retrospective analysis of complications of laparoscopic left donor nephrectomy using the Kocak's modification of Clavien-Dindo system. Indian Journal of Urology 2018;34(2):133-139.
27. Permpongkosol S., Link R.E., Su L.M. et al. Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. Journal of Urology 2007;177(2):580-585. DOI: 10.1016/j.juro.2006.09.031.
28. Kim B.S., Yoo E.S., Kwon T.G. Complications of transperitoneal laparoscopic nephrectomy: a single-center experience. Urology 2009;73(6):1283-1287. DOI: 10.1016/j.urology.2009.01.017.
29. Hsiao W., Pattaras J.G. Not so «simple» laparoscopic nephrectomy: outcomes and complications of a 7-year experience. Journal of Endourology 2008;22(10):2285-2290. DOI: 10.1089/ end.2008.9718.
30. Garg M., Singh V., Sinha R.J., Sharma P. Prospective randomized comparison of transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic simple nephrectomy. Urology 2014;84(2):335-339. DOI: 10.1016/j.urology.2014.04.038.
31. Parsons J.K., Varkarakis I., Rha K.H. et al. Complications of abdominal urologic laparoscopy: longitudinal five-year analysis. Urology 2004;63:27-32. DOI: 10.1016/j.urology.2003.10.003.
32. Campos-Sañudo J.A., Ballestero-Diego R., Zubillaga-Guerrero S. et al. Complications and mortality after radical nephrectomy in a low-volume hospital. Arch Esp Urol 2019;72(7):653-661.
0 &
01
ra о
к л
CK
ra х
dO
ra
ф
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
33. Arfi N., Baldini A., Decaussin-Petrucci M. et al. Impact of obesity on complications of laparoscopic simple or radical nephrectomy. Current Urology 2015;8(3):149-155. DOI: 10.1159/000365707. 37.
34. Birkmeyer J.D., Finks J.F., O'Reilly A. et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. New England Journal of Medicine 2013;369(15):1434-1442. DOI: 10.1056/ NEJMsa1300625. 38.
35. Hsu R.C.J., Salika T., Maw J. et al. Influence of hospital volume on nephrectomy mortality and complications: a systematic review and meta-analysis stratified by surgical type. BMJ Open 2017;7(9):e016833. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016833. 39.
36. Pieper D., Mathes T., Neugebauer E., Eikermann M. State of evidence on the relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews.
Journal of the American College of Surgeons 2013;216(5):1015— 1025. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.049. Xu B., Hu J., Chen A. et al. Risk Factors Related with Retroperitoneal Laparoscopic Converted to Open Nephrectomy for Nonfunctioning Renal Tuberculosis. J Endourol 2017;31(6):588-592.
Shah P., Ganpule A., Mishra S. et al. Prospective study of preoperative factors predicting intraoperative difficulty during laparoscopic transperitoneal simple nephrectomy. Urol Ann 2015;7(4):448-453.
Gahlawat S., Sood R., Sharma U. et al. Can preoperative clinicoradiological parameters predict the difficulty during laparoscopic retroperitoneal simple nephrectomy? A prospective study. Urol Ann 2018;10(2):191-197.
re о
к .с
CK
re x
dO
re
Информация об авторах
Зиератшо Абдуллоевич Кадыров, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института Российского университета дружбы народов, e-mail: zieratsho@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1108-8138 Аминджон Юсупович Одилов, докторант кафедры эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института Российского университета дружбы народов; заместитель директора Республиканского научно-клинического центра «Урология», Душанбе, Таджикистан, e-mail: dr.odilov-a@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8432-6512
Михаил Владимирович Фаниев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики ФНМО МИ РУДН, e-mail: faniev@mail.ru. Author ID: 6602093282; https://orcid.org/0000-0002-7323-3126 Никита Валерьевич Демин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института Российского университета дружбы народов, e-mail: urodemin@gmail.com, ORCID 0000-0001-7508-5019, идентификационный номер исследователя: E-4420-2017.
А^^га information
Zieratsho Abdulloevich Kadyrov, MD, professor, the head of the department of endoscopic urology of faculty of continuous medical education of medical institute in Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia, e-mail: zieratsho@yandex.ru https:// orcid.org/0000-0002-1108-8138;
Aminjon Yusupovich Odilov, doctoral student of the Department of endoscopic urology of faculty of continuous medical education of medical institute in Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia; Deputy Director, Republican scientific-clinical center "Urology"; Dushanbe, Tajikistan, e-mail: dr.odilov-a@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8432-6512; Mikhail Vladimirovich Faniev, MD, dosent of the department of endoscopic urology and ultrasound diagnostic of faculty of continuous medical education of medical institute in Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia, e-mail: faniev@ mail.ru. Author ID: 6602093282; https://orcid.org/0000-0002-1108-8138.
Nikita Valerievich Demin, Ph.D., of the department of endoscopic urology of faculty of continuous medical education of medical institute in Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia, e-mail: urodemin@gmail.com, ORCID iD 0000-0001-75085019, Researcher ID: E-4420-2017.
Подписка и реклама И.В. Железнякова, +7 (905) 609-75-10, ziv2007@list.ru, Н.В. Шипилова, +7 (910) 648-25-06, shipilova.nat@gmail.com
