CC BY
17
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЦ
Сравнительный анализ морфологических параметров и экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста эндометрия при применении левоноргестрелсодержащей системы, гистерорезектоскопической аблации в лечении меноррагий у женщин
Подгорная А.С.1, Дивакова Т.С.2, Надыров Э.А.1, Жандаров М.Ю1.
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Витебск, Беларусь
Podgornaya А-S.1, Divakova Т-S.2, Nadyrov EA1, Jandarov МYu.1
'Republican Scientific and Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus 2Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Belarus
Comparative analysis of morphological characters and expression of vascular endothelium growth factor of endometrium when applying levonorgestrel-releasing system, hystero-resectoscope ablation in the treatment of female menorrhagia
Резюме. Приведены данные морфологических и иммуногистохимических исследований ткани эндометрия 9' пациента, страдающего менор-рагиями. Всем пациенткам с лечебной целью выполнена гистерорезектоскопическая аблация эндометрия и (или) введена внутриматочная левоноргестрелсодержащая система (ЛНГ-ВМС). Гистологическое и морфометрическое исследование эндометрия через '2 месяцев после гистерорезектоскопической аблации, сочетания аблации и введения ЛНГ-ВМС, только введения ЛНГ-ВМС показало значимое (р<0,05) снижение количества желез в ' мм2 площади, просвета железы, периметра железы, толщины ее стенки у пациентов носителей ЛНГ-ВМС. Не выявлено связи между экспрессией сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии и наличием аномальных маточных кровотечений слабой интенсивности после гистерорезектоскопической аблации и установки ЛНГ-ВМС. Кючевые слова: ЛНГ-ВМС, менструальные кровотечения, аблация эндометрия, СЭФР морфология.
Медицинские новости. — 2016. — №2. — С. 68-71. Summary. This article presents morphological and immunohistochemical research data of endometrium tissue of 9' patients with menorrhagia, which were treated by hysteron-resectoscope ablation of endometrium or introduction of intrauterine levonorgestrel-releasing system (LNG-IUS). Histologic and morphometric study, conducted in '2 months after introduction of hysteron-resectoscope ablation, combination of ablation and LGN-IUS, the only LNG-IUS shown comprehensive (p<0.05) decreasing of the gland amount for' mm2, lumen of the gland, perimeter of the gland, wall thickness in patients with LNG-IUS. Connection between vascular-endothelium growth factor and abnormal uterine low intensive bleeding after the hysteron-resectoscope ablation and introduction of LNG-IUS was not found.
Keywords: LNG-IUS, heavy menstrual bleeding, endometrial ablation, VEGFmorphology Meditsinskie novosti. - 2016. - N2. - P. 68-71.
Обильные маточные кровотечения занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике. Согласно статистике до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений. Частота метроррагии в женской популяции достигает 12-30% [4]. Существует множество различных методов медикаментозного и хирургического лечения маточных кровотечений в зависимости от возраста пациентки. Наряду с традиционными органоуносящими методами для лечения меноррагий широко используются деструктивные методики, направленные на разрушение эндометрия [3]. В последнее десятилетие накопились
данные об успешном применении гормональных рилизинг-систем, к числу которых относится ЛНГ-ВМС. В соответствии с рядом исследований ЛНГ-ВМС имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами гормонотерапии маточных кровотечений благодаря получению лечебного эффекта при минимальных системных влияниях и относительно невысокой стоимости за счет локального выделения прогестагена левоноргестрела в полость матки [6, 7]. Кроме того, ЛНГ-ВМС широко применяется в лечении аденомиоза, миомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений. Точные молекулярные и клеточные механизмы действия ЛНГ-ВМС, равно как и механизмы появления основных побочных эффектов в виде аномаль-
ных маточных кровотечений, полностью не изучены [1, 6, 7]. Считается, что главный механизм действия ЛНГ-ВМС базируется на местном воздействии левоноргестрела на эндометрий в виде формирования атрофии желез, уплотнения стромы и снижения васкуляризации. Прогестагены вызывают глубокие изменения морфологии кровеносных сосудов слизистой оболочки матки, проявляющиеся в значительном снижении числа спиральных артериол, плотности капилляров, крупных тонкостенных венул. Васкуляризация эндометрия в динамике ментструального цикла регулируется стимуляторами, ингибиторами и модуляторами ангиогенеза. Молекулярные и клеточные механизмы, которые участвуют в процессах ангиоге-
ЛИЦаП Гистологические характеристики эндометрия у женщин с меноррагией
Группа ПНГЭ СНГЭ ЖКПЭ СЭ ПЭ
I, n=30 16 (53,3%) 1 (3,3%) 13 (43,3%) 1 (3,3%) 0
II, n=31 12 (38,7%) 0 4 (13,3%) 4 (13,3%) 3 (9,6%)
III, n=30 15 (50%) 0 6 (20%) 3 (10%) 2 (6,6%)
Примечание: ПНГЭ - простая неатипическая гиперплазия эндометрия, СНГЭ -сложная неатипическая гиперплазия эндометрия, ЖКПЭ - железисто-кистозный полип эндометрия, СЭ - эндометрий в фазе секреции, ПЭ - переходный эндометрий.
неза, не полностью изучены, но имеют отношение к уровням циркулирующих овариальных стероидных гормонов и локальной продукции факторов роста. Ранее проведенные исследования показали, что продолжительные и повторяющиеся кровотечения на фоне установки ЛНГ-ВМС или после гистерорезектоскопической аблации эндометрия могут происходить вследствие дисбаланса функционирования кровеносных сосудов [5].
Цель исследования - провести оценку морфологических параметров и экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста эндометрия при применении ЛНГ-ВМС и гистерорезектоскопической абла-ции слизистой оболочки матки в лечении женщин с меноррагией.
Материалы и методы
Пациенты с симптомами меноррагии (n=91) были разделены на 3 группы в зависимости от вида и объема проведенного лечения. Критерием включения пациентов в группы были обильные маточные кровотечения, интенсивность которых оценивалась по визуальной аналоговой шкале Yansen (2001) и была более 185 баллов. В I группе пациентов после предварительного обследования и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием с лечебной целью в полость матки была введена ЛНГ-ВМС. Пациентам
II группы была выполнена последовательно гистероскопическая аблация эндометрия и введение ЛНГ-ВМС. Пациентам
III группы была осуществлена только гистероскопичекая аблация эндометрия. Возраст женщин во всех группах колебался от 40 до 56 лет и медиана возраста составила 48,0 (44,0; 50,0) лет. Медиана возраста в каждой из групп исследования значимо не отличалась. Контрольное обследование женщин проведено в сроки через 6 и 12 месяцев от начала лечения; оценивали наличие жалоб, особенности гинекологического статуса, гистоморфологическое состояние эндометрия и уровень в нем экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VGFR) методом иммуногистохимии.
Гистероскопическое исследование выполняли под общей анестезией с использованием гистерорезектоскопа Gymmy 24 III р. Забор эндометрия при контрольном обследовании осуществляли путем аспи-рационной биопсии с помощью аспи-рационного шприца «Юнона» ProfI (производства медицинского предприятия «СИМУРГ»). Материал, полученный при гистероскопии и аспирационной биопсии, отправляли для гистоморфологического и иммуногистохимического исследования.
Гистологическое исследование тканей проводили на базе Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека. Серии срезов толщиной 4-5 мкм готовили из парафиновых блоков на микротоме Thermo Scientific Microm HM 360 (Германия). Срезы монтировали на предметные стекла (Минимед, Россия) и окрашивали гематоксилином и эозином. В дальнейшем выполняли обзорную микроскопию при увеличении х100, х200. Для морфометри-ческого исследования использовался аппаратно-програмный комплекс Nikon (микроскоп Nicon Eclipse 50I c цифровой фотокамерой DS-F1) с программным обеспечением NIS-Elements. Оценивали площадь просвета железы, количество желез в 1 мм2, толщину стенки железы и сосудов (мкм), периметр железы (мкм). Другую часть срезов монтировали на предметные стекла с силановым покрытием Thermo Scientific/ Menzel-Gläser Adhesion Slides SuperFrost (Thermo Scientific, Германия) и использовали для иммуногистохимии. Для оценки экспрессии VGFR в эндометрии применяли коммерческие антитела фирмы Diagnostic Biosystems (США). Окрашивали цитоплазму и мембраны эпителиальных, стромальных и эндоте-лиальных клеток. Полуколичественным методом определяли степень экспрессии VEGF по шкале: 0 баллов - отсутствие экспрессии; 1 балл - до 25% позитивных клеток; 2 балла - от 26 до 50% позитивных клеток; 3 балла - от 51 до 75% позитивных клеток; 4 балла - более 75% клеток.
Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 8.0. Численные значения проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. При нормальном распределении числовых признаков данные представляли в формате M±SD. При распределении признаков, которые отличались от нормального распределения, данные представлены в формате Me (Q25; Q75). Сравнительный анализ между группами проводили с использованием критерия Стьюдента для нормального
распределения и и-теста Манна-Уитни для распределения, отличающегося от нормального [2].
Результаты и обсуждение
Через 12 месяцев наблюдения имело место стойкое снижение менструальной кровопотери во всех группах. В I группе наблюдались аменорея и циклические или ациклические кровянистые выделения из половых путей слабой интенсивности, лишь у одной пациентки к 11-му месяцу наблюдения возобновились маточные кровотечения. Во II группе аменорея имела место в 87,7% случаев и лишь в 13,3% наблюдались крайне скудные цикличекие кровянистые выделения. В III группе у 55% наблюдалась стойкая аменорея, у 40% менструации были крайне скудными в 2 случаях к двенадцатому месяцу наблюдения восстановились обильные менструации. Причем и возобновление кровотечений и сохранение ациклических кровотечений после года наблюдения было у пациенток с аденомиозом.
Результаты гистологического исследования эндометрия у пациентов с менорра-гией до лечения представлены в табл. 1.
Гистологически аденомиоз в I группе выявлен у 10,0% пациентов, а во II и III в 74,0 и 83,0% соответственно. При меноррагии во II и III группах гистологически аденоми-оз диагностировали чаще ввиду того, что в I группе выполняли только диагностическое выскабливание полости матки, а во II и III группах была выполнена аблация эндометрия, при которой материалом для исследования был эндометрий и прилегающий миометрий на глубину резекционной петли. Таким образом, аденомиоз у пациентов с меноррагией был диагностирован более чем в 74,0% случаев.
Через 6 и 12 месяцев наблюдения материал, полученный при аспирацион-ной биопсии в I и II группах, был скудным и однотипным по гистологическому строению независимо от исходной морфологической структуры, в том числе и формы гиперпластического процесса эндометрия. Эндометрий был представлен в виде небольших фрагменов - островков, стромальной и фиброзной ткани. Превали-
Рисунок 1
Гистологическая картина эндометрия: а) пациент из I группы с простой неатипической формой гиперплазии (в эндометрии наблюдается увеличение количества желез); б) через 12 месяцев от начала лечения отмечена децидуоподобная трансформация эндометрия, уменьшение количества эндометриальных желез и сужение их просвета (железы указаны стрелками); окраска: гематоксилином и эозином, х40
шншшшшш - -«■- • . / /
ШГшЯ
ШшжШ
роваяи гипотрофия, атрофия эндометрия со слабо функционирующими, нефунк-ционирующими и индифферентными железами. Характерным признаком было наличие лимфоидной и нейтрофильной инфильтрации стромы с диффузной де-цидуализацией. Децидуальноподобная реакция характеризовалась наличием крупных клеток со светлой цитоплазмой, овальным, центрально расположенным ядром (рис. 1).
В большинстве случаев в исследуемых образцах отмечено полнокровие сосудов. У ряда пациентов материал эндометрия в биопсийном материале через 6 и 12 месяцев отсутствовал. Так, в I группе через 6 месяцев эндометрий отсутствовал
]ИЦа2 Морфометрическое исследование эндометрия у пациентов с меноррагией через 12 месяцев от начала лечения
Сроки наблюдения I группа II группа III группа р
Площадь просвета желез (мкм2)
До лечения 24984,86 (22117,79; 37647,64) 24429,61 (2215; 26395,83) 22193,37 (2356,70; 29555,78) р>0,05
Через 12 месяцев после лечения 7489,39 (6895,35; 8446,39) 5536,25 (5465,4; 7489,39) 18708,35 (10871,12; 23899,5) р, 2=0,96 р* 3=0,02 р, 3=0,01
р <0,001 0,018 0,55
Количество желез в 1 мм2
до лечения 8,84 (8,38; 10,05) 12,12 (5,39; 16,38) 10,77 (10,05; 12,93) р>0,05
через 12 месяцев после лечения 5,02 (4,37; 5,38) 4,57 (3,27; 5,83) 11,57 (11,13; 12,57) Р1, 2=0,6 Р2 3=0,01 Р13=0,01
р 0,001 0,012 0,63
Толщина стенки железы (мкм )
до лечения 24,42 (22,97; 26,12) 19,01 (11,76; 21,40) 21,06 (17,22; 24,50) р>0,05
через 12 месяцев после лечения 8,61 (8,46; 8,91) 8,62 (7,87; 9,53) 22,27 (20,54; 22,35) Р12=0,89 р2 3=0,048 Р1!, 3=0,01
р <0,001 0,012 0,872
Толщина стенки сосудов (мкм)
До лечения 8,58 (5,73; 11,83) 9,32 (7,43; 10,76) 7,77 (6,99; 10,41) р>0,05
Через 12 месяцев после лечения 5,57 (4,42; 7,85) 4,93 (4,30; 5,90) 6,52 (5,42; 7,72) Р12=0,04 Р2, 3=0,1 Р13=0,64
р 0,085 0,006 0,155
Периметр железы (мкм)
До лечения 861,76 (728,48; 1006,82) 825,53 (501,12; 1107,52) 953,02 (494,14; 1226,47 р>0,05
Через 12 месяцев после лечения 331,11 (307,83; 386,53) 383,53 (345,04; 426,49) 854,37 (654,02; 916,63 Р12=0,05 р2 3=0,024 Р2 3=0,029
р <0,001 0,018 0,149 -
Рисунок 2
Экспрессия VEGF фактора в эндометрии пациента из второй группы: а) до лечения; б) после лечения (железы указаны стрелками); окраска: DAB, контрокрашивание гематоксилином, х100
J " iS^Si* Як!
,, ... Л.^ЩШ
iy.T.
шт
ЩМ
т
в 3,3% случаев, во II - в 40%, в III -в 23% соответственно. В III группе отсутствие материала было обусловлено тем, что апирационным зондом не удалось попасть в полость матки ввиду развития синдрома Ашермана. Необходимо отметить, что технически в полость матки было легче ввести аспирационный зонд у пациентов после сочетания гистерорезектоскопической аблации эндометрия и введения ЛНГ-ВМС в полость матки.
Через 12 месяцев в I группе эндометрий отсутствовал в 6,6% случаев, во
II - в 30%, в III - в 46,6% соответственно.
В остальных образцах пациентов III группы
эндометрий был в фазе атрофии, пролиферации и секреции в равных долях.
У 2 женщин диагностирована ПНГЭ через 6 и 12 месяцев.
Данные морфометрического исследования эндометрия через 12 месяцев после гистерорезектоскопической аблации эндометрия и введения ЛНГ-ВМС представлены в табл. 2.
Как следует из представленных выше данных, в I и II группах по сравнению с III площадь просвета железы, количество желез в 1 мм2, толщина стенки железы и периметр железы значимо уменьшились (р<0,05). Толщина стенки сосудов также уменьшилась в I и II группах. Причем изменение во II группе было значимым (р<0,05). В III группе не получено значимых изменений по всем исследуемым морфометрическим показателям эндометрия в сравнении с показателями до лечения.
При оценке экспрессии VEGF имму-ногистохимическим методом в строме, эпителии желез и эндотелии сосудов эндометрия отмечено выраженное мембранное и цитоплазматическое окрашивание. Однако не выявлено различий в
экспрессии VEGF в эндометрии пациентов, подвергшихся введению ЛНГ-ВМС или гистрорезектоскопической аблации эндометрия, а также при сравнении с идентичными группами до лечения. Следует отметить, что в материале после лечения имело место более интенсивная экспрессия VEGF лишь в цитоплазме за счет децидуоподобного превращения стромы и обилия цитоплазмы (рис. 2).
Таким образом, анализ результатов гистоморфологического исследования эндометрия у пациентов с меноррагией до и после лечения показал, что ЛНГ-ВМС оказывает непосредственное влияние на все структурные компоненты эндометрия (уменьшение площади просвета желез, количества желез, толщины стенки железы, толщины стенки сосудов, периметра железы). По-видимому, гистологические изменения слизистой матки в виде атрофии вызваны не только локальным действием левоноргестрела на эндометрий, но и присутствием инородного тела в матке. К наиболее характерным гормо-нальнообусловленным морфологическим эффектам необходимо отнести децидуо-подобную реакцию стромы эндометрия, значительное уменьшение количества эндометриальных желез, сужение их просвета и отсутствие функциональной активности выстилающего эпителия (рис. 2). Восстановление эндометрия и его рост требуют неоваскуляризации. Эти процессы происходят путем ангиогенеза, процесса в котором новые капилляры формируются из существующих сосудов при участии стероидогенеза и локальной продукции факторов роста. Наиболее верочтно это связано с экспрессией рецептора р-эстрадиола в эндтелиальных клетках эндомтерия, тогда как экспрессия рецепторов прогестерона спорна, поскольку была продемонстрирована только
на культуре эндометриальных клеток. Высокая концентрация левоноргестрела уменьшает количество этих рецепторов, уменьшая возможность эндоме-триальной поддержки эстрогеном и прогестероном. Это, вероятно, влияет на экспрессию локальной продукции ангиогенных факторов роста и их рецепторов, вызывая локальные отклонения в сосудистой структуре и /или функции, что может приводить к аномальным маточным кровотечениям при использовании ЛНГ-ВМС [5].
Выводы:
1. Морфометрическое исследование эндометрия у пациентов с меноррагией при введении ЛНГ-ВМС с целью лечения показало более выраженное снижение площади просвета железы, периметра железы, количество желез в 1 мм2, толщины стенки железы через 12 месяцев в сравнении с гистероскопической абла-цией эндометрия.
2. Связи между экспрессией сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии и наличием аномальных маточных кровотечений у женщин, использующих ЛНГ-ВМС, не выявлено.
3. Использование ЛНГ-ВМС в качестве средства лечения меноррагий является наиболее приемлемым методом в сравнении с гистероскопической аблацией эндометрия за счет более выраженного подавления железистого и сосудистого компонентов слизистой матки и отсутствия эффекта формирования синдрома Ашермана через 6 и 12 месяцев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А. и др. // Гинекология. - 2004. - Т.6, №5. - С.245-248.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиасфера,
2002. - 312 с.
3. Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A. et al. // Healt Technology Assessment. - 2011. - Vol.15, N19. -P.247.
4. Cochran Database of Systematic Reviews 2009. -Issue 2. - http://search.cochrane.org.
5. Möller B, Björn M, Ronnerdag M. et al. // Human reproduction. - 2005. - Vol.20, Issue 5. - P.1410-1417.
6. Nelson A.L. // Women's Health. - 2010. - N6 (3). -P.347-356.
7. Xiao B, Wu SC, Chong J. et al. // Fertil. Steril. -
2003. - Vol.79 (4). - P.963-969.
Поступила 12.10.2015 г.
