Сравнительный анализ микробного спектра мочи и конкрементов у пациентов с рецидивным нефролитиазом после проведенного хирургического лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Выводы

1. Сравнительный анализ различных методов лечения показывает, что необходим индивидуальный подход к применению эндоскопических методов коррекции рецидивных стриктур ЛМС, и при отсутствии эффекта целесообразен пересмотр тактики в сторону открытых оперативных вмешательств.

2. При повторных операциях на ЛМС целесообразно применять трансабдоминальный доступ к почке, который позволяет менее травматично выполнить мобилизацию

всей почки, лоханки и верхней трети мочеточника из рубцов от предыдущей операции. Выделенная из рубцов почка становится подвижной и при необходимости ее можно сместить, чтобы пиелоуретральный анастомоз был осуществлен без натяжения.

3. Применение двурядного шва

ЛМС позволяет уменьшить количество осложнений за счет высокой прочности и герметичности анастомоза. Это значительно повышает эффективность повторных операций на ЛМС.

Сведения об авторах статьи:

Попков Владимир Михаилович - д.м.н., зав. кафедрой урологии, ректор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410000, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Понукалин Андрей Николаевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410000, г. Саратов, ул. Б.Казачья 112. E-mail: ponukalin@bk.ru.

Хотько Дмитрий Николаевич - к.м.н., зав. отделением урологии №4 Клинической больницы С.Р. Миротворцева СГМУ. Адрес: 410076, г. Саратов, ул. Б. Садовая, 137. E-mail: dnksar@list.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов, А. В. Возможности и место эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 41 с.

2. Братчиков, О.И. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом / О.И. Братчиков, А.Г. Косяков // Материалы IX всероссийского съезда урологов. Курск. - М., 1997. - С.36-37.

3. Комяков, Б. К. Лапароскопическая пластика при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента/Б. К. Комяков, Б. Г. Гули-ев, Р. В. Алиев // Урология. - 2013. - № 6. - С.81-84.

4. Комяков, Б.К. Отдаленные результаты эндопротезирования мочеточника нитиноловыми стентами / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев, Р.А. Серов // Урология. - 2009. - № 4. - С. 30-35.

5. Пытель, Ю.А. Гидронефроз / Ю.А. Пытель // IX Всероссийский съезд урологов. - М., 1997. - С. 5-20.

6. Теодорович, О.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника / О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев // Урология. - 2003. - № 6. - С.52-58.

7. Persky, L. Management of initialpyeloplasty failure/ L. Persky, W.S. McDougal, K. Kedia // J.Urol. - 1981. - Vol.125. - P.695.

8. Ureteral metal stents: 10-year experience with malignant ureteral obstruction treatment/ EN. Liatsikos [et al.] // J. Urol. - 2009. -Dec;182(6). - Р.2613-7.

УДК 616.61-003.7-089-036.87:616.634/.635-07:612.461 © В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, К.Р. Хамидуллин, И.Г. Ракипов,

З.З. Хамидуллина, М.А. Агавердиев, З.Р. Гарипова, Г.Ф. Хасанова, Г.Н. Чингизова, 2015

В.Н. Павлов1, А.М. Пушкарев1, К.Р. Хамидуллин1, И.Г. Ракипов2, З.З. Хамидуллина1, М.А. Агавердиев1, З.Р. Гарипова1, Г.Ф. Хасанова1, Г.Н. Чингизова1

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МИКРОБНОГО СПЕКТРА МОЧИ И КОНКРЕМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа

Проведен сравнительный анализ микробного спектра мочи и конкрементов у пациентов с рецидивным нефролитиазом после проведенного хирургического лечения. Идентификация микрофлоры проводилась стандартным методом бактериологического посева и методом масс-спектрометрии.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уролитиаз, нефролитиаз, масс-спектрометрия, уропатогены, биопленки.

V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, K.R. Khamidullin, I.G. Rakipov, Z.Z. Khamidullina, M.A. Agaverdiev, Z.R. Garipova, G.F. Khasanova, G.N. Chingizova COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MICROBIAL SPECTRUM OF URINE AND CONCRETIONS IN PATIENTS WITH RECURRENT NEPHROLITHIASIS AFTER SURGICAL TREATMENT

A comparative analysis of the microbial spectrum of urine and concretions in patients with recurrent nephrolithiasis after the surgical treatment has been carried out. Microflora was identified by a standard method of bacteriological seeding and method of mass spectrometry.

Key words: kidney stone disease, urolithiasis, nephrolithiasis, mass spectrometry, uropathogens, biofilms.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространённых урологических заболеваний и встречается среди 1-5 % взрослого населения планеты [1]. Мочевые камни ежегодно образуются у 1200-1400 человек из 100 000 населения [2], а риск образования камней на протяжении всей жизни составляет от 5 до 10% [3]. Причем у большинства больных уролитиаз манифестирует в трудоспособном возрасте [4]. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, сегодня наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в большинстве индустриально развитых стран среди всех групп населения [5,6,7]. В России абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17,3 % [8], составив в 2011 г. 533,9 на 100000 всего населения [9].

Несмотря на успешное внедрение за последние три десятилетия лечебных малоинва-зивных технологий, вопросы профилактики и лечения мочекаменной болезни остаются открытыми, имеются пробелы в важнейших фундаментальных вопросах патогенеза камне-образования. В среднем у первичного пациента с мочекаменной болезнью существует 10% вероятность появления нового камня в течение года или 50% вероятность рецидива в течение 5 лет при отсутствии медицинского обследования и лечения [10]. Одно из важных значений в патогенезе уролитиаза имеет мочевая инфекция, поскольку микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразо-вание за счет увеличения содержания муко-протеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в ка-нальцевой системе почек.

Таким образом, актуальность поиска новых путей рационализации оказания медицинской помощи больным МКБ обусловлена: высокой распространенностью заболевания, преобладанием болезни в трудоспособной возрастной группе населения, тенденцией к росту заболеваемости, высокой частотой рецидивов, а также необходимостью выяснения роли скрытой мочевой инфекции в развитии как воспалительных послеоперационных осложнений, так и уролитиаза и его рецидивах.

Цель исследования - анализ микробного спектра мочи и конкрементов у пациентов с рецидивным нефролитиазом, которым было выполнено хирургическое лечение.

Материал и методы

Всего в исследовании участвовали две группы пациентов с рецидивом мочекаменной болезни, находившихся на обследовании и ле-

чении в РКБ им. Г. Куватова (г. Уфа) в 2011 и 2015 годах. Средний возраст обследованных составил 48,4 года. В I группу выборочно отобран 21 пациент с рецидивным уролитиазом, проходивших лечение в 2011 году, среди них 14 (66,7%) женщин и 7 (33,3%) мужчин. Во II группу вошли 10 пациентов, наблюдавшихся в 2015 году, из них 5 (50%) женщин и 5 (50%) мужчин. Критериями включения в обеих группах явились наличие рецидивного уролитиаза, проведенное оперативное лечение: перкутан-ная нефролитолапаксия и открытая нефро-(пиело)литотомия с интраоперационным забором мочи и камня непосредственно из почки для бактериологического исследования.

Критерием стратификации пациентов в две группы стали разные методы бактериологического исследования. Так в I группе исследования проводились на базе бактериологической лаборатории РКБ им. Г. Куватова (г. Уфа). Микрофлору мочи определяли методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применялся диско-диффузионный метод. Состав микрофлоры камней анализировали, помещая раздробленные в стерильных условиях камни в L-бульон. После инкубации в течение часа при 37°С с аэрацией делали высевы на твердые селективные среды (среда Эндо, кровяной агар, стафилококковый агар, энтерокок-ковый агар, среда Сабуро) и выделяли чистые культуры, которые идентифицировали до вида с помощью API теста 20 Е. Материалы пациентов II группы после интраоперационного забора в стерильные пробирки с транспортными средами в запечатанном виде в течение 40-60 минут доставлялись в бактериологическую лабораторию Клиники БГМУ (г. Уфа), где исследуемые пробирки также в запечатанном виде помещались в анализатор серии BioMirieux BacT/ALERT®3D, применяемый для контроля стерильности крови и других биологических жидкостей на сутки (в случае отсутствия роста - до 30 суток), после чего выросшие колонии пересевались на селективные среды (среда Эндо, кровяной агар, ЖСА). Затем колонии переносились на специальную одноразовую слайд-карту и анализировались масс-спектрометром BioMirieux Vitek MS. Идентифицированные микроорганизмы исследовались на антибиотикочувствительность с помощью аппарата BioMirieux Vitek 2.

Статистическая обработка данных выполнялась в Microsoft Office Excel и в програм-

ме Statistica 6.0. Для сравнения двух независимых групп использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney test), различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

Результаты и обсуждение

По результатам нашего пилотного исследования было выявлено, что бактериологический анализ мочи не отражает истинного состояния инфицированности мочевой системы. Так, по результатам исследования I группы микроорганизмы в камне при стерильной

моче были обнаружены в 10 (76,92%) из 13 случаев, в то же время при стерильном камне микроорганизмы в моче встречаются в 1 (25%) из 4 случаев. Также из 17 пациентов у 7 (41,18%) выявлены уропатогены в моче при инфицированном камне. В целом в I группе микроорганизмы в камне обнаружены у 17 (80,95%) из 21 пациента, а в моче - у 8 (38,1%) из 21 пациента. Всего у 18 из 21 пациента выявлена мочевая инфекция в камнях почек или в моче - 85,71 % (табл. 1).

Таблица 1

Результаты бактериологического исследования мочи и камней почек в I группе

Объект Моча стерильная Моча инфицированная Всего

Камень стерильный 3 1 4

Камень инфицированный 10 7 17

Всего... 13 8 21

Таким образом, микроорганизмы при бактериологическом исследовании камня выявляются чаще, чем при бактериологическом исследовании мочи: 10/18 =55,56% против 7/18=38,89% при статистически значимом различии между пропорциями со значением р=0,00 для двустороннего теста.

Такая же тенденция наблюдается во II группе: микроорганизмы в камне при стерильной моче встречаются в 6 (75%) из 8 слу-

чаев, однако при стерильном камне уропато-генов в моче не обнаружено. Сравнительно реже по сравнению с I группой выявлены микроорганизмы в моче при инфицированном камне: у 2 из 8 пациентов (25%). Также в большинстве случаев: у 8 из 10 пациентов (80%), микроорганизмы обнаружены в камне, а в моче - у 2 из 10 (20%). В целом инфекция в камнях почек или в моче выявлена у 8 из 10 пациентов (80%) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты бактериологического исследования мочи и камней почек во II группе

Объект Моча стерильная Моча инфицированная Всего

Камень стерильный 2 0 2

Камень инфицированный 6 2 8

Всего... 8 2 10

Результаты, полученные стандартным бактериологическим исследованием, подтверждаются результатами бактериологического исследования методом масс-спектрометрии, поскольку как в I, так и во II группе микроорганизмы при бактериологическом исследовании камня выявляются гораздо чаще, чем при бактериологическом исследовании мочи: 6/8=75% против 2/8=25% при статистически значимом различии между пропорциями со значением р=0,00 для двустороннего теста.

Таблица 3

Виды микроорганизмов в камне в I и II группах

Вид возбудителя в камне Частота выявления (из 25)

Staphyloccocus aureus 5

Staphyloccocus epidermidis 5

Candida albicans 2

Escherichia coli 2

Micrococcus 2

Enterococcus faecalis 2

Pseudomonas auerginosa 1

Klebsiella pneumoniae 1

Streptococcus haemolyticus 1

Enterobacter cloace 1

Acinetobacter baumanni 1

Staphyloccocus intermeius 1

Pantoea agglomerans 1

Наиболее часто в I и II группах как в моче, так и в камнях встречались Enterococcus faecalis, Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus epidermidis и другие микроорганизмы (табл. 3,4).

Таблица 4

Виды микроорганизмов в моче в I и II группах

Вид возбудителя в моче Частота выявления (из 10)

Enterococcus faecalis 5

Providencia rettgeri 1

Streptococcus haemolyticus 1

Escherichia coli 1

Candida albicans 1

Proteus vulgaris 1

Также было замечено, что при выявлении у одного и того же пациента уропатоге-нов и в моче, и в камне у 6 из 7 пациентов I группы наблюдается видовое различие идентифицированных микроорганизмов (табл. 5).

В то же время при выявлении уропато-генов и в моче, и в камне у 1 пациента из 2 во II группе также определяется видовое различие, причем в моче обнаруживается микст-инфекция из 3 уропатогенов (табл. 6). У второго пациента II группы определяется микст-инфекция в камне из 2 микроорганизмов, один из которых обнаруживается также и в моче.

Виды возбудителей, выявленных в камнях

Таблица 5

и моче у пациентов I гр уппы

Пациент Вид возбудителя в камне Вид возбудителя в моче

№1 Staphyloccocus aureus Enterococcus faecalis

№2 Staphyloccocus aureus Candida albicans

№3 Candida albicans Enterococcus faecalis

№4 Escherichia coli Escherichia coli

№5 Pseudomonas auerginosa Providencia retgeri

№6 Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis

№7 Staphyloccocus aureus Proteus vulgaris

Таблица Виды возбудителей, выявленные в камнях и моче у пациентов II группы

Пациент Вид возбудителя в камне Вид возбудителя в моче

№1 Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis

Staphylococcus haemoliticus

Klebsiella pneumoniae

№2 Streptococcus haemolyticus Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa aeruginosa

Следует обратить внимание, что лишь у одного пациента в каждой группе были обнаружены микроорганизмы в моче и в камне одного вида. Антибиотикочувствительность данных микроорганизмов значительно различается, что может свидетельствовать о том, что это не один и тот же уропатоген. Причем следует отметить более высокую резистентность к антибактериальным препаратам у микроорганизма, выявленного в камне.

Заключение

При бактериологическом исследовании камней у больных мочекаменной болезнью микроорганизмы выявлялись чаще, чем при исследовании мочи. Таким образом, отсутствие уропатогенов в моче не отражает истинного состояния инфицированности мочевой системы. У большинства пациентов виды

микроорганизмов в моче и камне различались и были представлены в основном уропатоге-нами: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli. При выявлении микроорганизмов одного вида в моче и в камне определялась различная чувствительность к антибактериальным препаратам. Микроорганизмы, выделенные из камня, отличались более высокой антибиотикорези-стентностью.

Также было выяснено, что при идентификации микроорганизмов методом масс-спектрометрии уропатогены выявляются чаще, чем при рутинном бактериологическом исследовании.

При различных видах оперативного лечения нефролитиаза, таких как перкутанная нефролитолапаксия, происходят дробление конкрементов и разрушение биопленок, что вызывает выход микроорганизмов и их токсинов в мочу, в мочевые пути, т.е. происходит инфицирование мочевых путей и почек. При перкутанной нефролитолапаксии может происходить повышение внутрилоханочного давления, что еще больше способствует повторному инфицированию мочевых путей и увеличивает вероятность попадания микроорганизмов в сосудистое русло, т.е. бактериемии.

Анализируя полученные данные, мы приходим к выводу о необходимости продолжения исследования в этом направлении с целью выявления бактериальной обсемененности почечных камней и определения антибиотико-чувствительности выявленных микроорганизмов и считаем метод масс-спектрометрии наиболее перспективным и точным.

Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Пушкарев Алексей Михайлович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Хамидуллин Камиль Ринатович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Kamil.urolog@gmail.com.

Ракипов Ильнур Галинурович - врач отделения урологии ГБУЗ РКБ им. Куватова. Тел./факс: 8(347) 279-03-95. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Достоевского, 132.

Хамидуллина Земфира Закиевна - студентка VI курса, член СНК кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Агавердиев Мурад Арифович - интерн кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Гарипова Зинфира Раисовна - зав. отделением клинической лабораторной диагностики Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450096, г. Уфа, ул. Шафиева, 2. Тел.: 8(347) 223-11-10.

Хасанова Гузель Фаузавиевна - врач отделения клинической лабораторной диагностики Клиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450096, г. Уфа, ул. Шафиева, 2. Тел.: 8(347) 223-11-10.

Чингизова Гульнара Нажиповна - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тиктинский, О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб.: Питер, 2000. - 384 с.

2. European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis / C. Türk [et all.]. - 2012. - 102 р.

3. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (EAU) по лечению уролитиаза / Х.Г. Тизелиус [и др.]. - М., 2008. - 41 с.

4. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения/ Ю.Г. Аляев [и др]. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.

5. Brikowski, T.H. Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States / T.H. Brikowski, Y. Lotan, M.S. Pearle // Proc Natl Acad Sci USA. - 2008. - Vol. 105. - № 28. - P. 9841-9846.

6. Chang, I.H. Possible Relationship between Metabolic Syndrome Traits and Nephrolithiasis: Incidence for 15 Years According to Gender / I.H. Chang, K.D. Kim, Y.T. Moon [et all.] // Korean J Urol. - 2011. - Vol. 52. - N 8. - P. 548-553.

7. Romero, V. Kidney Stones: A Global рюШге of рrevalence, incidence, and associated risk factors / V. Romero, H. Akpinar, DG. Assi-mos // Rev Urol. -2010. - Vol. 12. - N 2. - Р.86-96.

8. Аполихин, О.И. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - N° 1. - С. 4-11.

9. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2011 году: статистические материалы. Ч. IV /. - М.: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012. - 158 c.

10. Борисов, В.В. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников / В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов. -М., 2011. - 96 с.

УДК 622.87:616-055.1:616.699

© В.Н. Павлов, Е.Ж. Бекмухамбетов, З.С. Терегулова, А.А. Мамырбаев, Б.Ф. Терегулов, Р.Р. Ишемгулов, 2015

В.Н. Павлов1, Е.Ж. Бекмухамбетов2, З.С. Терегулова1, А.А. Мамырбаев2, Б.Ф.Терегулов1, Р.Р. Ишемгулов1 К ОЦЕНКЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МУЖЧИН, ПРОЖИВАЮЩИХ И РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ГОРНО-РУДНОГО ТЕХНОГЕНЕЗА

'ГБОУ ВПО ««Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г.Уфа.

2Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, г. Актобе

В статье описаны химические вещества, влияющие на репродуктивное здоровье населения. Дана экологическая характеристика горно-добывающих провинций, влияния токсичных металлов на репродуктивное здоровье мужчин, проживающих на этих территориях и занятых на предприятиях горно-добывающей и металлообрабатывающей промышленности в Республике Башкортостан РФ и в Актюбинской хромовой геохимической провинции Республики Казахстан.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье мужчин, токсичные металлы, горно-добывающая и металлообрабатывающая промышленность.

V.N. Pavlov, E.Zh. Bekmukhambetov, Z.S.Teregulova, A.A. Mamyrbaev, B.F. Teregulov, R.R. Ishemgulov REPRODUCTIVE HEALTH OF MEN IN TERMS OF MINING TECHNOGENESIS

The work describes chemical influencing reproductive health of the population. The article presents the environmental and geo-chemical characteristics of the mining provinces, the impact of toxic metals on the reproductive health of men living in these areas and engaged in mining and metal industry in the Republic of Bashkortostan of the Russian Federation and in Aktobe chrome geo-chemical provinces of the Republic of Kazakhstan.

Key words: reproductive health of men, toxic metals, mining and metal processing industry.

Снижение фертильности и нарушение ферментативных систем детоксикации боль-показателей репродуктивного здоровья насе- шинства чужеродных химических веществ ления принимают глобальный характер и (ксенобиотиков) у мужчин выражена значи-представляют важнейшую медико-социальную тельно слабее, чем у женщин [10]. проблему [9,3]. Репродуктивная система - это совокуп-

Воспроизводство населения представляет ность органов и систем организма, обеспечи-собой функцию обоих полов, и эта функция вающих функцию воспроизводства (деторож-должна охраняться в равной мере как для жен- дения), а репродуктивное здоровье определя-щин, так и для мужчин. Особо следует под- ется как состояние полного физического, ду-черкнуть, что проблема мужского репродуктив- шевного и социального благополучия во всех ного здоровья, в частности мужское бесплодие, аспектах, касающихся репродуктивной систе-в последние годы принимает глобальный харак- мы, ее функций и процессов, включая востер. Исторически уделяется больше внимания производство потомства и гармонию в психорепродуктивному здоровью женщин (специфи- сексуальных отношениях в семье (ООН, Каир, ческим функциям) при отсутствии цельной си- 1994). Факторы, повреждающие эту систему, стемы охраны репродуктивного здоровья муж- называются репротоксикантами и являются чин. Установлено, что в экстремальных ситуа- агентами химической, физической и биологи-циях организм мужчин менее приспособлен к ческой природы, оказывающими вредное воз-резким колебаниям состояния внешней среды в действие на половую и детородную функции целом. Кроме того, индуцируемая реактивность половозрелых мужчин или женщин. А под