CC BY
42
УДК 616.345-006.66-072.1-089
А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИМ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Областной онкологический диспансер (Иркутск) Государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Выбор хирургической тактики при опухолевом стенозе ободочной кишки является дискутабельным. Цель работы. — предложить программу лечения больных стенозирующим раком, ободочной кишки. Контрольная группа пациентов (n = 84) — выполнение одномоментных оперативных вмешательств по поводу стенозирующего рака ободочной кишки, при. стандартной предоперационной подготовке. В основной группе (п = 53), на первом этапе пациентам, выполняли, лапароскопическую колостому, далее, после лаважа толстой кишки, проводили, радикальное оперативное вмешательство В контрольной, группе 77,4 % пациентов выполнена обструктивная операция, в 22,6 % случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки, с наложением анастомоза. Количество осложнений. — 19,1 % случаев.
Реконструктивные операции были, выполнены. 48 пациентам. (57,1 %).
В основной группе все операции выполнены, с наложением толстокишечного анастомоза (р < 0,01). Количество осложнений. — 9,1 % случаев (р < 0,01).
Всем, пациентам, основной группы, спустя. 2—3 месяца после операции выполнена реконструктивная операция.
Использование лапароскопической, колостомии на предоперационном, этапе позволяет, достоверно избежать выполнения, обструктивной операции, уменьшить число послеоперационных осложнений и. позволяет, выполнить реконструктивную операцию.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, опухолевый стеноз, эндоскопическая хирургия
COMPARATIVE ANALYSIS OF TREATMENT METHODS OF PATIENTS WITH STENOSING COLON CANCER
A.V. Shelekhov, V.V. Dvornichenko, N.I. Minakin, R.I. Rasulov,
Irkutsk Regional Oncological Clinic, Irkutsk State Institute of Advanced Training of Physicians, Irkutsk
The purpose of work is to offer the program, of treatment of patients suffering from stenosing colon, cancer. Control group of patients (n = 84) — performance of one-stage surgeries on account of stenosing colon cancer under standard preoperative preparation.
In the basic group (n = 53) at the first stage patients were carried out lapariscopic colostomy, then, after colon lavage radical surgeries were carried out.
In control group 77,4 % of patients were carried out obstructive operations, in 22,6 % of cases it was possible to execute a resection of colon with use of anastomosis. Quantity of complications is 19,1 %.
48 patients (57,1 %) have been carried out reconstructive operations.
In the basic group all operations are executed, with imposing colon or colorectal anastomoses (p < 0,01). Quantity of complications - 9,1 % (p<0,01).
To all patients of the basic group later 2—3 months after operation reconstructive operation is executed. Usage of laparoscopic colostomy at preoperative stage allows to avoid authentically performance of obstructive operation, to reduce number of postoperative complications and allows to execute reconstructive operation. Key words: colon cancer, tumorous stenosis, endoscopic surgery
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Злокачественные новообразования прямой и ободочной кишки по своей распространенности и смертности относятся к группе лидирующих онкологических заболеваний, занимая, по данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости 2 — 3 место [2, 5].
Число пациентов, страдающих стенозирую-щим раком ободочной кишки, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 70 % от всего количества больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки [7, 8].
В изученной нами литературе выделяют два наиболее распространенных подхода в лечении
пациентов с опухолевыми стенозами ободочной кишки: одни авторы рекомендуют выполнять минимальные по объему и травматичности оперативные вмешательства, направленные на устранение толстокишечной непроходимости, и затем через некоторое время после ликвидации интоксикации проводить радикальную операцию [4, 6, 9], тогда как другие настаивают на выполнении радикальных одномоментных операций, в большинстве случаев носящих обструктивный характер [1, 3, 11, 12].
Таким образом, до настоящего времени вопрос о выборе хирургической тактики в условиях опухолевого стеноза ободочной кишки является дис-кутабельным.
В нашем исследовании мы попытались проанализировать результаты лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки, полученные в ходе использования двух вышеописанных методов.
Цель работы — предложить программу лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Период работы составляет 1998 — 2006 гг. Больные раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом, были разделены на 2 группы.
Контрольная группа пациентов (n = 84) — выполнение одномоментных оперативных вмешательств по поводу стенозирующего рака ободочной кишки при стандартной предоперационной подготовке (бесшлаковая диета, прием сернокислой магнезии, очистительные клизмы).
В контрольную группу пациентов было включено 55 женщин и 29 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,8 ± 1,0 года. Рак сигмовидной кишки диагностирован в 63 случаях, рак нисходящей ободочной кишки — в 15, рак поперечно-ободочной кишки — в 6. 40 пациентам установлена II стадия заболевания, 44 пациентам — III стадия. Согласно TNM-классификации (2003 г.), критерий T2 зарегистрирован у 1 пациента, критерий T3 — у 55 пациентов, критерий T4 — у 28 пациентов. В 40 случаев не отмечено поражения лимфатических коллекторов (N0), у 29 пациентов зарегистрирован критерий N1, в 15 случаях — N2. Как видно из представленных данных, максимальное количество пациентов страдало III стадией заболевания при росте опухоли в серозный слой кишки.
У всех пациентов контрольной группы определяли нарушение толстокишечного пассажа вследствие опухолевого стеноза, по данным анамнеза заболевания и клиническим данным. Кроме того, наличие опухолевого стеноза подтверждали данными ирригоскопии и фиброколоноскопии.
В основной группе (n = 53), на первом этапе пациентам выполняли восстановление толстокишечного пассажа путем наложения лапароскопической колостомы, далее, после лаважа толстой кишки, проводили радикальное оперативное вмешательство
Средний возраст пациентов составил 63,2 ±1,4 года (p >0,1). В основную группу пациентов было включено 34 женщин и 19 мужчин (p >0,1). Рак сигмовидной кишки диагностирован в 50 случаях, рак нисходящей ободочной кишки — в 3 случаях. 25 пациентам установлена II стадия заболевания, 28 пациентам — III стадия (p >0,1). Согласно TNM-классификации (2003 г.): критерий T2 зарегистрирован у 1 пациента, критерий T3 — у 34 пациентов, критерий T4 — у 18 пациентов (p >0,1). В 25 случаях не отмечено поражения лимфатических коллекторов (N0), у 24 пациентов зарегистрирован критерий N1, у 4 — N2.
Наложение лапароскопической колостомы выполняли с помощью эндохирургического комплекса (Olympas, Япония). После создания карбоксипе-ритонеума (давление CO2 = 11 — 12 мм рт. ст.) в брюшную полость вводились три троакара диаметром 10 мм: в параумбиликальной области для прямой
оптики, в левой мезогастральной области для эндоскопических ножниц (Auto Suture, США), в правой подвздошной области для введения зажима «Endobabcock» (Auto Suture, США). Мобилизацию участка ободочной кишки выполняли рассечением париетальной и висцеральной брюшины эндоскопическими ножницами. После мобилизации кишечную петлю, захваченную «Endobabcock», выводили на переднюю брюшную стенку, фиксировали отдельными кетгутовыми швами размером 4 — 0, вскрывали колостому. Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.
В 10 случаях колостома накладывалась в 6 см от опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили водный лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоноскопии
После подготовки, пациенту выполняли радикальный оперативный объем под интубационным эндотрахеальным наркозом.
В исследуемых группах, обследование больных включало в себя: рентгенологическое исследование органов грудной клетки и толстой кишки, эндоскопическое исследование толстой кишки с взятием биопсии, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.
Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (c2). За минимальный порог принимали вероятность p = 0,95. Ниже этого уровня различия считали недостоверными. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Спектр оперативных вмешательств, выполненных в контрольной группе пациентов, представлен в таблице 1.
Таким образом, большей части пациентов (77,4 %) выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства, и только лишь в 22,6 % случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечно-го анастомоза.
Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки
— наличия в просвете толстой кишки каловых масс.
В ходе оперативного лечения возникли следующие интраоперационные и послеоперационные осложнения, представленные в таблице 2.
Процент послеоперационных осложнений в контрольной группе равнялся 19,1 %. Интраопера-
ционная летальность вследствие развития послеоперационного перитонита составила 1,2 %.
Реконструктивные операции были выполнены 48 пациентам (57,1 %). В трех случаях послеоперационный период реконструктивного вмешательства осложнился несостоятельностью межтолстокишечного анастомоза, в одном наблюдении — стриктурой колоректального анастомоза.
В основной группе выполнение лапароскопической колостомии проведено без осложнений.
Виды радикальных оперативных вмешательств, выполненных в основной группе, представлены в таблице 3.
Ни в одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась (р < 0,01).
В ходе оперативного лечения в основной группе возникли следующие осложнения, процент которых составил 9,1 % (табл. 4).
Сравнивая число осложнений в контрольной и основной группах, можно отметить значимо меньшее число осложнений, возникших в послеоперационном периоде у пациентов основной группы (р < 0,01) (табл. 5).
Летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде отмечено не было.
Всем пациентам основной группы, спустя 2 — 3 месяца после операции выполнен реконструктивный этап — закрытие петлевой колостомы местным доступом. Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено (р < 0,01).
Как следует из таблицы 5, в основной группе снижается абсолютный и относительный риск выполнения обструктивной резекции ободочной кишки, уменьшается риск возникновения послеоперационных осложнений, возрастает вероятность выполнения реконструктивной операции.
Таблица 1
Оперативные объемы, выполненные пациентам контрольной группы (п = 84)
Оперативный объем Количество пациентов
Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия 8
Левосторонняя гемиколоэктомия* 6
Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки 3
Резекция поперечно-ободочной кишки* 3
Обструктивная резекция сигмовидной кишки 44
Комбинированная обструктивная резекция сигмовидной кишки 5
Резекция сигмовидной кишки* 9
Резекция сигмовидной кишки, превентивная колостома 2
Комбинированная резекция сигмовидной кишки 3
Субтотальная колэктомия (илеоколоанастомоз)* 1
Примечание: * - вмешательство с выполнением межтолстокишечного анастомоза.
Таблица 2
Интраоперационные и послеоперационные осложнения у пациентов контрольной группы
Осложнения Количество
Ранение мочевого пузыря 1
Несостоятельность анастомоза 3
Послеоперационный перитонит 3
Флегмона передней брюшной стенки 3
Внутрибрюшной абсцесс 3
Эвентрация 2
Странгуляционная кишечная непроходимость 1
Таблица 3
Спектр оперативных вмешательств в основной группе (п = 53)
Оперативный объем Количество пациентов
Правосторонняя гемикоэктомия 2
Левосторонняя гемиколоэктомия 9
Резекция сигмовидной кишки 29
Одномоментная резекция сигмовидной кишки и колостомы 10
Комбинированная резекция сигмовидной кишки 6
Таблица 4
Послеоперационные осложнения, возникшие у пациентов основной группы.
Осложнения Количество
Несостоятельность анастомоза 1
Послеоперационный перитонит 1
Флегмона передней брюшной стенки 1
Внутрибрюшной абсцесс 1
Эвентрация 1
Таблица 5
Параметры эффективности оперативного лечения пациентов контрольной и основной групп
Параметры эффективности Послеоперационные осложнения Обструктивная резекция ободочной кишки Отказ от реконструктивной операции
САР 10 77,4 4З
СОР 52,З% 100% 75,4%
ЧБНЛ 10 1,7 2,З
Примечание: САР - снижение абсолютного риска; СОР - снижение относительного риска; ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты лечения пациентов в контрольной группе, где выполнялись радикальные одномоментные оперативные вмешательства, демонстрируют неудовлетворительные результаты в сравнении с основной группой.
В основной группе пациентов использование лапароскопической колостомии на предоперационном этапе позволило избежать выполнения обструктивного оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальности и в большинстве случаев позволило выполнить реконструктивное оперативное вмешательство.
Применение лапароскопии на предоперационном этапе позволяет проводить качественную ревизию органов брюшной полости на предмет распространенности опухолевого процесса и исследовать локальный статус злокачественного новообразования ободочной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки / С.А. Алиев // Хирургия. - 1999. - № 11. - С. 26-30.
2. Барсуков Ю.А. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования) / Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов // Практическая онкология. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 105-113.
3. БрискинБ.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин // Хирургия. - 1999.
- № 5. - С. 37-40.
4. Воробьев Г.И. Выбор метода хирургического лечения осложненных и распространенных форм колоректального рака / Г.И. Воробьев Ю.А. Шелы-
гин, С.А. Фролов // IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. — Волгоград, 2000. — С. 154
5. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практическая онкология: Избранные лекции. — СПб., 2004. — С. 151 — 161.
6. Пугаев А.В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. - М.: ПРОФИЛЬ, 2005 - 224 с.
7. Руководство для врачей: Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. — М.: Медицина, 1994. — 432 с.
8. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement // JAMA. — 1996. — Vol. 276.
— P. 637 — 639.
9. Cugnenc P.H. La chirurgie en deux temps dans les occlusions coliques gauches neoplasiques reste la securite / P.H. Cugnenc, A. Berger, F. Zinzindohoue // J. Chir. — Paris, 1997. — Vol. 134, N 7. — P. 275 — 278.
10. Forloni B. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-sided colonic obstruction / B. Forloni, R. Reduzzi, A. Paludetti // J. Diseases of the Colon and Rectum. — 1998. — Vol. 41, N 1. — P. 23 — 27.
11. Iarumov N. Tactics and operative methods in treating complicated colorectal cancer / N. Iarumov, I. Viiachki, B. Korukov // Khirurgiia (Sofiia). — 1999.
— Vol. 55, N 6. — P. 29 — 34.
12. Tzu-Chi Hsu. One-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon / Tzu-Chi Hsu // J. Diseases of the Colon and Rectum.
— 1998. — Vol. 41, N 1. — P. 28 — 32.
Поступила в редакцию 21.12.2006 г
