CC BY
62
УДК б1б.71б+б17.52]-001-002-08
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ЧИСТЫХ И ВТОРИЧНО-ГНОЙНЫХ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Ф. И. Кислых, В. А. Макуха
По данным отечественных и зарубежных авторов, в последние годы наблюдается рост числа травматических повреждений челюст-но-лицевой области в результате несчастных случаев, автодорожных травм, бытовых и производственных инцидентов [1]. Удельный вес повреждений головы и лица, обычно обозначаемых как травма черепа, в общей структуре травм мирного времени, по материалам отдельных авторов, колеблется от 6 до 16,4%: М. Ф. Мазурик (1960) -7,6%, Г. И. Гроссман (1963) - 7,5%, С. Я. Фрейдлин (1963) - 6,2%. Удельный вес пациентов с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных, по данным отдельных авторов, различен: Л. А. Кольцова и соавт. (1975) — 21%, Ю. П. Евглевская (1977) — 23,8%, Г. П. Иоан-нидис (1976) — 28,8% [2].
Цель работы — проведение анализа видов, локализации, характера механических повреждений мягких тканей лица с акцентом на проблемах их лечения по данным клиники хирургической стоматологии ПГМА.
Задачи: изучить картину цитограмм раневого содержимого при традиционном способе лечения вторично-гнойных ран.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находился 51 больной с ранениями лица за период с сентября 2006 г. по октябрь 2007 г. Из них у 29 (56,9%) были вторично-гнойные раны; у 22 (43,1%) — чистые раны. Цитологические
исследования раневого экссудата проведены у 29 больных с вторично-гнойными ранами лица после забора материала методом поверхностной биопсии (Камаев М. Ф., 1970). Этот метод дает четкое представление о течении раневого процесса. Техника его заключается в том, что материал для исследования берется путем легкого соскоба поверхностного слоя раны шпателем или кюретажной ложкой на 1, 3, 5-е сутки проводимого лечения. Полученный таким образом материал переносят на предварительно обезжиренное предметное стекло, производят тонкий мазок, фиксируют и окрашивают по способу Романовского — Гимзе. Всего проведено 87 исследований.
Анализ материала свидетельствует о том, что механические повреждения челюстно-лицевой области происходят преимущественно в нерабочее время, чаще во второй половине дня. Основная часть больных — мужчины (82,4%).
Производственная травма установлена у 3 человек (5,9%); непроизводственная — у 48 (94,1%), которая распределилась следующим образом: бытовая — у 45 (93,7%), транспортная — у 3 (6,3%).
По локализации раны челюстно-лицевой области располагались: в лобной области — у 16 (20,8%); щечной — у 10 (12,9%); височной — у 5 (6,5%); околоушно-жевательной — у 3 (3,9%); теменной — у 2 (2,6%); подподбо-родочной — у 2 (2,6%); скуловой — у 1 (1,3%); подглазничной — у 3 (3,9%); параорбиталь-
ной — у 2 (2,6%); поднижнечелюстной — у 1 (1,3%); в области брови — у 14 (18,2%); носа — у 5 (6,5%); ушной раковины — у 2 (2,6%); губ — у 11 (14,3%). Следует отметить, что у одного и того же больного раны могли быть сразу в нескольких анатомических областях.
Из общего количества пациентов, получивших раны лица, резаные раны — у 10 человек (14,6%); колотые — у 3 (4,3%); рваные — у 2 (2,9%); ушибленные — у 37 (53,6%); укушенные — у 4 (5,8%); сквозные — у 8 (11,6%); с повреждением костей лицевого скелета — у 2 (2,9%); с повреждением слюнных желез — у 3 (4,3%).
Больные с чистыми ранами (22 чел.) поступили на стационарное лечение в основном в первые сутки после травмы — 86,5%, на вторые — 1 (4,5%), свыше 3 суток — 2 (9%).
Больные с вторично-гнойными ранами (29 чел.) поступили в стационар в различные сроки с момента травмы: на 1—5-е сутки — 25 (86,2%), на 6—10-е сутки — 2 (6,9%), свыше 10 суток — 2 (6,9%).
Результаты и обсуждение
16 (72,7%) из 22 больных с чистыми ранами лица была проведена первичная хирургическая обработка (ПХО). Она включала антисептическую обработку, ревизию раны, удаление инородных тел, гемостаз, послойное наложение швов, дренирование по показаниям. У 1 пациента ПХО включала также ревизию верхнечелюстного синуса и остео-синтез фрагментов верхней челюсти слева мини-пластинкой. Одному пациенту проведена пластика местными тканями лоскутом на ножке для закрытия дефекта мягких тканей лба на этапе ПХО. 5 (22,8%) пациентов были госпитализированы по показаниям для динамического наблюдения в стационарных условиях после проведения ПХО на догоспитальном этапе, одному (4,5%) проведена
свободная кожная пластика гранулирующей раны лба. Всем больным проводились ежедневные перевязки. Заживление ран у 21 (95,5%) человека произошло первичным натяжением. У 1 (4,5%) возникли явления воспаления в ране, которые были ликвидированы частичным снятием швов, введением дренажей и проведением перевязок; заживление осуществилось частично вторичным натяжением.
Лечение чистых ран в челюстно-лицевой области имеет ряд особенностей. К послеоперационным рубцам на лице предъявляются большие косметические требования. Швы в области лица и шеи накладывают послойно. Малозаметный послеоперационный рубец получается тогда, когда перед наложением швов на кожу для сближения краев раны сшивают тонким кетгутом самый поверхностный слой жировой клетчатки. При глубокой ране, для того чтобы под швами не осталась полость и не образовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине, наложив погружные кетгутовые швы, а затем уже накладывать швы на поверхностную жировую клетчатку. После сближения краев раны погружными швами приступают к наложению швов на кожу тонкой монофила-ментной нитью, пользуясь при этом тонкими трехгранными крутоизогнутыми режущими или атравматичными иглами. Вкол и выкол иглы делают очень близко к краю раны (на расстоянии 1—2 мм), прокалывая только дерму до подкожно-жировой клетчатки [3]. Нередко во время ПХО ран лица приходится прибегать к приемам пластики местными тканями. При этом важно учитывать особенности кровоснабжения кожи. При пластических операциях лоскутами на ножке особенно большое значение имеет сохранение сосудистой сети, расположенной между жировой клетчаткой и дермой. Повреждение ее на значительном протяжении приводит к некрозу
лоскута. При возникновении необходимости проведения дополнительных разрезов на лице их стараются делать параллельно направлению хода ветвей лицевого нерва и по естественным кожным складкам. Вывод: ПХО чистых ран в первые двое суток дает положительные результаты в 95,5% случаев.
16 (55,1%) из 29 больных с вторично-гнойными ранами в условиях стационара была проведена ПХО, которая включала расширение раны, вскрытие инфильтрата, антисептическую обработку, дренирование, наложение повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. У 1 пациента, кроме вышеуказанного, было проведено удаление фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. 10 (34,5%) чел. с гнойными ранами в условиях стационара осуществлена вторичная хирургическая обработка (ВХО), которая включала снятие швов, некрэктомию, расширение раны, вскрытие инфильтрата, антисептическую обработку, дренирование, наложение повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. 3 (10,4%) человека были госпитализированы по показаниям для динамического наблюдения в стационарных условиях после проведения ПХО на догоспитальном этапе, одному из них проведено дополнительное удаление зубов и наложение назубных проволочных шин Тигерштедта с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой. 1 больному наложены первично отсроченные швы. Параллельно с местным лечением ран всем больным была назначена антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия. По показаниям проводилась инфузионная терапия. Заживление ран в 96,5% случаев произошло вторичным натяжением и в 3,5% — первичным.
Остановимся подробнее на особенностях хирургического лечения вторично-гнойных ран. При лечении таких ран должны
учитываться принципы радикальности хирургической обработки при одномоментном максимальном щажении здоровых тканей. Эти принципы особенно важно соблюдать при проведении ПХО ран в области лица. Нужно стремиться к тому, чтобы послеоперационный рубец на коже лица практически отсутствовал или он был малозаметным и не вызывал в дальнейшем выраженных косметических и функциональных нарушений [4]. По нашему мнению, лечение гнойной раны каждого больного должно быть закончено наложением швов, важно лишь определить, где, когда это можно сделать и в какие сроки. Наложение швов является важной мерой профилактики возникновения грубых кело-идных рубцов после проведенного лечения. Обычно больных с вторично-гнойными ранами в челюстно-лицевой области выписывают из стационара после стихания острых воспалительных явлений, и вторичные швы им накладывают в условиях поликлиники. Таким образом, результаты ПХО гнойных ран зависят от времени со дня травмы. 96,5% гнойных ран зажили вторичным натяжением.
Нами были изучены цитограммы раневого экссудата вторично-гнойных ран лица относительно содержания количества лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, фибробла-стов и по картине фагоцитоза (таблица).
В 1-е сутки при цитологическом исследовании мазков раневого содержимого определяются признаки воспалительной реакции. Во всех полях зрения обнаруживается масса малоизмененных эритроцитов. Доля лейкоцитов составила 76,6%, основную часть представляют нейтрофилы (87,12%), из них 83,6% дегенеративно изменены. Деструкция проявляется кариорексисом и цитолизом. Основная часть клеток обнаруживает признаки фагоцитарной активности. В цитоплазме некоторых нейтрофилов присутствуют мик-
Таблица
Характеристика цитограмм мазка раневого экссудата при заживлении гнойной раны
вторичным натяжением
Показатель Сутки
Клеточные элементы, % 1-е 3-и 5-е
Число лейкоцитов в поле зрения 76,6 95,0 77,85
Деструкция лейкоцитов 83,6 75,5 65,7
Микрофлора внутриклеточная 0,58 0,9 0,4
Микрофлора внеклеточная 1,0 1,0 0,8
Микрофлора полиморфная 0,5 0,36 0,3
Микрофлора мономорфная 0,5 0,6 0,6
КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ, %
Нейтрофилы 87,12 82,7 76,14
Эозинофилы 0,64 0,35 0,74
Лимфоциты 2,6 4,4 6,2
Моноциты 0,3 0,5 0,64
Полибласты 0,04 0,3 —
Макрофаги 1,14 2,22 2,5
Фибробласты 0,08 0,63 1,28
Многоядерные клетки — 0,09 —
Плазматические клетки 0,13 0,5 0,53
Эндотелий 0,04 — —
робы. Большая их часть расположена в межклеточном пространстве, что является признаком незавершенного или даже извращенного фагоцитоза. Повсеместно просматриваются участки скопления клеточного детрита, в нем единичные макрофаги (1,14%). Эпителиальных клеток в раневом экссудате не выявлено. Таким образом, цитологическая картина — дегенеративно-воспалительного типа.
На 3-и сутки в цитограмме продолжают выявляться эритроциты. Количество лейкоцитов увеличивается до 95 клеток, 75,5% из них деструктивны. Повсеместно выявляются остатки разрушенных и дегенеративно из-
мененных клеток. Из сохранившихся клеток нейтрофилы составляют основную часть (82,7%), что свидетельствует о течении острого воспалительного процесса. Количество лимфоцитов и макрофагов от предыдущего срока увеличивается в 2 раза и составляет 4,4% и 2,22% соответственно. Флора выявляется в 0,6% случаев. Микробы присутствуют как в клетках (0,9%), так и внеклеточно (1,0%). Картина фагоцитоза носит преимущественно незавершенный тип. В цитограмме появляются единичные молодые клетки соединительной ткани — фибробласты (0,63%). Таким образом, тип цитограммы — воспалительный.
На 5-е сутки в цитограмме наблюдается некоторое снижение лейкоцитов до 77,8%, из них деструкция клеток составляет 65,7%. Основную часть клеток продолжают составлять нейтрофилы (76%), лимфоцитов — 6,2%. Между лейкоцитами во всех полях зрения продолжают присутствовать эритроциты. Микрофлора полиморфная и присутствует как в клетках, так и во внеклеточном пространстве. Число клеток, функционально направленных на очищение раны и тканевое восстановление, увеличивается несущественно. Количество макрофагов в сравнении с предыдущими сроками исследования незначительно увеличивается — до 2,5%. Этого недостаточно для очищения раны от разрушенных тканей и присутствующих микробов. В мазке — картина медленного разрешения воспалительной реакции. Наличие фибро-бластов, единичных молодых эпителиальных клеток свидетельствует о возможном начале регенерации. Таким образом, тип цитограм-мы — воспалительно-регенераторный.
Анализируя причины механических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, обращает на себя внимание значительное преобладание непроизводственной травмы. Клиническая картина ран была разнообразной и зависела от локализации, глубины повреждения и сроков, прошедших с момента травмы. При ранениях в области верхней и нижней губ наблюдались ложные, зияющие изъяны, выраженный отек и обильное слюнотечение. Раны были непроникающие и проникающие в полость рта, часто с повреждением слизистой оболочки верхней или нижней губ, щек, в области которых возникали разрывы, ссадины, гематомы. У 10,7% больных раны проникали в полость рта и сочетались с повреждением зубов (вывихи, переломы корня, травматическая экстракция). При ранении мягких тканей лобной, надбровной, височной и скуловой областей наблюдались щелевидные дефекты с ров-
ными краями, а также с дефектом тканей; ранения подглазничной области и век сопровождались обширными гематомами. При повреждении щечной области одинаково часто встречались рвано-ушибленные и резаные раны с ровными краями и дном. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и головного мозга (сотрясение, ушиб) наблюдались у 4% больных. Лечение основного количества наблюдаемых нами больных заключалось в проведении ПХО чистых ран с наложением швов. При вторично-гнойных ранах проводилось расширение, ревизия раны, некрэкто-мия и дренирование.
Выводы
На основании данных анализа ранений мягких тканей лица можно оценить тактику лечения чистых ран как вполне адекватную и удовлетворительную. При проведении ПХО гнойных ран заживление в 96,5% происходит вторичным натяжением, что обусловливает наличие различных рубцовых деформаций мягких тканей лица, требующих в дальнейшем проведения корригирующих операций. Для достижения хороших эстетических результатов необходимо адекватное лечение гнойных ран с наложением первичных и ранних вторичных швов.
Библиографический список
1. Клиническая оперативная челюстно-лице-вая хирургия/Под ред. Н. М. Александрова.— 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1985.— 8 с.
2. Лукьяненко, А. В. Ранения лица/А. В. Лукья-ненко.— Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.— 6 с.
3. Соловьев, М. М. Абсцессы, флегмоны головы и шеи/М. М. Соловьев, О. П. Большаков.— М.: МЕДпресс, 2003.— 26 с.
4. Травмы челюстно-лицевой области/Под
ред. Н. М. Александрова, П. З. Аржанце-ва.— М.: Медицина, 1986.- 5 с.
F. I. Kislykh, V. A. Makukha
COMPARATIVE ANALYSIS OF TREATMENT OF CLEAN AND SECONDARY PURULENT
MAXILLOFACIAL WOUNDS
The paper presents data on investigation of types, localization, nature of mechanical facial soft tissue lesions. Clean and secondary purulent wounds were considered. Special attention was paid to cytogramm of wound content in traditional method of treatment of secondary purulent wounds. Examination of 51 patients with facial wounds was performed. Among them, 29 subjects had secondary purulent wounds,
22 — clean wounds. Methods of treatment and surgical management of wounds are described. Characterization and description of cytogramms of wound exudate smears while wound healing with secondary adhesion at the 1, 3, 5 day of treatment is presented. Arguments in favor of using new methods of treatment of facial purulent wounds with primarily delayed or early secondary sutures applied for the sake of reaching esthetic results were grounded.
Keywords: clean and purulent wound, cytological investigation, secondary sutures.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 01.02.2008 © Кислых Ф. И., Макуха В. А., 2008
