СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ПОЧЕК ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПАМИ

Холтобин Д.П.

д.п. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим доступАМи

Сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим доступами

Денис П. Холтобин

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза» Минздрава России

630040, Россия, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А

Введение. Туберкулёз остаётся глобальной проблемой современности. Туберкулёз почек, особенно осложнённый туберкулёзом мочевыводящих путей, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии становится хирургическим заболеванием.

Материалы и методы. Проведён анализ историй болезни 93 пациентов, последовательно поступивших в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России, которым выполнили органоуносящие и органосох-раняющие операции на почках. 51-му пациенту были выполнены открытые операции, а 42-м — лапароскопические. Проанализированы и сопоставлены результаты лечения и частота осложнений в обеих группах.

Результаты. Возраст пациентов колебался от 23 до 75 лет, в среднем, составив 50,9 ± 6,7 лет; мужчин было 45, женщин — 48. Поражение левой почки было в 41 случае, правой — в 52 случаях. Показанием к выполнению не-фрэктомии служил поликавернозный туберкулёз почки с отсутствием функции в 74 случаях, при этом в 11 случаях поликавернозный туберкулёз осложнялся туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии. В 9 случаях нефрэктомию выполнили одномоментно с цистэктомией. В 2 случаях при выраженном нарушении функции почки цистэктомию при микроцистисе не выполняли, предпочтя ей лапароскопическую нефрэктомию с гетеротопической деривацией мочи. В группе пациентов, оперированных открытым доступом, осложнения развились у 14 человек (27,4%), в группе лапароскопических операций — у 5 (11,9%). Лапароскопический доступ позволил раньше активизировать пациентов через 2,4 часа, в то время как в группе открытого доступа — через 38,7 часов.

Заключение. В силу особенностей патогенеза туберкулёз сопровождается локальным развитием грубых деформирующих рубцов, что существенно затрудняет выполнение оперативного пособия как открытым, так и лапароскопическим доступом. Тем не менее, современная техника позволяет выполнить больным весь спектр операций лапароскопически, при этом частота осложнений в 2,3 раза ниже, чем при открытых операциях. Ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгетиках также являются положительными факторами мало-инвазивной хирургии при нефротуберкулёзе.

Ключевые слова: урогенитальный туберкулёз; туберкулёз почек; хирургическое лечение туберкулёза почек; лапароскопический подход при урогенитальном туберкулёзе

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Информированное согласие. Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.

Поступила в редакцию: 11.09.2020. Принята к публикации: 10.11.2020. Опубликована: 26.12.2020. Автор для связи: Денис Петрович Холтобин; тел.: +7 (383) 203-79-89; факс: +7 (383) 203-86-75; e-mail: urotub@yandex.ru Для цитирования: Холтобин Д.П. Сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим доступами. Вестник урологии. 2020;8(4):112-121. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-4-112-121

Surgical treatment of kidney tuberculosis: a comparative analysis of open

and laparoscopic approaches

Denis P. Kholtobin

Novosibirsk Scientific and Research Institute of Tuberculosis 630040, Russian Federation, Novosibirsk, 81A Okhotskaya st.

Introduction. TTuberculosis remains a global problem of our time. Kidney tuberculosis, especially complicated by tuberculosis of the urinary tract, becomes a surgical disease if it diagnosed late or the therapy was not optimal.

Materials and methods. 93 patients with urogenital tuberculosis (UGTB) was included in this study who were admitted to the Novosibirsk Scientific and Research Institute of Tuberculosis consecutively. All of them underwent

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ д.п. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим

доступАМи

surgical intervention on the kidney. 51 patients underwent open surgery, and 42 patients underwent laparoscopic surgery. The results of treatment and the incidence of complications in both groups were analyzed and compared.

Results. The age of the patients ranged from 23 to 75 years, averaging 50.9 ± 6.7 years; there were 45 men and 48 women. Tuberculosis of the left kidney was diagnosed in 41 patients, on the right - in 52 patients. The indication for nephrectomy was polycavernous tuberculosis of the kidney with no function in 74 cases, while in 11 cases polycavernous tuberculosis was complicated by stage 4 bladder tuberculosis. In 9 patients, nephrectomy was performed with cystectomy simultaneously. In 2 patients with severe renal dysfunction, cystectomy for microcystis was not performed, preferring laparoscopic nephrectomy with heterotopic urine diversion. In the group of patients operated on with an open approach, complications developed in 14 patients (27.4%), in the group of laparoscopic operations - in 5 (11.9%). The laparoscopic approach made it possible to activate the patients much earlier: after 2.4 hours, while in the open-access group - after 38.7 hours.

Conclusion. Due to the peculiarities of the pathogenesis of UGBT, it is accompanied by the local development of gross deforming scars, which significantly complicates the implementation of the surgical procedure - both open and laparoscopic access. Nevertheless, modern technology allows to perform the entire spectrum of operations laparoscopically to UGTB, and the complication rate is 2.3 times lower than in open operations. Early activation of the patient, less need for analgesics are also positive factors of minimally invasive surgery for UGTB.

Key words: urogenital tuberculosis; kidney tuberculosis; surgical treatment of kidney tuberculosis;

laparoscopic approach in urogenital tuberculosis

Financing. The study was not sponsored. Conflict of interest. The author declares no conflicts of interest. Informed consent. The patient signed informed consent to the publication of her data. Received: 11.09.2020. Accepted: 10.11.2020. Published: 26.12.2020.

For correspondence: Denis P. Kholtobin; tel. +7 (383) 203-79-89; fax: +7 (383) 203-86-75; e-mail: urotub@yandex.ru

For citation: Holtobin D.P. Surgical treatment of kidney tuberculosis: a comparative analysis of open and laparoscopic approaches.

Urology Herald. 2020;8(4):112-121. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-4-112-121

Введение

Туберкулёз остаётся глобальной проблемой современности, особенно в слаборазвитых странах. До сих пор туберкулёз является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний среди взрослых [1, 2]. Хотя туберкулёз — преимущественно заболевание дыхательной системы, возможна любая другая локализация инфекции. Наряду с наиболее распространённым туберкулёзом центральной нервной системы, мочеполовой системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов регистрируют туберкулёз кожи, глаз, нёбных миндалин, слюнной, щитовидной, поджелудочной желез, абдоминальных органов и т.д. [3].

В течение долгого периода в России урогени-тальный туберкулёз (УГТ) был ведущей локализацией в структуре заболеваемости внелёгочными формами, однако с 2008 года на лидирующие позиции вышел костно-суставной туберкулёз [4, 5]. Мы полагаем, есть два объяснения этому феномену: совершенствование лучевой диагностики, позволяющей выявить туберкулёз костей и суставов на ранних стадиях, и широкое применение фторхинолонов, затушевывающих клинические

и микробиологические проявления УГТ и препятствующих его ранней диагностике.

В так называемую «доантибактериальную эру» — до создания противотуберкулёзных препаратов (первый из них — стрептомицин, впервые был применён в практике фтизиатрии в 1946 году) — туберкулёз почек был преимущественно хирургическим заболеванием: «видишь точку — убираешь почку». До 50% всех пациентов урологических стационаров были больные УГТ [6].

Введение в практику полихимиотерапии резко сократило потребность в хирургическом вмешательстве у этой категории пациентов, но появившаяся вскоре множественная и широкая лекарственная устойчивость M. tuberculosis сузила пределы терапевтических возможностей и вновь актуализировала оперативное лечение при нефротуберкулёзе. Туберкулёз почек, особенно осложнённый туберкулёзом мочевыводя-щих путей, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии становится хирургическим заболеванием [7, 8, 9].

При туберкулёзе почек (ТП) описаны следующие виды операций [10]:

Кавернотомия. В настоящее время применяется редко. Показана при напряженной субкортикальной каверне, протекающей по типу карбункула почки.

д.п. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим доступАМи

Кавернэктомия — иссечение очагового кальцинированного образования почки со стенками в пределах здоровых тканей.

Резекция почки; в англоязычной литературе — partial nephrectomy. Показана при ограниченном поражении паренхимы почки.

Нефрэктомия показана при отсутствии функции почки, при наличии множественных каверн, упорной пиурии и микобактериурии, при присоединении вторичной инфекции. Может выполняться открыто или лапароскопически, ретро-перитонеоскопически. Мочеточник подлежит обязательному удалению при наличии рефлюкса или при подозрении на уротелиальный рак, в остальных случаях уретерэктомия не даёт дополнительных преимуществ.

Обызвествлённая вследствие имбибирова-ния казеоза солями кальция почка является относительным показанием к нефрэктомии; такую почку называют «аутоампутированной».

Тем не менее, существует некоторый риск реактивации, и при отсутствии противопоказаний такую почку лучше удалить [11]. У 65% пациентов после операции нормализуется артериальное давление [9].

Хирургическому вмешательству должна предшествовать неоадъювантная противотуберкулезная полихимиотерапия в течение по крайней мере месяца, но нет необходимости добиваться нормализации анализов мочи и улучшения/восстановления функции почки [10]. Впрочем, некоторые авторы отвергают идею неоадъювантной химиотерапии [11]. Безусловно, сочетание рака и туберкулёза почки является показанием к не-фрэктомии [12].

Туберкулёзу почки сопутствует выраженный педункулит и фиброз окружающих тканей, что делает открытую операцию более сложной технически [13]. Многие авторы считают, что лапароскопическая нефрэктомия при туберкулёзе чревата большей кровопотерей, большей продолжительностью операции, более сложным анестезиологическим пособием и часто завершается конверсией в открытую операцию [14]. Ре-троперитонеоскопические операции выполнять легче [15]. Описана серия из 51 такой операции, причём конверсия была выполнена лишь в одном случае [16].

Материалы и методы

Проведён анализ историй болезни 93-х пациентов, последовательно поступивших в Новосибирский НИИ туберкулёза, которым выполнили органоуносящие и органосохраняющие

операции на почках. 51-му пациенту были выполнены открытые операции, а 42-м — лапароскопические. Проанализированы и сопоставлены результаты лечения и частота осложнений в обеих группах.

До 2010 года операции выполнялись открыто, начиная с 2010 года операции осуществляются преимущественно лапароскопически. Конверсия в открытую операцию предпринималась при возникновении интраоперационных осложнений.

Хирургическая техника. Открытую операцию выполняли стандартно посредством люм-ботомии. При проведении лапароскопической нефрэктомии пациента укладывали на бок, противоположный оперируемому органу; нижнюю ногу сгибали в колене, оставляя верхнюю прямой; эту конечность укладывали на специальную подставку и отводили максимально к голове. В большинстве случаев использовали стандартную расстановку троакаров. При операциях на левой почке первый оптический троакар устанавливали латерально и на 1 - 2 см каудальнее пупка. Для лучшей визуализации верхнего полюса почки оптический троакар располагали выше пупка, а у худых пациентов — в области пупка. Рабочие троакары устанавливали следующим образом: троакар 5 мм по среднеключичной линии на 1 см ниже края рёберной дуги, троакар 10 мм в подвздошной области по передне-подмышечной линии на 2 см выше и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости. троакар 5 мм устанавливали по передне-подмышечной линии в мезогастрии. При операциях на правой почке троакар устанавливали в эпигастральной области; через него проводили зажим с кремальерой, который фиксировали к диафрагме и использовали для отведения края печени вверх.

Для наложения пневмоперитонеума троакар вводили открыто через поперечный разрез кожи длиной 2 - 3 см на 3 - 4 см латерально от пупка и на 2 - 3 см каудально; иглу Вереша перед установкой оптического троакара не использовали. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекали под визуальным контролем. Апоневроз, мышцы и брюшину преодолевали под тактильным контролем послойным разведением тканей с помощью ножниц. В полученный таким способом раневой канал вводили троакар 10 мм без стилета, производили герметизацию раны при помощи одного шва на кожу, которым также фиксировали троакар. Создавали карбоксиперитонеум с рабочим давлением в брюшной полости 14 мм рт. ст. При операциях использовали 10 мм 30-градусную оптику, после введения которой в брюшную полость выполняли визуальный осмотр брюш-

ной полости, оценивали состояние доступных для осмотра органов, наличие или отсутствие спаечного процесса.

При отсутствии спаек выполняли расстановку рабочих троакаров в типичных точках. При наличии выраженного спаечного процесса, затрудняющего безопасную установку рабочих троакаров в стандартные позиции, устанавливали троакар в произвольное нетипичное место под визуальным контролем, затем при помощи холодных ножниц или ультразвукового диссектора выполняли рассечение спаек.

При выполнении лапароскопической нефрэк-томии мы придерживались следующего плана операции: доступ, выделение почечных сосудов, их лигирование (клипирование) и пересечение, мобилизация почки, лигирование мочеточника, создание доступа для извлечения макропрепарата, извлечение макропрепарата и ушивание раны.

Извлечение макропрепарата выполняли инструментом для эвакуации органов и тканей (с системой доставки, 15 мм), в специальном экстракционном мешке, который предотвращал инфицирование раны, позволял уменьшить длину разреза и снизить травматичность доступа.

В отличие от лапароскопической радикальной нефрэктомии при раке, при УГТ не удаляли ипсилатеральный надпочечник и региональные лимфатические узлы. Сохранение целостности фасции Герота облегчало выделение почки, поэтому производили мобилизацию ободочной кишки, мочеточника и нижнего полюса почки за её пределами. При помощи зажима отводили нижний полюс латерально и вверх, ориентируясь на поясничную мышцу и крупные сосуды (аорту и нижнюю полую вену), выделяли и пересекали почечные сосуды. Выше ворот почки рассекали фасцию Герота и мобилизовывали верхний полюс почки до поясничной мышцы. В зависимости от степени воспалительной инфильтрации в области почечной ножки производили раздельное выделение почечной артерии и вены с их клипи-рованием клипсами Hem-O-Lok vascular clip XL или клипирование почечной артерии и прошивание и пересечение почечной вены при помощи сшивающего аппарата с сосудистой кассетой. При выраженной инфильтрации пересечение и лиги-рование почечной артерии и вены осуществляли единым блоком при помощи сшивающего аппарата Endo GIA™ с сосудистым картриджем, длиной 60 мм. После пересечения почечной ножки проводили визуальный контроль почечных сосудов. При просачивании крови через степлерный шов накладывали дополнительную металличе-

д.П. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим

доступами

скую клипсу. Выполняли мобилизацию почки в пределах фасции Герота при помощи ультразвукового диссектора. Дополнительно клипировали и пересекали гонадные вены. Мочеточник также клипировали и пересекали между клипсами. Расширяли разрез в области расположения 10 мм троакара в подвздошной области, производили расширение раневого канала, вводили устройство для экстракции органа EndoCatch 15 мм и погружали почку в контейнер. Выполняли визуальный контроль гемостаза в области операции, устанавливался дренаж 19 Fr в ложе почки через троакар 5 мм по передне-подмышечной линии. Затем удаляли зажим, при помощи которого производилась ретракция печени, извлекали оставшиеся рабочие и оптический троакары. Через разрез в подвздошной области извлекали макропрепарат. При наличии рубцов на передней брюшной стенки после ранее выполненных операций (аппендэктомия, гинекологические операции и т.д.) извлечение макропрепарата производили через разрез по старому послеоперационному рубцу. Рану ушивали послойно непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью из полидиоксанона PDS II. Рану кожи ушивали кожным степлером. На кожу в области троакара 10 мм накладывали шов, кожу в области троакара 5 мм не ушивали. Накладывали асептические повязки в области ран. Пациент находился под наблюдением до утра следующего дня; приём пищи разрешали через 2 часа после операции. Активизация пациента проводилась в день операции.

Статистическая обработка данных. Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты

Все пациенты на момент госпитализации имели установленный диагноз и завершили курс интенсивной противотуберкулёзной химиотерапии по поводу УГТ. Возраст пациентов колебался от 23 до 75 лет, в среднем составив 50,9 ± 6,7 лет. Распределение по полу почти равномерное, с некоторым преобладанием женщин (соответственно 45 мужчин и 48 женщин). Поражение левой почки было в 41 случае, правой — в 52 случаях.

Показанием к выполнению нефрэктомии служил поликавернозный туберкулёз почки с отсутствием функции в 74 случаях, при этом в 11 случаях поликавернозный туберкулёз осложнялся туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии. В 9-и случаях нефрэктомию выполнили одномо-

д.п. холтобин ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим доступАМи

ментно с цистэктомией (в 4-х случаях открытым доступом, в 5-и случаях выполнили лапароскопическую нефрэктомию, при этом макропрепарат извлекали через нижне-срединный доступ. Этап цистэктомии / цистпростатэктомии у мужчин выполняли открыто). В 2-х случаях при выраженном нарушении функции почки цистэктомию при микроцистисе не выполняли, предпочтя ей лапароскопическую нефрэктомию с кишечной деривацией мочи (формирование уретерокута-неостомы по Брикеру).

У одного пациента потребовался многоэтапный подход. Вначале была выполнена открытая нефуретерэктомия через срединную лапарото-мию. Через 6 недель была произведена попытка выполнить цистэктомию, однако из-за выраженного спаечного процесса операция была прервана, рана ушита. Через 6 месяцев, после стабилизации пациента, цистэктомия все же была выполнена. В одном случае после нефрэктомии функция мочевого пузыря улучшилась и цистэктомия не потребовалась.

Кавернозный туберкулёз был в 19-и случаях, при этом у 4-х было подозрение на злокачествен-

ное новообразование почки. Структура операций представлена в таблице 1.

Во всех случаях цель открытых и лапароскопических нефрэктомий была достигнута. Сложность оперативного лечения при УГТ демонстрирует клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение. Пациентка О., 40 лет, госпитализирована в октябре 2019 года с жалобами на наличие свища в поясничной области справа после перенесённых операций.

Около 10 лет назад появилась боль в поясничной области справа, пиурия, повышенное СОЭ. Установлен диагноз «хронический пиелонефрит», назначена антибактериальная терапия фторхинолонами. Эффект от медикаментозной терапии был незначительный, неоднократно меняли антибиотики. Через пять лет, не видя эффекта от лечения, пациентка перестала обращаться к врачам, лечилась народными методами. В 2016 году состояние ухудшилось, появился дискомфорт в поясничной области справа, чувство инородного тела в правой подрёберной области. Больной выполнили УЗИ почек, радиоизотопную нефросцинтиграфию, МСКТ почек. Посколь-

Таблица 1. Структура операций при нефротуберкулёзе при открытом и лапароскопическом доступах Table 1. The spectrum of operations for kidney tuberculosis in open and laparoscopic accesses

Вид операции Surgery

Количество Number

Открытые операции: Open surgery:

нефрэктомия (люмботомным доступом) nephrectomy (per lumbotomy)

лапаротомия, нефроуретерэктомия laparotomy, nephroureterectomy

кавернэктомия / резекция почки cavernectomy / partial nephrectomy

нефруретерцистэктомия nephruretercystectomy

Лапароскопические операции: Laparoscopic surgery:

лапароскопическая нефрэктомия laparoscopic nephrectomy

лапароскопическая нефрэктомия с ручной ассистенцией manual-assisted laparoscopic nephrectomy

лапароскопическая резекция почки laparoscopic partial nephrectomy

лапароскопическая нефрэктомия с цистэктомией laparoscopic nephrectomy with cystectomy

лапароскопическая нефрэктомия с операцией Брикера (без удаления мочевого пузыря) laparoscopic nephrectomy with Bricker technique (without removal of the bladder)

Итого Total

51 (54,8%) 36 (70,6%) 2 (3,9%)

9 (17,7%)

4 (7,8%) 42 (45,2%) 24 (57,0%)

1 (2,4%)

10 (24,0%)

5 (11,8%)

2 (4,8%) 93 (100%)

ку правая почка не функционировала, в ноябре 2018 года предприняли попытку нефрэктомии, однако из-за выраженного склерозирующего паранефрита почку удалить не удалось. В послеоперационном периоде образовался свищ в поясничной области. В январе 2019 года выполнена резекция околопочечных рубцов, иссечение свища. В марте 2019 года образовался новый свищ в области кожного рубца. Был заподозрен УГТ и пациентку направили в противотуберкулёзный диспансер, где подтвердили диагноз и назначили противотуберкулёзную полихимиотерапию. По завершении фазы терапии определили показания для выполнения хирургического лечения. Получен положительный результат на M. tuberculosis в соскобе из свища. Установлен клинический диагноз: поликавернозный туберкулёз правой почки с исходом во вторично-сморщенную правую почку, отсутствие функции правой почки, туберкулёзный паранефрит, свищ поясничной области. МБТ (+). 1А гр ДУ. Внешний вид поясничной области представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Свищ поясничной области у больной поликавернозным нефротуберкулёзом Figure 1. Lumbar fistula in a patient with polycavernous kidney tuberculosis

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В ноябре 2019 года выполнены лапароскопия, конверсия, лапаротомия, нефрэктомия справа. Из особенностей операции: в стандартных точках установлен оптический и рабочие троакары. В брюшной полости умеренный спаечный процесс, спайки рассечены при помощи ультразвукового диссектора. Восходящая ободочная кишка плотно фиксирована к забрюшинному пространству. Произведена мобилизация ободочной кишки медиально тупым и острым путём. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки плотно фиксирован к переднему листку фасции Герота. В процессе выделения органа произошло рассечение кишки на лА окружности. Произведена попытка мобилизации почки, ориентируясь на нижнюю полую вену, однако вена была окружена плотной фиброзно изменённой клетчаткой, разделение

д.п. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим

доступами

хирургических слоёв оказалось невозможным. Больная переведена в положение на спине, выполнена срединная лапаротомия, установлен ретрактор. Отведён ранее мобилизованный отдел двенадцатиперстной кишки медиально. Ушит дефект в двенадцатиперстной кишке в поперечном направлении одиночными серозно-мышечными швами викрилом 3/0. Окружающая почку клетчатка вместе с почкой и мочеточником плотно фиксированы к поясничной мышце. Магистральные сосуды (нижняя полая вена, аорта, почечные сосуды) визуально не идентифицируются, окружающая их клетчатка фиброзно изменена. Традиционные для нефрэктомии ориентиры не определяются. Продолжено выделение почки в фиброзных тканях, избегая приближения и контакта с крупными сосудами, мобилизацию осуществляли с электролигированием порций фиброзно-изменённой жировой клетчатки. После мобилизации всей почки сверху, снизу, лате-рально, сзади и спереди на проекцию сосудистой ножки был наложен зажим, почка была отсечена, удалена, а сосудистая ножка лигирована с прошиванием викрилом. Брюшную полость дренировали, ушили лапаротомную рану. Течение послеоперационного периода было гладким. Макропрепарат представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Поликавернозный нефротуберкулёз с

выраженной фиброзной трансформацией Figure 2. Polycavernous kidney tuberculosis with a pronounced fibrous transformation

Клиническое наблюдение иллюстрирует сложность и нестандартность выполнения операции при мочеполовом туберкулёзе.

Были фиксированы и оценены интраопера-ционные осложнения открытых и лапароскопических операций, результаты представлены в таблице 2.

д.п. холтобин ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим доступАМи

Таблица 2. Структура осложнений при открытом и лапароскопическом доступах Table 2. The spectrum of complication in open and laparoscopic approaches

Осложнение Complication

Открытый доступ Open (n = 51)

Лапароскопический доступ Laparoscopic (n = 42)

Интраоперационные Intraoperative

Кровотечение Bleeding

Травма смежных органов Injury to adjacent organs Истечение казеозного содержимого каверны Expiration of caseous contents

3

В раннем послеоперационном периоде In the early postoperative period

Кровотечение Bleeding

Нагноение послеоперационной раны, эвентрация Suppuration of the postoperative wound, eventration

Парез кишечника Intestinal paresis

Сепсис, прогрессирование почечной недостаточности, смерть Sepsis, a progression of kidney failure, death

1

В отдалённом послеоперационном периоде Long-term postoperative period

Послеоперационная вентральная грыжа Postoperative ventral hernia Спаечная болезнь брюшной полости An adhesive disease of the abdominal cavity

3

Всего Total

14 (27,4%)

5 (11,9%)*

Примечание: * — p <0,05. Note: * — p <0,05.

2

1

2

1

Таким образом, при выполнении открытых операций на почках в 2-х случаях (4,0%) развились осложнения в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде, в том числе одно фатальное; в отдалённом послеоперационном периоде у одного пациента (2,0%) сформировалась спаечная болезнь. При выполнении нефрэк-томии по поводу нефротуберкулёза возможно истечение жидкого содержимого казеозных полостей при нарушении целостности. Мы наблюдали данное интаоперационное осложнение, которое, по сути, осложнением не является, у 3-х пациентов во время лапароскопической нефрэк-томии и у 5-и — во время открытой операции. Содержимое было эвакуировано, в послеоперационном периоде продолжена противотуберкулёзная химиотерапия. Ни в одном случае не наблюдалось осложнение в виде туберкулёза

брюшной полости или диссеминированного туберкулёза.

При лапароскопических операциях технические трудности, обусловленные течением заболевания, привели к послеоперационным осложнениям у двух пациентов (4,8%). Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия не является более опасной операцией при нефротуберкулёзе, чем операция, выполненная открытым доступом.

После лапароскопических операций пациент быстрее активизируется, что предотвращает развитие таких осложнений, как парез кишечника, тромбозы, в том числе тромбоэмболия лёгочной артерии. Сравнение послеоперационного периода представлено в таблице 3.

Таким образом, как следует из таблиц 2 и 3, лапароскопические операции на почке при УГТ имеют несомненные преимущества.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ д.п. холтобин

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим

доступами

Таблица 3. Сопоставление характеристик послеоперационного периода при разных доступах к операции на почке при урогенитальном туберкулёзе

Table 3. Postoperative period characteristics" comparison in different approaches to kidney surgery in case of urogenital tuberculosis

Критерии Criterion Открытые операции Open surgery (n = 51) Лапароскопические операции Laparoscopic surgery (n = 42) '

Активизация пациента, часы после операции Patient activation, hours after surgery 38,7 i 8,6 2,4 i 0,6*

Потребность в наркотических анальгетиках, часы Need for narcotic analgesics, hours 22,0 i 3,4 1,7 i 0,3*

Начало приёма жидкости per os, часы после операции Starting fluid intake per os, hours after surgery 18,4 i 2,1 2,3 i 0,2*

Начало приёма пищи, часы после операции Start eating, hours after surgery 19,8 i 3,7 4,1 i 0,5*

Примечание: * — p <0,05. Note: * — p <0,05.

Обсуждение

Лапароскопический подход к нефрэктомии при раке почки продемонстрировал свои преимущества [17]. При нефротуберкулёзе выполнение операций открытым способом диктуется выраженным спаечным процессом [18, 19]. Однако по мере накопления опыта и совершенствования техники, все чаще удаётся успешно провести не-фрэктомию больному урогенитальным туберкулёзом лапароскопически или ретроперинеоско-пически [14, 20, 21, 22].

Мы считаем, что оставление культи мочеточника при выполнении лапароскопической нефрэктомии / нефруретерэктомии не приводит к развитию осложнений, но сокращает объём и травматичность вмешательства. Противопоказанием к оставлению культи мочеточника является наличие пузырно-моче-точникового рефлюкса на стороне поражения, подозрениенауротелиальныйраклоханкиилимоче-точника.

Принципиальным отличием лапароскопической нефрэктомии от открытой операции является мобилизация почки: при лапароскопии её осуществляют по задней поверхности и латеральному краю только после лигирования и пересечения почечных сосудов. В противном случае подвижная почка затруднит выделение сосудов.

Заключение

В силу особенностей патогенеза УГТ сопровождается локальным развитием грубых деформирующих рубцов, что существенно затрудняет выполнение оперативного пособия — как открытым, так и лапароскопическим доступом. Тем не менее, современная техника позволяет выполнить больным УГТ весь спектр операций лапароскопически, при этом частота осложнений в 2,3 раза ниже, чем при открытых операциях. Ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгетиках также являются положительными факторами малоинвазивной хирургии при УГТ.

ЛИТЕРАТУРА

REFERENCES

1. Global tuberculosis report 2019. France; 2019. Accessed September 08, 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1

2. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И. Внелегочный туберкулез -вопросов больше, чем ответов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):59-63. https://doi.org/l0.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

3. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005;82(6):23-26. eLIBRARY ID: 26461956

1. Global tuberculosis report 2019. France; 2019. Accessed September 08, 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1

2. Kulchavenya E.V., Zhukova I.I. Extrapulmonary tuberculosis - more questions than answers. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(2):59-63. (In Russ.) https://doi. org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

3. Kulchavenya E.V., Brizhatyuk E.V., Khomyakov V.T. Tuberculosis of extratoracic localizations in Siberia and the Far East. Problems of tuberculosis and lung disease. 2005;82(6):23-26. (in Russ.) eLIBRARY ID: 26461956

д.п. холтобин ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

сравнительный анализ хирургического лечения туберкулеза почек открытым и лапароскопическим доступАМи

4. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Ковешникова Е.Ю., Свешникова Н.Н. Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2009;86(10):27-31. eLIBRARY ID: 16261974

5. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008;85(9):16-19. eLIBRARY ID: 15268639

6. Марион Г. Руководство по урологии. МЕДГИЗ; Москва-Ленинград, 1931.

7. Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg. 1997;21(5):505-10. https://doi.org/10.1007/pl00012277

8. Rizzo M, Ponchietti R, Di Loro F, Scelzi S, Bongini A, Mondaini N. Twenty-years experience on genitourinary tuberculosis. Arch Ital Urol Androl. 2004;76(2):83-7. PMID: 15270420

9. Gupta R, Dorairajan LN, Muruganandham K, Manikandan R, Kumar A, Kumar S. Laparoscopic ablative and reconstructive surgeries in genitourinary tuberculosis. JSLS. 2014;18(3):e2014.00203. https://doi.org/10.4293/ JSLS.2014.00203

10. Kulchavenya E. Urogenital tuberculosis: definition and classification. Ther Adv Infect Dis. 2014;2(5-6):117-22. https://doi.org/10.1177/2049936115572064

11. Krishnamoorthy S, Gopalakrishnan G. Surgical management of renal tuberculosis. Indian J Urol. 2008;24(3):369-75. https://doi.org/10.4103/0970-1591.42620

12. Lee JY, Park HY, Park SY, Lee SW, Moon HS, Kim YT, Lee TY, Park HY. Clinical Characteristics of Genitourinary Tuberculosis during a Recent 10-Year Period in One Center. Korean J Urol. 2011;52(3):200-5. https://doi.org/10.4111/ kju.2011.52.3.200

13. Bansal P, Figueiredo A. Surgical treatment of urogenital tuberculosis. Version: 2020-08-12. In: Bjerklund Johansen TE, Wagenlehner FME, Matsumoto T, Cho YH, Krieger JN, Shoskes D, Naber KG, editors. Urogenital Infections and Inflammations. Berlin: German Medical Science GMS Publishing House; 2017. https://doi.org/10.5680/ lhuii000051

14. Hemal AK, Gupta NP, Kumar R. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys. J Urol. 2000;164(1):32-5. PMID: 10840418

15. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев О.В., Истокский К.Н., Бурцев С.А. Открытые малоинва-зивные ретроперитонеоскопические операции в урологии. Уральский медицинский журнал.2007;(9):7-9. eLIBRARY ID:12937651

16. Chang AH, Blackburn BG, Hsieh MH. Tuberculosis and parasitic infections of the genitourinary tract. In: Wein AJ, Ka-voussi LR, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.

17. Eskicorapci SY, Teber D, Schulze M, Ates M, Stock C, Rassweiler JJ. Laparoscopic radical nephrectomy: the new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. ScientificWorldJournal. 2007;7:825-36. https://doi. org/10.1100/tsw.2007.153

18. Rassweiler J, Fornara P, Weber M, Janetschek G, Fahlenkamp D, Henkel T, Beer M, Stackl W, Boeckmann W, Recker F, Lampel A, Fischer C, Humke U, Miller K. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. J Urol. 1998;160(1):18-21. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)63015-5

19. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Urogenital Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2017;5(1). https://doi.org/10.1128/ microbiolspec.TNMI7-0015-2016

4. Kulchavenya E.V., Brizhatyuk Ye.V., Koveshnikova Ye.Yu., Sveshnikova N.N. New trends in the epidemic situation of tuberculosis in extrathoracic localizations in Siberia and the Far East. Tuberculosis and lung disease. 2009;86(10):27-31. (in Russ.) eLIBRARY ID: 16261974

5. Kulchavenya E.V. Control of extrapulmonary tuberculosis in Siberia and the Far East. Problems of tuberculosis and lung disease. 2008;85(9):16-19. (in Russ.) eLIBRARY ID: 15268639

6. Urology manual. MEDGIZ; Moscow-Leningrad, 1931. (in Russ.).