CC BY
10Материалы III конференции ЮФО
УДК: 616. 22-008. 5: 616. 839
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГОРТАНИ
А. Ю. Юрков, Т. И. Шустова, Ю. Е. Степанова, Н. Н. Науменко
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (Директор - проф. Ю. К. Янов)
К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о том, что к эндогенным факторам патогенеза доброкачественных опухолей и опухолеподобных гиперпластически-ди-строфических процессов в гортани относятся нарушения адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы (ВНС), которая обеспечивает адекватный тканевой и клеточный метаболизм. Дисфункция ВНС способствует развитию патологических изменений гемодинамики и трофического состояния слизистой оболочки гортани при действии повреждающих факторов внешней и внутренней среды. В результате возникает избыточное разрастание эпителиального слоя, сопровождающееся дистрофическими изменениями эпителиоцитов, появляются признаки гиперкератоза и дисплазии (кератоз с атипией), то есть создаются условия для формирования опухолей. С другой стороны неадекватная функция ВНС может быть эндогенным фактором развития функциональной дисфонии по гипотонусному типу [1-6].
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа функционального состояния ВНС у больных с различной патологией гортани.
Материалы и методы. В фониатрическом отделении СПб. НИИ ЛОР комплексное клини-ко-физиологическое обследование, включающее оценку состояния ВНС, проведено у 167 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с клиническими диагнозами: «полип голосовой складки» или «узелок голосовой складки» (60), «хронический ларингит» (20), «папилломатоз горта-ни»(22), «рак гортани» (20), «функциональная дисфония по гипотонусному типу» (45).
Из клинических методов обследования больных использовали анамнестический анализ, объективное исследование верхних дыхательных путей по общепринятым методикам и с помощью видеостробоскопической аппаратуры. В предоперационное обследование больного также входили клинический и биохимический анализ крови, цитологический анализ мазков со слизистой оболочки гортани. Всех пациентов обследовали терапевт, стоматолог и анестезиолог. У 99 человек, прооперированных по показаниям, клинический диагноз был подтвержден при патологогистологическом исследовании операционного материала (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от патологогистологического диагноза
Группа больных Патологогистологический диагноз Пол Количество больных
1 Полип голосовой складки, узелки голосовых складок М 26
Ж 34
2 Хронический ларингит с очаговой гиперплазией многослойного плоского эпителия М 3
3 Папилломатоз гортани М 4
Ж 12
4 Плоскоклеточный рак гортани М 20
Всего больных: 99
При клиническом обследовании большинство пациентов жаловались на охриплость и быструю утомляемость голоса, часто на щекотание, першение, царапание, жжение, ощущение сухости в глотке. Видеостробоскопическое исследование показало, что у всех больных с функци-
Российская оториноларингология №5 (36) 2008
ональной дисфонией по гипотонусному типу ее слизистая оболочка гортани была розового цвета, а слизистая оболочка голосовых складок - светло-серого или розового. Голосовая щель имела полуовальную форму по всей длине голосовых складок. При малой амплитуде колебаний смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок было хорошо выражено.
У пациентов с хроническим гипертрофическим ларингитом слизистая оболочка голосовых складок была утолщена, имела розовый цвет, в некоторых случаях отмечен ярко выраженный сосудистый рисунок. Участки гипертрофии у этих больных чаще располагались в передней и средней трети одной или двух голосовых складок, имели диффузный или ограниченный вид. При видеостробоскопии у всех больных наблюдалось асимметричное уменьшение амплитуды колебаний голосовых складок. Слизистая волна часто отсутствовала на стороне с гипертрофическими изменениями и участками гиперкератоза. Определялись невибрирующие участки. Голосовая щель у 6 больных имела форму песочных часов, а у 14 - неправильную форму.
Слизистая оболочка голосовых складок у больных с опухолеподобными образованиями (полипы и узелки) имела светло-серый цвет, иногда с выраженным сосудистым рисунком. Односторонние единичные образования располагались в области медиального края голосовой складки на границе передней и средней трети и имели широкое основание или ножку. Они были округлой или продолговатой формы, цвет их варьировал от светло-серого до ярко-розового. При видеостробоскопическом исследовании выявлено, что в некоторых случаях колебания голосовых складок были синхронными, но с меньшей амплитудой по сравнению с нормой. При этом слизистая волна по свободному краю голосовых складок была хорошо выражена. В случаях, когда амплитуда движения была особенно малой, на пораженной голосовой складке определялось движение только отдельных участков слизистой или оно отсутствовало полностью. Голосовая щель при фонации имела форму песочных часов в большинстве случаев.
У пациентов с папилломатозом гортани слизистая оболочка голосовых складок имела бледно-розовый цвет, иногда сосудистый рисунок был выражен по разному. Опухоли располагались в виде единичных, мелких, реже крупных, сосочковых разрастаний по краям голосовых складок, ближе к передней комиссуре, распространяясь в подскладковый отдел гортани. При видеостробоскопическом исследовании амплитуда колебаний голосовых складок в области поражения отсутствовала, а на участке, свободном от опухоли, была значительно уменьшена. Слизистая волна также отсутствовала. Голосовая щель была неправильной формы и зависела от размеров и формы опухоли.
При ларингоскопическом обследовании больных раком гортани было выявлено, что у всех пациентов слизистая оболочка голосовых складок имела розовый цвет с выраженным сосудистым рисунком и наличием патологических изменений. Образования располагались в виде крупнобугристых, или мелкобугристых сосочковых разрастаний на одной или обеих голосовых складках по всей их поверхности, либо занимали лишь часть голосовых складок. У всех больных патологический процесс распространялся на переднюю комиссуру и в подскладко-вый отдел гортани. При видеостробоскопическом исследовании у 8 пациентов амплитуда колебаний голосовых складок в области поражения и на участке, свободном от него, отсутствовала. Слизистая волна также отсутствовала. У 12 человек наблюдалось асимметричное уменьшение амплитуды колебаний голосовых складок. Слизистая волна часто отсутствовала на гипертрофированной стороне. Определялись невибрирующие участки. Голосовая щель была неправильной формы и зависела от размеров и формы образования. В 6 случаях голосовая функция была существенно нарушена из-за полной неподвижности или резкого ограничения движения пораженной голосовой складки.
Исследование функционального состояния ВНС проводили натощак, в 10 часов утра, соблюдая условия полного комфорта. При этом оценивали вегетативный тонус (ВТ), вегетативную реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) с помощью прибора «ВНС-спектр». Работа прибора основана на анализе вариабельности ритма сердца.
В результате исследования функционального состояния ВНС выявлено, что у больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу вегетативная дистония наблюдалась у
=
Материалы III конференции ЮФО
64% больных, вегетативная дисфункция - у 46%, что свидетельствовало о нарушениях деятельности эфферентного звена регуляции трофического состояния и функциональной активности исполнительных тканей и органов. Необходимо подчеркнуть, что недостаточное ВОД отмечалось в 37% случаев, избыточное - в 9%, а при адекватном ВОД в 46% случаев имела место вегетативная гиперреактивность и в 38% - гипертония, указывающие на состояние напряжения компенсаторно-приспособительных регуляторных механизмов.
У больных с гипертрофическим ларингитам в 60% случаев отмечалась дистония (повышенный ВТ у 10, сниженный - у 2-х пациентов), а в 80% случаев - дисфункция вегетативной нервной системы (недостаточное ВОД в 16 случаях).
У больных с полипами и узелками голосовых складок при адекватном ВОД (эйтония и нормальная ВР, либо гипотония, компенсирующаяся повышенной ВР), морфологические типы опухолеподобных образований отражают, в основном, гиперпластические процессы и зависят от продолжительности заболевания, что позволяет выделять «юные» (отечные), «переходные» (отечно-фиброзные) и «зрелые» (фиброзные) полипы и узелки. У больных с неадекватным ВОД (сниженный ВТ и слабая или извращенная ВР) морфологические типы полипов и узелков отражают гиперпластически-дистрофические процессы и включают в себя аденоматозную, миксоидную, железисто-кистозную или ангио- и гранулематозную формы с очагами фиброза и перестройками эпителиального слоя (метаплазия, кератоз).
Среди пациентов с папилломатозом гортани 11 человек имели нормальный ВТ, сниженную ВР и недостаточное ВОД. У 5 человек, болеющих с детства и многократно прооперированных, отмечался сниженный ВТ, слабая ВР и недостаточное ВОД. У 6-х больных отмечался нормальный ВТ, который сочетался с гиперреактивностью и избыточным ВОД.
Функциональная диагностика состояния ВНС у больных раком гортани показала, что у двух пациентов низкий общий вегетативный ВТ тонус сочетался с гиперреактивностью и избыточным ВОД, а в двух других случаях при нормальном ВТ отмечена сниженная ВР и недостаточное ВОД. У остальных 16 пациентов функциональное состояние ВНС характеризовалось эйтонией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности за счет сниженной вегетативной реактивности, и лишь у одного больного при сниженном ВТ была отмечена гиперреактивность, однако ВОД оставалось недостаточным.
Патологоанатомические и цитологические исследования показали, что у всех больных с полипами голосовых складок, папилломатозом, раком и функциональной дисфонией по гипо-тонусному типу морфофункциональные перестройки голосовых складок сочетались с неадекватным ВОД.
Анализируя результаты оценки активности ВНС у обследованных больных необходимо отметить, что в большинстве случаев соотношение параметров, отражающих эту активность, является сходным. В связи с этим проведено сравнение данных о функциональном состоянии ВНС при различных заболеваниях гортани с помощью непараметрического теста Манн-Уит-ни. Он включает сумму инверсий (и), т. е. нарушений порядка прямого предшествования элементов одной выборки элементам другой для двух равных или неравных по объему рядов, значение Z-критерия по этой статистике и вероятность р нулевой гипотезы о принадлежности выборок к одной совокупности. Если р>0,05, нулевая гипотеза может быть принята.
Результаты сравнений представлены в таблице 2, из которой видно, что различия данных при оценке функционального состояния ВНС значимы только между группой больных с полипами и узелками голосовых складок и остальными группами больных. Это позволяет полагать, что при неадекватном ВОД гиперпластические компенсаторно-приспособительные процессы в гортани, которые проявляются в виде отечных и фиброзных полипов и узелков могут переходить к патологическим дистрофическим изменениям и отклонениям эпителия. Такие изменения приводили к хроническому гипертрофическому ларингиту, функциональной дис-фонии, опухолеподобным гиперпластически-дистрофическим процессам, доброкачественным и злокачественным опухолям.
Российская оториноларингология №5 (36) 2008
Таблица 2
Результаты сравнений функционального состояния ВНС у больных с различной патологией гортани
Диагноз Функциональная дисфония по гипотонусному типу Гипертрофиче ский ларингит Папилломатоз гортани Рак гортани
Полип или узелок голосовой складки U=901, р<0,05 U=261, р<0,05 U=399, р<0,05 U=292,2, р<0,05
Функциональная дисфония по гипотонусному типу U=271, p>0,05 U=454, p>0,05 U=377, p>0,05
Гипертрофический ларингит U=147, p>0,05 U=150, p>0,05
Папилломатоз гортани U=206, p>0,05
В целом проведенные исследования показали, что при дисфункции ВНС патологический процесс в гортани может развиваться по следующим направлениям:
1
опухоль
Таким образом, при проведении профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию голосовой функции, необходимо учитывать функциональное состояние ВНС и включать меры по нормализации нейровегетативных параметров в общую схему профилактики и лечения больных с заболеваниями гортани.
Материалы III конференции ЮФО
ЛИТЕРАТУРА
1. Науменко Н. Н. Нейровегетативный дистрофический процесс у больных с патологией верхних дыхательных путей: Автореф. дис.... докт. мед. наук / Н. Н. Науменко - СПб., 2006. - 33 с.
2. Нейровегетативная составляющая патогенеза заболеваний верхних дыхательных путей / Т. И. Шустова, Н. Н. Науменко, М. Б. Самотокин и др. // Рос. оторинолар. - 2004. - №1 (8). - С. 13-16.
3. Райкин Р. И. К вопросу о роли нервных факторов в патологии голоса / Р. И. Райкин. Сб. тр. Ленингр. НИИ по бол. уха, горла, носа и речи. - Л.: Медицина, 1972. - Т. XVI. - С. 297-303.
4. Юрков А. Ю. Особенности развития полиповидных образований голосовых складок у больных с различным функциональным состоянием вегетативной нервной системы / А. Ю. Юрков, Т. И. Шустова // Рос. оторинолар. - 2003. - №4 (7). - С. 15-18.
5. Юрков А. Ю. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с папилломатозом гортани / А. Ю. Юрков, Т. И. Шустова // Там же. 2004. №2 (9). С. 137-140.
6. Юрков А. Ю. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с хроническим гипертрофическим ларингитом / А. Ю. Юрков, Т. И. Шустова // Там же. 2005. №4 (17). С. 133-137.
ФГУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
объявляет конкурс на замещение вакантной должности: научного сотрудника в отдел патофизиологии уха.
Срок подачи документов - до 17 ноября 2008 года Справки по телефону: (812) 316-28-52
^1893-
