CC BY
92
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.36-008.6-06:616.36-008.5]-08-036.8
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННЫХ И МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОЛЕСТАЗОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ, ОСЛОЖНЕННЫМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Ю.В. Стручков1, А.Г. Курманбаев1*, А.А. Надточий2
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России; ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119991, Российская Федерация
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени И.В. Давыдовского» Департамента здравоохранения г. Москвы; ул. Яузская, 11, Москва, 109240, Российская Федерация
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных и комплекса миниинвазивных методов лечения пациентов с холестазом доброкачественной этиологии, осложненным механической желтухой. Материал и методы. Применяли открытую чресбрюшинную или лапароскопическую холедохолитотомию по стандартной методике. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию проводили по стандартной методике. При невозможности канюляции использовали атипичные методы папиллотомии. Чрескожную чреспеченочную холангиосто-мию (ЧЧХС) желчевыводящих путей (ЖВП) использовали при технических трудностях, нарастании гипербилирубинемии, крайне тяжелом состоянии пациента. После установки ЧЧХС проводили повторные чреспа-пиллярные вмешательства с установкой назобилиарного дренажа (дренирование по типу «рандеву»). Результаты. При всех методиках лечения наблюдалось снижение показателей билирубина крови без статистически достоверной разницы между методиками, снижение MODS II у пациентов с ретроградными вмешательствами (от 2,6±0,9 до 0,8±0,2) и с сочетанным дренированием ЖВП (от 3,7±0,6 до 1,1±0,4). Пациенты, которым проведено сочетанное дренирование ЖВП, имели высокий операционно-анестезиологический риск при поступлении (3,7±0,6) по сравнению с пациентами, которым выполнено традиционное, чресбрюшинное оперативное вмешательство (2,4±0,2). При применении сочетанных методик декомпрессии по типу «рандеву» при холедохолитиазе отмечается наименьшая длина эндоскопической папиллотомии (10,6 мм), что способствует уменьшению риска послеоперационных осложнений.
Выводы. Самой эффективной методикой лечения патологии терминального отдела общего желчного протока доброкачественной этиологии, осложненной механической желтухой, является сочетанное дренирование желчевыводящих путей по типу «рандеву», которое способствует наиболее быстрому снижению гипербилирубинемии (со 147,9 мкмоль/л до 24,3 мкмоль/л), характеризуется отсутствием послеоперационных осложнений и показано пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Ключевые слова: механическая желтуха; эндоскопическая папиллотомия; чрескожная чреспеченочная холангиосто-мия; операционно-анестезиологический риск; длина папиллотомии; дренирование по типу «рандеву».
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 4: 39—44.
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF TRADITIONAL AND COMPLEX MINIMALLY INVASIVE METHODS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH BENIGN ETIOLOGY OF CHOLESTASIS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Yu.V. Struchkov1, A.G. Kurmanbaev1, A.A. Nadtochiy2
1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov; ul. Trubetskaya, 8, str. 2, Moscow, 119991, Russian Federation
2 City Clinical Hospital imeni I.V. Davydovskogo; ul. Yauzskaya, 11, Moscow, 109240, Russian Federation
Objective. Comparative analysis of the effectiveness of traditional and complex minimally invasive methods of treatment in patients with benign etiology of cholestasis, complicated by mechanical jaundice.
Material and methods. The choledocholithotomy through the peritoneum or laparoscopy was used according to standard methods. Endoscopic papillosphincterotomy (EPST) was performed according to standard methods. If it was impossible to canulate, atypical methods of papillotomy were used. Percutaneous transhepatic cholangiostomy of biliary tract was used in case of technical difficulties, increasing hyperbilirubinemia, critical condition of a patient. After installing cholangiostomy repeated EPST interference with the installation of nasobiliary drainage (of 'rendezvous' type) was performed.
*Курманбаев Азамат Гульташырович, аспирант; e-mail: [email protected]
Results. In all methods of treatment, there was a decrease in blood bilirubin without statistically significant differences between the techniques, a reduction of MODS II in patients with retrograde intervention (2.6+0.9 to 0.8+0.2) and with combined drainage of biliary tract (3.7+0.6 to 1.1+0.4). Patients who underwent combined drainage of biliary tract had a high anesthetic risk (3.7+0.6) compared to patients who underwent traditional surgery (2.4+0.2). When using the combined techniques of decompression according to the 'rendezvous' type the smallest length of endoscopic papillotomy (10.6 mm) was noted, which contributes to the reduction of the postoperative complications risk.
Conclusions. The most effective method of treatment of the terminal segment of the common bile duct pathology of benign etiology complicated by obstructive jaundice is the 'rendezvous' type of the combined drainage of the biliary tract, which promotes the most rapid reduction of hyperbilirubinemia (from 147.9 umol/l to 24.3 umol/l). It is characterized by the absence of postoperative complications and prescribed for patients with high anesthetic risk.
Key words: obstructive jaundice; endoscopic papillotomy; percutaneous transhepatic cholangiostomy; operative and anesthetic risk; length of papillotomy; 'rendezvous' type of drainage.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 39—44 (in Russian).
Введение
Патология терминального отдела общего желчного протока, осложненная механической желтухой, является одной из актуальных проблем. Несмотря на значительные успехи, достигнутые при оперативном лечении пациентов с механической желтухой, количество неудовлетворительных результатов по-прежнему остается высоким.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных болезней человека: частота встречаемости данной патологии среди взрослого населения планеты составляет от 8 до 20%. Частота холедохолитиаза колеблется от 8,1 до 46% у больных с желчнокаменной болезнью, более того, прослеживается тенденция к ее росту [1]. Течение основного заболевания, осложненного механической желтухой, существенно ухудшается, усугубляя тяжесть состояния пациента вследствие развития характерных для механической желтухи осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбоге-моррагичес-кий синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других. В результате это приводит к развитию полиорганной недостаточности. Патология терминального отдела холе-доха, осложненная механической желтухой, встречается преимущественно среди людей пожилого и старческого возраста [2], также страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями, которые отягощают прогноз хирургического лечения, обеспечивая высокий риск послеоперационных осложнений (5—30%) и летальности (3—10%) [3].
Традиционные хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями и высокой летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 7,2% до 45% [4, 5]. В настоящее время кроме традиционной холедохо-литотомии получили широкое применение методы эндоскопической ретроградной и антеградной декомпрессии желчевыводящих путей с литоэкст-ракцией.
Применение миниинвазивных методов лечения позволяет с наименьшим операционным риском устранить билиарную гипертензию, снизить степень тяжести состояния пациента, уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, выполнить литоэкстракцию из желчевыводящих путей (ЖВП).
Обзор литературы показывает, что частота осложнений и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) ниже, чем после традиционных оперативных вмешательств. По различным оценкам она колеблется от 2,6 до 28%, в среднем составляя 10% [6, 7]. Несмотря на широкое внедрение ретроградных методов лечения в клиническую практику, значительный процент осложнений после их применения и относительно небольшая эффективность побуждают к поиску новых способов лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. Неэффективность данного метода связывают с большими размерами конкрементов, неполным устранением стеноза сосочка, наличием множественного холедохолитиаза, прогрессированием холангита, анатомическими препятствиями в зоне большого дуоденального соска (БДС) и двенадцатиперстной кишки.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультрасонографическим и рентгеноскопическим контролем, представляет собой одну из высокоэффективных методик лечения [7, 8]. Данная методика является альтернативой при неудачных попытках ретроградных чреспапиллярных вмешательств, показана при тяжелой сопутствующей терапевтической патологии, при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, при высоком операционно-анестезиологическом риске как первый этап лечения с целью разрешения холестаза, восстановления функции печени, коррекции коагулопатии, нормализации гомеостаза. Неоспоримым преимуществом данной методики является малая травматичность, отсутствие осложнений общего обезболивания, высокая эффективность и диагностическая ценность. Успешность установки чрескожной чреспече-ночной холецистохолангиостомии составляет,
по данным разных авторов, 89—100%, что превышает аналогичные показатели при применении ретроградных эндоскопических пособий [9]. Частота осложнений при использовании данной методики, по данным различных авторов, колеблется от 4 до 21,9% у больных с патологией органов билиопан-креатодуоденальной зоны (БПДЗ) [10, 11].
Относительно небольшая эффективность ретроградных методов лечения холедохолитиаза, неудовлетворительные результаты в виде большого количества осложнений после применения мини-инвазивных методов лечения побудили к разработке новой тактики с применением сочетанных методов лечения патологии терминального отдела общего желчного протока, осложненной механической желтухой [12, 13].
Цель данного исследования — сравнительный анализ эффективности традиционных и комплекса миниинвазивных методов лечения пациентов с хо-лестазом доброкачественной этиологии, осложненным механической желтухой. Динамика били-рубинемии и тяжести состояния пациентов оценивались по шкале MODS II после проведенного оперативного вмешательства.
Материал и методы
В ходе исследования обобщены и проанализированы результаты 92 пациентов. У данных пациентов подтверждено заболевание терминального отдела холедоха доброкачественной этиологии, осложненное механической желтухой. Использовался клинический материал ГКБ им. И.В. Давыдовского г. Москвы. Характеристика исследования: нерандомизированное, продольное, текущее, охватывает период с 2012 по 2015 г. Охват пациентов несплошной, метод выборочный.
В ходе лабораторной диагностики пациентов проводился забор крови на общий анализ, показатели свертывающей системы, биохимический анализ: определяли уровень билирубина при поступлении в стационар, а также динамику данных показателей на 1-е, 5-е и 10-е сутки после декомпрессии ЖВП.
Из инструментальных методов исследования применялись УЗИ, КТ, МРТ, прямые методы контрастирования ЖВП — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), антеград-ная холангиография. С лечебной целью ЭПСТ проводили по стандартной методике. При проведении ЭПСТ и невозможности канюляции использовали атипичные методы папиллотомии. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) ЖВП применялась при неудачных попытках канюляции БДС, при нарастании гипербилирубинемии, обусловленной неадекватной декомпрессией ЖВП, а также при крайне тяжелом состоянии пациента и противопо-
казаниях для эндоскопического ретроградного вмешательства. Для пункции и дренирования использовались катетеры и дренажные системы фирм «МИТ» и Cook. После установки ЧЧХС через дренаж путем введения красительных препаратов (разведенного раствора перманганата калия, зеленки) определяли локализацию БДС и проводили повторные чреспа-пиллярные вмешательства в объеме канюляции БДС, ЭПСТ, литоэкстракции корзинкой Дормиа, установки назобилиарного дренажа (НБД).
При крупных конкрементах (более 10 мм), не поддающихся литотрипсии и литоэкстракции, применяли открытую чресбрюшинную или лапароскопическую холедохолитотомию по стандартной методике. Производили наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду или Керу.
Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике и эффективности лечебных мероприятий выполнили анализ по шкале тяжести MODS II. Рассчитывали состояние дыхательной системы по соотношению PaO2/FiO2 (мм рт. ст.), сердечно-сосудистой системы по формуле: ЧССхЦВД/САД (ЧСС — частота сердечных сокращений, ЦВД — центральное венозное давление, САД — среднее артериальное давление), где ЦВД определяли по формуле: ЦВД = 1,36[(Pas + k) - Pad] [14].
В ходе вариационного анализа исследуемых показателей использовались средние арифметические величины (М), доверительные границы (С), стандартная ошибка (±m). Статистическая обработка информации проводилась с помощью программы Statisticа 12.0 и пакета статистических программ STATISTICA Advanced. При создании базы данных использовали программу Microsoft Excel 2013. Определяли коэффициент Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Критерии включения в исследование — пациенты с установленным диагнозом: желчнокаменная болезнь; холедохолитиаз; папиллит; осложнение основного заболевания — механическая желтуха.
Критерии исключения из исследования:
— возраст младше 18 лет;
— беременность, кормление грудью;
— заболевания терминального отдела ЖВП злокачественной этиологии (рак головки поджелудочной железы, рак фатерова соска и т. д).
Пациенты разделены на три группы по тактике лечения:
— 1-я группа: многоэтапные эндоскопические чреспапиллярные вмешательства с установлением назобилиарного дренажа (ЭПСТ + НБД) — 67 пациентов;
— 2-я группа — традиционная холедохолитото-мия с установлением наружного дренажа (холедо-холитотомия + дренирование по Керу или Холсте-ду) — 10 пациентов;
— 3-я группа — сочетанная многоэтапная чрес-кожная чреспеченочная холангиостомия и этапные чреспапиллярные вмешательства с установлением НБД (технология «рандеву») — 15 пациентов.
Результаты
Динамика билирубинемии в зависимости от тактики лечения отражена в таблице 1.
У 1-й группы пациентов при поступлении уровень билирубина был равен 121 + 14 мкмоль/л. На 1-е сутки после декомпрессии он снизился и составил 74+9 мкмоль/л, на 5-е сутки после дренирования — 59+6 мкмоль/л, на 10-е сутки — 40+4 мкмоль/л.
У 2-й группы пациентов при поступлении уровень билирубина составлял 86+20 мкмоль/л. На 1-е сутки после оперативного вмешательства он снизился до 65+15 мкмоль/л, на 5-е сутки составил 42+10 мкмоль/л, на 10-е сутки — 32+3 мкмоль/л.
У 3-й группы пациентов при поступлении уровень билирубина составлял 147+21 мкмоль/л. На 1-е сутки после декомпрессии с помощью чрес-кожно-чреспеченочного или назобилиарного дренажа уровень билирубина в данной группе составил 127+19 мкмоль/л, на 5-е сутки — 74+18 мкмоль/л, на 10-е сутки — 24+6 мкмоль/л.
Видно, что по сравнению с другими методиками после установления первого дренажа в желче-выводящие пути имеется незначительное уменьшение гипербилирубинемии. Вследствие неадекватной декомпрессии ЖВП ретроградным путем потребовалась установка чрескожной чреспече-ночной холангиостомы.
При всех методиках декомпрессии уровень билирубинемии достоверно снижался (p < 0,05) без статистически достоверной разницы между методиками. Самый высокий уровень билируби-немии при поступлении оказался у пациентов, которым выполнено сочетанное дренирование ЖВП по типу «рандеву», но это связано с тяжелым состоянием пациентов в данной группе, при котором первым этапом устанавливали ЧЧХС.
Довольно низкие показатели билирубинемии до декомпрессии при традиционном оперативном вмешательстве (2-я группа) обусловлен тщательным отбором пациентов для открытого оперативного вмешательства.
При анализе результатов по шкале MODS II (табл. 2) у пациентов 1-й группы отмечалось снижение данного показателя с 2,6+0,2 балла при поступлении до 2,0+0,2 балла в 1-е сутки после декомпрессии, 1,7+0,2 балла на 5-е сутки и 0,8+0,1 балла на 10-е сутки (p < 0,05).
У пациентов 2-й группы при поступлении был один из самых низких баллов по шкале MODS II — в среднем 2,4+0,6 балла. На 1-е сутки после оперативного вмешательства он повышался до 2,7+0,4 балла, на 5-е сутки составил 1,8+0,4 балла, на 10-е сутки — 1,2+0,2 балла (p > 0,05).
Пациенты 3-й группы при поступлении имели самый высокий операционно-анестезиологический риск (3,7+0,6 балла по шкале тяжести MODS II), после дренирования по одной из методик он незначительно снижался (до 3,0+0,7 балла) с дальнейшим значительным снижением на 5-е сутки (2,4+0,5 балла) и на 10-е сутки (1,1+0,2 балла) (p < 0,05).
Таблица 1
Динамика билирубина
Время забора крови Уровень билирубина, мкмоль/л
1-я группа 2-я группа 3-я группа
При поступлении 121+14 86+20 147+21
1-е сутки 74+9 65+15 127+19
5-е сутки 59+6 42+10 74+18
10-е сутки 40+4 32+3 24+6
р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05
Результаты анализа по шкале MODS II Таблица 2
Время забора крови Показатели MODS II, баллы
1-я группа 2-я группа 3-я группа
При поступлении 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки 2,6+0,2 2,0+0,2 1,7+0,2 0,8+0,1 р < 0,05 2,4+0,6 2,7+0,4 1,8+0,4 1,2+0,2 р > 0,05 3,7+0,6 3,0+0,7 2,4+0,5 1,1+0,2 р < 0,05
Таблица 3
Средняя длина папиллотомии при различных диагнозах и методиках
Методика (диагноз)
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (холедохолитиаз) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (папиллиты) Чрескожная чреспеченочная холангиостомия + эндоскопическая папиллосфинктеротомия и назобилиарное дренирование по типу «рандеву» (холедохолитиаз)
При лечении миниинвазивными методами была подсчитана средняя общая длина ЭПСТ при хо-ледохолитиазе с выполнением изолированных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в сравнении с ЭПСТ при папиллитах, а также при холедохолитиазе, но с применением сочетанных методик лечения ЧЧХС + ЭПСТ и НБД по типу «рандеву» (табл. 3).
При сравнении длины ЭПСТ при папиллитах с двумя другими группами не получена статистически достоверная разница. Однако при холедо-холитиазе сравнение длины папиллотомии только с применением эндоскопических пособий (13,9±0,5 мм) и с применением сочетанных методик дренирования ЖВП по типу «рандеву» (10,6±0,4 мм) показывает статистически достоверную разницу (р < 0,05). При применении со-четанных методик декомпрессии по типу «рандеву» отмечается наименьшая длина папиллотомии по сравнению с использованием только эндоскопических, чреспапиллярных методов лечения, что способствует уменьшению риска послеоперационных осложнений.
Необходимо отметить количество послеоперационных осложнений при выполнении эндоскопических ретроградных и традиционных оперативных вмешательств — 2,98% и 20% соответственно. Также при традиционных оперативных вмешательствах летальность составила 10%. У пациентов 3-й группы послеоперационных осложнений и летальности не отмечено (табл. 4).
Выводы
1. Использование ретроградных методик лечения билиарной гипертензии доброкачественной этиологии эффективно в 72,8% случаев, в 10,9% слу-
Средняя длина папиллотомии, мм
13,9+0,5 11,2+1,3 10,6+0,4
холитотомию вследствие наличия в общем желчном протоке крупных камней, не поддающихся эндоскопической литоэкстракции. В 16,3% случаев прибегали к сочетанному дренированию желчевыводящих путей по типу «рандеву» вследствие невозможности адекватного дренирования ЖВП ретроградным путем или при высокой степени тяжести состояния пациента, с целью декомпрессии прибегали к анте-градному дренированию. Применение миниинва-зивных антеградных методов лечения позволяет в 100% случаев выполнить декомпрессию билиар-ной гипертензии.
2. При всех примененных в исследовании методиках лечения наблюдалось достоверное снижение показателей общего билирубина крови.
3. Отмечено достоверное снижение показателей MODS II у пациентов с ретроградными вмешательствами с 2,6+0,2 до 0,8+0,1 балла и с сочетан-ным дренированием ЖВП по типу «рандеву» с 3,7+0,6 до 1,1+0,2 балла.
4. При применении сочетанных методик декомпрессии по типу «рандеву» отмечалась наименьшая длина папиллотомии (10,6 мм) по сравнению с использованием только эндоскопических, чреспапиллярных методов лечения (13,9 мм), что способствует уменьшению риска послеоперационных осложнений.
5. Наиболее эффективной методикой лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, является сочетанное дренирование желчевыводящих путей по типу «рандеву», которое способствует самому быстрому снижению ги-пербилирубинемии (со 147+21 мкмоль/л при поступлении до 24+6 мкмоль/л на 10-е сутки), не вызывает послеоперационных осложнений и показано пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Послеоперационные осложнения Таблица 4
Группа пациентов Послеоперационные осложнения Количество случаев (%)
1-я группа (ЭПСТ) 2-я группа (холедохолитотомия) 3-я группа (ЧЧХС + НБД «рандеву») холангит кровотечение из папиллотомного разреза нагноение последперационной раны летальность 1(1,49) 1(1,49) 2 (20) 1 (10) 0 (0)
Средняя длиш папиллотомии чаев приходилось проводить традиционную холедо-
Литература
1. Рутенбург Г.М., Протасов А.В., Богданов Д.Ю. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза. Эндоскопическая хирургия. 2008; 1 (2): 3-8.
2. Гостищев В.К., Кириллин А.В., Воротынцев АС. Дифференциальная тактика лечения гнойного холангита у больных острым холециститом. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9: 118.
3. Amplatz S., Piazzi L., Felder M., Comberlato M. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones. Dig. LiverDis. 2007; 39 (3): 267-72.
4. Кононенко С.Н., Баранов Г.А Результаты эндоскопической и чрес-кожной декомпрессии желчевыводящих путей при билиарной ги-пертензии. В кн.: XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М.; 2010: 180-1.
5. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Узловые вопросы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Сеченовский вестник. 2010; 2: 75-81.
6. Баулина А.В. Аллеонов Е.А ЭРХПГ и ЭПСТ в новой схеме эндохи-рургической тактики лечения холецистита, сопровождающегося билирубинемией. В кн.: 15-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, Проблемная комиссия «Эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М.: 2011; 35-7.
7. Коробка В.Л., Толстопятов С.В., Вотрин А.Г. и др. Эндоскопические методы лечения больных с обструкцией внепеченочных желчных лучей неопухолевого генеза. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» Санкт-Петербургского университета; СПб: Издательство Санкт-Петербургского университета; 2010: 266-7.
8. Мизиев И.А., Базиев З.М., Калибатов P.M. и др. Чрескожное чрес-печеночное дренирование желчевыводящих путей у больных с синдромом механической желтухи. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». СПб: Издательство Санкт-Петербургского университета; 2010: 276.
9. Pomerantz B.J. Biliary tract interventions. Tech. Vase Ihterv. Radiol. 2009. 162-70.
10. Neal C.P., Tomasset S.C., Bools D. Combined percutaneous-endoscopic stenting of malignant biliary obstruction: results from 106 consecutive procedures and identification of factors associated with adverse outcome. Surg. Endosc. 2010: 423-31.
11. Saad W.E.A., Wallace M.J., Wojack J.C. et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage and percutaneous cholecystostomy. J. Vase Radiol. 2010; 20: 237-42.
12. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Этапное миниинвазивное лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиа-зом. Харпвська хiрургiчна школа. 2013; 1: 119-21. http://nbuv.govua/j-pdf/Khkhsh_2013_1_29.pdf (дата обращения 10.07.2015)
13. Поташов Л.В., Полиглотов О.В., Щетинин В.Н. Выбор способа ЭПСТ у пациентов с холедохолитиазом и дивертикулами папиллярной зоны. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». СПб: Издательство Санкт-Петербургского университета; 2010: 281-2.
14. Лысенко М.В., Савостьянов В.В., Кузин В.В., Ефименко Н.А., Су-хоруков А.Л. Способ определения центрального венозного давления. Патент РФ, № 2214159; 2003.
References
1. Rutenburg G.M., Protasov A.V., Bogdanov D.Yu. et al. Efficiency of application of low-invasive quick accesses at surgical treatment of a choledocholitiasis. Jendoskopicheskaja hirurgija. 2008; 1 (2): 3-8 (in Russian).
2. Gostishchev V.K., Kirillin A.V., Vorotyntsev AS. Differential tactics of treatment of a purulent cholangitis in patients with acute cholecystitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2004; 9: 118 (in Russian).
3. Amplatz S., Piazzi L., Felder M., Comberlato M. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones. Dig. Liver Dis. 2007; 39 (3): 267-72.
4. Kononenko S.N., Baranov G.A. Results of an endoscopic and percutaneous decompression of biliary ways at biliar hypertensia. In: XIV Moscow International Congress on Endoscopic Surgery. Moscow; 2010; 180-1 (in Russian).
5. Gal'perin E.I., Chevokin A.Yu. Main questions of surgical treatment of scarry strictures of bilious channels. Sechenovskiy vestnik. 2010; 2: 75-81 (in Russian).
6. Baulina A.V. Alleonov E.A. ERCP and EPST in the new scheme of endoscopic surgical tactics of treatment of the cholecystitis accompanied with bilirubinemiya. In: XV Moscow International Congress on Endoscopic Surgery. RSCC of B.V. Petrovsky of the Russian Academy of Medical Sciences, the Problem Commission 'Endoscopic surgery'. The collection of theses under the editorship of prof. Yu.I. Gallinger. Moscow; 2011: 35-7 (in Russian).
7. Korobka V.L., Tolstopyatov S.V., Votrin A.G. et al. Endoscopic methods of treatment of patients with obstruction of extra hepatic bilious beams of not tumoral genesis. The All-Russian Forum 'Pirogovskiy Surgical Week' of St. Petersburg University; 2010: 266-7 (in Russian).
8. Miziev I.A., Baziev Z.M., Kahbatov P.M. et al. Percutaneous transhepatic drainage of biliary ways in patients with a syndrome of mechanical jaundice. The All-Russian Forum 'Pirogovskiy Surgical Week' of St. Petersburg University; 2010: 276 (in Russian).
9. Pomerantz B.J. Biliary tract interventions. Tech. Vase Ihterv. Radiol. 2009; 162-70.
10. Neal C.P., Tomasset S.C., Bools D. Combined percutaneous-endo-scopic stenting of malignant biliary obstruction: results from 106 consecutive procedures and identification of factors associated with adverse outcome. Surg. Endosc. 2010: 423-31.
11. Saad W.E.A., Wallace M.J., Wojack J.C. et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage and percutaneous cholecystostomy. J. Vase Radiol. 2010; 20: 237-42.
12. Khvorostov E.D., Bychkov S.A., Grinev R.N. Landmark minimally invasive treatment of the cholelithiasis complicated with choledo-cholithiasis. Harkivs'ka hirurgichna shkola. 2013; 1: 119-21. Available at: http://nbuv.gov.ua/j-pdf/Khkhsh_2013_1_29.pdf (accessed 10 July 2015) (in Russian).
13. Potashov L.V., Poliglotov O.V., Shchetinin V.N. The choice of EPST method in patients with choledocholithiasis and diverticulums of a papillary zone. The All-Russian Forum 'Pirogovskiy Surgical Week' of St. Petersburg University; 2010: 281-2 (in Russian).
14. Lysenko M.V., Savost'janov V.V., Kuzin V.V., Efimenko N.A., Sukhorukov A.L. Method of determining central venous pressure. Patent RF, № 2214159; 2003.
Поступила 11.08.2015
