CC BY
28
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АКЦЕЛЕРОМИОГРАФИИ И КИНЕМИОГРАФИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
А. Л. Лншшцкий, А. В. Марочков
COMPARATIVE ANALYSIS ОГ EFFICIENCY
ОГ ACCELEROMYOGRAPHY AMD К1ПЕMYOGRAPHY ТО MONITOR NEURO MUSCULAR TRAMSMISSЮИ
A. L. Lipnitsky, A. V. Marochkov
УЗ «Могилёвская областная больница», г. Могилёв, Республика Беларусь Mogilev Regional Hospital, Mogilev, Republic of Belarus
Цель исследования - сравнение двух методов контроля нервно-мышечной проводимости (акцелеромио-графия и кинемиография) во время многокомпонентной анестезии при абдоминальных лапароскопических операциях. Среднее значение разности между методами во время наступления блокады - 9.6% (95% С17.2-12.1). нижний предел согласия равен 24,1 %. верхний предел согласия составил +43,3%. Среднее значение разности между методами по определению восстановления ИМИ- 3,1% (95% С13.1 -7.5). нижний предел согласия равен-13,3%, верхний предел составил +24,0%. Оба указанных метода являются точными, достоверными, простыми п могут применяться для оценки нервно-мышечной проводимости.
Ключевые слова: нервно-мышечный блок, кинемиография, пьезоэлектрометрня, акцелеромнография. акцелерометр! 1я. цисатракуpiivm.
The purpose of the study is to compare two techniques of neuromuscular transmission (acceleromyography and kinemyography) during multicomponent anesthesia during abdominal laparoscopic surgery. The average value of t he difference between met hods du ling the block start makes 9.6% (95% CI 7.2-12.1). lower agreement limit makes 24.1%. upper agreement level makes+43.3%. The average value of the difference between methods regarding restoration of neuromuscular transmission makes 3.1 % (95% CI 3.1-7.5), lower agreement I imit makes 24.1%, and upper limit makes 24.0%. The both above techniques are accurate, confident, simple and can be used for evaluation of neuromuscular transmission.
Key words: neuromuscular block, kinemyography. piezoelectrometry, acceleromyography, accelerometry. cisatracurium.
Самой распространённой операцией на органах брюшной полости в настоящее время является лапароскопическая холецнстэктомия. 11апряжение мышц брюшной стенки в сё ходе не только существенно затрудняет работу хирургов, но и увеличивает давление в брюшной полости. Исходя из этого, при лапароскопических вмешательствах обычно вводят достаточно большие дозы миорелаксантов. что увеличивает риск остаточного нервно-мышечного блока (ИМ Б) 111. Следует учитывать и сложность дозирования миорелаксантов у пациентов некоторых групп (улиц пожилого возраста, пациентов с ожирением) [1|. Учитывая эти и другие факторы, с целью обеспечения максимальной безопасности пациента во время анестезии п операции необходимо проводить постоянный контроль нервно-мышечной проводимости (ИМИ).
Оценка ИМБ по клиническим признакам (мышечный тонус. изменение лёгочной механики и кан-нограммы и др.) является очень неточной. В це-
лях автоматического контроля ИМБ применяют следующие методики анестезиологического мониторинга: электромиографию, основанную на регистрации вызванных электрических потенциалов мышц: меха! юмиограф! I ю: а ш делером I ю графи ю (а к-целерометрию) и кинемиографию (пьезоэлектро-метрию). основанные на измерении двигательной реакции мышцы; фономиографию - измерение акустической волны мышц. Золотым стандартом при измерении ИМИ является механомиография [12]. Однако в клинической практике, учитывая простоту использования, наиболее часто применяют акцелеромнографию и кинемиографию.
Акцелеромнография и кинемиография - это два очень похожих друг на друга способа количественной оценки ИМИ. Так. при акцелеромиографии измеряют ускорение. которое придаётся пьезодатчику при движении большого пальца руки. При использовании же кинемиографии измеряют силу деформации гибкого датчика (пьезопластинки) при сок-
ращении мышц большого пальца руки. Оба метода измерения ИМИ являются достаточно точными, кроме того, простыми и быстрыми в установке и не требу ют дополнительной иммобилизации руки.
Данных о сравнительной оценке акцелеро-м йог рафии с другими методами нервно-мышечного мониторинга крайне недостаточно. Кроме того, имеется всего несколько исследований по сравнению кинемиографии с элекгромиографией и меха-номиографией |8, 17. 18]. До настоящего времени не проведено исследований по сравнению метода кинемиографии с акцелеромиографиейу пациентов во время эндотрахеальной анестезии.
Цель исследования - сравнительная оценка двух наиболее распространённых методов контроля ИМИ (акцелеромиографня и кинемиография) во время проведения многокомпонентной сбалансированной эндотрахеальной анестезии с использованием миорелаксанта цисатракурия при абдоминальных лапароскопических операциях.
Материалы и методы
После разрешения Комитета но этике УЗ «Мо-гилевская областная больница» М- 33от4.09.2013 г.. а также получения письменного информированного согласия от каждого из пациентов в проспективное. рандомизированное исследование был включён 31 пациент (29 женщин и 2 мужчины) в возрасте от 18 лет, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию.
Критерии включения пациентов в исследование: проведение анестезии при плановых оперативных вмешательствах; возраст от 18 лет п старше; оценка физического статуса пациентов по ASA I-111 класс. Из исследования были исключены пациенты, принимавшие препараты, которые могут существенно влиять на ИМИ (карбамазепин. аминогликозиды. линкозамиды, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния). Также исключали пациентов с патологией нервной системы, с деком-пенсированнымн заболеваниями почек и печени и пациентов, у которых предполагали трудную интубацию трахеи.
Ожидаемая продолжительность общей анестезии составляла ориентировочно 30-50 мин. Пациенты, у которых во время общей анестезии нельзя было обеспечить стабильный контроль ИМП, были также исключены из исследования.
Характеристика пациентов, включённых в исследование. представлена в табл. 1.
Методика анестезии. 11ремедикацию проводили по одинаковой схеме. 11ациеиты получали внутрь накануне операции вечером (22:00) и утром вдень операции (6:00) по 1 таблетке зониклона (7.5 мг). За 30 мин до начала анестезии внутримышечно вводили 0,5-0,7 мг атропина.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов (М ± SD)
Данные пациентов, и = 31 Количественная опенка
Возраст, лет 54.0 ± 14,7
Пол. муж'жен 2/29
Масса тела, кг 81.3 ± 13,0
Рост, см 166.1 ±7,0
Индекс массы тела, кг м: 29,5 ± 4,4
ASA ИЬ'Ш 1/22/8
Длительность операции, мин 35.8 ± 15.0
Индукция состояла в последовательном введении фентанила 0.1 мг н пропофола 1,5-2,0 мг/кг. 11оддержаниеанестезии проводили ингаляцией сево-флу рана в дозе 1 Л-1,9 об. % на выдохе (0.7-0.9 МЛ К) в кислородо-воздушной смесп с 1:Ю2= 50% и болюс-ным введением фентанила.
С целью интубации трахеи у пациента н поддержания мышечной релаксации во время операции применяли болюсное введение цисатракурия в различных дозах - от 0.05 до 0.15 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли с помощью метода прямой ларингоскопии опытные анестезиологи. Искусственную вентиляцию лёгких во время общей анестезин выполняли с использованием наркоз-но-дыхательных аппаратов А1)и-5 (1)а1ех-()1ппес1а. Финляндия) в режиме контроля по объёму с циркуляцией но полузакрытому контуру и потоком свежих газов 1 л/мин.
В пернолерационном периоде с помощью встроенного монитора наркозного аппарата А 1)0-5 проводили регистрацию параметров гемодинамики (ЭКГво 11 отведении. ЧСС. неннвазив-ное АД), окспгенании (нульсоксиметрия), вентиляции (дыхательный объём, минутный объём дыхания, пиковое давление на вдохе, давление плато, сопротивление дыхательных путей, ком-илаеис). контроль газового состава вдыхаемой и выдыхаемой смеси (концентрации кислорода, углекислого газа, ингаляционного анестетика). Ре г 11 стр и ро вал 11 мони то р I фуе м ы е п ара метры в «Протоколе проведения анестезии н мониторинга» с интервалом в 5 мин.
Этапы исследования: I этан - до начала анестезии (больной на операционном столе); II - через 5 мин после начала операции: III - через 10 мни после начала операции; IV - через 20-30 мин после начала операции (основной этап операции); V - окончаниеоперации (швы на кожу); VI - через 5 мин после экстубацин пациента.
Контроль//МП. Контроль ИМИ методом акцелером иографии осуществляли с помощью монитора Вепе\лс\\ Т8 (МЫгау, КНР). Контроль ИМИ методом кинемиографии проводили с помощью
модуля ИМИ (m-NMT) монитора для анестезии Datex-Ohmeda A/S 5™ (Datex-Ohmeda Inc. Финляндия).
lice исследования выполнены согласно Стокгольмским критериям для фармакодинамических исследований действия миорелаксантов [ 10]. Перед началом анестезии стимулирующие электроды располагали вдоль локтевого нерва около запястья па обеих руках. Датчик акцелеро-миографии прикрепляли к дистальной фаланге большого пальца правой руки лейкопластырем, а остальные пальцы фиксировали в разогнутом положении к подлокотнику. Датчик кипемиографии ( M ее h anoSensor8) у станавл 11 вал 11 между бо л ыии м и указательным пальцами левой руки и прикрепляли к коже лейкопластырем. При анестезии также проводили мониторинг температуры кожи обеих рук в области тенара (температура выше 32°С).
11осле индукции в анестезию (для предотвращения произвольных мышечных сокращений и пан-ряжения мышц, что создаёт помехи референтному поиску), но перед назначением миорелаксантов проводили калибровку обоих мониторов, используя автоматическую процедуру запуска.
В данном исследовании применяли одинаковый режим стимуляции Train of Four (ТО F). В этом режиме подаются четыре импульса с интервалами 0,5 с. ( )твет измеряется после каждого стимула, и осуществляется расчет отношения четвёртого ответа к первому в последовательности TOF, результат выражается bTOF%. При углублении релаксации после исчезновения ответа на четвёртый стимул TOF не рассчитывается. Когда TOF недоступно, степень 11MB определяется исходя из числа ответов или счетов (Counts). Счёт сообщает, какое количество ответов было установлено на четыре стимула. Чем меньше число ответов, тем глубже степень релаксации. Сразу же после введения миорелаксанта начинали измерение 11M11 с максимально коротким интервалом - 10 с.
Таким образом, измерение показателей, характеризующих ИМИ во время эндотрахеальной анестезин с применением миорелаксантов. проводили у пациентов одновременно с помощью двух наиболее распространённых методов контроля с размещением акцелеромиографии на правой руке, а кннемиографии - палевой руке.
В протоколе исследования регистрировали следу ющие ноказател 11.
1. Значения TOF через 1 ; 1,5; 2:2.5:3; 3.5:4; 4,5; 5: в: 7:8: 9; 10 мин после введения цисатракурия.
2. Время исчезновения ответа (с) на 4-й стимул (TOF = 0) и максимальной депрессии ИМИ (Count = 0).
3. Время появления значения ТО F и значений ТО F = 25,50. 75% (мин).
4. Значения ТО F обоих методов на всех этапах исследования.
Момент экстубации трахеи определяли с помощью контроля ИМИ, а также клинических признаков восстановления ИМИ: открытие глаз, способность поднятия и удержания головы над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия. Декураризацию у пациентов не проводили.
Статистическую обработку полученных дан-пых выполняли с помощью программы Statistica 10 (StatSoft). Для оценки распределения применяли критерий Шапиро- Уилка. Данные представлены в виде М ±SD. Сравнение методов проводили по методу, о виса и ному Bland.). М. и Altman I). G. [5]. Рассчитывали среднее значение разности между двумя методами (95%-ный CI - доверительный интервал); пределы согласия между методами - диапазон величии, между которыми лежат 95% разницы между повторяемыми измерениями (М ± 1,96*SI)). Для оценки корреляции между двумя методами использовали коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank, R).
Результаты
Всем пациентам, включённым в исследование, проводили многокомпонентную анестезию с использованием севофлурана. фентанила и цисатракурия по вышеприведённой схеме. Дозы препаратов на индукцию и поддержание анестезии следующие: пропофол (на индукцию) - 2.1 ± 0.4 мг/кг, фента-нил (общая доза на индукцию и поддержание анестезин) - 7.3 ± 3,1 мкг • кг1 • ч'1. севофлуран на основном этапе операции (IV этап) - 1,9 ± 0.4 об. % на выдохе (0,9 ±0,2 МАК). Всем пациентам вводили цисатракурий в дозе 0,05-0.15 мг/кг (7.8 ± 1,3 мг) в зависимости от предполагаемой длительности оперативного вмешательства.
Сверхмаксимальный импульс, который определялся при автоматической калибровке, был одинаковым для обоих методов и составлял 37,9 ± 12.2 мА для акцелеромиографии и 40,5 ± 15.2 мА для кипемиографии (р > 0.1).
Исходны и уровень ИМИ (после периода стабилизации измерения идо введения миорелаксантов) в TOF-режиме был равен 101.8 ± 7,2% при использовании акцелеромиографии п 97.7 ± 3,1% при применении кннемиографии (р < 0,001). Через 1 мин после введения цисатракурия уровень НМБ, измеренный с использованием обоих методов, также отличался и составил 97.2 ± 9,5% в сравнении с 89,9 ± 5,7% для акцелеромиографии и кннемиографии соответственно (р < 0.01). Уровень НМБ, измеряемый в TOF-режиме указанными методами, стал одинаковым только к 3-й мин измерения: 49.6 ± 41.0 и 31,5 ± 36.8% для акцелеромиографии и кннемиографии соответственно./? > 0,05 (табл. 2).
Время достижения TOF = 0 было равно 235.7 ± 90,3 с при использовании акцелеромио-
Примечание: АМ - акцелеромнографня; КМ - кинемиография; Rs- коэффициент корреляции Сиирмена: * - для сравнения использовали критерии Манна - Уитни: " - уровень достоверности для коэффициента корреляции Сиирмена.
Таблица 2
Показатели ИМИ (в TOF-режиме) и уровень корреляции для акцелеро- и кииемиог|>аф1Н1
перед началом и во время анестезин
Этапы контроля НМЛ AM (М ± SD) КМ (М ± SD) Р' Rs Р"
Исходный уровень TOF 104.8 ± 7.2 97,7±3,1 < 0.001 0.39 0.03
1 мнн 97,2 ± 9,5 89.9 ± 5.7 < 0.005 0.42 0.02
1,5 мин 92,0 ± 9,6 83,1 ± 8.7 < 0.005 0,40 0.03
2 мнн 83,3 ± 20,2 70.2 ± 22.9 <0,05 0,65 < 0,001
2,5 мин 70,2 ± 33,5 56.8 ± 29.0 <0,05 0,62 < 0,001
3 мин 49.6 ± 40,7 31.5 ±36.8 >0.05 0,79 < 0,001
3.5 мин 36.9 ± 42,1 22,1 ±33.1 >0,1 0.81 < 0.001
4 мин 22,1 ± 37,1 9.7 ± 23.3 >0,1 - -
4,5 мин 12,9 ± 29,3 7.8 ± 19.6 >0,1 - -
5 мин 12,1 ±28,1 5.1 ± 14.6 >0.1 - -
6 мин 0 0 >0,1 - -
7 мин 0 0 >0.1 - -
8 ВШЕ 0 0 >0,1 - -
9 мин 0 0 >0.1 - -
10 мин 0 0 >0,1 - -
фафии и 217,8± <у2.1 с - кинемиографии (р >0.1). Время наступления полного ИМБ (отсутствие ответа на все стимулы. Count = 0) достигалось за 339.6 ± 124,9 и 332.6 ± И 1,7 с при использовании акцелеро- и кинемиографии соответственно (/>>0,1).
Всем пациентам через 182.0 ±33,4 с проводили интубацию трахеи с первой попытки методом прямой ларингоскопии. Условия для интубации (проведение ларингоскопии, расслабление голосовых связок и их движение, степень реакции на введение эндотрахеальной трубки н раздувания манжеты) были отличными н 24 случаях, хорошими в 4 и плохими в 3 случаях.
Начало восстановления ИМИ происходило за 43.8 ± 10,3 и 42.0 ± Х.1 мин при использовании акцелеро- н кинемиографии соответственно (/>>0.1).
Продолжительность действия цисатракурия (ТОР = 25%) составила 52,4 ± 9,3 мин при измерении ИМИ с помощью акцелеромиографии и 54.8 ±8.1 мин - кинемиографии (р> 0.1). Время восстановления ИМИ до ТОР = 75% было равно 69,1 ± 16.1 п 70.6 ± 16.0 мин при использовании акцелеро- и кинемиографии соответственно (/>>0.1).
Фармакодинамические показатели при использовании кинемиографии и акцелеромиографии статистически значимо между собой не отличались (табл. 3).
Таблица 3
Фармакодинамнческне показатели акцелеро- н кинемиографии
Показатель AM (М ± SD) КМ (М ± SD) Р' Bias (CI - 95%; 95%) Пределы согласия Rs
нижний верхний
TOF = 0, с 235,7 ± 90,3 217,8 ±92.1 0,25 30,6 (6,4; 54,8) -86.8 148,0 0,72
Count = 0. с 339.6 ± 124,8 332,6 ± 111,7 0,66 21,7 (-1,0; 44,3) -81.2 124,5 0.86
TOF > 0. мин 43.8 ± 10,3 42.0 ± 8.1 0,35 1.6 (-1.9: 5,1) -13,5 16.6 0.83
TOF = 25%. мин 52,4 ± 9,3 54.8 ± 8.1 0,32 -2,4 (-4.1;-0.6) -10,7 6,0 0,88
TOF = 50%. мин 59,7 ± 8.6 61.9 ±9.9 0,54 -1.8 (-5,4:1,7) -15,3 11,7 0,74
TOF = 75%. мин 69.1 ± 16.1 70.6 ± 16.0 0,62 -1,5 (-7,9; 4.9) -21,2 18,2 0,75
Примечание: * - для сравнения использовали критерий Манна - Уитни: bias - среднее значение разности между двумя методами: Rs - коэффициент корреляции Сиирмена прир < 0.001.
Регистрировали значения TOF акцелеромио-графии п кинемиографиис момента введения циса-тракуриумас интервалом в .40 с. С помощью метода Bland - Altman проведено сравнение значений TOF, полученных обоими методами, во время наступления ИМ В до TOF = 0. Среднее значение разности между методами - 9.6% (95%-ный CI 7.2-12.1). Нижний предел согласия равен -24,1%. верхний предел согласия составлял +43,3%. Между получен н ы м 11 значенi иям и TOF и моется сил ы 1ая в рямая корреляция [коэффициент корреляции Снирмена равен 0.86 (р < 0.001)).
Также провели сравнение значений уровня ТОГ во время восстановления ИМИ (на 11—IV этапах исследования). Среднее значение разности между методами по определению восстановления ИМИ равно 5,3% (95%-ный CI 3,1-7,5), нижний предел согласия равен -13,3%. верхний предел составлял +24.0%. Между значениями ТОК пол ученными при восстановлении ИМИ. также имеется сильная прямая корреляция [коэффициент корреляции Спнрмена равен 0,87 (р< 0.001)]. На рис. 1 и 2 представлены диаграммы рассеяния Bland - Altman различий значений ТОК полученных кинемиографией 11 а к I делером нографией.
Обсуждение
Данное исследование проведено с целью определения сопоставимости данных, полученных с помощью ки немиографии и акцелеромнографин во время общей анестезии. Это связано со всё более растущим интересом к объективности нервно-мышечного мониторинга, осуществляемым различными методами [6].
Время наступления И МБ одинаково точно измерено обоими методами, различие между ними
не было статистически значимым. I Ipil этом, исходя из диаграммы Bland - Altman (рис. I). снижение значений ТОК. полученных с помощью кинемио-графии, происходило быстрее, чем при акцелеромнографин (средняя разность между методами равнялась 9.6%). Коэффициент корреляции Снирмена равен 0.86 (j? < 0.001).
Время восстановления ИМИ также отображалось точно обоими методами. Временные интервалы восстановления ИМИ (достижения ТОК = 1. 25. 50. 75%) статистически значимо не отличались между собой. Значения ТОК при восстановлении ИМИ. полученные с помощью акцелеромнографин. немного больше аналогичных значений кинемно-графии (среднее значение разности равно 5.3%). Коэффициент корреляции Снирмена был равен 0.87 (у> <0.001).
К сожалению, нет возможности сравнить полученные результаты с другими данными, так как ранее не проводили исследования но сравнению акцелеромнографин и кннемиографни. Имеется ряд исследований по сравнению данных методов с золотым стандартом - механомиографией. В небольшом количестве исследований, в которых ки-немнографпюсравнивали с механомпографией, показана высокая корреляция данных, полученных этим методом мониторинга |8. 17]. Исследований по сравнению акцелеромнографин имеется значительно больше, однако результаты их неоднозначны 113.15]. Во многих работах показана невысокая корреляция метода акцелеромнографин с механомпографией как при определении времени наступления НМБ.так и времени восстановления 1IMII [6]. Возможно поэтому безопасное значение TOF при экс-тубацни пациента (которое для механом йог рафии равнялось более 75%) для акцелеромнографин увеличили до 90% и более [9. 141.
100
60
60
ь
■X 40
1 20
0
1 -20
-40
-60
-60
-20
- о о о о о о о
0° о о А 0°0 *л лО.
/ « ° .....
ü ¿X О"
О О О 8
о °ь
о о о о
- 1
20 40 60 80 Среднее значение "OF. %
'00
120
Рис. 1. График (Bland - Аltman) различия значений ТОГ при наступлении ИМ Б. измеренный клнемиографиеи и акцел ером йог рафией (верхний и нижний лимит согласия ±1.9fi*SD среднего значения)
-ю
-20
-30
-20
О
°0 ° о ® о о
i
ъ* %
с о
о
о о
о о
±
-L
20 40 60
Среднее знз-ение "OF. %
80
100
Рис. 2. График (Bland - Altman) различия значений TOF при восстановлении ИМИ. измеренный кинемиографнеи накцелеромиографиен (верхний и нижний лимит согласия ± 1,96*SD среднего значения)
Большинство исследователей сходятся во мнении. что различия в результатах указанных методов заключаются в измерении разных способов сокращения мышц. Так. механомиография измеряет силу изометрического сокращения (из-за приложения к большому пальцу нагрузки 200-300 г), в то время как акцелеромиография измеряет изотоническое сокращение. Именно поэтому, чтобы увеличить соответствие двух методов, предложены различные приспособления, которые создают иреднагрузку на большой палец руки [7]. Однако доказательств, что это достоверно у »сличи каст точность акцелеро-миографии, не получено [в|.
Исходный уровень ИМИ. измеренный с помощью акцелеромиографии. был существенно выше, чем при применении кинемиографии. Обратное затухание ответов на стимулы, при котором ответ на четвёртый стимул больше ответа на первый и значение ТОГ высчитывается более 100%, часто отмечается перед введением мпорелаксантов при акцелеромиографических исследованиях 111. 15.19]. 11олученные результаты, по нашему мнению, не связаны с недостаточным временем периода стабилизации для акцелеромиографического монитора. Так. в исследованииJ. Viby-Mogensen et al. 119] показано, что даже через 20 мин н более значение ТОГ у пациентов, которым не вводили миорелак-санты, всё ещё оставалось более 100%. Возможное объяснение данных результатов в том. что при движении нерасслабленного большого пальца руки он может не возвращаться на изначальную позицию перед каждым новым стимулом [15].
При кинемиографии, благодаря гибкому датчику. который накладывается между большим и указательным пальцами, на большой палец действует преднагрузка (которая возвращает палец в исходное положение), движения происходят только в одной плоскости. Скорее всего, данная особенность акцелеромиографии привела к тому, что вплоть до 3-й мин после введения миорелак-санта значение ТОГ было статистически выше, чем при измерении кинемиографии. Учитывая данную особенность, чтобы избежать ошибок при сравнении методом Bland - Altman, исходные значения ТОГ до введения мпорелаксантов не принимали во внимание.
Таким образом, полученные данные при сравнении акцелеромиографии и кинемиографии (меньшие значения ТОГ при наступлении 11МБ и большие при восстановлении ИМИ) соответствуют результатам сравнения акцелеромиографии с ме-ханомиографией. Эти результаты могут показывать, что кинемиография более соответствует по точности механомиографии.
Следует отметить факт наложения датчиков для измерения ИМИ на обе руки: один из них находился на той же руке, где и катетер для внутривенного введения препаратов для анестезии (в том
числе и миорелаксанта). Возможно, на руке, в которой был установлен внутривенный катетер, может изменяться уровень 11М11 как за счёт ретроградной диффузии миорелаксанта.так и снижения температуры кожи от инфузии большого количества растворов. Однако в исследовании, где сравнивали результаты механомиографии, каких-либо существенных отличий в уровне ИМИ на обеих руках не выявлено [16]. Тем не менее в другом исследовании показано, что механомиография может давать отличающиеся результаты на разных руках (причём независимо от расположения внутривенного катетера) [13]. Поэтому считаем, что данный факт также следует учитывать, проводя одномоментное сравнение различных методов мониторинга ИМИ.
С целью более точного сравнения данных ме-тодо в дл я мо и 11тор пн га I гасту п л ей ия Н М Б реши л и использовать цисатракуриум. Данный безопасный современный миорелаксант обеспечивает сравнительно большее время наступления НМБ (в отличие от рокурония). но при этом его можно использовать и в качестве мономиоплегин |2|.
Изучали соответствие данных методов только в ТОГ-режиме, так как именно эту стимуляцию применяют сейчас наиболее часто в клинической практике [3]. Возможно, для более точного сравнения указанных методов необходимо провести исследования, используя стимуляцию одиночным импульсом (ЯТ-стимуляция) и двойным импульсом (ОВБ-стимуляция).
Выводы
1. Сравнительный анализ двух методов контроля 11М11 показал, что оба метода являются высокоэффективными и простыми в применении. В зависимости от комплектации наркозно-дыхательной аппаратуры акцелеромиографию и кинемиографию можно использовать в клинической практике с одинаковым успехом.
2. Во время многокомпонентной эндотрахсальной анестезии с применением цисатракурия показано использование контроля ИМИ. что обеспечивает у п рав ляемую м Iюрелаксаци ю, с воевреме*I ну ю экстубацию и отсутствие постнаркозной депрессии дыхания.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
УЗ «Могияёвская областная бояьптцх*
212001. Республика Беларусь, г. Могилёв,
ул. Белыиицкого-Бируяи, д. 12.
Тел./факс: +375 (29)396-79-83.
+375 (222)27-87-33.
Липиицкий Артур Леонидович
заведующий отделением тлрансплант- координации.
Е-таИ: [email protected].с ом
и реанимации.
Тел.: +375 (222) 27-$?-55.
E-mail: mawchkov&rnail.ru
Литература
Марочков Алексеи Вик торович
доктор медицинских паук, профессор, заведующей отделением анестезиологии
1. Канус И. И.» Грачев С. С. Сравнительная характеристика показателей действия ардуана. аркурона н эсмерена при абдоминальных оперативных вмешательствах // Новости хирургии - Э310. - Т. 18.W& - С. 82-89.
2. Липницкий А. Я, Марочков А. В. Сравнительная оценка действия ци-сатракурия и атракурия как компонентов :-ндограхеальной анестезии при лапароскопических операциях И Новеет .кирурти. - 2014. - Т. 23, № 1.-С 83-88.
3. Магомедов М. А., Забачогских И. Б. Миоилегия. - М.: Практическая медицина» 2010.-224 с.
4. Марочков А. В., Липницкий А. Л > Рябинина И. А. и др. Применение року-рония (Эсмерон) у пациентовс ожирением во время многокомпонентной эндотрахеальной анестезии севофлураном//Мед. новости. - 2012. 7. -С 80-83.
5. Bland |. М.> Altman D. G. Statistical method lor assessing agreement between two methods of clinical measurement // Lancet -1986. - VoL 327. - P. 307-310.
& Claudius C.> Vlby-Mogensen I. Acceleromyography for use in scientific and clinical practice: a systematic review of the evidence // Anesthesiology. -2008c - VoL 108. №6.-P 1117-1140.
7. Claudius C., Vlby-Mogensen |.> Skovgaard L. T. Is the performance of acceleromyography improved with preload and nor mallzatlMi? A comparison with mechanomyc^raphy // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110> 6. -P 1261-1270.
8. Dahaba A. A., von Klobucar F.> Rehak P. H. et al. The neuromuscular transmission module versus the relaxometer mechanomvograph for neuromuscular block monitoring // Anesth. Analg. - 2C02. - VoL 94. -P. 591-596.
9. Elkemwnn M.,Groeben H.,Huslng I et aL Predictive value of raecliai>:«niy:^raphy and accelerometry for pulmonary function in partially paralyzed volunteers // Acta AnaesthesioL Scand - 2004. - VoL 48. 3. -P 365-370.
10. Fuchs-Buder Т., Claudius C., Skovgaard L. T. et al. 8th International
Neuro-muscular Mevtlng. Good clinical research practice In phannacodynamlc studies of neuromuscular blocking agents IL the Stockholm revision // Acta. Anaestheslol. Scand - 2007. - Vol. 51. - P 789-808.
11. Harper N. J., Martlew R., Strang T. et al. Monitoring neuromuscular block ty acceleromyography: comparison of the Mlni-Accdo^raph with the Myograph 2000// Br. I. Anaesth. - 19S4. - VoL 72. - P. 411-414.
12. HemmerlingT. M . Le N. Brief review: Neuromuscular monitoring: an update tor the clinician II Can. I. Anaesth. - 2007. - VoL 54>W> I. - P. 58-72.
13. Klrke^aard-Nlelsen H.> Helbo-Hansen H.S.> Llndholm P et al. New equipment tor neuromuscular transmission monitoring: a comparison of the TOF-Guard with the Myograph 200) // f. Clin. Monlt. Comput. - 1998. - VoL 14> № 1. -P 19-27.
14. Ko'pman A. F.> Klewicka M. M., Neuman G. G. The relationship between acceleromyographlc train-of-four fade and single twitch depression // .Anesthesiology. - 2002. - VoL 96, 3. - P. SS3-587.
15. Loan P. B., Paxto-n L. D., Mlrakhur R. K. et aL The TOF-Guard neuromuscular transmission monitor. A comparison with the Myograph 2000 /1 Anaesthesia. -1995. -Vd. 50.-P 699-702.
16c Merle I C., lurczyk M., Honneur G. et al. Onset of neuromuscular block Is the same if the ipsllateral cr contralateral limb to the Infection site is used tor monitoring // Br. J. Anaesth. - 1995. -VoL 74, № 3. - P. 333-334.
17. MotamedC.,Kirov K„Combes X. etal.Comparison between the Datex-Ohmeda M-NMT module and a force-displacement transducer for monitoring neuromuscularbbckade// Eur. I. Anaestheslol. - 2003. - VoL 20. - P 467-469.
1S. Stewart P A., Freelander N.. Liang S. et al. Comparison of electromyography and kinemyography during recovery from non-depolarising neuromuscular blockade// Anaesth. Intens. Care. - 2014. - VoL 42, N* 3. - P 378-384.
19. Vlby-Mogensen J., Jensen E. Werner N1. et al. Measurement of acceleration: a new method of monitoring neuromuscular function // Acta Anaestheslol. Scand - 1988. - VoL 32. N* 1. - P 45-18
References
1 Kanus I.I.»GrachevS.S. Comparison of acUon parameters of arduan, arcuron and esmeron when used tor abdominal surgery. Novostl KhlrurgM. 3310, voL 18. no. 6> pp. 82-89. (In RussO
2. Llpnltsky A.L., Marochkov A.V. Comparison of action of clsatracurlum and atracurlum as components of endotracheal anesthesia by laparoscopic surgery. Novostl Khtrurgii. 2014. vol. 23, not 1, pp. 83-88. (In Russ.)
3. Magomedo'V M.A., Zabolotskykh I B. Mtoplegia. (Myoplegia! Moscow, Praktlcheskaya Medltslna PubL> 2010,224 p.
4. Marochkov A.V., Llpnltsky A.L., Ryablnlna A.I. et aL t'se of rocuronlum (esmeron) in cfcese patients during muhlcomponent endotracheal anesthesia by sevotlurane. Med. Nowstk 2012, na 7, pp. 80-83. (In Russ.)
5. Bland IM,Altman Ll.G.StatlsUcalmethodforassesslngagreementbetween two methods of clinical measurement Lancet. 1986, voL 327, pp. 307-310.
6c Claudius C., Vlby-Mogensen I Acceleromyography for use In scientific and clinical practice: a systematic review of the evidence. Anesthesiology. 3308. vd. 108, no, 6, pp. 1117-1140.
7. Claudius C., Vlby-Mogensen J., Skc-vgaard L.T. Is the performance of acceleromyography Improved with preload and normalization? A compar Ison with mecha nom yography. Anesthesiology. 2009, voL 110, no. 6. pp. 1261-1270.
8 Dahah) AA„ von Klobucar E,RehakP.H. etal. Tl* neuromuscular transmission module versus the relaxometer mechanomyograph for neuromuscular block monitoring. Anesth. Analg. 2002, vol. 94, pp. 591-596
9. Elkermann M.,Grocben H.,Husing I et aL Predictive value of mechani-myzsr aphv and accelerometry for pulmonary function In partially paralyzed volunteers. Acta AnaesthesioL Scand. 2004, vol. 48, no. 3, p. 365-370.
10. Fuchs-Buder T, Claudius C.> Sko-vgaard L.T. et al. 8th International Neuromuscular Meeting. Good clinical research practlceln phannacodynamlc
studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta. AnaesthesioL Scand. 3307, vol. 51, pp. 789-808.
11. Harper N.J., Martlew R., Strang T. et aL Monitoring neuromuscular block ty acceleromyography: comparison of the Mlnl-Accelograph with the Myograph 2000. Br. /. Anaesth. 1994, voL 72, pp. 411-414.
12. HemmerlingT.M , LeN. Brief review: Neuromuscular monitoring: an update tor the clinician. Cart. /. Anaesth. 2007, vol. 54, no. 1, pp. 58-72.
13. Klrke^aard-Nlelsen H., Hdbo-Hansen H.S., Llndholm P. et aL New equipment tor neuromuscular transmission monitoring; a comparison of the TOF Guard with the Myograph 2030. /. Gin. Monit. Cornput. 1998, voL 14, net 1, pp. 19-27.
14. Kopman A.F., Klewicka M M., Neuman G.G. The relationship between acceleromyographlc traln-of-four fade and single twitch depression. Anesthesiology. 2002, vol 96, not 3, pp. 583-587.
15. Loan PR, Paxton L.D., Mlrakhur R.K. et aL The TOF-Guard neuromuscular transmission monitor A comparison with the Myograph 2000. Anaesthesia. 1W5. -VoL 50, pp. 699-702.
16. Merle I.C., lurczyk M., Honneur G. et al. Onset c-f neuromuscular block Is the same If the Ipsllateral or contralateral limb to the Injection site Is used tor monitoring. Br. /. Anaesth. 1995, - VoL 74, no. 3, pp. 333-334.
17. MotamedC, Kirov K„ Combes X. etal. Comparison between the Datex-Ohmeda M-NMT module and a force-displacement transducer for monitoring neuromuscular blockade. Eur. /. AnaesthesioL 2003, vol. 20, pp. 467-469.
18. Stewart P.A., Freelander N., Liang S. et aL Comparison of electromyography and kinemyography during recovery from non-depolarising neuromuscular blockade. Anaesth. Intens. Care. 2014, vol 42, no. 3, pp. 378-384.
19. Vlty-Mc^ensen J., Jensen E, Werner M. et aL Measurement of acceleration: a new method of monitoring neuromuscular function. Ac ta AnaesthesioL Scand. 1988, vol 32, no. 1, pp. 45-48.
