CC BY
128
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ПОМОЩЬЮ ВОПРОСНИКОВ IBS-QOL И ИНДЕКСА BEST
Пилипенко В. И., Исаков В. А.
НИИ питания РАМН, Москва
РЕЗЮМЕ
Цел ь: оценить величину корреляции показателей вопросников IBSQOL Questionnare и индекса BEST у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК).
Методы: 71 пациент с СРК последовательно заполняли вопросники IBSQOL и BEST дважды: до и после лечения. Оценка корреляции вопросников выполнялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты: в исследовании участвовал 71 пациент с СРК (по критериям Рим III), диагностированным в Клинике питания НИИ питания РАМН (средний возраст 41,4 года, средний показатель IBS-QOL = 65,6%, 76% женщин). Время заполнения и расчета для индекса BEST была менее 3 минут против 25 у IBS-QOL. Выявлена сильная обратная корреляция (r = — 0,8) показателей BEST и IBS-QOL.
Выводы: индекс BEST является кратким, не требующим затрат времени инструментом оценки тяжести СРК, результаты которого хорошо коррелируют с показателями общепринятого инструмента оценки качества жизни у больных СРК.
Ключевые слова: СРК, качество жизни, IBS-QOL.
SUMMARY
Aim: To examine the power of correlation between IBS-QOL Questionnare and BEST index in patients with irritable bowel syndrome.
Methods: The IBS-QOL and BEST index were administered to 71 patients with IBS twice: before and after treatment. Statistical analysis to test the correlation between IBS-QOL and BEST index was performed using Spearman's rho coefficient.
Results: The study cohort included 71 patients with Rome-III IBS evaluated at the State Research Institute of Nutrition of Russian Academy of Medical Sciences (mean age 41,4; mean IBS-QOL = 65,6; 76% women). The mean completion + scoring time for BEST was under 3 minutes vs 25 minutes for IBS-QOL. There was a striking correlation (r = — 0,8) between BEST and IBS-QOL results.
Conclusions: BEST is a concise, rapidly completed, point-of-care IBS severity index that demonstrates large correlation with well-validated instrument for assessing QOL (IBS-QOL) in IBS patients.
ВВЕДЕНИЕ
Хотя понятие качества жизни постоянно совершенствуется, определение, предложенное недавно Revicki, выглядит наиболее полным: «... весь спектр восприятия человеком собственного самочувствия. Оно является результатом сравнения ожиданий человека с его ощущениями, самочувствием и возможностями организма. Качество жизни, по своей природе уникально для личности, но интуитивно значимо и понятно для большинства людей» [1]. В настоящее время в клинической практике широко распространено применение инструментов измерения качества
жизни пациента для оценки эффективности назначаемого лечения или определения степени тяжести заболевания [1, 3, 5, 8, 12]. Для лиц, страдающих хроническими заболеваниями, измерение качества жизни является очень важным критерием эффективности лечебных мероприятий, поскольку полного излечения у них достичь, как правило, не удается. Такой подход особенно значим при лечении пациентов с функциональными заболеваниями, которые отличаются крайне малым числом объективных клинических признаков, однако качество жизни таких
ю
пациентов может быть в значительной степени нарушено. Синдром раздраженной кишки (СРК) является типичным примером такой патологии желудочно-кишечного тракта. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время распространенность СРК в мире составляет около 20%, а заболеваемость достигает 1% в год, однако лишь небольшая часть этих пациентов требует постоянного лечения [7, 9, 11, 15]. Выраженность симптомов и психологический дискомфорт являются основными факторами, определяющими возможность обращения больного СРК за медицинской помощью. Среди пациентов, обратившихся за помощью к гастроэнтерологу, больные СРК составляют до 28%, а на приеме у врачей общей практики — до 12% [7, 9, 10, 15]. Однако оценка тяжести СРК ввиду значительного преобладания субъективности жалоб представляет большую проблему для практикующего врача. В клинической практике чрезвычайно важно быстро и точно оценить тяжесть заболевания для определения объема диагностического поиска и медикаментозной терапии. При определении тяжести этого заболевания следует учесть совокупность присутствующих симптомов и их интенсивность, степень нарушения функций организма, наличие у больного модели/стратегии поведения, обусловленной влиянием симптомов заболевания (например, планирование маршрута с учетом расположения туалетов, ограничение дистанции общения из-за возможности появления неприятных запахов, звуков пищеварения и т. д.). Совокупность именно этих факторов ответственна за снижение качества жизни пациента. По данным контролируемых исследований, тяжесть СРК в медицинских учреждениях первичного звена сильно недооценивается [2, 3, 8]. Помимо этого, многие исследователи сходятся во мнении, что качество жизни пациентов с функциональными заболеваниями кишечника может быть даже хуже, чем у пациентов с органической патологией [5]. Получение более объективной информации о самочувствии больного возможно с помощью специальных вопросников, которые пациенты заполняют самостоятельно или с помощью врача (медицинского персонала).
Первые специализированные вопросники для оценки качества жизни у больных СРК появились в 1995 году. Для этих целей за рубежом большое распространение получил международный вопросник IBS-QOL, разработанный Институтом Вашингтона (Сиэтл, США) в 1998 году. В исследованиях этот инструмент показал высокую достоверность и воспроизводимость и за прошедшее время стал общепринятым инструментом оценки качества жизни больных с СРК в условиях стационара или клинических исследований [6, 12]. По данным авторов, выполнение теста занимает 10 минут, однако наш собственный клинический опыт показывает, что в большинстве случаев это время увеличивается в 2-3 раза. Таким образом, для условий приема па-
циентов первичного звена этот тест является излишне продолжительным.
В 2005 году для оценки тяжести заболевания в клинической практике был предложен 4-позиционный индекс тяжести СРК BEST Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США), в котором учтены показатели социальной и психологической сферы, качества жизни больного и степени выраженности кишечной симптоматики. Выполнение теста занимает существенно меньше времени по сравнению с выполнением оценки IBS -QOL (около 4 минут), он проще в понимании больными, следовательно, может быть более удобен для условий амбулаторного приема пациентов [13].
Основной гипотезой настоящего исследования являлось возможность наличия сильной обратной связи показателей качества жизни, полученных с помощью вопросника IBS-QOL с индексом тяжести СРК BEST. Ее подтверждение позволило бы заменить использование вопросника IBS-QOL определением индекса тяжести СРК BEST, что существенно упростило бы оценку качества жизни больных СРК. В связи с этим целью настоящего исследования являлось сопоставление клинической эффективности индекса тяжести СРК BEST с вопросником IBS-QOL.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом изучения являлись показатели качества жизни (тяжести заболевания) пациентов с различными вариантами СРК.
Исследование было выполнено на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии НИИ питания РАМН на пациентах, клинические проявления СРК у которых соответствовали Римским критериям 3-го пересмотра [10]. В исследование был включен 71 пациент с СРК, 24% из них — мужчины. 45% отобранных пациентов страдали вариантом СРК с диареей, средний возраст больных составил 41,4 года (от 18 до 68 лет). Оценка тяжести заболевания (качества жизни) выполнялась два раза — до начала лечения и перед завершением срока госпитализации применением локализованных (русскоязычных) вариантов обоих вопросников одновременно. После проведения инструктажа лечащим врачом пациент самостоятельно без ограничения времени заполнял бланк, содержащий оба варианта вопросников. В случае проблем со зрением пациента бланк заполнялся с помощью лечащего врача.
Во время пребывания пациента в клинике регистрировалась динамика симптомов заболевания (частота стула, наличие абдоминальной боли, те-незмов, качество опорожнения, метеоризм, нату-живание), характер стула оценивался с помощью Бристольской шкалы [10].
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
IRRITABLE BOWEL SYNDROME QUALITY OF LIFE INSTRUMENT (IBS-QOL)
Разработан научной группой под руководством Patrick в 1998 году. Содержит 36 вопросов, разделенных на 8 подгрупп: эмоционального состояния, влияния болезни на физическую активность, восприятия больным образа своего тела, степени беспокойства о состоянии здоровья, наличия пищевых ограничений, сексуальных и социальных отношений. Каждому вопросу соответствует 5-позиционная шкала Лайкер-та, в которой 1 соответствует отсутствию каких-либо ограничений и 5 указывает на выраженное ограничение. Полученные данные с помощью специальных формул преобразуются в проценты качества жизни, от 0 (минимальный показатель качества жизни) до 100 (максимум качества жизни). Инструмент отличает высокая надежность: внутренняя согласованность (а Кронбаха 0,95) и устойчивость (0,86) [12].
BEST QUESTIONNAIRE
Вопросник был предложен для клинического применения Spiegel в 2005 году. Название этого инструмента образовано использованием одной буквы каждого вопроса, включенного в вопросник. Ответы на вопросы также представлены шкалой Лайкерта на 4 или 5 позиций
Расчетная формула (сумма баллов 4 вопросов — 4/14 х 100) позволяет получить результат в процентном выражении, однако это проценты тяжести заболевания, для которых 0% соответствует минимальной тяжести СРК, а 100% — максимальной [13].
Учитывая очевидную разницу в объеме двух изучаемых вопросников и то, что вопросник IBS — QOL заполнялся пациентом с помощью врача, а вопросник BEST — самостоятельно пациентом, было решено хронометраж не проводить. Отмечали лишь, укладывалось ли время заполнения вопросников в интервалы времени 5, 10, 15, 20 и 25 минут и более.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). С его помощью рассчитывались коэффициенты корреляции Спирмена; проводилась оценка показателей выборки методами дескриптивной статистики, для сравнения зависимых выборок использовался непараметрический тест Вил-коксона. Достоверность результатов устанавливалась при значениях p < 0,05.
Вопросник индекса тяжести СРК BEST
ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ СРК
1. Насколько выражены у Вас кишечные симптомы?
• Не выражены (нет симптомов).
• Незначительно (симптомы присутствуют, но я могу от них отвлечься).
• Умеренно (я не могу отвлечься от присутствия симптомов).
• Выражены (из-за наличия симптомов изменен распорядок дня и бытовая деятельность).
• Сильно выражены (все в моей деятельности обусловлено наличием кишечных симптомов).
2. У Вас есть ощущение, что наличие этих кишечных симптомов может означать серьезные отклонения в работе Вашего организма?
Совсем нет.
Есть, иногда я задумываюсь об этом.
Есть, я возвращаюсь к мыслям об этом все чаще.
• Есть, я испытываю желание повторить диагностические тесты.
• Я думаю об этом постоянно.
3. Вы ощущаете внутреннее напряжение или беспокойство?
• Большую часть времени.
• Часто.
• Время от времени, редко.
• Совсем нет.
4. Способны ли радовать Вас вещи, которые обычно Вас радовали ранее?
• Они радуют меня так же как раньше.
• Я радуюсь им не так часто как раньше.
• Они сейчас редко радуют меня.
• В настоящее время они перестали меня радовать.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ответы на вопросы IBS-QOL занимали не менее 20 минут, в то время как вопросник BEST заполнялся пациентами и оценивался врачом не более 5 минут. Все пациенты отметили, что вопросник BEST прост в понимании и заполнении.
Результаты одновременного измерения качества жизни и показателей тяжести заболевания до и после лечения представлены в табл. 1. Изменение показателей качества жизни и тяжести заболевания являлось производным редукции жалоб пациентов (симптомов заболевания) и положительной динамики качественных характеристик стула. Как видно из представленных в табл. 1 данных, показатели качества жизни после вмешательства выросли на 17%, а индекса тяжести снизились на 15%, что в целом может служить мерой пропорциональности изменений этих показателей.
Оценка корреляции результатов использования вопросников проводилась с использованием непара-
Таблица 1
ДАННЫЕ ОПИСАТЕЛЬНОЙ СТАТИСТИКИ
Инструменты 1 Средние значения (М ± s) |
до лечения после лечения
IBS-QOL 65,6 (± 18,9) 80,7 (± 12,7)*
BEST 44,3 (± 20,1) 27,2 (± 14,5)*
*р < 0,001.
сч
!
Рис. 1. Диаграмма рассеяния показателей BEST/IBS-QOL с регрессионной прямой и границами доверительного интервала
метрических методов (по Спирмену), поскольку при изучении полученных данных методами описательной статистики установлено распределение изучаемых признаков, отличное от нормального. Получен коэффициент корреляции Спирмена, равный — 0,8, при вероятности ошибки р < 0,001 (рис. 1). Данный результат следует интерпретировать как высокую обратную линейную (однонаправленную) корреляцию показателей IBS-QOL и индекса BEST, что служит подтверждением исходной гипотезы исследования.
Нами также была изучена сравнительная эффективность обоих вопросников при различных клинических формах СРК. Результаты изучения показателей качества жизни у пациентов с разными вариантами СРК представлены в табл. 2.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, исходно цифры снижения показателей качества жизни в обеих группах были близки, различия величин положительной динамики показателей после проведенного лечения оказались незначительными (14,7% против 15,5% у СРКз). Аналогичные изменения претерпевали показатели индекса тяжести BEST. При проведении корреляционного анализа данных вопросников, разделенных по вариантам СРК, коэффициент Спирмена у больных СРКд со-
Таблица 2
ставил — 0,88 прир < 0,01, для больных СРКз этот показатель оказался равным — 0,7 прир < 0,01.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проблема восприятия собственного здоровья человеком не ограничивается только наличием/отсутствием клинических симптомов. Два пациента с одинаковыми диагнозами и равной или, по крайней мере, сходной выраженностью клинических проявлений могут иметь существенные различия по степени нарушения качества их жизни. Это обусловлено тем, что влияние болезненных проявлений и их последствий на способность функционирования личности в ритме, задаваемом социальной ролью, профессиональными обязанностями, семейным положением, может сильно варьировать. Становится общепринятым применение оценки показателей качества жизни для более ясного понимания тяжести переносимого заболевания для больного и эффективности назначаемого лечения.
Если для клинических исследований оценка качества жизни пациентов с функциональной патологией стала обязательной, то в рутинной
РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗДЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПО ВАРИАНТАМ СРК
Инструменты До лечения (М ± s) После лечения (М ± s)
СРКд СРКз СРКд СРКз
IBS-QOL 63,9 (± 22,3) 66,9 (± 15,8) 78,6 (± 14,0)* 82,4 (± 11,5)*
BEST 46,5 (± 21,2) 42,6 (± 19,3) 29,2 (± 16,1)* 25,6 (± 13,1)*
* р < 0,001.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
клиническом практике врач считает эту процедуру слишком сложной или не располагает для ее проведения достаточным временем. Однако в рамках современных подходов терапии этих заболеваний подобная ситуация совершенно недопустима. Выбор метода лечения СРК очень непрост, и найти разумную грань между рекомендациями по изменению образа жизни и медикаментозными (симптоматическими) воздействиями сродни искусству. Появление новых, более эффективных и более агрессивных препаратов сильно усложняет этот выбор. Так, в США из-за возможности развития ишемического колита применение алосет-рона, антагониста рецепторов серотонина 3-го типа, разрешено сейчас только для женщин с тяжелыми формами СРК, резистентными к традиционной терапии [14]. А тегасерод, применявшийся при СРКз, изъят из продажи по решению FDA в марте 2007 года ввиду того, что принимавшие его пациенты имели достоверно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с плацебо (http://www.fda. gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm). Именно врач должен, правильно оценив тяжесть заболевания, соотнести риск и пользу такого назначения. Следует отметить, что даже полная редукция симптомов заболевания на фоне лечения может сопровождаться снижением качества жизни до 70-80% от оптимального, что, по-видимому, отражает тревожную настороженность пациентов к развитию новых рецидивов заболевания, и эта особенность более характерна для пациентов с СРК с диареей. Такая информация весьма ценна для врача, особенно в случае назначения пациенту препаратов с психотропным действием. Индекс BEST способен помочь решить эту задачу быстро и довольно точно. Нам удалось показать, что у индекса BEST имеется достоверная и сильная корреляция со стандартным инструментом оценки качества жизни (IBS-QOL) у данной категории пациентов, помимо этого, заполнение бланка этого индекса занимает гораздо меньше времени, а сами вопросы
проще и понятнее пациентам. Более того, компактность и простота индекса тяжести BEST позволяет врачу, имеющему опыт работы с этим инструментом, расшифровывать заполненный пациентом вопросник, не прибегая к помощи расчетов.
Во всех выполненных нами тестах индекс тяжести СРК BEST четко отражал динамику этого заболевания, демонстрировал сильную линейную обратную корреляцию с показателями вопросника IBSQOL, что может служить обоснованием его клинической применимости.
Взяв на вооружение индекс тяжести BEST, любой врач, который сталкивается в своей деятельности с больными СРК, получает удобный и быстродействующий инструмент оценки состояния пациента. Вычисленный результат используется при решении следующих вопросов: объем необходимой помощи, следует ли добиваться быстрого эффекта назначений, какова эффективность уже предпринятых мероприятий. Для получения результата нет необходимости в использовании вычислительной техники — достаточно положить под стекло рабочего стола таблицу соответствия суммы ответов на вопросы и результатов, выраженных в процентах тяжести. Пока же в решении этих вопросов лечащие врачи опираются в основном на субъективное мнение о течении заболевания, что может способствовать как недооценке тяжести синдрома, так и увеличению числа необоснованных назначений.
Таким образом, индекс тяжести больных СРК BEST, несмотря на компактность и высокую скорость выполнения, сопоставим по точности результатов с общепринятым методом оценки качества жизни IBS-QOL, он удобен для применения в условиях приема врачей первичного звена (терапевта или гастроэнтеролога), а широкое внедрение этого инструмента в клинической практике будет способствовать росту эффективности и экономической целесообразности лечения больных СРК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Burckhardt, C. S. The Quality of Life Scale (QOLS): Reliability, Validity, and Utilization / C. S. Burckhardt, K. L. Anderson //Health and Quality of Life Outcomes. — 2003. — Vol. 1. — Р. 60.
2. Creed, F. Health-related quality of life and health care costs in severe, refractory irritable bowel syndrome/F. Creed, J. Ratcliffe, L. Fernandez et al.//Ann. Intern. Med. — 2001. — Vol. 134. — Р. 860-868.
3. El-Serag, H. B. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review/H. B. El-Serag,
K. Olden, D. Bjorkman//Aliment. Pharmacol. Ther. — Vol. 16, № 6. — Р. 1171 -1185.
4. Faresjo, A. Health-related quality of life of irritable bowel syndrome patients in different cultural settings/A. Faresjo, F. Anastasiou, C. Lionis et al.//Health and Quality of Life Outcomes. — 2006. — Vol. 4. — Р. 21
5. Frank, L. Health-related quality of life associated with irritable bowel syndrome: comparison with other chronic diseases/L. Frank, L. Kleinman, A. Rentz et al.//Clin. Ther. — 2002. — Vol. 24, № 4. — Р. 675-689.
6. Hahn, B. A. Evaluatin of a new quality of life questionnaire for patients with irritable bowel syndrome/B. A. Hahn, L. J. Kirchdorer, S. Fullerton et al.//Aliment. Pharmacol. Ther. — 1997. — Vol. 11. — Р. 547-552.
7. Horvitz, B. J. The irritable bowel syndrome/B. J. Horvitz, R. S. Fisher/ /N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 334, № 24. — Р. 1846-1849.
8. Lea, R. Quality of life in irritable bowel syndrome/R. Lea, P. J. Whor-well//Pharmacoeconomics. — 2003. — Vol. 19, № 6. — P. 643-653.
9. Lembo, A. Irritable bowel syndrome: toward an understanding of severity/A. Lembo, V. Z. Ameen, D. A. Drossman // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — Vol. 3. — P. 717-725.
10. Longstreth, G.F. Functional bowel disorders / G.F.Longstreth,
W. G. Thompson, W. D. Chey et al.//Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1480-1491.
11. Mertz, H. R. Irritable bowel syndrome/ H.R. Mertz //N. Engl. J.Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 2136-2146.
12. Rodriguez, F. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome/F. Rodriguez,N.Fernandez//PsychologyinSpain. —2003. — Vol.
7, № 1. — P. 66-76.
13. Spiegel, B. M. Development and validation of a concise point-of-care severity index in IBS: The BEST questionnaire / B.M. Spiegel,B.Naliboff, E. Mayer et al.//Gastroenterology. — Vol. 130, № 4, Suppl. 2. — A513.
14. Task, J. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome — a European perspective/J. Task, M. Fried, L. A. Houghton et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 24. — P. 183-205.
15. Thompson, W. G. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral/W. G. Thompson, K. W. Heaton,
G. T. Smyth//Gut. — 2000. — Vol. 46. — P. 78-82.
