CC BY
35
УДК 616.728.3-053.5/6-089 https://doi.org/10.17816/PTORS34050
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
© М.Р. Салихов1, В.В. Авраменко2
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург;
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
■ Для цитирования: Салихов М.Р., Авраменко В.В. Сравнительный анализ артроскопических методик реконструкции передней крестообразной связки у детей подросткового возраста // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. -
2020. - Т. 8. - Вып. 3. - С. 259-268. https://doi.org/10.17816/PTORS34050
Поступила: 12.05.2020 Одобрена: 15.07.2020 Принята: 24.08.2020
Обоснование. В зарубежной и отечественной литературе достаточно много противоречивой информации, согласно которой как анатомическая, так и транстибиальная реконструкция передней крестообразной связки при прочих равных условиях позволяют получить хорошие функциональные результаты лечения. Однако сравнительная эффективность и перспективность отдельных методов реконструкции передней крестообразной связки остаются весьма актуальными темами. Необходимость проанализировать возможности и преимущества анатомических технологий реконструкции передней крестообразной связки и определила цель настоящего исследования. Цель — сравнительный анализ результатов реконструкции передней крестообразной связки различными методами у детей подросткового возраста.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 94 артроскопических реконструкций передней крестообразной связки у детей подросткового возраста. Все пациенты разделены на три группы. В первой группе (32 пациента — 34 %) использовали изометрическую пластику передней крестообразной связки, при которой бедренный канал формировали с помощью транстибиальной методики. Во второй группе (30 пациентов — 32 %) применяли анатомическую пластику передней крестообразной связки с формированием бедренного канала через дополнительный переднемедиальный артроскопический доступ. В третьей группе (32 пациента — 34 %) выполняли реконструкцию передней крестообразной связки по типу all inside — все изнутри. Результаты. С помощью сравнительного анализа результатов реконструкции передней крестообразной связки у детей подросткового возраста установлено, что у пациентов третьей группы переднезадняя и ротационная стабильность коленного сустава оказались лучше нежели у пациентов первой и второй групп. У пациентов третьей группы значительно реже регистрировали положительный pivot-shift-тест (0 степень — 87,5%; I+ степень — 12,5 %), чем у пациентов первой (0 степень — 46,8%; I+ степень — 25 %; II+ степень — 21,9%; III+ степень — 6,3 %) и второй групп (0 степень — 86,6 %; I+ степень — 6,7 %; II+ степень — 6,7 %). Заключение. Методика реконструкции передней крестообразной связки методом all inside за счет безопасности для внутрисуставных структур и более оптимальной анатомической ориентации бедренного канала позволяет добиться лучших результатов послеоперационной переднезадней и ротационной стабильности коленного сустава. Ключевые слова: передняя крестообразная связка; дети; ростковая зона.
COMPARATIVE ANALYSIS OF ARTHROSCOPIC TECHNIQUES OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION IN ADOLESCENTS
© M.R. Salikhov1, V.V. Avramenko2
1 Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russia;
2 Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia
■ For citation: Salikhov MR, Avramenko VV. Comparative analysis of arthroscopic techniques of anterior cruciate ligament reconstruction in adolescents. Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2020;8(3):259-268. https://doi.org/10.17816/PTORS34050
Received: 12.05.2020 Revised: 15.07.2020 Accepted: 24.08.2020
Background. According to the considerably contradictory information across the international literature, both the anatomical and transtibial reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL), under similar conditions, yield good functional results from treatment. Therefore, it is important to evaluate the comparative effectiveness and the prospects of certain methods of ACL reconstruction. The purpose of this study was to analyze the possibilities and advantages of anatomical technologies for the reconstruction intervention.
Aim. To compare the outcomes of ACL reconstructions among adolescent children using different methods. Materials and methods. The outcomes of 94 arthroscopic reconstructions of the ACL in adolescents were analyzed. The patients were categorized into 3 groups: Group 1 included 32 patients (34%) who underwent isometric plastic surgery of the ACL, wherein the femoral canal was formed using the transtibial technique. Group 2 included 30 patients (32%) who underwent anatomical plastic surgery of the ACL, with the formation of the femoral canal through additional anteromedial arthroscopic access. Group 3 included 32 patients (34%) who underwent the "all-inside" anatomical reconstruction of the ACL.
Results. A comparative analysis of the outcomes of reconstruction of the ACL among adolescents revealed that the anterior-posterior and rotational stability of the knee joint was better in group 3 patients than in groups 1 and 2 patients. In fact, the group 3 patients showed a significantly less positive pivot-shift (0 degree to 87.5%; I+ the extent of 12.5%) — than the group 1 patients (0 degree — 46.8%; I+ degree — 25%; II+ degree and 21.9%; III+ degree and 6.3%), followed by the group 2 patients (0 degree to 86.6%; I+ degree 6.7%; II+ degree of 6.7%). Conclusion. Considering the safety aspects of intra-articular structures and for the better anatomical orientation of the femoral canal, the all-inside method of ACL reconstruction yielded better outcomes of postoperative anterior-posterior and rotational stability of the knee joint.
Keywords: anterior cruciate ligament; adolescents; growth zone.
Ранее считали, что повреждение передней крестообразной связки (ПКС) встречается редко у пациентов с незавершенным ростом, но в более поздних литературных источниках отмечалась все большая частота этого заболевания. В 2014 г. Dodwell е! а1. [1] сообщили, что частота восстановления ПКС на 100 тыс. населения в возрасте от 3 до 20 лет в штате Нью-Йорк увеличилась почти в 3 раза за 20-летний период с 17,6 в 1990 г. до 50,9 в 2009 г., причем пик заболеваемости приходился на поздний подростковый возраст. Многие связывают увеличение этого показателя с более высоким уровнем активности детского населения, а также с более ранней спортивной специализацией и ориентацией на круглогодичные тренировки и соревнования.
К анатомическим факторам риска повреждения ПКС у детей относятся невыраженная межмыщелковая вырезка, незначительный объем ПКС, большая толщина латерального межмы-щелкового гребня, а также выраженный наклон ПКС кзади [2, 3]. Кроме того, увеличенные угол квадрицепса, антеверсия, а также большая генерализованная слабость связок также ассоциированы с повышенным риском повреждения ПКС. Частота травм ПКС у девочек в 2-9 раз выше, чем у мальчиков [4-6]. Это несоответствие отчасти вызвано тем, что у девочек чаще наблюдаются вышеупомянутые анатомические факторы риска.
Консервативное ведение травм ПКС у детей связано с 50 % отсевом спортсменов. Многочисленные исследования показали, что у педиатрических пациентов, перенесших отсроченное
оперативное лечение после травмы ПКС, частота разрыва медиального мениска выше, чем у тех, кто лечился сразу после травмы [7-9].
Многие хирурги опасаются, что оперативное лечение может привести к повреждению эпифи-зарной пластинки, нарушению роста и деформациям конечности, что заставляет пациентов и хирургов выбирать либо консервативное лечение, либо откладывать реконструкцию ПКС до завершения роста. Однако, в силу того, что неоперативное лечение и отсроченная реконструкция ПКС связаны с худшими исходами [10-14], а хирургические методы реконструкции ПКС постоянно совершенствуются, все больше пациентов и хирургов стремятся к выполнению ранней реконструкции ПКС у детей подросткового возраста. В одном обзоре представлены 1867 пациентов-подростков с функционирующими зонами роста, перенесших реконструкцию ПКС, которые не подвергались ранней ревизии или ранней повторной операции, связанной с послеоперационными осложнениями [15].
Риски повреждения ростковых зон, возникающие в результате сверления костных каналов во время реконструкции ПКС, до конца не выяснены. Было сообщено, что повреждение ПКС само по себе может повысить риск нарушения роста независимо от используемых реконструктивных технологий [16]. Дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости совместно обеспечивают более 60 % роста нижней конечности, а они как раз обычно и повреждаются
б
Рис. 1. Схема операции, аксиальная проекция: а — у пациентов первой группы; б — у пациентов второй группы;
в — у пациентов третьей группы
при стандартной реконструкции ПКС с формированием костных туннелей. Размер и ориентация костных туннелей, а также скорость сверления могут изменить степень повреждения, причем меньший диаметр и более вертикально расположенные туннели, сформированные на более медленных скоростях, предпочтительнее больших и более наклонных туннелей, которые ставят ПКС в биомеханически невыгодное положение [17-20].
В нескольких клинических отчетах описаны случаи последующих несоответствий длины ног или угловых деформаций после реконструкции ПКС у педиатрических пациентов [21-23]. Сторонники трансфизиальных методов предполагают, что формирование костных каналов «все в эпифизе», в непосредственной близости к зонам роста, более вредно, чем сверление через меньшую площадь ростковой зоны.
В зарубежной и отечественной литературе представлено достаточно много противоречивой информации, согласно которой как анатомическая, так и транстибиальная реконструкция ПКС при прочих равных условиях позволяют получить хорошие функциональные результаты. Однако сравнительная эффективность и перспективность отдельных методов реконструкции ПКС остаются весьма актуальными темами [24]. Необходимость проанализировать возможности и преимущества анатомических технологий реконструкции ПКС и определила цель настоящего исследования.
Цель — сравнительный анализ результатов реконструкции ПКС различными методами у детей подросткового возраста.
Материалы и методы
Для реализации цели исследования авторы проспективно проанализировали результаты 94 артроскопических реконструкций ПКС у детей
подросткового возраста (от 14 до 17 лет), выполненных в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете в период 2015-2017 гг.
Все пациенты были разделены на три группы.
В первой группе (32 пациента — 34 %) применяли изометрическую пластику ПКС, при которой бедренный канал формировали по транстиби-альной методике. Во второй группе (30 пациентов — 32 %) использовали анатомическую пластику ПКС с формированием бедренного канала через дополнительный переднемедиальный артро-скопический доступ. В третьей группе (32 пациента — 34 %) реконструкцию ПКС выполняли с помощью анатомической методики по типу all inside — все изнутри (рис. 1, 2).
По полу, возрасту, механизму и характеру полученных повреждений, давности повреждения, а также по срокам наблюдения после операции между пациентами сформированных групп
а б
Рис. 2. Схема операции, фронтальная проекция: а — у пациентов первой группы; б — у пациентов второй и третьей групп
а
Примечание. Здесь и в других таблицах р (достоверность различий) — соотношение между первой и второй группами; р1 (достоверность различий) — соотношение между первой и третьей группами; р2 (достоверность различий) — соотношение между второй и третьей группами.
Таблица 2
Результаты изучения клинической стабильности коленного сустава в группах до реконструкции передней крестообразной связки (п = 94)
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп исследования (n = 94)
Параметр Первая группа Вторая группа Третья группа Р Р1 Р2
Количество 32 30 32
Средний возраст, лет 15,7 ± 0,94 15,3 ± 0,81 15,3 ± 0,82 >0,05 >0,05 >0,05
Женщины 20 (62,5 %) 16 (53,3 %) 21 (65,6 %) >0,05 >0,05 >0,05
Мужчины 12 (37,5 %) 14 (46,7 %) 11 (34,4 %)
Спортивная травма 25 (78,1 %) 21 (70 %) 26 (81,3 %) >0,05 >0,05 >0,05
Бытовая травма 7 (21,9 %) 9 (30 %) 6 (18,7 %) >0,05 >0,05 >0,05
Степень Первая группа n = 32 Вторая группа n = 30 Третья группа n = 32
Тест Лахмана
0 (0-2 мм) 0 0 0
I+ (3-5 мм) 7 (21,8 %) 5 (16,7 %) 5 (15,6 %)
II+ (6-10 мм) 10 (31,3 %) 11 (36,7 %) 11 (34,4 %)
III+ (>10 мм) 15 (46,9 %) 14 (46,6 %) 16 (50 %)
Тест «передний выдвижной ящик»
0 (0-2 мм) 0 0 0
I+ (3-5 мм) 19 (59,4 %) 20 (66,7 %) 18 (56,3 %)
II+ (6-10 мм) 10 (31,3 %) 8 (26,7 %) 11 (34,3 %)
III+ (>10 мм) 3 (9,7 %) 2 (6,6 %) 3 (9,4 %)
Тест pivot-shift
0 (не определяется) 17 (21,9 %) 10 (33,3 %) 10 (31,3 %)
I+ (невыраженный) 11 (34,3 %) 10 (33,3 %) 11 (34,3 %)
II+ (умеренный) 10 (31,3 %) 8 (26,7 %) 8 (25 %)
III+ (выраженный) 4 (12,5 %) 2 (6,7 %) 3 (9,4 %)
статистически значимые различия отсутствовали (табл. 1).
Коленный сустав оценивали клинически (табл. 2), рентгенологически и по данным магнитно-резонансной томографии, а его функцию изучали по опросникам IKDC 2000 и Lysholm Knee Scoring Scale. Осмотры проводили всем пациентам в до- и послеоперационном периоде. Кли-нико-функциональные результаты оценены через 12 мес. после операции. Для оценки стабильности коленного сустава использовали специальный инструмент — KLT Karl Storz. Проведено также сравнение продолжительности оперативного лечения в каждой группе.
Результаты клинического исследования, указывающие на степень выраженности переднезадней и переднелатеральной ротационной нестабильности коленного сустава до реконструкции ПКС, полученные с помощью тестов переднего выдвижного ящика, Лахмана и pivot-shift у пациентов первой, второй и третьей групп, статистически не различались (p > 0,05).
Хирургическое лечение пациентов выполняли по стандартному протоколу.
У пациентов первой и второй групп ауто-трансплантат формировали из сложенных вдвое сухожилий полусухожильной мышцы и при недостатке необходимого диаметра транс-
плантата добавляли сухожилие нежной мышц (ST+G).
У пациентов третьей группы аутотрансплантат формировали из сложенного вчетверо сухожилия полусухожильной мышцы (ST). Для обеспечения приемлемой прочности ПКС диаметр трансплантата в большинстве случаев составлял 7,5-8 мм.
У пациентов первой группы сначала формировали большеберцовый канал. Обычно на этом этапе затруднений не возникало, так как точка формирования канала легко визуализировалась в ходе артроскопии и определялась как по сохраняющейся дистальной культе нативной ПКС, так и по расположенному в поле зрения артроскопа заднему краю переднего рога латерального мениска. После установки спицы-направителя выполняли сквозное рассверливание большеберцового канала канюлированным сверлом, соответствующим диаметру подготовленного трансплантата. Канал рассверливали по технике снаружи внутрь сустава (outside-in).
Бедренный канал у пациентов первой группы формировали изометрично с применением транс-тибиальной техники и стандартных направителей фирмы Karl Storz с офсетом 7-8-9 мм. Ориентиром для установки офсета такого направителя служила вырезка, располагавшаяся за проксимальным краем латерального мыщелка бедренной кости, так называемая зона over-the-top. Канал рассверливали под диаметр трансплантата длиной 30 мм, а остальную часть канала формировали проходным сверлом диаметром 4,5 мм.
Бедренный канал у пациентов во второй группе формировали анатомично через дополнительный переднемедиальный доступ в зоне прикрепления ПКС. Центр канала несколько смещен к заднему краю латерального мыщелка бедренной кости от центра латерального бифуркационного гребня на расстоянии, равном радиусу бедренного канала +2,0 мм от заднего края гиалинового хряща латерального мыщелка бедренной кости. Канал создавали при угле сгибании в коленном суставе 60°, и, как у пациентов первой группы, он имел заданный диаметр и длину 30 мм, остальную часть канала формировали проходным сверлом диаметром 4,5 мм. После создания бедренного туннеля приступали к формированию большебер-цового по такой же методики, как у пациентов первой группы.
Техника оперативного лечения пациентов третьей группы заключалась в формировании костных каналов из сустава изнутри кнаружи (inside out) по методике all inside (все изнутри). Бедренный туннель у пациентов в третьей группе создавали анатомично при помощи стандартного
бедренного направителя для данной методики реконструкции ПКС ниже латерального межмы-щелкового гребня, на середине расстояния между задней границей латеральной стенки межмы-щелковой ямки и латеральным бифуркационным гребнем. Большеберцовый канал формировали в области оставшихся волокон нативной ПКС, напротив задней крестообразной связки и лате-рально от медиального бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
У пациентов всех групп использовали только подвесные экстракортикальные фиксаторы, установленные на выходе из сформированных бедренного и большеберцового каналов. Выбор данной фиксации обусловлен стремлением уменьшить агрессию на ростковые зоны и свести частоту возможного эпизиодеза к минимуму.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета Statistica 10 (StatSoft, США). Для отображения общей характеристики исходных параметров применяли методы описательной статистики с указанием среднего значения ± стандартное отклонение. Для переменных с нормальным распределением сравнение групп выполняли с помощью критерия Стьюдента. С целью определения статистической значимости различий между группами для количественных переменных использовали критерий Манна - Уитни, для номинативных — точный критерий Фишера. Статистическую значимость различий средних величин в зависимых выборках оценивали с помощью тест-критерия Вилкок-сона парных сравнений. Критическим считали значение р < 0,05.
Результаты
Сравнительный анализ результатов реконструкции ПКС у детей подросткового возраста позволил установить, что у пациентов третьей группы переднезадняя и ротационная стабильность коленного сустава оказались выше нежели у пациентов первой и второй групп (табл. 3).
Результаты теста pivot-shift, свидетельствующие о выраженности переднелатеральной ротационной нестабильности, встречались в 4 раза чаще у пациентов первой группы, чем у пациентов второй и третьей групп (p < 0,0001 и p < 0,0001 соответственно). Так, у пациентов третьей группы результаты теста были следующими: 0 степень — 87,5 %, I+ степень — 12,5 %; у пациентов первой группы: 0 степень — 46,8 %, I+ степень — 25 %, II+ степень — 21,9 %, III+ степень — 6,3 %; у пациентов второй группы: 0 степень — 86,6 %, I+ степень — 6,7 %, II+ степень — 6,7 %.
Таблица 4
Сравнительные результаты в группах по опросником IKDC 2000, Lysholm Knee Scoring Scale до и после реконструкции передней крестообразной связки (n = 94)
Таблица 3
Результаты изучения клинической стабильности коленного сустава в группах через 12 мес. после реконструкции передней крестообразной связки (п = 94)
Степень Первая группа n = 32 Вторая группа n = 30 Третья группа n = 32
Тест Лахмана
0 (0-2 мм) 12 (37,5 %) 25 (83,3 %) 27 (84,4 %)
I+ (3-5 мм) 14 (43,7 %) 5 (16,7 %) 5 (15,6 %)
II+ (6-10 мм) 6 (18,8 %) 0 0
III+ (>10 мм) 0 0 0
Тест «передний выдвижной ящик»
0 (0-2 мм) 22 (68,8 %) 24 (80 %) 27 (84,4 %)
I+ (3-5 мм) 8 (25 %) 5 (16,7 %) 5 (15,6 %)
II+ (6-10 мм) 2 (6,2 %) 1 (3,3 %) 0
III+ (>10 мм) 0 0 0
Тест pivot-shift
0 (не определяется) 15 (46,8 %) 26 (86,6 %) 28 (87,5 %)
I+ (невыраженный) 8 (25 %) 2 (6,7 %) 4 (12,5 %)
II+ (умеренный) 7 (21,9 %) 2 (6,7 %) 0
III+ (выраженный) 2 (6,3 %) 0 0
Период Первая группа n = 32 Вторая группа n = 30 Третья группа n = 32 Р Р1 Р2
Шкала IKDS 2000
До операции 56,83 ± 0,86 56,34 ± 0,85 55,77 ± 0,77 >0,05 >0,05 >0,05
Через 12 мес. 85,29 ± 1,09 93,45 ± 0,37 98,48 ± 0,27 0,00006 0,00006 0,00006
Шкала Lysholm Knee Scoring Scale
До операции 43,94 ± 0,96 44,07 ± 1,03 43,52 ± 0,99 >0,05 >0,05 >0,05
Через 12 мес. 77,0 ± 1,23 85,86 ± 1,45 96,13 ± 0,68 0,00008 0,00006 0,00006
Результаты, указывающие на степень выраженности переднезадней нестабильности коленного сустава после реконструкции ПКС, полученные с помощью тестов переднего выдвижного ящика и Лахмана, у пациентов второй и третьей групп статистически значимо не различались (р > 0,05).
Результаты пациентов второй группы по тесту Лахмана: 0 степень — 83,3 %, 1+ степень — 16,7 %; по тесту переднего выдвижного ящика: 0 степень — 80 %, 1+ степень — 16,7 %, 11+ степень — 3,3 %.
Результаты пациентов третьей группы по тесту Лахмана: 0 степень — 84,4 %, 1+ степень — 15,6 %; по тесту переднего выдвижного ящика: 0 степень — 84,4 %; 1+ степень — 15,6 %.
Тест переднего выдвижного ящика у пациентов первой группы был положителен в 1,5 раза чаще,
чем у пациентов второй и третьей групп (0 степень — 68,8 %, I+ степень — 25,0 %, II+ степень — 6,2 %), при p < 0,0001 и p < 0,0001 соответственно.
Тест Лахмана у пациентов первой группы был положителен в 4 раза чаще, чем у пациентов второй и третьей групп (0 степень — 37,5 %, I+ степень — 43,7 %, II+ степень — 18,8 %), при p < 0,0001 и p < 0,0001 соответственно.
Результаты функциональной оценки коленного сустава после реконструкции ПКС по опросникам IKDC 2000 и Lysholm Knee Scoring Scale у пациентов третьей группы статистически значимо отличались от второй и первой групп в лучшую сторону: p = 0,00006 и p = 0,00006 соответственно (табл. 4).
В свою очередь функциональные результаты у пациентов второй группы оказались
Таблица 5
Продолжительность операции у пациентов первой, второй и третьей групп
Группа Продолжительность операции (среднее значение ± стандартное отклонение), мин Р Р1 Р2
Первая 60,03 ± 1,49
Вторая 98,2 ± 0,99 0,00006 0,00006 0,00006
Третья 72,3 ± 0,76
статистически значимо выше, чем в первой группе (p = 0,00008 по опроснику Lysholm Knee Scoring Scale и p = 0,00006 по опроснику IKDS 2000).
На заключительном этапе исследования сравнивали длительность операции у пациентов всех групп. Установлено, что у пациентов второй группы операция занимала максимальное время — 98,2 ± 0,99 мин. Это было связано с необходимостью лучшей подготовки сустава к формированию бедренного канала через дополнительный переднемедиальный порт. Подготовка включала удаление части инфрапателлярного жирового тела и создание дополнительного переднемедиально-го доступа. Дополнительный переднемедиальный доступ должен быть в свою очередь удобен для формирования бедренного канала и безопасен для внутрисуставных структур, в частности для медиального мениска и гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости. Минимальное затраченное на операцию время зафиксировано у пациентов первой группы — 60,03 ± 1,49, так как все этапы выполнялись с помощью специальных направителей, установка которых не вызывала технических трудностей. У пациентов третьей группы продолжительность операции характеризовалась как средняя (72,3 ± 0,76 мин) между показателями в первой и второй группах (табл. 5).
Обсуждение
В настоящее время отсутствуют не только единая приоритетная методика реконструкции ПКС, а также сверхпрочный трансплантат и абсолютно надежный фиксатор. В клиниках и госпиталях всего мира используют разнообразные методики формирования бедренного и большеберцового каналов, всевозможные трансплантаты, методы их фиксации, но при этом общими принципами выступают анатомичность восстанавливаемой связки, изометричность трансплантата, простота и техническая доступность оперативного вмешательства, обеспечивающие максимальную безопасность в интра- и послеоперационном периодах.
Анализ полученных результатов, а также данных современной научной литературы показывает перспективность методик анатомической реконструкции ПКС методом all inside (все изнутри) и реконструкции с применением дополнительного переднемедиального доступа, главными преимуществами которых перед транстибиальной методикой являются техническая доступность, надежность в достижении комплексной стабильности коленного сустава [25].
По данным мировой литературы, прогресси-рование вторичных дегенеративных изменений в коленном суставе напрямую связано с недостаточной стабильностью в нем после реконструкции ПКС [26]. Неанатомичное формирование костных каналов приводит к сохранению или развитию ротационной нестабильности, из-за которой в послеоперационном периоде теряется изометрия трансплантата, что влечет прогресси-рование дегенеративных изменений в коленном суставе [27]. Полученные результаты лечения пациентов первой группы подтверждают мнение ведущих специалистов.
В последнее время стали уделять больше внимания редким осложнениям, связанным с реконструкцией ПКС у пациентов с незавершенным ростом. В обзоре общества Геродика и исследовательской группы ПКС Kocher et al. [28] обнаружили, что 11 % хирургов сообщили о нарушении роста, приводящем к угловой деформации нижней конечности после реконструкции ПКС у детей подросткового возраста. Подавляющая часть (80 %) зарегистрированных случаев нарушения роста в этом исследовании произошла на бедренной стороне, причем большинство из них привело к вальгусным деформациям бедренной кости. Kaeding et al. [29] также приводят данные о частоте несостоятельности трансплантата (8,2 %) после реконструкции ПКС у пациентов в возрасте 10-19 лет по сравнению с пациентами в возрасте 20-29 лет (4 %о ) и в возрасте 30-39 лет (1,8 %о).
По данным большинства авторов, специализирующихся на артроскопической хирургии, ранняя несвоевременная нагрузка, характерная для молодых пациентов, стремящихся к скорейшему
восстановлению и возвращению к прежним спортивным нагрузкам, является главной причиной повреждения трансплантатов ПКС и рецидивов нестабильности коленного сустава. Это никак не связано ни с методикой формирования каналов, ни с типом трансплантата и тем более с методом его фиксации. Частота рецидивов нестабильности коленного сустава в данных группах может возрастать до 28 %. У подростков, вернувшихся в спорт после реконструкции ПКС, риск разрыва трансплантата или разрыва связки противоположного сустава в 30-40 раз выше, чем у здоровых коллег [30].
Исследование позволило выявить, что методика транстибиального формирования бедренного канала проста в исполнении и безопасна с точки зрения повреждения ростковой зоны бедренной кости, но у нее есть и свои недостатки: точка формирования бедренного канала располагается не анатомично, что в свою очередь приводит к сохранению ротационной нестабильности в послеоперационном периоде, несмотря на сохранность изометричности трансплантата.
Благодаря формированию бедренного канала через дополнительный переднемедиальный доступ удается добиться анатомического позиционирования трансплантата ПКС и получить лучшие результаты стабильности коленного сустава. Однако данная методика подразумевает агрессивную резекцию части жирового тела Гоффа и максимально глубокое сгибание конечности в коленном суставе. Даже при соблюдении всех этапов операции осложнений, связанных с повреждением медиального мениска и поверхностного гиалинового хряща, полностью исключить тяжело.
Методика реконструкции ПКС методом all inside за счет безопасности для внутрисуставных структур и лучшей анатомической ориентации бедренного канала позволяет добиться лучшей послеоперационной переднезадней и ротационной стабильности коленного сустава. Несмотря на то что при данном способе реконструкции ПКС бедренный канал формируется трансфи-зиально, в нашем исследовании не зарегистрировано ни одного осложнения, связанного с повреждением ростковых зон (не исключено, что это может быть вызвано малым сроком наблюдения — 12 мес.). Полученные результаты совпадают с данными мировой литературы. Мы считаем, что это дает ряд преимуществ по сравнению с другими методами.
В первое время после реконструкции ПКС вплоть до инкорпорации трансплантата в костные каналы стабильность сустава определяется прежде всего состоятельностью фиксаторов.
Считают, что плотный контакт трансплантата со стенками канала, а также полное заполнение каналов трансплантатом способствуют инкорпорации. Это может быть обусловлено тем, что при таком расположении трансплантата ПКС уменьшается возможность проникновения в каналы синовиальной жидкости, а также обеспечивается достаточная площадь контакта трансплантата со стенками костного канала. Данные условия сохраняются только в случае формирования костных каналов по методике all inside. Методика реконструкции ПКС методом all inside может быть рекомендована для детей подросткового возраста (14-17 лет).
Заключение
Результаты функциональной оценки коленного сустава через 12 мес. после реконструкции ПКС, оцененные по опросникам IKDC 2000 (третья группа — 98,48 ± 0,27, вторая группа — 93,45 ± 0,37, первая группа — 85,29 ± 1,09) и Lysholm Knee Scoring Scale (третья группа — 96,13 ± 0,68, вторая группа — 85,86 ± 1,45, первая группа — 77,0 ± 1,23), статистически значимо отличались в лучшую сторону от результатов, полученных во второй и первой группах (p = 0,00006 и p = 0,00006 соответственно). Именно поэтому предпочтительным подходом к стабилизации коленного сустава у детей подросткового возраста следует считать анатомическое формирование бедренного и большеберцового каналов по методике all inside, которая позволяет добиться лучших функциональных результатов.
Для реконструкции ПКС у детей подросткового возраста рекомендовано использовать сдвоенное или счетверенное сухожилие полусухожильной мышцы. Чтобы обеспечить приемлемую прочность ПКС, диаметр трансплантата должен быть не менее 7,5-8 мм. Значительное увеличение размеров трансплантата может привести к его импиндж-менту в межмыщелковой ямке бедренной кости.
Основными фиксирующими элементами при выполнении операций у пациентов подросткового возраста являются экстракортикальные системы, при использовании которых риск ятрогенного эпифизиодеза минимален.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Государственное бюджетное финансирование.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава России и одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (протокол № 17/1 от 11.10.2018). Представители пациентов подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию данных без идентификации личности. Вклад авторов
М.Р. Салихов — разработка концепции и дизайна статьи, сбор литературных данных, сбор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных, редактирование текста.
В.В. Авраменко — сбор литературных данных, редактирование, сбор клинического материала, координация участников исследования.
Авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Литература
1. Dodwell ER, Lamont LE, Green DW, et al. 20 years of pediatric anterior cruciate ligament reconstruction in New York State. Am J Sports Med. 2014;42(3):675-680. https://doi.org/10.1177/0363546513518412.
2. Whitney DC, Sturnick DR, Vacek PM, et al. Relationship between the risk of suffering a first-time noncon-tact ACL injury and geometry of the femoral notch and ACL: A prospective cohort study with a nested case-control analysis. Am J Sports Med. 2014;42(8):1796-1805. https://doi.org/10.1177/0363546514534182.
3. Myer GD, Ford KR, Di Stasi SL, et al. High knee abduction moments are common risk factors for patellofe-moral pain (PFP) and anterior cruciate ligament (ACL) injury in girls: Is PFP itself a predictor for subsequent ACL injury? Br J Sports Med. 2015;49(2): 118-122. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092536.
4. Walden M, Krosshaug T, Bjorneboe J, et al. Three distinct mechanisms predominate in non-contact anterior cruciate ligament injuries in male professional football players: A systematic video analysis of 39 cases. Br J Sports Med. 2015;49(22):1452-1460. https://doi. org/10.1136/bjsports-2014-094573.
5. Devetag F, Mazzilli M, Benis R, et al. Anterior cruciate ligament injury profile in Italian Serie A1-A2 women's volleyball league. J Sports Med Phys Fitness. 2018;58(1-2):92-97. https://doi.org/10.23736/S0022-4707.16.06731-1.
6. Takahashi S, Nagano Y, Ito W, et al. A retrospective study of mechanisms of anterior cruciate ligament injuries in high school basketball, handball, judo, soccer, and volleyball. Medicine (Baltimore). 2019;98(26):e16030. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016030.
7. Guenther ZD, Swami V, Dhillon SS, Jaremko JL. Meniscal injury after adolescent anterior cruciate ligament injury: How long are patients at risk? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(3):990-997. https://doi.org/10.1007/ s11999-013-3369-9.
8. Brambilla L, Pulici L, Carimati G, et al. Prevalence of associated lesions in anterior cruciate ligament reconstruction: Correlation with surgical timing and with patient age, sex, and body mass index. Am J Sports Med. 2015;43(12):2966-2973. https://doi. org/10.1177/0363546515608483.
9. Stone JA, Perrone GS, Nezwek TA, et al. Delayed ACL reconstruction in patients >/=40 years of age is associated with increased risk of medial meniscal injury at 1 year. Am J Sports Med. 2019;47(3):584-589. https:// doi.org/10.1177/0363546518817749.
10. Frank JS, Gambacorta PL. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature athlete: Diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(2):78-87. https://doi.org/10.5435/JAA0S-21-02-78.
11. Fabricant PD, Jones KJ, Delos D, et al. Reconstruction of the anterior cruciate ligament in the skeletally immature athlete: A review of current concepts: AA0S exhibit selection. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):e28. https://doi.org/10.2106/JBJS.L00772.
12. Funahashi KM, Moksnes H, Maletis GB, et al. Anterior cruciate ligament injuries in adolescents with open physis: Effect of recurrent injury and surgical delay on meniscal and cartilage injuries. Am J Sports Med. 2014;42(5):1068-1073. https://doi.org/ 10.1177/0363546514525584.
13. Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC, et al. Anterior cruciate ligament tears in children and adolescents: A meta-analysis of nonoperative versus operative treatment. Am J Sports Med. 2014;42(11):2769-2776. https:// doi.org/10.1177/0363546513510889.
14. Crawford EA, Young LJ, Bedi A, Wojtys EM. The effects of delays in diagnosis and surgical reconstruction of ACL tears in skeletally immature individuals on subsequent meniscal and chondral injury. J Pedi-atr Orthop. 2019;39(2):55-58. https://doi.org/10.1097/ BP0.0000000000000960.
15. Csintalan RP, Inacio MC, Desmond JL, Funahashi TT. Anterior cruciate ligament reconstruction in patients with open physes: Early outcomes. J Knee Surg. 2013;26(4):225-232. https://doi.org/ 10.1055/s-0032-1329235.
16. Shifflett GD, Green DW, Widmann RF, Marx RG. Growth arrest following ACL reconstruction with hamstring autograft in skeletally immature patients: A review of 4 cases. J Pediatr Orthop. 2016;36(4):355-361. https://doi.org/10.1097/BP0.0000000000000466.
17. Calvo R, Figueroa D, Gili F, et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in patients with open physes: 10-year follow-up study. Am J Sports Med. 2015;43(2):289-294. https://doi. org/10.1177/0363546514557939.
18. Kohl S, Stutz C, Decker S, et al. Mid-term results of transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in children and adolescents. Knee. 2014;21(1):80-85. https://doi.org/10.1016/jj.knee.2013.07.004.
19. Keller TC, Tompkins M, Economopoulos K, et al. Tibial tunnel placement accuracy during anterior cruciate ligament reconstruction: Independent femoral versus transtibial femoral tunnel drilling techniques. Arthros-
copy. 2014;30(9):1116-1123. https://doi.org/10.1016/ j.arthro.2014.04.004.
20. Cruz AI, Jr., Lakomkin N, Fabricant PD, Lawrence JT. Transphyseal ACL reconstruction in ske-letally immature patients: Does independent femoral tunnel drilling place the physis at greater risk compared with transtibial drilling? Orthop J Sports Med. 2016;4(6):2325967116650432. https://doi. org/10.1177/2325967116650432.
21. Nawabi DH, Jones KJ, Lurie B, et al. All-inside, phy-seal-sparing anterior cruciate ligament reconstruction does not significantly compromise the phy-sis in skeletally immature athletes: A postoperative physeal magnetic resonance imaging analysis. Am J Sports Med. 2014;42(12):2933-2940. https://doi. org/10.1177/0363546514552994.
22. Kachmar M, Piazza SJ, Bader DA. Comparison of growth plate violations for transtibial and an-teromedial surgical techniques in simulated adolescent anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2016;44(2):417-424. https://doi. org/10.1177/0363546515619624.
23. Osier CJ, Espinoza-Ervin C, Diaz De Leon A, et al. A comparison of distal femoral physeal defect and fixation position between two different drilling techniques for transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction. J Pediatr Orthop B. 2015;24(2):106-113. https://doi.org/10.1097/BPB.0000000000000143.
24. Ha JK, Lee DW, Kim JG. Single-bundle versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A comparative study with propensity score matching. Indian J Orthop. 2016;50(5):505-511. https://doi. org/10.4103/0019-5413.189605.
25. Rayan F, Nanjayan SK, Quah C, et al. Review of evolution of tunnel position in anterior cruciate ligament reconstruction. World J Orthop. 2015;6(2):252-262. https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i2.252.
26. Arnold MP, Duthon V, Neyret P, Hirschmann MT. Double incision iso-anatomical ACL reconstruction: The freedom to place the femoral tunnel within the anatomical attachment site without exception. Int Orthop. 2013;37(2):247-251. https://doi.org/10.1007/ s00264-012-1681-8.
27. Robin BN, Jani SS, Marvil SC, et al. Advantages and disadvantages of transtibial, anteromedial portal, and outside-in femoral tunnel drilling in single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review. Arthroscopy. 2015;31(7):1412-1417. https://doi. org/10.1016/j.arthro.2015.01.018.
28. Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD, Hawkins RJ. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: Survey of the Herodicus Society and the ACL study group. J Pediatr Orthop. 2002;22(4):452-457.
29. Kaeding CC, Aros B, Pedroza A, et al. Allograft versus autograft anterior cruciate ligament reconstruction: Predictors of failure from a MOON Prospective Longitudinal Cohort. Sports Health. 2011;3(1):73-81. https:// doi.org/10.1177/1941738110386185.
30. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, et al. Risk of secondary injury in younger athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2016;44(7):1861-1876. https://doi.org/10.1177/0363546515621554.
Сведения об авторах
Марсель Рамильевич Салихов* — канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург. https://orcid.org/0000-0002-5706-481X. E-mail: virus-007-85@mail.ru.
Владислав Валерьевич Авраменко — заведующий отделением травматологии и ортопедии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Минздрава России, Санкт-Петербург. https://orcid.org/0000-0003-0339-6066. E-mail: avramenko.spb@mail.ru.
Marsel R. Salikhov* — MD, PhD, Assistant Researcher. Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russia. https://orcid. org/0000-0002-5706-481X. E-mail: virus-007-85@mail.ru.
Vladislav V. Avramenko — MD, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics. Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia. https://orcid.org/0000-0003-0339-6066. E-mail: avramenko. spb@mail.ru.
