CC BY
141
© И.Ю. Недолужко, С.С. Казакова, К.В. Шишин, Н.А. Курушкина, Ю.В. Эмбутниекс, Э.Р. Валитова, О.И. Березина, О.С. Васнев, М.А. Кошкин, Н.В. Орлова, М.В. Павлов, Ю.В. Вяжевич, 2017
УДК [616.329:616.333-009.12]-089
сравнительные результаты пероральной эндоскопической миотомии и лапароскопической кардиомиотомии
И.Ю. Недолужко, С.С. Казакова, К.В. Шишин, Н.А. Курушкина, Ю.В. Эмбутниекс, Э.Р. Валитова, О.И. Березина, О.С. Васнев, М.А. Кошкин, Н.В. Орлова, М.В. Павлов, Ю.В. Вяжевич
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», г. Москва ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, г. Москва
comparative results of peroral endoscopic myotomy and laparoscopic cardiomyotomy
I.Y. Nedoluzhko, S.S. Kazakova, K.V. Shishin, N.A. Kurushkina, Yu.V. Embutnieks, E.R. Valitova, O.I. Berezina, O.S. Vasnev, M.A. Koshkin, N.V. Orlova, M.V. Pavlov, Yu.V. Vyazhevich
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow The Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow
Шишин Кирилл Вячеславович — профессор кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», руководитель отдела эндоскопии ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ
111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86, тел.: (495) 304-30-35 доб. 1451, +7-926-211-34-68, e-mail: k.shishin@mknc.ru Shishin K.V. — Professor of the Department of Faculty Surgery №2 of the A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Head of Endoscopy Department of The Loginov Moscow Clinical Scientific Center 86 Enthusiasts highway, Moscow, Russian Federation, 111123, tel.: (495) 304-30-35 доб. 1451, +7-926-211-34-68, e-mail: k.shishin@mknc.ru
реферат
Введение. Лапароскопическая кардиомиотомия — метод лечения ахалазии кардии с доказанной эффективностью во многих научных исследованиях. Метод пероральной эндоскопической миотомии подразумевает может являться аналогом хирургической операции.
Цель — фавнить эффективность пероральной эндоскопической миотомии и лапароскопической кардиомиотомии в лечении ахалазии кардии
Материал и методы. В исследовании участвовали 2 группы пациентов с ахалазией кардии. В первую группу были включены пациенты, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Вторую группу составили больные, которым была выполнена лапароскопическая кардиомиотомия. В период с июля 2014 по апрель 2017 гг. выполнено 54 пероральных эндоскопических миотомии и 45 лапароскопических вмешательств. За этот срок проанализированы результаты лечения 32 пациентов первой группы и 25 пациентов второй группы. Протокол периоперационного обследования включал ЭГДС, рентгенологическое исследование пищевода, манометрию пищевода, оценку степени выраженности дисфагии по шкале Eckardt до и через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Распределение пациентов по типу заболевания было следующим: в первой группе: I — 24 (44%), II — 21 (39%), III — 9 (17%); во второй группе: I — 28 (62%), II — 15 (33%), III — 2 (5%). Средний балл по шкале Eckardt в основной группе до операции составил 6,6, в контрольной — 6,4. результаты. Протокол послеоперационного обследования выполнен 57 пациентам. В обеих группах отмечалась нормализация показателей нарушений моторной активности по данным манометрии. Через 12 месяцев после операции средний балл по шкале Eckardt в первой группе снизился до 1 (0-2), а во второй — до 1,1 (0-3). В первой группе в пяти наблюдениях при ЭГДС выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, клинически выраженные у троих пациентов. Во вто-
рой группе — в двух случаях, в одном — с клиническими проявлениями. Симптомы купированы приемом ингибиторов протонной помпы.
Заключение. При сравнении результатов ПОЭМ и лапароскопической кардиомиотомии статистически достоверных различий не выявлено. Таким образом, пероральная эндоскопическая миотомия является эффективным методом лечения ахалазии кардии, результаты которого в кратковременный период времени сопоставимы с традиционным хирургическим вмешательством.
Ключевые слова: ахалазия кардии, операция Геллера, ПОЭМ, эндоскопическая миотомия, ахалазия пищевода.
Abstract. Achalasia is a motility disorder of the esophagus with a prevalence of 1:100,000. It is characterized by absence of esophageal peristalsis and by impaired lower esophageal sphincter (LES) relaxation in response to swallowing. The most common primary symptom is dysphagia to both solids and liquids with gradual symptom progression. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a novel, incisionless, minimal invasive endoscopic surgical procedure, which has been derived from the era of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), intended for long-term recovery from symptoms of esophageal achalasia. Key words: achalasia, Heller myotomy, laparoscopic myotomy, peroral endoscopic myotomy, POEM, diseases of the esophagus.
Ахалазия кардии является нервно-мышечным заболеванием, проявляющимся нарушением моторики пищевода. Оно характеризуется отсутствием или нарушением перистальтики пищевода, недостаточным или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания. Длительное течение заболевания приводит к выраженным изменениям слизистой пищевода, что на фоне хронического воспаления повышает риск развития рака пищевода.
В настоящее время основными вариантами эффективного лечения ахалазии кардии являются хирургический и эндоскопический. К хирургическому методу относится лапароскопическая операция Геллера (эзо-фагокардиомиотомия) с фундопликацией в качестве антирефлюксного пособия. Спектр эндоскопических вмешательств, обладающих значимой эффективностью лечения, до недавнего времени был ограничен баллонной пневмокардиодилатацией. Инъекционное лечение с использованием ботулотоксина сопровождается кратковременным положительным результатом, в связи с чем применение этого метода в настоящее время ограничено. По результатам рандомизированных исследований баллонная дилатация и операция Геллера сопровождаются примерно одинаковой непосредственной эффективностью. Однако отсроченные двухлетние и отдаленные результаты указывают на меньшую эффективность баллонной пневмокардиоди-латации по сравнению лапароскопической миотомией (ЛКМ) [1, 9], что требует проведения этапного лечения и проведения повторных манипуляций.
В 2008 году появились первые публикации о выполнении пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), являющейся, по сути, эндоскопическим аналогом лапароскопического вмешательства [5]. Суть операции заключается в рассечении циркулярного мышечного слоя нижней трети пищевода, кардии и кардиальной части желудка трансоральным эндоско-
пическим доступом. Предварительно в подслизистом пространстве создается тоннель, который позволяет отграничивать просвет пищевода от миотомии. Разрез слизистой в области доступа в подслизистое пространство закрывается эндоскопическими клипсами. Начальный опыт выполнения ПОЭМ показал оптимистические результаты в отношении устранения дисфагии в сочетании со всеми преимуществами эндоскопии в виде отсутствия кожных разрезов, минимальной кро-вопотери и быстрой послеоперационной реабилитацией [6, 7, 11]. Однако до сих пор не сложилось единого мнения о том, является ли ПОЭМ таким же эффективным по результатам и безопасным методом при лечении ахалазии по сравнению с операцией Геллера.
Несмотря на то, что к настоящему времени уже опубликовано несколько работ по сравнению результатов ПОЭМ и ЛКМ, целью настоящей работы является проведение сравнительной оценки эффективности лапароскопической кардиомиотомии и пероральной эндоскопической миотомии на базе одного центра.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов лечения 99 больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода. В исследовании были оценены результаты хирургического и эндоскопического лечения пациентов данной группы с период с 2014 по апрель 2017 гг., выполненных на базе Московского клинического научного центра.
Критериями включения в исследование являлись пациенты 18-80 лет, с диагнозом ахалазия кардии II, III стадии по Б.В. Петровскому, I, II, III типа [11]. Критериям невключения являлись ранее выполненные оперативные вмешательства по поводу ахалазии кардии (исключая баллонную пневмокардиодилатацию), I и IV стадия ахалазии по классификации Б.В. Петровского,
диффузный эзофагоспазм и другие редкие нарушения моторики пищевода.
Рандомизация пациентов не проводилась. Основополагающим фактором выбора метода операции являлось предпочтение пациента, основанное на получении полноценной информации о предполагаемых преимуществах и недостатках каждой методики.
В исследование были включены 99 пациентов с ахалазией кардии. Пациенты были разделены на две группы по характеру оперативного вмешательства. Первую группу составили 54 пациента, которым была выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Во вторую группу — 45 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая кардиомиотомия.
Все пациенты обследовались по единому протоколу периоперационного наблюдения на дооперацион-ном этапе и через 3 и 12 месяцев. Протокол включал опрос по оценке степени выраженности дисфагии по шкале ЕскагС, а также эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенологическое исследование и маноме-трию пищевода (табл. 1, 2).
Анализу подвергались показатели особенностей оперативного лечения (продолжительность вмешательства, протяженность миотомии, наличие кровотечения, осложнения) и послеоперационного периода (продолжительность пребывания, частота и характер осложнений).
Методика операции
Пероральную эндоскопическую миотомию выполняли с использованием стандартного операционного эндоскопа с отдельным каналом для подачи воды в условиях СО2-инсуффляции. При ахалазии кардии I, II типа по Чикагской классификации выполнялся стандартный объем вмешательства: проксимальнее кардии на 10 см выполнялся продольный разрез слизистой с последующим формированием тоннеля в подслизистом пространстве нижней трети пищевода, кардии и 2-3 см кардиального отдела желудка. На 2 см дистальнее разреза слизистой выполнялась миотомия до конца сформированного тоннеля в желудке.
таблица 1. Распределение пациентов, согласно типу ахалазии
Тип ахалазии ПОЭМ ЛКМ
I 24 (44%) 28 (62%)
II 21 (39%) 15 (33%)
III 9 (17%) 2 (5%)
При ахалазии кардии III типа протяженность миотомии определяли по данным манометрии и по результатам интраоперационной ревизии, а первичный разрез слизистой начинали на расстоянии 2-3 см выше уровня проксимального спазмированного участка пищевода.
Лапароскопическая кардиомиотомия выполнялась по стандартной методике с использованием антиреф-люксного пособия по Toupe. После установки троакаров мобилизировали проксимальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода. Первым этапом выполнялась передняя продольная серомиотомия на протяжении 7-8 см пищевода с переходом на переднюю стенку желудка на 2 см. После эндоскопического контроля адекватности миотомии и исключения повреждений слизистой оболочки, выполнялась задняя неполная фундопликация.
результаты
Средний возраст пациентов группы ПОЭМ составил 47,7 лет (18-76) и 46,1 лет (20-76) в группе ЛКМ. Среднее время оперативного вмешательства при выполнении ПОЭМ составило 112,5 мин. (55-180), при лапароскопической кардиомиотомии — 146,6 мин. (90-255).
Интраоперационных осложнений ни в одном наблюдении в обеих группах выявлено не было. Возникающий во время ПОЭМ транзиторный карбок-симедиастинум и карбоксиперитонеум считали не осложнениями, а особенностями оперативного вмешательства. В первой группе у 5 больных (6,8%) отмечался напряженный карбоксиперитонеум, который устранялся интраоперационной декомпрессией брюшной полости иглой Вереша (табл. 3).
Летальных исходов и осложнений, повлиявших на течение послеоперационного периода, не отмечалось.
Продолжительность госпитализации у пациентов, оперированных эндоскопически, была меньше, чем у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом: 2,3 к/д в группе ПОЭМ и 4,1 к/д в группе ЛКМ.
Снижение степени дисфагии по шкале ЕскагС в послеоперационном периоде на 3 балла и более является показателем эффективности выполненного вмешательства [1]. При оценке функциональных результатов обеих группах через 3 и 12 месяцев после операции
таблица 2. Распределение пациентов по стадиям ахалазии
Стадия ахалазии ПОЭМ ЛКМ
II 18 (33%) 12 (27%)
III 36 (67%) 33 (73%)
таблица 3. Сравнительные результаты
Показатель ПОЭМ ЛКМ
Время операции (мин.) 112,5 (55-180) 146,6 (90-255)
Протяженность миотомии (см) 13,3 (8-22) 8,8 (7-10,5)
Кровопотеря (мл) 2 (10-50) 50 (10-250)
Количество клипс 5 (2-11) -
Использование иглы Вереша 5 (6,8%) 0
Интраоперационная перфорация слизистой 1 (1,8%) 5 (11,1%)
Послеоперационный койко-день (дни) 2,3 (2-4) 4,1 (2-11)
Длительность пребывания в стационаре (дни) 3(3-5) 5,7 (3-13)
таблица 4. Изменение показателей по шкале выраженности дисфагии
Шкала Eсkardt (баллы) Группа ПОЭМ Группа ЛКМ
До операции 6,6 (2-11) 6,4 (3-12)
3 месяца 0,8 (0-4) 1,5 (0-3)
12 месяцев 1 (0-2) 1,1 (0-3)
отмечалось значимое снижение уровня дисфагии по шкале Eсkardt: на 5,8 баллов в группе ПОЭМ и на 5,3 в группе ЛКМ, соответственно (табл. 4).
По данным манометрии в обеих группах имели место нормализация или значимое улучшение показателей. Так, давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере в группе ПОЭМ с 28,3 мм рт. ст. снизилось до 11,2 через 3 месяца и до 9,6 через 12 месяцев после операции В группе ЛКМ давление покоя так же снизилось до нормальных показателей с 24,6 до 7,6 через 3 месяца и 8,6 через 12 месяцев (р<0,05). Показатели остаточного давления так же снизились до нормальных значений (табл. 5).
Наличие гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде является ключевым аспектом и наиболее спорным вопросом при сравнении методики ПОЭМ и лапароскопических вмешательств. В группе ПОЭМ эндоскопически позитивный рефлюкс-эзофагит был выявлен у 5 (9,2%) пациентов (I степени по Savary — Miller — 3 пациентов, II степени — у 2 пациентов). Однако клинические проявления рефлюкса наблюдались лишь у 3 (5,5%). В группе лапароскопической кардиомиотомии клинически выраженный гастроэзо-фагеальный рефлюкс наблюдался у 2 (4,4%) пациентов, а эндоскопически позитивный рефлюкс-эзофагит I степени по Savary — Miller был выявлен у 3 (6,6%) пациентов. Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом с последующим назначением терапии ингибиторами протонной помпы в стандартных дозировках. Во всех наблюдениях отмечался положитель-
ный результат лечения с исчезновением клинической симптоматики и регрессией изменений слизистой по данным эндоскопического исследования.
Обсуждение
Ахалазия кардии является нейродегенеративным расстройством моторики пищевода, приводящим к нарушению перистальтики пищевода и нарушению расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). В связи с трудностью диагностики у многих пациентов между начальными проявлениями заболевания и постановкой окончательного диагноза проходит большой период времени, в результате чего изменения слизистой пищевода могут нести необратимый характер и повышать риск возникновения онкологического процесса. Эффективное и малотравматичное лечение является основным фактором в определении прогноза у данной группы пациентов.
Лапароскопическая кардиомиотомия является наиболее эффективной по отдаленным результатам метод лечения. Пероральная эндоскопическая кардиомиотомия подразумевает тот же объем оперативного вмешательства с возможностью визуально оценить необходимую протяженность пересечения мышц пищевода. Обобщенные международные результаты выполнения ПОЭМ демонстрируют высокую эффективность данного вмешательства и низкий процент развития осложнений [5]. Данные манометрии и рентгенологического исследования пищевода показывают значительные улучшение давления НПС и опорожнения пищевода в 66% и 80% после ПОЭМ, соответственно [6].
Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после выполненной ПОЭМ по разным исследованиям варьирует в пределах 5-46%. Исследования проф. Inoue et al. [7, 8] и другие многоцентровые исследования сообщают об отсутствии симптоматиче-
таблица 5. Изменение показателей манометрии пищевода
Показатели манометрии Группа ПОЭМ Группа ЛКМ
До операции 3 месяца 12 месяцев До операции 3 месяца 12 месяцев
Р покоя, мм рт. ст. 28,3 11,2 9,6 24,6 7,6 8,6
Р остаточное, мм рт. ст. 12,4 1,8 4,1 8,5 3,4 3,8
Расслабление НПС (%) 56,5 77,6 70,5 44,7 49,4 50,4
ского желудочно-пищеводного рефлюкса, что позволило считать рефлюкс незначительным негативным последствием ПОЭМ. Напротив, согласно Европейскому многоцентровому исследованию [12] клинические проявления ГЭРБ в виде эзофагита встречались в 46%. По данным еще одного крупного европейского исследования, частота ГЭРБ после выполнения ПОЭМ варьирует в пределах 10-30%. В работах Familiari et al. [4] сообщается о 33% выявления ГЭРБ после ПОЭМ при эндоскопии и в 14% с клиническими проявлениями. Однако во всех наблюдениях данный вид ГЭРБ хорошо поддается терапии ингибиторами протонной помпы.
Выводы
Благодаря развитию эндоскопии и внедрению новых миниинвазивных методик лечение некоторых заболеваний стало менее травматичным без значимого снижения эффективности. Внедрение пероральной эндоскопической миотомии на сегодняшний день может заменить традиционное лапароскопическое вмешательство при лечении ахалазии кардии.
Хорошие ближайшие результаты ПОЭМ предполагают перспективность развития и более широкое внедрение данной методики, однако требуется накопление опыта и более глубокая оценка отдаленных результатов, для полноценной оценки места такого вида оперативного вмешательства в лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода.
Литература
1. Allaix M.E., Patti M.G. New trends and concepts in diagnosis and treatment of achalasia // Cir Esp. — 2013. — 91. — P. 352-357.
2. Boeckxstaens G.E., Annese V., des Varannes S.B., et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller'smyotomy for idiopathic achalasia // The New England journal of medicine. — 2011. — 364. — P. 1807-16.
3. Campos G.M., Vittinghoff E., Rabl C., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis // Annals of surgery. —
2009. — 249. — P. 45-57.
4. Familiari P., Gigante G., Marchese M., et al. EndoFLIP system for the intraoperative evaluation of peroral endoscopic myotomy // United European Gastroenterol J. — 2014. — 2. — P. 77-83. [PMID: 24918011 DOI: 10.1177/2050640614521193].
5. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. — 2010. — 42. — P. 265-271.
6. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. — 2010. — 42. — P. 265-271. [PMID: 20354937 DOI: 10.1055/s-0029-1244080.
7. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. — 2010. — 42. — P. 265-271. [PMID: 20354937 DOI: 10.1055/s-0029-1244080].
8. Inoue H., Tianle K.M., Ikeda H., et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: technique, indication, and outcomes // Thorac. Surg. Clin. —
2011. — 21. — P. 519-525. [PMID: 22040634 DOI: 10.1016/ j.thorsurg.2011.08.005].
9. Kalloo A.N., Singh V.K., Jagannath S.B., et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeuticinterventions in the peritoneal cavity // Gastrointest Endosc. — 2004. — 60. — P. 114-117. [PMID: 15229442 DOI: 10.1016/ S0016-5107(04)01309-4].
10. Patti M.G., Pellegrini C.A. Esophageal achalasia 2011: pneumatic dilatation or laparoscopic myotomy? // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. —
2012. — 16. — P. 870-3.
11. Stavropoulos S.N., Modayil R.J., Friedel D., Savides T. The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience // Surg. Endosc. — 2013. — 27. — P. 3322-3338. [PMID: 23549760 DOI: 10.1007/s00464-013-2913-8].
12. Von Renteln D., Fuchs K.H., Fockens P., et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study // Gastroenterology. — 2013. — 145. — P. 309-11.e1-3. [PMID: 23665071 DOI: 10.1053/j.gastro.2013.04.057].
