CC BY
12
УДК: 616.121-007.253;616.24-089.86-036.882-08
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДКЛЮЧИЧНО-ЛЕГОЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Р.А. ИБАДОВ, Х.К. АБРОЛОВ, Д.И. ЖУЛАМАНОВА, С.X. ИБРАГИМОВ
COMPARATIVE RESULTS OF TREATMENT-DIAGNOSTIC TACTICS IN PATIENTS WITH SUBCLAVIAN-PULMONARY ANASTOMOSIS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
R.A. IBADOV, KH. K.ABROLOV, D.I. JULAMANOVA, S.KH. IBRAGIMOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова
Проанализированы результаты использования разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с тетрадой Фалло после классического подключично-легочного анастомоза по Blalock-Taussig и модифицированного анастомоза с помощью сосудистого катетера типа Фогарти. Доказано, что применение разработанного алгоритма позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику с учетом причинно-следственной связи развития таких фатальных осложнений, как гиперфункция анастомоза и отек легких, с применением патогенетически обоснованной комплексной терапии.
Ключевые слова: тетрада Фалло, подключично-легочный анастомоз, катетер Фогарти, ранний послеоперационный период.
Results of using worked-out complex of treatment-preventive measures in patients with Fallot's tetrad after subclavian-pulmonary anastomosis by Blalock -Taussig have been studied. It was proved that the use of the worked-out algorithm allows to optimize treatment-diagnostic tactics subject to fatal complications as anastomosis hyper-function and pulmonary edema with applying pathogenically reasonable complex therapy.
Key-words:fallot's tetrad, subclavian-pulmonary anastomosis, early postoperative period.
У новорожденных и детей раннего возраста с резким цианозом и частыми приступами острой дыхательной недостаточности, а также у больных старшего возраста с выраженной гипоплазией легочных артерий и левого желудочка наиболее распространенным видом оперативного лечения является подключично-легочный анастомоз (ПЛА) [3,4]. Частое осложнение раннего послеоперационного периода после наложения межартериального анастомоза (МАА) - гиперфункция анастомоза [2]. Увеличенный приток крови к левым отделам сердца может стать причиной развития таких витальных осложнений, как отек легкого и острая левожелудочковая недостаточность. Послеоперационная летальность при развитии этих осложнений составляет 7,5-15,6% [1,4].
Начиная с 2007 г. используется оригинальная методика регулирования межартериального анастомоза, предложенная в РСЦХ им. акад. В. Вахидова, позволяющая контролировать объем сброса крови через ПЛА на малый круг кровообращения, что в свою очередь приводит к ограничению сброса крови в сторону наложенного анастомоза. Изучены также особенности коррекции гемодинамики после регулируемого подключично-ле-гочного анастомоза (РПЛА), разработаны лечебно-диагностические алгоритмы послеоперационного ведения пациентов с тетрадой Фалло (ТФ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Целесообразность выполнения ПЛА оценена по результатам 848 ПЛА, выполненных в АО «РСЦХ им. акад. В. Вахидова» за 35-летний период (1981-2015 гг.). Клас-
сический анастомоз по Blalock - Taussig осуществлен у 610 больных, модифицированный - у 238. У 30 из них методика управления сердечно-легочной гемодинамики произведена с применением лигатурного способа, у 208 - катетера Фогарти.
Эффективность новых технических аспектов выполнения ПЛА и разработанных алгоритмов тактики ведения этой когорты пациентов для реаниматологической службы изучена в двух группах: 1981-2006 гг. (контрольная группа) - годы активного использования традиционной методики ПЛА (610 больных) и 2007-2015 (основная группа) - период внедрения способов управляемого ПЛА (238 больных).
Основными осложнениями раннего послеоперационного периода были гиперволемия малого круга кровообращения, послеоперационные кровотечения, острая сердечная недостаточность, ТЭЛА и различные респираторные осложнения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Тяжесть состояния больных зависела не только от интраоперационных осложнений, но и времени адаптации сосудов легочно-артериального дерева к большому притоку крови. Частота осложнений в ОРИТ составила 18,7% в контрольной группе и 12,6% в основной группе (табл. 1). Однако если кровотечения в большинстве случаев требовали экстренной реторакотомии, то на исход остальных послеоперационных осложнений прямое влияние оказывал комплекс реабилитационных мероприятий в условиях ОРИТ. В частности, из 21
больного с гиперфункцией ПЛА реоперация потребовалась только 1.
На качество реанимационных мероприятий влияла не только возможность управления сброса по ПЛА, но и другие аспекты, в частности оптимизированные режимы вентиляции и медикаментозной поддержки. На фоне внедрения разработанных алгоритмов удалось снизить частоту респираторных осложнений с 5,4 до 1,3%, тром-боэмболических осложнений с 1,6 до 1,3%, при этом летальность от ТЭЛА сократилась с 1,5 до 0,8%. Общая летальность составила соответственно 5,9 (36 пациентов) против 1,3% (3 пациента).
При одинаковой частоте развития гиперфункции анастомоза возможность регуляции кровотока по шунту с комплексом реанимационных мероприятий для устранения гемодинамических нарушений позволила снизить риск повторной операции с 7,9 до 1,3% (табл. 2). Следует отметить, что в настоящий период летальность при развитии гиперфункции ПЛА нивелирована с 2,1% (54 больных контрольной группы) до 0 (в основной группе).
Обобщив результаты сравнительной оценки эффективности коррекции гиперфункции ПЛА, можно отметить, что изолированная медикаментозная терапия позволяет скорректировать это осложнение у 25,9-28,6% больных, в то время как комплексные консервативные мероприятия и регуляция сброса по шунту в условиях ОРИТ увеличили вероятность положительного исхода
еще на 66,7% (в основной группе). Тем самым необходимость в реоперациях уменьшилась с 74,1 до 4,8% с нулевым показателем летальности (табл. 3).
Повторные операции в большинстве случаев заканчивались устранением функционирования шунта, так как попытки его сузить для ограничения сброса приводили к тромбозу. Тем самым, все 40 пациентов в контрольной группе с реоперацией были отнесены в группу неудовлетворительных результатов, так как у них не удалось достичь основного принципа наложения ПЛА -нивелирование гемодинамических нарушений при ТФ для последующей возможности его радикальной коррекции. Эта паллиативная операция, направленная на «тренировку» левого желудочка, является единственным методом, открывающим перспективу в отношении радикального устранения порока.
Сравнительный анализ показал, что при развитии гиперфункции анастомоза показатели по шкале MODS на момент поступления в ОРИТ в группах были почти равными. Однако уже через 3 часа возможность медикаментозной коррекции в комплексе с управляемым сбросом по ПЛА не позволила прогрессировать ПОН. Так, в основной группе показатель по шкале MODS составил 2,6±0,08 балла против 3,2±0,05 балла в контрольной группе (р<0,05). Динамическое наблюдение показало, что после 6 часов наблюдения в основной группе отмечалось снижение баллов при оценке ПОН, тогда как
Таблица 1. Количество осложнений и летальность в период наблюдения в условиях ОРИТ у больных контрольной и основной групп, абс. (%)
Контрольная группа, п=610 Основная группа, п=238
Послеоперационное осложнение число б-х количество летальных исходов количество летальных число б-х исходов
Кровотечения 9(1,5) 6 (1,0) 2 (0,8) 1 (0,4)
ТЭЛА 10 (1,6) 9(1,5) 3 (1,3) 2 (0,8)
Гиперфункция ПЛА 54 (8,9) 13 (2,1) 21 (8,8) -
Респираторные осложнения 33 (5,4) 8(1,3) 3(1,3) -
Другие осложнения 8(1,3) - 1 (0,4) -
Всего 114 (18,7) 36 (5,9) 30 (12,6) 3 (1,3)
Таблица 2. Причины повторных операций и летальных исходов после ПЛА, абс. (%)
Контрольная группа, п=610
Основная группа, п=238
Причина реторакотомии количество летальных
реторакотомия
исходов
реторакотомия
количество летальных исходов
Кровотечение Гиперфункция ПЛА Всего
8(1,3) 40 (6,6) 48 (7,9)
5 (0,8) 9(1,5) 14 (2,3)
2 (0,8) 1 (0,4) 3(1,3)
1 (0,4)
1 (0,4)
Таблица 3. Эффективность коррекции гиперфункции анастомоза и летальность после ПЛА в условиях ОРИТ, абс. (%)
Тип коррекции гиперфункции ПЛА Контрольная группа, п=54 Основная группа, п=21
число б-х количество летальных исходов число б-х количество летальных исходов
Медикаментозная коррекция 14 (25,9) 1 (1,9) 6 (28,6) -
Регулируемая коррекция - - 14 (66,7) -
Повторная операция 40 (74,1) 8 (14,8) 1 (4,8) -
Всего 54 (100) 9 (16,7) 21 (100) -
Р.А. Ибадов, Х.К. Абролов, Д.И. Жуламанова, С.Х. Ибрагимов
в контрольной группе этот показатель прогрессивно увеличивался, что свидетельствовало о нарастании ПОН. К 24 часам наблюдения в большинстве случаев явления гемодинамической перегрузки с развитием ПОН были нивелированы, балл по шкале MODS составил в среднем 2,1±0,07 (р<0,001 по сравнению с контролем). В свою очередь, гемодинамическая перегрузка за счет гиперфункции ПЛА в контрольной группе способствовала повышению этого показателя до 6,1±0,08 балла (рисунок).
Прогрессивное ухудшение по шкале MODS за счет развившейся гиперфункции ПЛА свидетельствовало о неэффективности консервативных мероприятий в условиях ОРИТ, что требовало выполнения реторакотомии с прекращением кровотока по шунту.
В целом неудовлетворительные результаты в группах составили соответственно 11,0 и 1,7%. На фоне гиперфункции ПЛА неэффективность консервативных мероприятий в условиях ОРИТ в контрольной группе составила 7,2% (44 больных: из них 40 пациентов повторно оперированы и 4 умерли от прогрессирующего отека легких без возможности на реоперацию). После хирургических кровотечений и реопераций умерли еще 6 больных контрольной группы (1,0%). ТЭЛА стала причиной смерти 9 пациентов (1,5%), респираторные осложнения - 8 (1,3%). В основной группе эти показатели оказались значительно меньше, обусловив более чем шестикратное снижение доли неудовлетворительных результатов с 11,0 до 1,7% (4 пациента: 1 на фоне гиперфункции ПЛА, 1 в результате кровотечения, 2 -ТЭЛА).
Таким образом, доля удовлетворительных результатов увеличилась с 89,0% в контрольной группе до 98,7% в основной (р<0,001).
В свою очередь летальность снизилась более чем в 4 раза, составив в основной группе 1,3%, в контрольной -5,9%. Несмотря на паллиативный характер операции, разработанный комплекс мероприятий позволил увеличить перспективу в отношении радикального устранения порока после стабилизации состояния и дости-
жения всех необходимых гемодинамических условий для возможности ее выполнения. Учитывая, что частота развития гиперфункции ПЛА составляет 8,8%, методика формирования регулированного сброса по шунту, не усложняющая техническое выполнение операции, в настоящий период применяется во всех случаях.
ВЫВОДЫ
При поступлении больных с РПЛА необходимо оценить функцию анастомоза в раннем послеоперационном периоде и в зависимости от этого определить дальнейшую лечебную тактику.
При развитии гиперфункции анастомоза и отека легких в основном применяются регулирование ПЛА путем раздувания катетера Фогарти и консервативная терапия.
Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику ведения больных с РПЛА с учетом причинно-следственной связи развития таких фатальных осложнений, как гиперфункция анастомоза и отек легких, с применением патогенетически обоснованной комплексной терапии.
Применение предложенной методики и разработанных алгоритмов позволяет ускорить процессы адаптации к новым условиям гемодинамики, что сокращает количество и необходимость медикаментов, время пребывания больных в реанимационном отделении.
Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для ликвидации последствий гипер-волемии и ПОН позволяет увеличить долю удовлетворительных результатов после ПЛА, сократить частоту летальности на фоне сердечно-сосудистых и респираторных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абролов Х.К. Хирургическая тактика при тетраде Фалло с «малым» левым желудочком: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. Ташкент 2007: 24.
2. Matsuyama К., Matsumoto М., Matsuo Т. Slowly
Р<0,01
со а о
Перевод в ОРИТ
□ Основная группа
3 часа 6 часов 12 часов 24 часа ■ Контрольная группа
Рисунок. Количество баллов по шкале MODS у больных с развившейся гиперфункцией ПЛА.
developing perigraftseroma after a modified Blalock-Taussing shunt. Pediatr Cardiol. 2003; 24 (4): 412-4.
3. Sivakumar K. Catheter closure of an atrial septal defect in anatomically corrected malposition with left juxtaposition of atrial appendages. Cardiol Young
2009; 19 (5): 534-6. 4. Williams J.A., Collardey K.R., Treadwell M.C., Owens S.T. Prenatally diagnosed right ventricular outpouchings: a case series and review of the literature. Pediatr Cardiol 2009; 30 (6): 840-5.
ЭРТА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ДАВРДА СУБКЛАВИАЛ-УПКА АНАСТОМОЗИ БЕМОРЛАРДА ДАВОЛАШ ВАТАШХИС УСЛУБЛАРИНИНГ СОЛИШТИРМА НАТИЖАЛАРИ
Ибадов P.A., Абролов Х.К., Жуламанова Д.И., Ибрагимов С.Х.
Акад. В. Вахидов номли Республика ихтисослаштирилган жаррохлик маркази
Ушбу мацолада якуний ташхис натижаларига асосланиб, классик субклавиал-упка анастомози Blalock-Taussig х,амда тетрада Фалло беморларида тахрирланган анастомоз утцазиш Фогарти турига мансуб катетер орцали амалга оширилди. Хавфли асоратларнинг сабабчи асоратларини олдини олиш: анастомоз гиперфунк-цияси ва упка шиши; ушбу ишлаб чицарилган алгоритими даволаш-ташхис услубини мукаммаллаштирилгани исботланди.
Контакт: Шаниева З.А.,
РСЦХ им. В.В.Вахидова, м.н.с. ОРИТ.
Тел: 90-350-27-44.
