CC BY
13
УДК: 616.127-005.4+616.133-004.6-08
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ И КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО КАРОТИДНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Р.Э.АСАМОВ, Ш.Х.АРИФЖАНОВ, Н.Г.ДАДАМЯНЦ, А.Н.ШАИЗАКОВ, Н.М.СУЛТАНОВ
Comparative results of surgical and conservative methods of prophylaxis of the recurring of carotid cerebral infarction
R^^SAMOV, БН.Н.АтНАМОУ, N.G.DADAMYANC, А.М.БНАУ7АКОЧ N.M.SULTANOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Проанализирована эффективность хирургических и консервативных методов профилактики повторных ишемических инсультов у больных с клиническими проявлениями ишемии головного мозга при стенозах сонных артерий менее 70%. Двухлетние наблюдения показали, что среди больных, которым выполнялась каротидная эндартерэктомия из сонной артерии, повторные ишемические эпизоды развились только у 2 (1,6%), а в группе консервативной профилактики - у 39 (26,7%). Каротидная эндартерэктомия позволяет значительно снизить относительный риск развития повторного ишеми-ческого инсульта. Доказана необходимость антиагрегантной терапии после операции, что позволяет уменьшить количество повторных инсультов. Длительное использование клопидогреля дает возможность уменьшить процент рестеноза, способствует регрессу тромботических наслоений в зоне операции.
Ключевые слова: ишемический инсульт, реиилив, профилактика инсульта, каротилная энлартерэктомия, клопилогрель
The efficiency of surgical and conservative methods of prophylaxis of the recurring of carotid cerebral infarction in patients with clinic manifestation of cerebral ischemia at carotid arteries stenosis less then 70% was analyzed. Two- years observations showed that among patients who were performed carotid endarterectomy from the carotid artery, the recurring cerebral infarctions were developed in 2(1,6%), but in the group of the concervative prophylaxis - in 39 (26,7%) patients. Carotid endarterectomy allows to low the risk of the recurring cerebral infarction. The necessity of antiaggregant therapy after the operations which allows to decrease the quantity of recurring cerebral infarctions has been proved. The long use of clopidogrel give an ability to less the percentage of re-stenosis and promotes the regress of thrombotic layers in operation area. Key-words: cerebral infarction, relapse, cerebral infarction prophylaxis, carotid endarterectomy, clopidogrel
Цереброваскулярные заболевания занимают второе место в структуре смертности и являются ведущей причиной ин-валидизаиии населения, что определяет их как одну из важнейших медицинских и соииальных проблем [1]. В России смертность от цереброваскулярных заболеваний - одна из самых высоких в мире и имеет тенденцию к ежегодному увеличению. В 2000 г. этот показатель составил 319,8 на 100 тыс. населения [4, 10].
Ежегодно в России вновь регистрируется более 400 тыс. острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 20% к концу первого года заболевания. У 35% больных остается неврологический дефицит различной выраженности, к прежней работе возвращаются лишь 20% больных [4,10]. Среди инсультов преобладают ишемические в соотношении 1:4, которые в 60-75% наблюдений связаны с поражением экстракраниальных артерий [5,6,9].
В течение 5 лет примерно у 25% больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения, поэтому разработка эффективных методов вторичной профилактики является актуальной клинической и социальной проблемой [7,11]. Основной критерий эффективности профилактических мероприятий - снижение заболеваемости повторным инсультом, а также увеличение продолжительности жизни [2,4,11].
В настоящее время для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий доказаны преимущества хирургических методов лечения перед консервативными [1,5,9,12].
Мультицентровые рандомизированные исследования (ЫДБСЕТ, ЕБСТ, ДСДБ) эффективности каротидной эндарте-рэктомии (КЭАЭ) при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) убедительно доказали, что эта операция снижает риск развития повторного инсульта в бассейне оперированного сосуда у лиц со стенозом более
70% [2, 8, 11]. Такая операция оказалась наиболее эффективной у больных не старше 70 лет без сопутствующих факторов риска, которые в предшествующие 6 месяцев перенесли преходящее нарушение мозгового кровообращения на стороне стенозированной ВСА.
Риск развития инсульта при хирургических вмешательствах снижается с 26 до 9% ко второму году и с 16,8 до 2,8% к третьему году в двух группах оперированных больных. Эти данные в США приняты в качестве стандартов результатов оперативного лечения больных с патологическими изменениями брахицефальных артерий [1,12].
У больных с клиническими проявлениями стеноза ВСА менее 70% гемодинамические нарушения не столь значительны и не являются ведущей причиной возникновения ОНМК [3,7,8]. Инсульты в таких ситуациях развиваются в результате артерио-артериальной эмболии из распадающейся атеросклеротической бляшки в устье ВСА [7]. Специальные исследования эффективности хирургических и консервативных методов профилактики при такой степени стеноза ВСА ранее не проводились.
Цель работы - сравнительный анализа эффективности хирургических и консервативных методов профилактики повторных инсультов у больных с клиническими проявлениями острых ишемических поражений головного мозга при стенозах сонных артерий менее 70%.
Материал и методы
Под наблюдением находились 272 больных (193 мужчины и 79 женщин) в возрасте от 49 до 76 лет (средней возраст 62,7+2,6 года) с различным формами ОНМК по ишемическо-му типу.
Все больные первоначально поступили в отделение неотложной неврологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в первые-третьи сутки с
Сравнительные результаты хирургических и консервативных методов профилактики повторного каротидного
момента развития заболевания.
На основания данных анамнеза и клинической картины заболевания у 60 (22,1%) пациентов диагностирована тран-зиторная ишемическая атака (ТИА) в левой (25) или правой (35) средней мозговой артерии, у 212 (77,2%) - малые ишеми-ческие инсульты (ИИ) в бассейне левой (87) или правой (125) ВСА. Ишемический характер инсульта подтверждался данными компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Больным проводили исследование соматического и неврологического статуса в динамике, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий по стандартной общепринятой методике на аппарате EUB-6000 (Hitachi, Япония) с использованием линейного датчика частотой 7,5 мГц. Оценивали состояние сонных, подключичных и позвоночных артерий; кровоток внутри сосудов, степень его турбулентности; наличие атеросклеротических бляшек, их структуру, протяженность, характер обтекания; измеряли диаметр артерии, степень стеноза.
Оперативное лечение (КЭАЭ) проведено 126 пациентам (1-я гр.), 146 больных получили консервативное терапию (2-я гр.). Характеристика больных представлена в таблице.
Пациентов 1-й группы по окончании острейшего периода инсульта (14-21-й день от начала развития заболевания) переводили в РНЦЭМП, где им выполняли классическую КЭАЭ с закрытием артериотомического отверстия заплатой из протеза Gore-Tex или аутовенозной заплатой. В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали, больных выписывали через 5-7 дней после операции. Начиная с третьего дня после операции назначали аспирин (тромбо АСС) в дозе 100 мг в сутки или плавикс в дозе 75 мг в сутки.
Больные 2-й группы через 2-3 недели от начала заболевания для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения получали антиагрегантные препараты: аспирин - тромбо АСС 100 мг в сутки, курантил 75 мг в сутки.
Наблюдение за больными осуществляли в течение 2-х лет от момента развития инсульта. Эффективность профилактических мероприятий оценивали по основным конечным точкам:
- развитие повторных ТИА или ИИ;
- развитие других видов сосудистых расстройств (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, внезапная сосудистая смерть).
Результаты
В 1-й группе повторные ишемические инсульты развились у 2 (1,6%) больных, во 2-й - у 39 (26,7%).
Следует отметить, что повторные ишемические эпизоды у
Таблица. Основные характеристики обслелованных больных
Показатель 1-я группа 2-я группа
Обшее число больных 126 46
Мужчины 98 95
Женшины 28 51
Средний возраст, лет 62 (49-75) 63(49
Артериальная гипертензия, % 100 100
ТИА
слева 11 14
справа 15 20
Малый инсульт
слева 5 4
справа 9 11
ИИ с умеренным дефицитом
слева 40 46
справа 38 59
Степень стеноза 60 (55-80%) 65 (55-85%)
больных после хирургической профилактики развились не в бассейне оперированной артерии, а в контралатеральной ВСА, где также имелись стенозируюший процесс и атероск-леротическая бляшка.
В 1-й группе осложнение развилось у 1-го больного. Из осложнений в 1-й группе у 1 больного наблюдался острый инфаркт миокарда, который закончился летальным исходом.
При анализе причин высокий частоты повторных ИИ в группе больных, получавших консервативную профилактику, выявлено, что не все они принимали антиагреганты. Так, 11 больных, которым назначен курантил в дозе 75 мг/сут., самостоятельно прекратили его прием через 2-3 мес. от начала терапии. Из этой группы повторный ИИ развился у 2 больных. Среди получавших аспирин или тромбо АСС 16 человек также прекратили их приём по различным причинам. В этой группе повторный ИИ развился у 8. Таким образом, повторные ИИ отмечались преимушественно у пациентов, по каким - либо причинам прекративших прием антиаг-регантных препаратов.
В группе оперированных больных приверженность пос-ледуюшей антиагрегантной терапии была значительно выше. Лишь 3 пациента к концу первого года наблюдения отказались от приема назначенного аспирина; среди больных, получивших плавикс, таковых не было.
Ультразвуковое исследование, проведенное в динамике (через 1, 3, 6 месяцев и далее 1 раз в год в течение 2 лет), выявило у оперированных больных прирост объемного кровотока (ОК) по реконструированной ВСА, составивший от 20 до 100% от исходного. Наибольший прирост ОК отмечен при стенозах более 60%. Параллельно увеличивалась линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии, соответствовавшая степени увеличения ОК по ВСА. У больных, получавших консервативную терапию, ОК не изменялся.
У больных, перенесших эверсионную КЭАЭ, у которых для закрытия артериотомического отверстия использовали широкую заплату или протез Соге-Тех, стенозов не было. При дуплексном сканировании визуализировалась линия швов практически без деформации контура артерии, тромботи-ческих масс в месте удаления бляшки не наблюдалось. В динамике в месте удаления бляшки отмечалось образование неоинтимы толшиной в пределах нормы (до 1,5 мм). В зоне выполнения эндартерэктомии бляшки не образовывались.
Обсуждение
До настояшего времени активная хирургическая профилактика повторных ИИ проводилась у больных с клиническими проявлениями стеноза ВСА более 70%. Наше исследование убедительно доказало безопасность и достоверное преимушество КЭАЭ в профилактике нарушений мозгового кровообрашения у больных со стенозируюшими процессами менее 70% просвета сосуда при наличии распадаюшейся атеросклеротической бляшки перед консервативными методами. Длительная антиагрегантная терапия после оперативного лечения не только позволяет увеличить число предотв-рашенных ишемических событий, но и способствует регрессу стенозов.
Таким образом, при наличии распадаюшихся атеросклеротических бляшек у больных с клиническими проявлениями острых ишемических поражений головного мозга, даже в случае выраженности стеноза сонных артерий менее 70% просвета, методом выбора для профилактики развития ише-мического инсульта является каротидная эндартерэктомия, позволяюшая значительно снизить абсолютный и относительный риск развития повторного ишемического эпизода.
После оперативного лечения необходимо применять ан-
Вестник экстренной медицины, 1, 2010
WWW.STA.UZ
39
Р.Э.Асамов, Ш.Х.Арифжанов, Н.Г.Дадамяни, А.Н.Шаизаков, Н.М.Султанов
тиагрегантную и статиновую терапию, что позволяет увеличить число предотвращенных ишемических инсультов, в то время как ее отмена приводит к развитию повторных ишемических эпизодов.
Применение клопидогреля способствует регрессу стенозов в области операционного шва при их развитии после оперативных вмешательств с использованием специальных заплат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахметов В.В., Леменев В.А., Алексеева Г.С. и лр. Эффективность хирургических и консервативных методов профилактики повторного ишемического каротидного ишемического инсульта Хирургия 2006; 12: 20-23.
2. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Ате-ротромбботическая ангиопатия головного мозга и тромбоз. Атеротромбоз - проблема современности. М 1999; 23-24.
3. Гусев Е.И., Сквориова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии. Журн невропатол и психиатр 1999; 2: 10-12.
4. Гусев Е.И., Сквориова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт. Журн невропатол и психиатр 2003; 8; 4-9.
5. Лжиблалзе Л.Н., Покровский А.В., Глазунова Т.И. и лр. Ангиол и сосуд хир 1995; 2; 3-4.
6. Захаров П.И. Сравнительные результаты оперативного и консервативного лечения больных с каротидным стенозом; Автореф.дис. ... канд.мед.наук. М 1998.
7. Куперберг Е.Б., Ярустовский М.Б., Гайлашев А.Э. и лр. Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением бра-хицефальных артерий. Тез.докл.конф. Томск 1993; 84-85.
8. Покровский А.В. Что должен делать невропатолог, чтобы спасти часть больных от ишемического инсульта? Журн невропатол и психиатр 2004; 11: 5-6.
9. Покровский А.В., Буяновский В.Л., Нарлыев К.М. и лр. В сб: После операционные осложнения в сосудистой хирургии: Тез.науч.конф. Москва-Донецк 1993;89.
10. Сквориова В.И., Чазова И.Е.. Стаховская Л.В. Вторич-
ная профилактика инсульта. М 2002.
11. Спирилонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пир-ихалаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна. М 2001.
12. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. New Eng J Med 1991;325:445-453.
Каротид ишемик инсульти ^айталаниши профилактикасининг хирургик ва консерватив усулларининг солиштирма натижалари
Р.Э.Асамов, Ш.Х.Арифжанов, Н.Г.Дадамянц, А.Н.Шаизаков, Н.М.Султанов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Уйк,у артериялари стенози 70% дан кам булган бош мия кон айланиши уткир бузилишининг ишемик туридаги беморларда кайта ишемик инсультларнинг олдини олиш максадида жаррохлик ва консерватив даво усуллари самарадорлиги таккосланди. Икки йиллик текшириш ва кузатув натижалари шуни курсатадики, каротид эндартерэктомия утказилган беморларда кайта ишемик эпизод ривожланиши 1,6%ни, консерватив даво муолажаларини олганларда эса 26,7%ни ташкил килди. Шунингдек амалиётдан кейин антиагрегант терапия утказган беморларда кайта ишемик инсульт ривожланиш сони камаяши х,ам курсатилди.
Адрес для корреспонденции: Султанов И.М. Ташкент, Чиланзар 20-43-4. Тел.: лом 217-57-44, моб.713-11-54 E-mail: [email protected]
