CC BY
45
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.61-007.42:617-089-072.1
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ
НЕФРОПТОЗЕ
В. Б. ПолутинО. В. Журкина2
1ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Самара) 2ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Самара)
Патологическая подвижность почки (нефроптоз) приводит к развитию в пораженном органе ряда осложнений (гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез). Лечение данного заболевания оперативное. В данной работе представлены результаты собственных разработанных новых эндохирургических методов нефропексии.
Ключевые слова: нефроптоз, эндохирургический метод, нефропексия.
Полутин Владимир Борисович — врач-уролог высшей категории ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», рабочий телефон: 8 (846) 951-74-10, e-mail: [email protected]
Журкина Ольга Владимировна — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (846) 333-61-35, e-mail: [email protected]
Введение. Нефроптоз — состояние патологической подвижности почки, превышающее её физиологическую подвижность в покое и при перемене положения тела человека. Эта урологическая патология, охватывающая практически все возрастные группы, является причиной потери трудоспособности, развития осложнений в виде хронического пиелонефрита, вторичной артериальной гипертензии, мочекаменной болезни и др. По статистическим данным, нефроптоз встречается у 1,54 % женщин и 0,12 % мужчин [3]. Противоречивости критериев физиологической и патологической подвижности почки, определяющих показания к оперативному лечению, сохраняются до настоящего времени, что отражает актуальность изучения данной патологии. Лечение данного заболевания — сложная и не всегда успешно решаемая проблема. Неосложнённый нефроптоз первой
степени обычно лечится консервативно. Нефроптоз второй и третьей степени с развившимися осложнениями подлежит оперативному лечению, заключающемуся в фиксации почки с сохранением физиологической подвижности.
Показания к оперативному лечению нефроптоза четко сформулированы и остаются актуальными и в настоящее время:
• постоянные боли или приступы почечной колики, обусловленные патологической подвижностью почки;
• нарушение гемодинамики опущенной почки;
• нарушение оттока мочи, вызванное нефроптозом (пиелоэктазия или гидронефротическая трансформация почки);
• ротация почки с нарушением гемодинамики;
• хронический рецидивирующий пиелонефрит;
• гематурия, обусловленная нефроптозом;
• нефроптоз, осложненный нефрогенной артериальной гипертензией.
Результаты хирургического лечения зависят от применяемого метода нефропексии. В настоящее время насчитывается более 300 методов нефропексии. Недостатками ранее разработанных и используемых методов нфропексии являются травматичность, развитие послеоперационных осложнений, длительный постельный режим, увеличение сроков реабилитационного периода.
Цель исследования. Для повышения эффективности хирургического лечения больных нефроптозом были разработаны методы нефропексии с использованием лапароскопического доступа и полипропиленовой сетки (ППС).
Материалы и методы
Методы статистической обработки результатов. Важным этапом в проведении исследования явилось определение количества наблюдений, необходимых для получения выводов с заданной вероятностью р = 0,95 и допустимой ошибкой е = 0,05. Предварительное исследование проводили на малом (к = 5) количестве пациентов.
Сопоставление значимости предварительных данных с конкретными величинами проводилось с использованием критерия Стьюдента.
Для определения значимости различий между группами пользовались статистический программой Statistica 7.0, куда вводились следующие данные: процент рецидивов в каждой из групп и общее число случаев в каждой из групп.
Нами был проведён анализ диагностики, хирургического и эндохирургического лечений больных с нефроптозом за период с 1987 по 2012 год в количестве 158-ми человек, что составило 1,8 % от общего числа больных (7932) урологического и эндохирургического отделений СОКБ им. Калинина. Распределение больных по полу и возрасту отражено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст Мужчины Женщины Всего
Количество % Количество % Количество
До 29 лет 6 4,21 75 52,44 81
30-39 лет — — 62 43,35 62
Итого 6 4,21 137 95,79 143
По данным табл. 1 видно, что опущение почки чаще наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста и чаще у женщин (95,76 %), чем у мужчин (4,21 %.). По степени нефроптоза больные распределились следующее образом (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по расположению и степени опущения почки
Степень нефроптоза абсолютное число %
Нефроптоз Абсолютное число % 2 ст. 3 ст.
Абсолютное число % Абсолютное число % 2 ст. 3 ст.
Правосторонний 135 83,9 18 10,6 117 89,3 10,9 89,1
Левосторонний 17 11,8 14 82,3 3 17,6 82,3 17,6
Двухсторонний 6 4,3 4 66,6 2 33,3 66,6 33,4
Всего 158 100 — — — — — —
Наряду с основным заболеванием у пациентов выявлялась сопутствующая патология в виде осложнения основного заболевания, что отражено в табл. 3.
Таблица 3
Сопутствующие заболевания у больных с нефроптозом
Сопутствующие заболевания Абсолютное число %
Хронический пиелонефрит 92 58,22
Гидронефроз 28 18,18
Мочекаменная болезнь 6 3,7
Симптоматическая гипертония 28 18,18
Туберкулез 4 2,53
Итого 158 100
Наиболее частой сопутствующей патологией у больных, как и следовало ожидать, является хронический пиелонефрит — 56,4 %, доля гидронефроза составила 19,58 %, мочекаменная болезнь — 4,19 %, симптоматическая гипертония — 19,58 %. Определение сопутствующей патологии у больных имело большое значение для определения тактики ведения каждого пациента.
Анализ клинического материала отчётливо показывает, что нефроптоз проявляется рядом признаков, среди которых можно выделить болевой (95,6 %), астеновегетативный (40,7 %) и гипертензивный (19,58 %) синдромы.
Установлено, что боли усиливаются с увеличением степени опущения органа, длительности заболевания и возраста.
Методом Лопаткина-Пытеля прооперированно 103 больных, эндоскопически по методу В. Н. Русакова — 9, по разработанному нами и внедренному в практику методу
нефропексии — 46 (патент на изобретение № 2226988 ВД от 06. 03 2002 и патент на изобретение № 2411916 ВД от 20.02.2011). Результаты проведенного лечения представлены в табл. 4.
Таблица 4
Непосредственные результаты лапароскопической нефропексии
Показатель Результат
Время операции, мин 60,0 ± 5,3
Длина разреза, см 2,5 ± 0,25
Активизация больных, сут 1,5 ± 0,4
Назначение анальгетиков, сут 1,03 ± 0,2
Количество серозного отделяемого 0
Удаление дренажей 1,0 ± 0,01
Послеоперационный койко-день, сут 4,0 ± 1,0
Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии (патент на изобретение № 2411916 Яи от 20.02.2011) позволяет при необходимости усилить или ослабить фиксацию почки, что повышает его надежность, предотвращает развитие рецидивов нефроптоза и соответственно обострений пиелонефрита любой этиологии.
Результаты обсуждение. По первому методу было пролечено 42 больных при наблюдении и контрольном обследовании в сроках от 12-ти до 36-ти месяцев после оперативного лечения. Обострения хронического пиелонефрита при соблюдении рекомендаций, данных при выписке, не было у всей группы наблюдаемых, только у одной больной, не выполнявшей данные рекомендации на восстановительный период после операции, был выявлен рецидив, потребовавший повторного вмешательства. Результаты проведенного лечения и сравнения с другим методом оперативного лечения представлены в табл. 5.
Таблица 5
Сравнительная характеристика различных способов нефропексии
Способ нефропексии Время операции, мин Количество рецидивов Средний койко-день
Метод фиксации за капсулу (метод Русакова) 60 ± 2 7 3-5
Лапароскопический метод с использованием ППС 60 ± 2 1 3-5
Из табл. 5 видно, что применение лапароскопической нефропексии с использованием ППС (патент № 2226988 Ш и патент № 2411916 Ш от 20.02.2011) отсутствовали осложнения. Вторым разработанным способом фиксации патологически подвижной почки из 5-ти больных прооперировано 4, так как одна больная с нефроптозом единственной правой почки от оперативного лечения отказалась. У прооперированных больных при контрольном обследовании на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных рецидивов нефроптоза и пиелонефрита не наблюдалось.
Согласно приказу МЗ РФ от 2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» все 4 пациентки были сняты с диспансерного
учета по излечению. У больной, отказавшейся от оперативного лечения, развился рецидив пиелонефрита туберкулезной этиологии, подтвержденный культуральным методом, потребовавший курса лечения в первом режиме. Пациентка находится на диспансерном учете.
Анализ проведенной работы позволяет сделать следующие выводы:
1. Современный и совершенный метод лапароскопической нефропексии, отвечающий всем требованиям, предъявляемым к подобного рода операциям, позволяет определить самый широкий спектр показаний к данному оперативному вмешательству.
2. Разработанные методики лапароскопической нефропексии по результатам операции не уступают оригинальному способу, и в то же время устраняют его технические недостатки. Малая травматичность, надёжность и точность фиксации почки, возможность сочетания нефропексии с другими операциями на органе, делают
её операцией выбора при нефроптозе среди других многочисленных способов, а десятилетний опыт применения убедительно доказывает эффективность и позволяет рекомендовать её к более широкому применению.
Заключение. Оценивая результаты эндохирургической нефропексии, мы можем констатировать преимущества предлагаемых нами методик:
1. Лапароскопическая нефропексия позволяет достичь основной цели операции — ликвидировать патологическую подвижность почки.
2. Технически операция проста, малотравматична, минимальная кровопотеря.
3. Наблюдается быстрая социальная и трудовая реабилитация.
4. При использовании данного метода нефропексии удаётся в 99,8 % случаев достигнуть хороших и удовлетворительных результатов.
5. Одним из главных преимуществ предлагаемых способов нефропексии является то, что данные методы упрощают этапы операции, занимают мало времени.
Таким образом, можно сделать выводы, что разработанные способы оперативного лечения нефроптоза обеспечивают решение основной проблемы заболевания — устранение патологической подвижности почки, т. е. их можно использовать как один из методов оперативного лечения.
Список литературы
1. Абоян И. А. Эндоскопическая нефропексия / И. А. Абоян, С. В. Грачев, А. Б. Ширанов // Урология и нефрология. — 2004. — № 2. — С. 47-50.
2. Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефропексии при симптоматическом нефроптозе / А. А. Давыдов, Б. В. Крапивин, В. Е. Шульц,
Ю. Б. Мохраков // Эндоскоп. хирургия. — 2000. — № 2. — С. 29-30.
3. Лопаткин Н. А. Нефроптоз : руководство по клинической урологии / Н. А. Лопаткин.
— М. : Медицина, 1998. — С. 320-339.
4. Материалы 10-го Российского съезда урологов, Москва 2002. — М., 2002. — С. 655, 684, 687, 742, 770, 814.
5. Rehman J. / Laparoscopic nephropexy / J. Rehman, D.M. Hoenig // J. Endourol. — 2000 Dec.
— Vol. 14 (10). — Р. 881-7.
6. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis / E. Plas, K. Daha, C. R. Riedl [et al.] // J. Urol. — 2001 Aug.
7. Кульчавеня Е. В. Способ диагностики активного туберкулеза мочевыводящих путей / Е. В. Кульчавеня, Е. В. Брижатюк. — Новосибирск : ФГУ «Новосибирский НИИ
туберкулеза Росмедтехнологий», 2003.
8. Фрейдович А. И. Клиническая фтизиоурология / А. И. Фрейдович. — М., 2002. — С. 205-280.
9. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis / E. Plas [et al.] // J. Urol. — 2001 Aug. — Vol. 166 (2). — Р. 449-52.
COMPARATIVE RESULTS OF EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC NEPHROPEXY AT COMPLICATED NEPHROPTOSIS
V. B. Polutin1, O. V. Zhurkina2
1SBHE «Samara regional clinical hospital for war veterans» (Samara c.) 2SBEIHPE «Samara State Medical University» of Ministry of Health (Samara c.)
Kidney pathological mobility (nephroptosis) can lead to several different complications in the damaged organ such as hematuria, hypertension, pyelonephritis, urolithiasis, tuberculosis. The method of treatment is surgical. The results of proper developed new endosurgical methods of nephropexy are presented in this article.
Keywords: nephroptosis, endosurgery method, nephropexy.
About authors:
Polutin Vladimir Borisovich — urologist of the highest category at SBHE «Samara regional clinical hospital for war veterans», office phone: 8 (846) 951-74-10, e-mail: [email protected]
Zhurkina Olga Vladimirovna — doctor of medical sciences, assistant professor of urology chair at SBEI HPE «Samara State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (846) 333-61-35, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Aboyan I. A. Endoscopic nephropexy / I. A. Aboyan, S. V. Grachev, A. B. Shiranov // Urology and nephrology. — 2004. — № 2. — P. 47-50.
2. Comparative results of open and laparoscopic nephropexy at symptomatic nephroptosis /
A. A. Davydov, B. V. Krapivin, V. E. Schultz, Y. B. Mokhrakov // Endoscopic surgery. — 2000.
— № 2. — P. 29-30.
3. Lopatkin N. A. Nephroptosis: guidance to clinical urology / N. A. Lopatkin. — M.: Medicine, 1998. — P. 320-339.
4. Materials of the 10th Russian congress of urologists, Moscow 2002. — M, 2002. — P. 655, 684, 687, 742, 770, 814.
5. Rehman J. / Laparoscopic nephropexy/J. Rehman, D.M. Hoenig//J. Endourol. — 2000 Dec.
— Vol. 14 (10). — River 881-7.
6. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis/E. Plas, K. Daha, C. R. Riedl [et al. ] // J. Urol. — 2001 Aug.
7. Kulchavenya E. V. Method of diagnostics of active tuberculosis of urinary tract / E. V. Kulchavenya, E. V. Brizhatyuk. — Novosibirsk: Novosibirsk Scientific Research Institute of Tuberculosis Rosmedtechnology Federal State Institution, 2003.
8. Freydovich A. I. Clinical phthisiourology / A. I. Freydovich. — M, 2002. — P. 205-280.
9. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis/E. Plas
[et al.]//J. Urol. — 2001 Aug. — Vol. 1бб (2). — River 449-52.
