CC BY
19
УДК 616.72-002.772+616.12-008.331.1
Л.И. ФЕЙСХАНОВА1, Н.Р. ХАРИСОВА1, Ю.М. БОЙЧУК1, Э.К. ГУТИЕВА1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Сравнительные особенности электрофизиологического ремоделирования миокарда у пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru
Харисова Наиля Ринатовна — студентка лечебного факультета, тел. +7-953-484-85-01, e-mail: nailya94@bk.ru Бойчук Юлия Михайловна — студентка лечебного факультета, тел. +7-951-065-94-41, e-mail: lipatovayulia1994@yandex.ru Гутиева Эмма Каримбековна — студентка лечебного факультета, тел. +7-909-306-10-41, e-mail: emmagutieva@gmail.com
Пациенты с ревматоидным артритом имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе за счет поражения миокарда. Многие методы диагностики построены на обнаружении структурно-геометрического ремоделирования, тогда как на ранних этапах этому предшествует электрофизиологическое ремоделирование сердца. Одним из доступных диагностических методов является векторкардиография, основанная на принципе получения пространственной фигуры, являющейся графическим изображением изменений величины и направления электродвижущей силы в течение всего сердечного цикла. В нашем исследовании участвовали 124 пациента с ревматоидным артритом в сочетании или без артериальной гипертензии. Им была проведена векторкардиография с определением площади петель P, QRS, T, а также максимального вектора (МВ), МВ-азимута и МВ-подъема. При сравнении групп пациентов с ревматоидным артритом в сочетании или без артериальной гипертензии нами выявлено, что наличие артериальной гипертензии достоверно повышает значение площади петли QRS (р<0.05), чем ее отсутствие. Это свидетельствует о том, что у пациентов с ревматоидным артритом и артериальной гипертензией, у которых по данным эхокардиографии не выявлено гипертрофии миокарда, возникает электрофизиологическое ремоделирование левого желудочка.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, электрофизиологическое ремоделирование сердца, артериальная гипер-тензия, векторкардиография.
L.I. FEYSKHANOVA, N.R. KHARISOVA, Yu.M. BOYCHUK, E.K. GUTIYEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Comparative features of electrophysiological remodeling of myocardium in patients with rheumatoid arthritis in combination with arterial hypertension
Feyskhanova L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru
Kharisova N.R. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-953-484-85-01, e-mail: nailya94@bk.ru
Boychuk Yu.M. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-951-065-94-41, e-mail: lipatovayulia1994@yandex.ru
Gutiyeva E.K. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-909-306-10-41, e-mail: emmagutieva@gmail.com
Patients with rheumatoid arthritis have an increased risk of cardiovascular complications, including due to myocardial injury. Many diagnostic methods are built on the detection of structural geometrical remodeling, whereas at the early stages it is preceded by the electrophysiological remodeling of the heart. One of the available diagnostic methods is vectorcardiography based on the principle of obtaining a spatial image, which is a graphical representation of the changes in the magnitude and direction of electromotive force during the entire cardiac cycle. Our study involved 124 patients with rheumatoid arthritis with or without arterial hypertension. They underwent vectorcardiography to determine the area of loops P, QRS, T, and the maximum vector (MV), MV-azimuth and MV-ascent.
148 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
When comparing groups of patients with rheumatoid arthritis with or without arterial hypertension, we found that the presence of hypertension significantly increases the value of the area of QRS loop (p<0.05) compared to its absence. This suggests that patients with rheumatoid arthritis and arterial hypertension, in which echocardiography revealed no myocardial hypertrophy, demonstrate the electrophysiological remodeling of the left ventricle.
Key words: rheumatoid arthritis, electrophysiological remodeling of heart, arterial hypertension, vectorcardiography.
Основным патофизиологическим компонентом ревматоидного артрита (РА) является системное поражение соединительной ткани, приводящее к хроническому воспалительному процессу, которое способствует ухудшению костных деформаций. Появление в организме патологического процесса и возникновение хронического, патологического состояния отражается на сердечной деятельности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при рА значительно высок: анализ данных за последние 50 лет показывает, что РА повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 50% по сравнению с показателями в общей популяции. Спектр кардиоваскулярной патологии, возникающей при РА, разнообразен: это и раннее развитие атеросклероза коронарных артерий, и поражение миокарда, и клапанная патология. В литературе имеется описание различных вариантов поражения клапанов, вплоть до абсцесса створки клапана при ревматоидном артрите в отсутствие инфекционного эндокардита [1]. Состояние сердечно-сосудистой системы является одним из важных критериев оценки общего здоровья человека, и регулярный скрининг с помощью ЭКГ и двухмерной эхокардиографии нередко позволяет диагностировать РА на стадии грубых изменений в сердечной деятельности. Чаще всего ревматоидный артрит сочетается с артериальной гипертензией, что может усугублять ремоделирование миокарда.
Под термином «ремоделирование миокарда» следует обозначать процесс, сопровождающийся изменениями структуры и геометрической конфигурации отделов сердца, под действием патологического фактора, который включает в себя изменения состава, формы, размеры полостей, мышечной массы и геометрической конфигурации. Данному процессу предшествует электрофизиологическое ремоделирование миокарда, обусловленное функциональными нарушениями. Однако возможно возникновение электрофизиологических изменений, без нарушения структурной целостности. Образование электрофизиологических нарушений может выступать как начало аритмогенеза, включая процессы изменения конфигурации ионных каналов [2].
Хорошо известная нам эхокардиография позволяет обнаружить структурно-геометрические изменения миокарда. В то же время существует необходимость в поиске и применении иных методов диагностики ремоделирования сердца, особенно на ранних этапах, когда есть возможность предотвратить дальнейшие изменения. Одним из подобных методов является векторкардиография, метод, известный достаточно давно и хорошо зарекомендовавший себя как способ определения биоэлектрической активности тех или иных участков сердца. Векторкардиография представляет собой метод пространственного динамического исследования электрического поля сердца в процессе кардиоцик-ла. В основе метода лежит принцип получения пространственной фигуры, являющейся графическим изображением изменений величины и направления
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
электродвижущей силы в течение всего сердечного цикла. Известно, что при возбуждении мышцы сердца, во все моменты сердечного цикла образуется значительное количество разнонаправленных моментных векторов, оценка каждого из которых невозможна. Это дало основание интегрировать их и при анализе оперировать понятием результирующего вектора сердца, являющегося суммой элементарных векторов каждого момента электрической активности миокарда. В процессе периодов возбуждения и восстановления сердечного цикла измеряют величину и направление результирующего вектора сердца, описывающего в пространстве из предполагаемого центра сердца кривую — вектор-кардиограмму [3, 4].
Траектории, которые описывает конец вектора сердца в течение цикла возбуждения, образуют пространственные петли, соответствующие зубцу Р, комплексу QRS и зубцу Т. Эти показатели являются высокоинформативными при оценке функции миокарда, так как увеличение площади петли связано с биоэлектрической активностью и с интенсивностью течения электрохимических процессов в миокарде [3, 4].
Метод векторкардиография позволяет оценить состояние всех отделов сердца и на раннем этапе, когда еще нет клинических проявлений, выявить изменения. А также этот метод информативен в тех случаях, когда ЭКГ неизменно или нетипично изменено. Важно отметить, что электрофизиологическое ремоделирование предшествует структурно-геометрическому, поэтому диагностика электрофизиологического ремоделирования в отсутствие явных структурных изменений позволяет говорить о раннем этапе ремоделирования сердца как такового [3, 4].
Пациенты с РА часто страдают от артериальной гипертензии, которая является самостоятельным, независимым предиктором развития ремоделирова-ния сердца. Эта ситуация заставила нас обратиться к поиску решения проблемы ранней диагностики поражения миокарда у пациентов с РА, сопровождающейся артериальной гипертензией.
Цель исследования — выявить особенности электрофизиологического ремоделирования миокарда у пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.
Материал и методы
Обследованы 124 пациента с ревматоидным артритом в развернутой и поздней стадиях, средний возраст 53.1±1.15 лет. Были выделены 2 группы: 1-я группа — 77 пациентов с РА без артериальной гипертензии, 2-я группа — 47 пациентов с РА и артериальной гипертензией 1-2 степени, 1 стадии. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу, стадии ревматоидного артрита; в исследовании не участвовали лица с тяжелой сопутствующей патологией других органов. По результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии значимой патологии не выявлено. Всем пациентам помимо рутинных
методов исследования проводилась векторкардиография с определением площади петель P, QRS, T, а также максимального вектора (МВ), МВ-азимута и МВ-подъема. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 10.0 для Windows. Для сравнения двух независимых групп по количественным признакам использовались непараметрические методы и критерий Манна — Уитни. Различия считались достоверными при р<0.05. Данные приведены в виде среднего, минимального и максимального значения.
Результаты
В 1-й группе среднее значение площади петли Р составило 11.7 [3.21; 36.4] мВ, площади петли QRS — 870.8 [207.6; 2235] мВ, площади петли Т 52.2 [8.8; 149.9] мВ, МВ-вектор составил 1574.5 [577; 3229] мкВ, МВ-азимут — 70.4 [20; 90]°, МВ-подъем — 65 [34; 90]°. Во 2-й группе среднее значение площади петли Р составило 10.6 [2.73; 37.7] мВ, площади петли QRS — 1169.4 [322.1; 3890.54] мВ, площади петли Т 66.6 [18.7; 271] мВ, МВ-вектор составил 1769.5 [704; 3063] мкВ, МВ-азимут — 74.1 [46; 89]°, МВ-подъем — 68.3 [37; 88]°. При сравнении обеих групп выявлено, что во 2-й группе достоверно выше значение площади петли QRS (р<0.05), чем в 1-й. Это свидетельствует о том, что у паци-
ентов с ревматоидным артритом и артериальной ги-пертензией, у которых по данным эхокардиографии не выявлено гипертрофии миокарда, возникает электрофизиологическое ремоделированиелевого желудочка.
Заключение
Электрофизиологическое ремоделирование, предшествуя структурно-геометрическому, позволяет прогнозировать на этапе отсутствия грубых изменений миокарда высокую вероятность развития таковых в будущем. Ранняя диагностика дает возможность своевременно начать профилактику ремоделирования у пациентов с ревматоидным артритом и артериальной гипертензией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фейсханова Л.И., Низамова Г.А., Абдракипов Р.З. Редкий вариант поражения клапанного аппарата сердца при ревматоидном артрите // Трудный пациент. — 2016. — Т. 14, №6-7. — С. 42-43.
2. Бурдина Е.Н. Особенности ремоделирования и электрической активности миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2008.
3. Бердников А.В., Семко М.В., Широкова Ю.А. Медицинские приборы, аппараты, системы и комплексы. Часть I. «Технические методы и аппараты для экспресс-диагностики» / Учебное пособие. — Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2004. — С. 103-118.
4. Фролов С.В., Строев В.М., Горбунов А.В., Трофимов В.А. Методы и приборы функциональной диагностики / Учебное пособие. — Тамбов: Изд-во Тамб. гос. техн. ун-та, 2008. — С. 39-44.
