CC BY
215
В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.В. Афанасьев, И.И. Демин, Д.А. Астапов
Сравнительные исследования современных механических протезов клапанов сердца
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru
УДК 616.126.3-089.944 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 9 октября 2012 г.
© В.М. Назаров,
С.И. Железнев,
А.В. Богачев-Прокофьев,
А.В. Афанасьев,
И.И. Демин,
Д.А. Астапов, 2013
Со времени первой успешной имплантации искусственного клапана сердца прошло уже более 50 лет. В настоящее время в мире доступны десятки различных моделей механических клапанов сердца. Выбор механического протеза остается актуальной проблемой в клапанной хирургии. Внедрение в клиническую практику любого искусственного клапана сердца требует доказательной базы, основанной на современных научных данных об эффективности и безопасности протеза в отдаленные сроки наблюдения. В настоящей статье представлены обзор исследований по сравнению наиболее часто используемых в мире зарубежных механических клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения, а также сравнительные результаты использования механических клапанов сердца отечественного производства в аортальной и митральной позиции.
Ключевые слова: механические клапаны сердца; аортальное протезирование; митральное протезирование; искусственные клапаны.
Со времени первой успешной имплантации искусственного клапана сердца прошло уже более 50 лет. За историю развития в клиническую практику внедрены десятки различных моделей механических клапанов, включая шариковые протезы первого поколения, однодисковые протезы второго поколения и двустворчатые механические протезы третьего поколения. Неизбежно возникает вопрос о поиске идеального устройства. Проводя любое лечение, нужно помнить, что пациенту не столь важно, насколько технически сложную или трудоемкую операцию ему выполнили, главное, каков будет результат. Каким же представляет для себя пациент идеальный искусственный клапан сердца: он должен избавить его от порока, нормально функционировать в течение всей жизни, не снижая ее качество последующей обязательной антикоагулянтной терапией и регулярными тестами, иметь низкую частоту осложнений, не влиять на другие структуры сердца, быть доступным по цене [3].
При проведении анализа эффективности имплантации различных механических клапанов важно, чтобы в сравниваемых группах был одинаковый преморбидный статус пациентов. Так, к доказанным предикторам поздней послеоперационной летальности относятся возраст, патология коронарных артерий, функциональный класс по NYHA [3]. Рандомизированное исследо-
вание Veterans Affairs (VA) показало, что от 43 до 63% всех летальных исходов не связаны с клапанозависимыми осложнениями. Это определяет высокую достоверность и значимость рандомизированных клинических исследований в сравнении с ретроспективным анализом. Необходимым условием любого исследования является высокий процент аутопсий с целью выяснения причин летальных исходов.
Однако следует отметить, что проведение рандомизированных клинических испытаний вовсе не является обязательным требованием для оценки эффективности искусственных клапанов сердца. Механизм работы искусственных клапанов понятен, действие локально, эффективность использования легко документировать, а возможные осложнения общеизвестны и просты для идентификации. В США Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) для оценки клинической эффективности и безопасности механических клапанов сердца применяет методологию объективных критериев - OPC (objective performance criteria). Ярким ироничным примером преимущества OPC над рандомизированными клиническими испытаниями является исследование AVERT (Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial). В исследование планировалось включить 4 400 пациентов из 17 карди-
охирургических центров США и Европы с целью оценки эффективности нового клапана с импрегнированной серебром оплеткой, призванной снизить риск развития инфекционного эндокардита с 0,5 до 0,25%/год с 80% мощностью на 5% уровне достоверности. Через 2 года исследование было остановлено, не достигнув цели. За прошедшее время в исследование уже было включено более 10 000 пациенто-лет. Причиной прекращения исследования стало значимое увеличение риска выраженного парак-лапанного сброса. При анализе результатов остановленного исследования выявили, что чуть более 800 пациенто-лет было бы достаточным для выявления достоверного повышения риска паравальвулярных сбросов при оценке результатов по методологии объективных критериев.
Можно отметить, что обсервационные исследования необязательно являются менее значимыми и достоверными, чем проспективные рандомизированные испытания [16]. Так, для оценки различных клапанов, имплантируемых в сердце, не требуется подбор дозировки и невозможен эффект плацебо, как при исследовании лекарственных средств, также не приемлема сама маскировка исследования, лечение перманентно, механизм действий клапанов хорошо изучен, конечные точки объективны, а этапы исследования включают оценку эффективности и безопасности (без этапа подбора дозировки). Все эти моменты, в конечном счете, доказывают, что рандомизация не является идеальным дизайном исследования при оценке искусственных клапанов сердца. В настоящем литературном обзоре мы попытаемся сравнить наиболее часто используемые в мире механические клапаны сердца в отдаленные сроки наблюдения.
Рандомизированные исследования
St. Jude против Star Edwards в аортальной и митральной позиции [1]. 267 и 122 пациента с предполагаемым изолированным аортальным и с изолированным митральным протезированием были рандомизированы на две группы в зависимости от имплантируемого протеза. Сравниваемые группы не отличались по антропометрическим показателям, функциональному классу сердечной недостаточности, частоте активного инфекционного эндокардита, нарушениям ритма, этиологии основного заболевания, предшествующих операций, сопутствующему аортоко-ронарному шунтированию и функции левого желудочка. За 8-летний срок наблюдения не выявлено статистически значимых различий в выживаемости пациентов, частоте развития тромбоэмболических осложнений, клинических проявлений сердечной недостаточности. Не получено достоверных различий в частоте развития и летальных исходов от послеоперационного инфекционного эндокардита, частоте развития кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, уровнем поддерживаемого международного нормализованного отношения, а также свободы от всех клапанозависимых осложнений. Но это не значит, что клапаны St. Jude и Star Edwards вообще не имеют различий. Отсутствие различий в час-
тоте ишемических транзиторных атак как исходов тромбоэмболии может быть объяснено выбранной стратегией антикоагулянтной терапии в исследовании. Целевой уровень международного нормализованного отношения для аортальной и митральной позиции для обоих механических клапанов был выбран 3,0-4,0, в то время как рекомендованным для протезов St. Jude в аортальной позиции являлось 2,0-3,0; митральной позиции 2,53,5. В связи с этим распространенным мнением стало то, что клапаны производства Star Edwards требуют более агрессивной антикоагулянтной терапии. Исследование подтвердило корреляцию между возрастом пациентов, функцией левого желудочка как главных предикторов выживаемости в послеоперационном периоде.
On-X против Carbomedics. Оценка гемодинамики в раннем послеоперационном периоде показала более низкий транспротезный градиент давлений (6,9±3,6 мм рт. ст. у протезов On-X против 12,2±4,4 мм рт. ст. у Carbomedics и большую среднюю площадь эффективного отверстия 2,17±0,78 против 1,41±0,42 см2 ). Достоверных различий в клинических исходах выявлено не было [26].
Carbomedics против St. Jude Medical [2]. В исследование было включено 485 пациентов, сопоставимых по демографическим, до- и периоперационным характеристикам. За 10-летний период наблюдений данное проспективное рандомизированное исследование также не выявило достоверных различий ни в выживаемости пациентов, ни в таких распространенных показателях, как свобода от кровотечений, тромбо-эмболий и различных видов дисфункций протезов.
В своих рассуждениях Akins [19] предложил в качестве причины отсутствия различий в двух сравниваемых искусственных клапанах сердца недостаточный объем выборки. По его расчетам, для достижения достоверных различий понадобилось бы как минимум 1 400 пациентов в каждой группе при минимальном сроке наблюдений в 10 000 пациенто-лет, что неизбежно сделало бы такое исследование неоправданно затратным и продолжительным.
Ретроспективные исследования
При сравнении результатов ретроспективных исследований ребром встает вопрос о несопоставимости групп, что выражается не только в антропометрических показателях и преморбидном статусе, но и во временной разорванности исследований, в различиях используемых хирургических технологий и сопутствующих вмешательств, в протоколах ведения пациентов и т. д. Даже если применить всевозможные критерии включения и исключения, мы не уйдем от «нативных» недостатков ретроспективного исследования. С другой стороны, такой дизайн исследования позволяет нам сформировать большой объем выборки, достигнуть требуемой мощности и достоверности исследования и оценить результаты в отдаленные сроки наблюдения. Отдаленные и очень отдаленные сроки наблюдений показали практически отсутствие
Таблица 1
Сравнение
клапанозависимых
осложнений
при применении
основных
коммерческих
двустворчатых
клапанов
Осложнение ATS Medical [20] Carbomedics [8 ] St. Jude Medical [27 ] Sorin Bicarbon [28] On-X [21]
Срок наблюдений Общ. До 15 лет (6,93±3,77) До 10лет (7,9±3,7) До 25 лет (7±5) До 15 лет (10,2±4,6) До 5 лет
Кол-во пациентов Общ. 231 850 4 480 1 704 532
Средний возраст, лет Общ. 57,3±11,6 44,5±12,5 64±13 59±13 60,2±8,4 / 60,0±10,2
АКШ, % Общ. 11 2 42 / 33 14,3 11,4 / 17,1
АоПр 59,1±17,9 87,1±2,6 61 61,4 90
Выживаемость, % МПр 76,9±12,2 88,9±1,7 63 63,4 91
А+М 79,7±6,9 82,4±2,9 НП 56,4 НП
Структурное кла-
" АоПр 100 100 100 100 100
панное ухуд-
у т МПр 100 100 99,94 100 100
шение, %
Неструктурная АоПр 100 99,4 99,5 91,0 100
МПр 100 99,5 99 92,0 100
дисфункция, %
А+М 89,5±5,9 НП НП 89,3 НП
АоПр 100 99,4±0,6 99 99,6 99,7
Тромбоз клак МПр 100 98,2±0,8 98 95,8 97,6 пана, %
А+М 100 99,2±0,8 НП 97,0 НП
АоПр 98,0±1,4 92,5±2,3 86 89,8 94,7
Эмболии, % МПр 98,6±1,3 94,2±1,4 81 87,1 93,5
А+М 93,3±4,6 94,3±1,7 НП 88,7 НП
АоПр 98,0±1,4 92,5±2,6 81 76,1 95,1
Kровотечения, % МПр 75,0±2,2 93,0±1,5 81 78,9 91,8
А+М 100 96,7±1,3 НП 77,7 НП
Эндокардит опе- АоПр 100 96,8±1,4 99 97,5 98,3
рированного МПр 100 97,7±1,1 98 95,9 97,2
клапана, % А+М 100 97,6±1,1 НП 97,0 НП
АоПр НП НП НП 99,6 100
Гемолиз, % МПр НП НП НП 98,1 99,2
А+М НП НП НП 97,9 НП
АоПр НП 99,4±0,6 99 96,6
Реоперации, % МПр НП 96,6±1,2 97 95,2 96
А+М НП 97,3±1,5 НП НП
Все клапано- АоПр 93,0±2,8 НП НП 86,4
зависимые ос- МПр 72,8±21,1 82,9 НП НП 76,1
ложнения, % А+М 83,2±6,9 НП НП НП
Свобода от кла- АоПр 93 78,6 97
панозависимых МПр 97,4 97 91 80,3 94,2
смертей, % А+М НП 75,0 НП
структурных и неструктурных дисфункций механических клапанов всех представленных производителей (табл. 1).
Сравнивая работы разных исследователей, занимающихся протезированием клапанов сердца, нельзя утверждать, что результаты одного исследователя однозначно лучше другого. При описании своих работ авторы зачастую используют термин «схожие результаты», сравнивая полученные результаты с результатами других подобных работ. Ретроспективные исследования выявили хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде при применении различных моделей клапанов сердца. E.G. Butchart и коллеги предположили, что паци-
ент-связанные факторы оказывают гораздо большее влияние на исход оперативного лечения, чем модель современных имплантируемых механических клапанов сердца [18]. J.M. Toole, R.S. Methra и др.; R.W. Emery, C.K. Christopher и др. доказали надежность и долговечность клапанов St. Jude Medical в 25-летние сроки наблюдения, J.S. Ikonomidis и др. - в 20-летний срок наблюдений.
К настоящему времени в мире имплантировано более 1 300 000 клапанов St. Jude, которые стали «золотым стандартом» и эталоном для сравнения. К более молодыми представителями относятся клапаны ATS, впервые имплантированные в 1992 г. За 15-летний срок наблюдения
механические клапаны ATS Medical показали сопоставимый профиль эффективности и безопасности с другими механическими клапанами. Японские исследователи A. Sezai, M. Hata и др. доказали с помощью высокочувствительных микрофонов, что клапаны ATS Medical имеют достоверно более низкий «индекс шума», чем клапаны St. Jude Medical, и подтвержденный анкетированием более высокий уровень качества жизни [20]. D. Baykut и др. сообщили о более высокой выживаемости пациентов при сочетании митрального протезирования с аорто-коронарным шунтированием в первые 5 лет после операции (83,9±6,1 против 79,6±3,9% при изолированном митральном протезировании). Интересно, что в последующие 5 лет аортокоронарное шунтирование коррелирует с увеличением летальности в этой группе пациентов [7].
Протезы клапанов сердца On-X впервые были имплантированы в 1996 г. Мультицентровое исследование с 5-летним сроком наблюдения, охватившее 11 центров Европы и 9 Северной Америки, доказало эффективность и безопасность протезов On-X, сравнимых по всем показателям с искусственными клапанами сердца ведущих мировых производителей (табл. 1 и 2). Разумеется, требуется анализ исходов в более отдаленные сроки наблюдения [21].
Искусственные клапаны Sorin Bicarbon (Италия) введены в клиническую практику в 1990 г. Ранние и средне-отдаленные результаты показали эффективность и безопасность работы клапанов Sorin Bicarbon [22, 23]. Впоследствии J.B. Borman и коллеги [10] в Европейском мультицентровом исследовании, охватившем 1 351 пациента и пять лет наблюдений, подчеркнули хорошие гемодинамические показатели работы клапана и низкую частоту клапанозависимых осложнений. Затем J.B. Borman и De Riberolles на выборке в 1 875 пациентов заключили о низком уровне летальности и смертности и хороших функциональных результатах в сроки наблюдения 10 лет [10]. Схожие результаты за 10 лет наблюдений получили K. Spiliopoulos и A. Haschemi [25]. Позднее K. Azarnoush и F. Laborde [28] продемонстрировали 15-летние наблюдения имплантации 1 900 клапанов Sorin Bicarbon в аортальную и митральную позиции и доказали низкие уровни летальности и клапанозависимых осложнений в очень отдаленном периоде, сопоставимые с другими механическими клапанами (табл. 1 и 2).
Искусственные клапаны Carbomedics разработаны в 1986 г. Отличительной особенностью оплетки клапана является использование титановых нитей, призванных нивелировать возможность структурной дисфункции протеза, а вращающиеся относительно оплетки створки должны снижать риск развития паннуса [6]. C.H. Kang из Кореи и R. Tominaga из Японии [6, 8] показали великолепные клинические и гемодинамические результаты работы клапанов Carbomedics в сроки наблюдения до 10 лет, сопоставимые с другими известными моделями протезов сердца (табл. 1 и 2).
Протез клапана сердца Cardiamed (НПО «МедИнж», Пенза) впервые был представлен для клинической апробации в 1998 г. С целью объективной оценки отдаленных результатов использования протезов Cammed было проведено открытое многоцентровое исследование, охватившее семь российских кардиохирургических центров. Из 420 пациентов, включенных в исследование, в семилетний период прошли обследование 315 человек. Максимальный срок наблюдения составил 7,5 лет, объем наблюдения 2 188,5 пациенто-лет. В табл. 2 представлены данные проведенного российского исследования и результаты исследований в те же сроки наблюдения наиболее известных зарубежных клапанов сердца.
Один из главных недостатков механических клапанов сердца - пожизненный прием и контроль антикоагулянтной терапии. В исследовании SPORTIFII (Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitorin Atrial Fibrillation) [12, 13] в первые 12 недель наблюдения только 44% пациентов поддерживали МНО в терапевтических пределах (2,0-3,0); 38% в субтерапевтических; и 18% выше рекомендованных значений. В исследовании Warfarin Compliance Trial [14] в средний срок наблюдений 32 нед. уровень МНО был вне рекомендованных границ у 38% пациентов, приверженных к лечению, у 50% - неприверженных к лечению [14]. Результаты нашего исследования показали, что лишь 12,5% пациентов после аортального протезирования соблюдали адекватную антикоагулян-тную терапию, а 68,5% больных имели показатели МНО ниже целевых значений. После протезирования митрального клапана: значения МНО у 80% пациентов были ниже целевых значений и лишь 11% соблюдали и контролировали показатели МНО, что не могло не отразиться на показателе свободы от тромбоэмболических осложнений.
Следует отметить, что связь таких осложнений, как эмболии, с протезом клапана сердца в большинстве случаев не может быть однозначно установлена. Руководство по описанию заболеваемости и смертности после операций на клапанах сердца [17] определяет, что все эмболические события должны быть включены в анализ, если только не доказано, что они не связаны с протезом клапана сердца. Так как специализированные исследования по выявлению причин эмболических событий не проводились, все эти события рассматривались нами как «связанные с клапаном», независимо от классификации их исследователем.
По методологии ОРС-критериев, уровень тромбоэм-болизма не должен превышать 3,0 при минимальной выборке в 323 пациенто-лет. Так, требованиями руководства Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) установлена значимость различий как в 2 раза меньше, чем OPC-критерии [15, 16]. В нашем исследовании этот показатель составил 2,13%/год в группе аортального протезирования и 2,98%/год при митральном протезировании. Схожие «неудовлетворительные» результаты показали одобренные к клиническому применению в США клапаны,
Таблица 2
Сравнение клапанозависимых осложнений при применении протеза Card¡amed с основными коммерческими двустворчатыми клапанами за 7лет
Осложнение Cardiamed [29] ATS Medical [7] Carbomedics [8 ] St. Jude Medical [9] Sorin Bicarbon [10] On-X [11]
Срок наблюдений Общ. 7 (max 7,5) 4,3±2,6 (max 11,6) 7,9±3,7 (max 13,2) 9 (max 28) 4,6±2,6 (max 10) 5 (max 7)
Средний возраст, лет Общ. 57,13 63,7 44,5±12,5 56±14 / 53±13 58±12 60,2±8,4 / 60±10,2
ИБС Общ. 29 2 32 / 20 15 11,4 / 17,1
Выживаемость АоПр 86,14±4,8 84,7 88 70 80 90
за 7 лет, % МПр 84,4±5,4 78 90 72 74 91
Структурное
АоПр 100 100 100 100 100 100
клапанное
ухудшение, % МПр 100 100 100 100 100 100
Неструктурная АоПр 98,8±1,6 98,3 99,4 НП 96,8 100
дисфункция, % МПр 99,4±1,1 99 99,5 НП 96,8 100
НП
Тромбоз кла- АоПр 100 100 99,4 (4 леталь- 99,6 99,7
пана, % МПр 96,3±2,7 98,8 98,2 ных исхода, 89,6 97,6
или 99,6%)
Эмболии, % АоПр 87,1 ±5,3 90 93 89,5 91,3 94,7
МПр 82,9±5,6 94 95 90,5 89,6 93,5
Кровотечения, АоПр 96,9±1,2 97 92,5 81 93,5 95,1
% МПр 99,5±1,0 95 95 83 96,9 91,8
Эндокардит
к АоПр 98,3±1,9 99,2 96,8 92 (за 25 лет) 98 98,3 оперированно-
к к МПр 100 98,3 99 97 (за 25 лет) 97,2 97,2 го клапана, %
Гемолиз, % АоПр МПр 100 100 НП НП НП НП НП НП 98,1 93,3 100 99,2
Реоперации, % АоПр МПр 99,0±1,4 96,2±3,2 98,5 99,4 96,6 95 97 98,2 94,6 96,6 96
62,1
Все клапано- АоПр 96,0 89,8 84,6 (за весь период) 62,7 (за весь пе- 89 86,4
зависимые осложнения, % МПр 95,0 88,1 (за весь период) 84,6 76,1
риод)
Свобода от кла-
АоПр 93,9±3,7 79 91 97
панозависи- 97 90
МПр 94,5±3,2 77 95 94,2
мых смертей, %
такие как: St. Jude Medical - 2%/год при аортальном протезировании и 3,4%/год - при митральном [4]; ATS Medical - 1,85 и 3,19%/год [5]; Carbomedics - 1,45 и 1,78%/год [6]. Очень низкий процент пациентов, контролирующих МНО в рекомендованном интервале, и отсутствие специализированных исследований причин эмболических событий логично объясняет полученные результаты.
При сравнении ОРС-критериев (тромбоэмболизм, тромбоз, кровотечение, параклапанные утечки, инфекционный эндокардит) и других показателей (выживаемость, свобода от структурной и неструктурной дисфункции, реопераций, клапаносвязанной летальности и др.) установлено, что протезы клапанов сердца Cammed соответствуют своими качественными параметрами современным международным требованиям, не уступают
по качеству зарубежным протезам. Результаты исследования доказали эффективность и безопасность и могут быть экстраполированы в общей популяции.
Список литературы
1. Murday A.J., Hochstitzky A., Mansfield J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 66-73.
2. Bryan A.J., Rogers C.A., Bayliss K., Wild J., Angelini G.D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 614-622.
3. Rahimtoola S.H. // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. V. 55. P. 2413-2426.
4. Ikonomidis J., Kratz J.M., Crumbley A.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P. 2022-2031.
5. Emery R.W., Guido J.V., Tesar P.J. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 75. P. 444-452.
6. Tominaga R., Kurisu K., Ochiai Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 784-789.
7. Baykut D., Grize L., Schindler C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82. P. 847-852.
8. Kang C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 1939-1944.
9. Toole J.M., Stroud M.R., Kratz J.M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. P. 1402-1409.
10. Borman J.B., Riberolles C. De. // Eur. J. Cardio-thoracic. Surg. 2003. V. 23. P. 86-92.
11. Palatianos G.M., Laczkoviks A.M., Simon P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. P. 40-46.
12. Schelbert E.B., Vaughan-Sarrazin M.S., Welke K.F., Rosenthal G.E. // Heart. 2008. V. 94. P. 1181-1188.
13. Petersen P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 1445-1451.
14. Kimmel C. et al. // Arch. Intern. Med. 2007. V. 167. P. 229-235.
15. Division of Cardiovascular and Neurological Devices. Draft Replacement Heart Valve Guidance, Version 4.1. Washington, 1994.
16. Grunkemeier G.L. et al.// Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82. P. 776-780.
17. Edmunds L.H., Clark R.E., Cohn L.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. V. 112. P. 708-711.
18. Butchart E.G., lonescu A., Payne N. et al. // Circulation. 2003. V. 108 (Suppl. 1). P. II-75-78.
19. Akins C.W. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 31-32.
20. Sezai A., Hata M., Niino T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 139. P. 1494-1500.
21. Moidl R., Simon P., Wolner E. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 74. P. S1312-1317.
22. Goldsmith I., Lip G.Y.H., Patel R.L. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 83. P. 1069-1074.
23. Bortolotti U., Milano A., D'Alfonso A. et al. // J. Heart Valve Dis. 2001. V. 10. P. 795-801.
24. Borman J.B., Brands W.G.B., Camilleri L. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. V. 13. P. 685-693.
25. Spiliopoulos K., Haschemi A., Parasiris P., Kemkes B.M. // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. V. 8. P. 252-259.
26. Chambers J., Roxburgh J., Blauth C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130. P. 759-764.
27. Emery R.W., Krogh C.C., Arom K.V. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 776-783.
28. Azarnoush K., Laborde F., de Riberolles C. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 38. P. 759-766.
29. Назаров В.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 1. С. 17-23.
