Сравнительные функционально-лабораторные методы исследования в диагностике панкреонекроза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616. 37 - 002. 4 - 072.7

Н.С. Ганджа

аспирант кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, СтГМУ, г. Ставрополь, РФ

Э.Х. Байчоров д.м.н., проф.

заведующий кафедрой хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии СтГМУ, г. Ставрополь, РФ

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Аннотация

Статья посвящена определению полиморфноядерных лейкоцитов в диагностике инфицированных форм острого деструктивного панкреатита. Изменение активности катионных белков, миелопероксидазы, кислой фосфатазы и щелочной фосфатазы играют важную роль в прогнозировании инфицированного панкреонекроза.

Ключевые слова:

Панкреонекроз, прогнозирование, цитохимические реакции.

Острый панкреатит (ОП) в различных его формах до сих пор является одной из распространенных патологий брюшной полости и забрюшинного пространства, одним из частых осложнений которых является инфицированный панкреонекроз, полиорганная недостаточность и гнойные осложнения [5, 6].

Лечение деструктивных форм острого панкреатита, особенно инфекционных осложнений тяжелой формы, представляет собой сложную задачу и требует четкой организации лечебно-диагностического процесса [1, 2]. Разнообразие вариантов морфофункциональных изменений и течение органных дисфункций с запоздалым решением выбора адекватной тактики хирургического или медикаментозного лечения, принципы оптимальной врачебной тактики четко не сформулированы до настоящего времени [3] являются предметом дискуссии и однозначно требуют разработки и применения высокотехнологичных методов диагностики [4, 7].

В связи с этим представляется целесообразным применение комплексных неинвазивных систем исследования с целью решений диагностики различных форм панкреонекроза, которые на основе совокупности ряда адекватных показателей можно использовать для решения поставленной задачи.

Для этих целей были использованы закономерности функциональных изменений гранулоцитарного аппарата полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и шкала интеграционной оценки APACHE II в сравнительном аспекте.

Из общего числа (46 человек) обследованных больных с ОП у 27 пациентов был диагностирован стерильный панкреонекроз (СПН), а у 19 больных инфицированный панкреонекроз (ИПН). Из них мужчин было 31, а женщин - 15 человек, средний возраст которых составлял 57+6,7 лет. Больные с сопутствующими заболеваниями на фоне морфофункциональных изменений органов брюшной полости в исследования не включались.

Всем больным в момент поступления и в динамике исследования проводили цитохимические исследования ферментных систем лизосомального аппарата полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) периферической крови. Кровь, с согласия больных, брали из срединной локтевой вены. Кровь, взятая в момент выявления панкреонекроза, служила в качестве фоновой патологии с целью сравнения в динамике

исследования в течении 20 суток. В качестве исходных данных использовали кровь у 13 пациентов без патологии. Эта группа была выделена как контрольная.

Биохимический анализ нейтрофильных гранулоцитов проводили на катионные белки (КБ) по В. Е. Пигаревскому, миелопероксидазу (МПО) по Р. Лилли, на щелочную фосфатазу (ЩФ), кислую фосфатазу (КФ) по Р. П. Нарциссову и L. Kaplow соответственно. Степень интенсивности реакции определяли по среднему цитохимическому показателю L. Kaplow [8].

Оценку степени тяжести всех обследуемых больных в динамике развития заболевания проводили также параллельно с помощью интеграционной шкалы APACHE II в те же сроки, что и изучение динамики ферментативной активности лизосомального аппарата ПМЯЛ. Началом исследования считалось время установления у больных с ОП диагноза СПН, его течение в динамике на 7, 11, 15 и 20 сутки от начала заболевания.

Цифровые данные комплексного исследования обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента (t) при уровне статистической значимости различий р<0,5 . Банк данных обработан с помощью пакета прикладных программ "Statistika 6.0". Применялись так же количественные сравнительные показатели в процентах.

Динамика изменений бальной системы по полученной информационной шкале APACHE II больных с СПН (1 группа) отражала слабые и незначительные интервальные колебания баллов по сравнению с исходными (стандартными) показателями и в количественном процентном отношении менялись плавно в подавляющем числе больных. Так у 23 (85,2%) пациентов интегральная оценка оценивалась в 6 баллов с начала обследования в интервале от 11 до 19 суток менялись в строну уменьшения у 18 больных, что составляло 66,7% от исходных показателей. Начиная с 15 суток исследования сумма баллов по приводимой шкале достигала 9-10 баллов только у 3-х пациентов, выше 10баллов - у одного больного СПН. Такая динамика оценки тяжести острого панкреатита по данным интегральной шкалы отражает характерные показатели для больных с СПН и статистически, как правило, не всегда достоверна (р>0,05).

Динамика показателей шкалы APACHE II у пациентов с ИПН (2 группа) отражала уровень интегральных оценок в интервале от начала исследования до 15 суток, в диапазоне от 6 до 10 баллов, т.е. как у пациентов 1 группы. Превышение 12 баллов отмечалось в единичном случае. И лишь в промежутке от 15 до 20 суток увеличивалось число больных с интеграционной оценкой 11-12 баллов (с 10,4% до 52,5%) и в отдельных случаях до уровня 13 баллов и выше. Таким образом, только начиная с 19-20 суток индексная интеграционная оценка степени тяжести больных определяет возможность выявить границы трансформации СПН в ИПН, когда и в динамике клинического наблюдения легко дифференцировать уровень патологического процесса.

Параллельное исследование содержания и функциональной активности гранулоцитарного аппарата ПМЯЛ позволило констатировать тот факт, что среднее значение показателей у здоровых людей складывалось из различного уровня степени реакции. Так на КБ от нулевой до третьей степени содержания, равным образом, это касается и остальных изучаемых ферментов. Между тем средние значения активности и содержания лизосомальных нейтрофилов имели следующие показатели: КБ -1,84+0,44, МПО - 1,62+0,46, КФ - 1,29+0,22, ЩФ - 1,39+0,21, которые не касаются индивидуальных оценок активности ферментов у лиц разного пола.

У больных с СПН отмечается снижение уровня содержания КБ. При этом у 8 больных (29,6%) уровень КБ, по сравнению с исходными данными, был в два раза ниже, а у 12 (44,4%) угнетение КБ колебалось в пределах от 25% до 50%, у обследованных (22,2%) снижение варьировалось от 25% до 15% и только у одного (3,8%) снижение содержания КБ было на уровне 5%. На фоне проводимого консервативного лечения происходит, начиная с 7 суток, повышение содержания КБ и его стабилизация на уровне контрольных значений.

У всех больных с СПН в начальный период исследования выявлено некоторое уменьшение активности МПО по сравнению с уровнем контроля здоровых людей: у 4 (14,9%) пациентов на 10-15%, у 11 (40,7%)- на 15-25% и у 12 (44,4%) больных -25-40%. В последующие сутки на фоне проводимой

~ 88 ~

консервативной терапии отмечается повышение активности МПО и улучшения общего состояния больных.

У 25 (92,6%) из 27 больных СПН на момент "начало исследования" отмечено умеренное повышение активности КФ по сравнению с уровнем нормы у здоровых людей. Так, у 12 (44,4%) пациентов на 10-15%, у 8 (29,6%) на 15-25%, у 5 (18,6%) больных - 25-40%, а у 2 (7,4%) показатель приближался к норме. В последующие дни, параллельно улучшению общего состояния больных отмечалась в некоторой степени снижение активности КФ (р>0,1). Равным образом в начальном периоде исследования наблюдалось повышение активности ЩФ у 24 (88,9%) больных. При этом у 10 (37,1%) пациентов она была повышена до 20%, у 9 (33,3%) - 20-40%, а у 5 (18,5%) - более, чем на 40% по сравнению с показателями нормы, и у 3 (11,1%) пациентов приближалось к уровню среднего значения контрольной группы. У больных с СПН, после выраженного повышения активности ЩФ, на начальных этапах исследования, происходило постепенное, часто статистически недостоверное к предыдущему периоду, снижение активности ЩФ, преимущественно за счет пациентов с значительно повышенными показателями активности.

При исследовании показателей содержания КБ при ИПН выявлены более существенные изменения. В интервале лечения до 7 суток отмечается незначительная стабилизация уровня внутриклеточного белка, а начиная с 7 суток отмечается статистически достоверное его снижение. При ИПН на 15 сутки активность КБ, по сравнению с СПН снижена в 1,7 раза, а на 19 сутки - в 2,2 раза, хотя статистически показатели недостоверны (р>0,1).

При изучении показателей активности МПО у больных с ИПН выявлена иная динамика активности фермента, чем у лиц с СПН. На фоне интенсивной консервативной терапии, в промежутке от "начало исследования" до 6-7 суток определялась умеренная стабилизация активности МПО. Начиная с 7и до 12 суток, выявлены достоверные сдвиги в прогрессивном снижении активности фермента. При ИПН на 15 сутки активность фермента, по сравнению с СПН, ниже в 1,9 раза, а на 19 сутки - в 3,2 раза на фоне низкого уровня коэффициента корреляции.

Отмечалось, не всегда статистически достоверное, снижение активности КФ на фоне стабилизации активности ЩФ и отрицательного среднего коэффициента их корреляционной связи (г <0.52). Активность ЩФ сохранялась, начиная с 11 суток исследования.

Таким образом, если у больных с СПН наблюдается определенный сдвиг метаболической активности гранулоцитов периферической крови: после умеренного снижения активности МПО, содержания КБ в первые 11 суток, то в последующие периоды наблюдения, на фоне комплексной консервативной терапии, отмечается некоторое повышение или стабилизация, на близких к показателям контроля, функциональной активности гранулоцитов. Активность КФ и ЩФ у пациентов с СПН, после повышения показателя в первые 11 суток, затем постепенно снижается, но была выше уровня нормы. У пациентов с ИПН отмечались более выраженные изменения изучаемых ферментов и, начиная с 11 суток, резко снижалось содержание КБ и активность МПО с стабилизацией активности КФ и ЩФ на фоне среднего отрицательного уровня их корреляционной связи.

На основе приводимых данных сравнительного исследования патологического состояния клинических форм заболевания ПЖЖ можно констатировать тот факт, что шкала APACHE II дает информацию о трансформации СПН в ИПН только на более поздних стадиях заболевания. Для более точной дифференцировки степени воспалительного процесса и переход в другую его фазу можно использовать цитохимический метод исследования ферментных систем полиморфноядерных лейкоцитов. В связи с этим можно использовать объективный метод исследования на клеточно-молекулярном уровне.

Список использованной литературы:

1. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфекционного панкреонекроза с помощью мини-инвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. 2015. № 3. С. 110-116.

2. Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Возможности современных методов визуализации острого тяжелого панкреатита // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 1. С. 58-62.

3. Галимзянов Ф.В., Гафуров Б.Б., Прудков М.И. Оптимизация мини-инвазивного лечения при обширном панкреатогенном некрозе // Анналы хирургической гепатологии. 2016. Т. 21, № 2. С 73-78.

4. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения / Гольцов В.Р. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2015. Т. 20, № 3. С. 75-83.

5. Прудков М.И., Гафуров Б.Б., Галимзянов Ф.В. Лечение инфекционных осложнений острого панкреатита в специализированном отделении гнойно-септической хирургии // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019. Т. 8, №4. С. 451-457.

6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 264 с.

7. Современные подходы в лечении деструктивных форм панкреатита, пути снижения летальности / Бородин Н.А. [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16, № 2-1. С. 70-73.

8. Ягода А. В. Клиническая цитохимия / А.В. Ягода, Н.А. Локтев. Ю.Н. Майборода // Ставрополь, 2005. -484с.

© Ганджа Н.С., Байчоров Э.Х., 2020