Сравнительные аспекты клинических проявлений различных видов рубцов кожи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.5-003.92-036

Сравнительные аспекты клинических проявлений различных видов рубцов кожи

Морозова И.ГД Святенко Т.ВД Макарчук А.И^

т Клиника пластической хирургии и косметологии «Артмедика», Днепропетровск * Днепропетровская государственная медицинская академия

ПОР1ВНЯЛЬН1 АСПЕКТИ КЛ1Н1ЧНИХ ПРОЯВ1В Р1ЗНИХ ВИД1В РУБЦ1В ШК1РИ Морозова I. Г., Святенко Т.В., Макарчук О. I.

Рубц шкiри становлять косметичну проблему як для па^енпв, так i для фахiвцiв, оскiльки немае остаточного пщходу до систематизацií, класифкацп та ди-ференцiйноí дiагностики таких косметичних вад. Роз-глянуто сучасш аспекти етiопатогенезy класифiкацií, клiнiчного переб^у та дiагностики рiзного виду руб^в шкiри.

THE COMPARATIVE ASPECTS OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF DIFFERENT SKIN SCARS

Morozova I. G., Svyatenko T. V., Makarchuk O. I.

The scars are cosmetic problem for patients as well as for specialists because there is no definitive approach to the systematization, classification and differential diagnosis of these cosmetic defects of skin. The modern aspects of etiopathogenesis, classification, clinical course and diagnosis of different skin scars have been examined.

Косметические изменения внешности оказывают существенное влияние на социальное благополучие и качество жизни населения [1, 10]. Располагаясь на открытых участках кожи, а особенно на лице, шее, груди, патологические рубцы не только обезображивают человека, но и приводят к деформациям различных органов, что часто сопровождается нарушениями их функции, а также неприятными ощущениями [2, 3]. У таких пациентов существенно снижается качество жизни; в ряде случаев возникновение грубых рубцов приводит к инвалидизации и к развитию нервно-психических расстройств у пациентов, вплоть до случаев тяжелой депрессии [4, 10].

Рубцы на коже - продукт регенерации, появляющийся на месте повреждения слоев кожи: эпидермиса, дермы и/или гиподермы [5]. Рубцы могут быть как результатом перенесенных заболеваний кожи (ветряная оспа, угри и др. дерматозы), так и следствием травм, ожогов, хирургических вмешательств [5, 10]. Рубцы могут быть и едва заметными, и обширными, грубыми, способными нарушать строение и функцию поврежденного участка кожи. Характер рубцов зависит от множества причин, главными из которых являются [5]:

- глубина и площадь повреждения;

- полноценность репарационных механизмов, участвующих в процессах заживления .

Даже при различном протекании заживления ран, полученных в результате различных ранений, можно выделить фазы заживления, которые часто накладываются одна на другую [6]:

- в экссудативной фазе рана закрывается выступившей кровью;

- в фазе пролиферации грануляционная ткань, являющаяся барьером на пути микробов и способствующая последующей эпителиза-ции, заполняет рану; при этом образуется ткань, состоящая из фибробластов и коллагеновых волокон, которая является основанием для успешного протекания фазы заживления.

Различают два типа заживления раны [6]:

- первичным натяжением - когда ровные, незагрязненные края кожи адаптируются, происходит быстрое заживление; при этом, по мере созревания грануляций и стяжения раны вследствие формирования рубца, происходит рассасывание его по периферии;

- вторичным натяжением - когда созревание грануляций не сопровождается рассасыванием образующегося рубца, в результате чего образуется патологический рубец - келоидный или

гипертрофиче ский.

Факторы, влияющие на формирование рубца:

- механические факторы:

1) неправильное заживление раны;

2) нахождение раны в функционально активной зоне;

- факторы локализации [5, 6, 10, 13-15]:

1) плечо;

2) область грудины;

3) верхняя часть спины;

4) подбородок;

5) периоральная область;

6) мочки ушей;

- расовые и индивидуальные факторы:

1) темнокожие;

2) рыжеволосые (чаще);

- нарушение обмена веществ [6]:

1) диабет;

2) атеросклероз;

3) гиповитаминоз;

4) гипопротеинемия ;

- факторы физикального воздействия [6]:

1) ультрафиолетовое, рентгеновское облучение;

2) инфицирование раны;

- генетическая предрасположенность - кело-идная конституция (возможен как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования) [5, 10, 13];

- возраст - у взрослых образуются менее заметные рубцы, чем в детском и юношеском возрасте [5, 10, 13];

- техника и мастерство хирурга [5, 6, 21]:

1) соответствие разреза складкам кожи и силовым линиям Лангера;

2) техника наложения швов. Общепринятой классификации рубцов на

сегодняшний день не существует, но можно отметить их специфические характеристики; выделяют следующие типы рубцов:

- по изменению контура [5]:

1) возвышающиеся;

2) сглаженные;

3) втянутые, деформирующие;

- по происхождению и гистологическому строению [5, 10, 11, 13]:

1) нормо- и атрофические;

2) гипертрофические;

3) келоидные;

4) эмбриональные;

- по форме [5]:

1) объемно-плоскостные (рубцы в виде ямок, линейные, фигурные, кратерообраз-ные, звездчатые);

2) контрактурные (перепончатые, веерообразные, рубцовый тяж, рубцовый массив, панциреобразные рубцы);

3) прочие;

- по протяженности [5]:

1) длинные;

2) короткие;

3) ограниченные;

4) обширные;

- по ширине [5]:

1) широкие;

2) узкие;

- по количеству [5]:

1) одиночные;

2) множественные;

- по цвету [5]:

1) цвета нормальной кожи;

2) гипо- и гиперпигментированные;

3) эритематозные;

4) пёстрые;

5) прочие;

- по локализации [5]:

1) на открытых участках тела;

2) на закрытых участках тела;

- по изменению чувствительности [5]:

1) с гипестезией;

2) с гиперестезией;

3) с норместезией;

4) с дизестезией;

- по влиянию на функцию пораженных областей [5]:

1) снижающие функцию;

2) не влияющие на функцию;

- по эстетическим параметрам [5]:

1) эстетически приемлемые;

2) эстетически неприемлемые;

- по однородности рубцовой ткани [9]:

1) однородные (образованные рубцовой тканью одного вида); однородные рубцы, в соответствии с видом рубцовой ткани, образующей их субэпидермальную часть, подразделяются на фиброзно-дермальные, нормотрофические, келоидные и гипертрофические;

2) комбинированные, - если в составе субэпидермальной зоны, помимо рубцовой ткани присутствуют ткани других видов (эпителиальные структуры, мышечная, жировая или грануляционная ткани);

- по зрелости рубцовой ткани [11]:

1) зрелый рубец (плоский светлый рубец);

2) незрелый рубец (рубец красного цвета, иногда зудящий или болезненный, слегка приподнятый над поверхностью кожи в про-

3-4 (11)' 2008

цессе ремоделирования); многие из незре-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

лых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, аналогичную окружающей нормальной коже, хотя могут быть несколько светлее или темнее (превратятся в зрелые рубцы);

- в зависимости от объема рубца (от удельного объема внеклеточного матрикса) [11]:

1) «избыточные» (гипертрофические и ке-лоидные);

2) «достаточные» («нормотрофические»);

3) «недостаточные» (гипо- и атрофиче-ские);

- клинические варианты рубцов (наиболее часто встречающихся).

Весьма осложняет процесс диагностики полиморфизм структуры рубца: иногда даже в участках рубца, расположенных на расстоянии 1-2 мм один от другого, обнаруживаются выраженные различия в гистологической структуре. Нельзя не учитывать тот факт, что клеточный и биохимический состав рубца постоянно меняется во времени в зависимости от объема рубца (иными словами - от удельного объема внеклеточного матрикса). Нередко один и тот же рубец в разные сроки своего развития успевает побывать сначала «нормотрофическим», затем - «избыточным», а уж потом - «недостаточным» [11].

В литературе встречаются разные данные относительно структуры рубцов.

1. Втянутые, деформирующие (депрес-сированные) рубцы в виде ямок и кратеров (Рис. 2, 3) - наиболее распространенные типы рубцов после перенесенного акне, ветряной оспы и туберкулеза кожи. Гистологическая картина таких форм рубцов вариабельна. Неравномерно утолщенный эпидермис вдавлен в дерму в виде ленты. В дерме определяются каналы, наполненные роговым содержимым. Наряду с воспалительными инфильтратами, часть из которых подвержена фиброзу, в дерме присутствуют признаки гранулематоза. Выраженность фиброза и, следовательно, тяжесть рубцов зависит от стадии и тяжести предшествующих воспалительных высыпаний [5].

2. Плоские атрофические рубцы (Рис. 10) - обычно очень тонкие (толщина папиросной бумаги), имеют складчатую прозрачную поверхность, сквозь которую просвечивают сосуды. В результате фиброза все придатки кожи исчезают, ее рельеф полностью сглажен. При гистологическом исследовании отмечают выраженный плоский тонкий эпидермис с пустотами. В пределах дермы обнаруживают большое количество расширенных лимфатических и венозных сосудов. Отчетливо видны тонкие, горизонтально расположенные коллагеновые волокна

в виде узлов и петель; между этими волокнами - лимфогистиоцитарные клетки. Определяют также остатки мышц, поднимающих волосы, нервных волокон, органических веществ; гигантские клетки, кальцификаты или даже костные образования [5, 6].

3. Нормотрофические рубцы (Рис. 1, 4, 5) - тонкие, бледные, не выступающие над поверхностью кожи, не растущие и устраивающие в косметическом отношении пациента [11]. Нор-мотрофические рубцы - мягкой консистенции, эластичные, подвижные и не спаяны с подле -жащими тканями. Не возвышаются над поверхностью кожи или возвышаются не более чем на 0,2 см. Поверхность рубцов ровная, отсутствует склонность к инвазивному росту; имеют цвет обычной кожи или гипо/гиперпигментированы. Нет нарушения чувствительности, субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения не характерны [7, 8].

Нормотрофическая рубцовая ткань отличается упорядоченным расположением пучков коллагеновых волокон, ориентированных параллельно поверхности эпидермиса; волокна коллагена умеренно утолщены [9]. В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой функциональной активностью [9, 17, 18]. По мере «старения» рубца (при длительности существования рубца более одного года) происходит постепенное замещение активных фибробластов фиброцитами, появляется некоторое количество дистрофических клеточных форм. Для этой ткани характерно присутствие значительного количества тонких эластических волокон. Нормотрофический рубец является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани [9]. Умеренные атрофические и дистрофические изменениями эпидермиса, малочисленность сосудов, умеренный васкулит [7].

К одному и тому же хорошему результату («нормотрофическому» рубцу) возможно прийти разными путями [11]:

- возможен вариант, когда с начала раневой процесс протекал гладко и, в итоге, формирование ВМ происходило оптимальным образом (ровно столько, сколько нужно);

- бывает по-другому: изначально незначительно выраженный гипертрофический рубец вскоре быстро перестает расти, а избыточная его часть - рассасывается (только до уровня кожи!), реструктурируется и приобретает свойства, близкие к интактной коже

4. Гипертрофические рубцы (Рис. 4, 6-9) - плотные, выступающие над уровнем кожи опухолевидные образования с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрыты шелушащимся эпидермисом.

Рисунки к статье: Морозова И.Г., Святенко Т.В., Макарчук А.И. Сравнительные аспекты клинических проявлений различных видов рубцов кожи

Рисунок 12. Больная А., 11 лет. Кело-идный рубец правого плеча, спонтанно возникший 2 года тому назад

Рисунок 1. Больная М., 23 года. Нор-мотрофические рубцы с участками гипертрофии области подбородка, образовавшиеся после ДТП 8 месяцев тому назад

Рисунок 2. Больная Г., 26 лет. Втянутый, кратерообразный рубец левой щеки, образовавшийся после перенесенного акне 2 года тому назад.

Рисунок 4. Больная И., 33 года. Нор-мотрофические гипопигментирован-ные рубцы и гипертрофический рубец левой щеки, образовавшиеся после ДТП 1,5 года тому назад

Рисунок 7. Больная В., 28 лет. Гипертрофический рубец передней брюшной стенки, образовавшийся в результате оперативного вмешательства по поводу перитонита 5 месяцев тому назад

Рисунок 10. Больная С., 29 лет. Атро-фические рубцы области левой грудной железы после мастэктомии 9 лет

тому назад

Рисунок 3. Больная М., 32 года. Деформирующие рубцы в виде ямок области носа, после укуса собаки 4 месяца тому назад.

Рисунок 5. Больной С., 47 лет. Нормотро-фический рубец волосистой части головы, образовавшийся после удара острым предметом 2 месяца тому назад

Рисунок 6. Больная А., 43 года. Гипертрофический рубец области грудины, образовавшийся после оперативного вмешательства на сердце 7 лет тому назад

Рисунок 9. Больной К., 44 года. Гипертрофический рубец верхней губы после укуса собаки 3 месяца тому назад

Рисунок 8. Больная Л., 41 год. Гипертрофический рубец области плечевого сустава, образовавшийся после оперативного вмешательства на плечевом суставе 6 месяцев тому назад

Рисунок 11. Больная Г., 26 лет. Кело-идные рубцы области грудины, образовавшиеся на месте высыпаний 8 лет тому назад

Рисунок 13. Больная В., 23 года. Келоид-ный рубец области правого предплечья, образовавшийся после укуса комара 6 лет тому назад

Рисунок 14. Больная А., 18 лет. Гипертрофические и нормотрофические рубцы в результате ожоговой травмы 9 лет тому назад

Вначале они имеют ярко-красный цвет, позднее становятся желто-белыми. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны повреждения; иногда сопровождаются зудом. Такие рубцы формируются в течение 6-12 месяцев после эпителизации ран, заживающих вторичным натяжением, при образовании избыточных грануляций с последующим грубым фиброзированием [5, 6, 10, 13]. Российские ученые выделяют три фазы развития гипертрофи-че ских рубцов [11]:

- вначале происходит избыточная продукция компонентов внеклеточного матрикса; в этот период (фаза интенсивного роста) отмечена пролиферация фибробластов, увеличивается количество действующих капилляров;

- затем наступает так наз. фаза «плато» -рубец больше не растет и достаточно долго сохраняет свои основные характеристики (форму, размеры, плотность ткани и др.);

- далее, по мере гибели миофибробластов и действия металлопротеиназ, рубец подвергается регрессии

Гипертрофические рубцы обычно малоэластичные, спаяны с подлежащими тканями, возвышаются над уровнем кожи не более, чем на 0,5 см [7, 8].

Другие авторы к гипертрофическим рубцам относят растущие рубцы, которые возвышаются над кожей, неважно, на 1 мм или на 10 мм. Они рекомендуют учитывать всю толщу рубца, а не только «вершину айсберга». Нередки случаи, когда «подводная часть айсберга» (рубцы в толще кожи и в гиподерме) выражены весьма значительно, но сам рубец сильно не возвышается над поверхностью. Понятно, что «толщина» кожи на разных участках тела различается в широких пределах и, соответственно, различается толщина «внутрикожной» (не возвышающейся над поверхностью кожи) составляющей рубца [11].

Дифференцированы две структурных разновидности гипертрофической рубцовой ткани

[9,11]:

- типичная - близка по архитектонике кол-лагеновых волокон к нормотрофической рубцовой ткани;

- узловая - отличается сочетанием продольных пучков коллагена с особыми узловатыми структурами, которые мы называем узлами второго типа (в отличие от узлов первого типа в келоиде); по-видимому, узлы второго типа представляют собой резорбируемые остатки сохранившейся на месте травмы резидентной либо трансплантированной дермы, которые в процессе заживления раны оказываются «замурованными» в грануляционной ткани; при фиб-розировании грануляций образуются участки с

3-4 (11)' 2008

продольным расположением коллагеновых волокон, а дермальные островки интегрируются в толщу гипертрофической рубцовой ткани.

Клеточные элементы обеих разновидностей представлены, в основном, фибробласта-ми с различной степенью функциональной активности (от юных до зрелых форм), а также фибробластами с признаками дистрофических и парабиотических изменений [5, 9, 11, 12, 18]. В ткани гипертрофического рубца, в отличие от келоида, на фоне повышенной васкуляризации ткани (капилляры: 3-5 в поле зрения) за счет биосинтезирующей активности зрелых форм фибробластов происходит избыточный рост коллагена [11, 17]. Содержание зрелых (коллаген 1 типа) и незрелых форм коллагена (3 типа) составляет отношение приблизительно 1:1. Очаги молодой соединительной ткани встречаются только в поверхностных слоях. Среди фракций гликозаминогликанов преобладают сульфати-рованные, что является признаком созревания соединительной ткани. Отсутствуют атипичные формы коллагеновых волокон, юные и гигантские фибробласты [11, 17-19, 23]; большое количество эластических волокон, имеющих линейную организацию и ориентированных в соответствии с пучками коллагеновых волокон

[7].

Другие же авторы утверждают, что эластические волокна в данных рубцах либо отсутствуют, либо встречаются редко; сосудистая сеть очень редкая (картина выраженного фиброза) [5]. Помимо клеток фибробластического ряда, в них присутствуют клетки воспалительного инфильтрата [9]. Придатки кожи полностью разрушены [5].

5. Келоидные рубцы (Рис. 11-14) - (от греч. ке1е - клешня и oides - похожий) - одна из разновидностей патологических рубцов кожи, относящихся к группе псевдоопухолевых фибро-матозов [9, 11, 19], распространяющихся за пределы краев первичного повреждения [5-7, 10, 11, 13, 14, 20] и являющихся результатом дис-регенерации соединительной ткани дермы [14, 20]. Келоид обычно плотной «хрящеподобной» консистенции, спаян с подлежащими тканями, склонен к инвазивному росту, возвышается над поверхностью кожи более чем на 0,5 см; болевая чувствительность при надавливании выражена значительно [6, 7]. Келоидные рубцы являются не только косметическим дефектом, но и сопровождаются субъективными ощущениями (болью, зудом, жжением), причиняя физические и моральные страдания. Это может приводить к повышенной раздражительности, формированию комплекса собственной неполноценности, что, в свою очередь, может вызывать развитие психических расстройств [7, 13].

Келоид возникает в результате диспласти-ческой трансформации грануляционной ткани или рубцовых тканей, ранее сформировавшихся в данном участке. Эта ткань обладает высокой пролиферативной активностью и способна к гиперэргическому ответу на повреждение [9]. Келоидным рубцам характерно [5, 7, 9, 23]:

- большое число функционально активных фибробластов с наличием гигантских клеточных форм;

- редукция функционально активных капилляров;

- мукоидное набухание коллагеновых волокон;

- отсутствие эластических волокон;

- малое количество сосудов. Гиповаскулярное строение - один из характерных признаков ткани келоида, в микроцир-куляторное русло которого входят функциональные и распределительные капилляры [23]. Функциональные капилляры представляют собой одно из ведущих звеньев патогенеза: установлено, что они подвергаются регрессу, а их эндотелиоциты трансформируются в фибро-бласты и постоянно пополняют их популяцию. В результате постоянной регрессии капилляров снижается трофическое обеспечение ткани, что усугубляет состояние гипоксии [5, 11, 23]. В межклеточном матриксе повышено содержание гиалуроновой кислоты и коллагена 3 типа,

ЛИТЕРАТУРА

1. Панова О.С. Теоретические и прикладные аспекты современной дерматокосметологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.С. Панова. - М., 2001. - 44 с.

2. Вихрев Б.С. Ожоги: Руковод. для врачей / Б.С. Вихрев, В.М. Бурмистров. - 2-е изд., пе-рераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. - 271 с.

3. Юденич В.В. Триамцинолона ацетонид при лечении гипертрофических и келоидных рубцов / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, А.А. Юденич // Советская медицина. - 1985. - N° 2.

- С. 25-29.

4. Лосицкая В.М. Течение раневого процесса после криодеструкции гипертрофических и келоидных рубцов / В.М. Лосицкая, А.А. Бурьянов // Клиническая хирургия. - 1987. -№ 3. - С. 11-12.

5. Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосме-тология. / С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов. - М.: Медицина, 2003. - 307 с.

6. Сарыгин П.В. Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы / П.В. Сарыгин // Комбустио-логия. - 2002. - № 10. - С. 44.

7. Соболева И.В. Обоснование тактики лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи:

что характерно для юной соединительной ткани. Гиалуроновая кислота и коллаген обладают высокой гидрофильностью, что обуславливает отечность и повышение тургора в ткани келоида [11, 30].

После хирургического иссечения рецидивы отмечаются в 40-50 % случаев [15, 16].

Постановка диагноза и выбор метода лечения рубцов существенно затрудняется в силу нескольких причин. Одна из них - терминологическая неопределенность, связанная с перекрестным употреблением и смешением смысловых значений терминов «гипертрофический рубец» и «келоид», «рубец» и «рубцовая ткань». Другие причины заключаются в отсутствии общепринятых критериев дифференциальной диагностики рубцов [9, 24-27], а также неясности представлений о патогенезе рубцов [9, 26, 28] и недостаточности качественных эпидемиологических данных [29].

Таким образом, представленная информация отличается разнообразием подходов к систематизации, классификации и дифференциальной диагностике данных о рубцах, ведению таких больных и стандартизации подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов. В связи с этим, перспективным, на наш взгляд, является дальнейшее изучение и разработка алгоритмов диагностики и лечения пациентов с рубцами.

Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Соболева. - М., 2007. - 19 с.

8. Воздвиженский С.И. Опыт применения отечественного гелевого покрытия «Эласто-дерм» с целью профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов / С.И. Воздвиженский, А.А. Ямалутдинова, Л.И. Будкевич, Б.В. Шмелькин / Актуальные проблемы термической травмы: материалы международной конференции. - СПб., 2002. -С.413-414.

9. Гуллер А.Е. Структурная композиция рубцов кожи человека / А.Е. Гуллер / Х Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005.

- C. 217-218.

10.Святенко Т.В. Комплексный подход к терапии больных со спонтанно образовавшимися келоидами / Т.В. Святенко, Н.И. Ющишин, Ю.А. Белозерская // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 7. -С.153-155.

11.Парамонов Б.А. Проблемные вопросы диагностики и лечения патологических рубцов кожи / Б.А. Парамонов, И.И. Турковский.

- 2002. www / fermencol/ru

12. Проценко Т.В. Комплексное лечение больных гипертрофическими рубцами с применением пограничных лучей Буки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Проценко. -М.,1983. -21 с.

13. Фитцпатрик Д.Е. Секреты дерматологии / Д.Е. Фитцпатрик, Д.Л. Элинг. - М.; СПб.: Изд-во «Бином», Невский диалект, 1999.

- 501 с.

14. Шафранов В.В. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физи-кальная диагностика и лечение СВЧ-крио-генным методом / В.В. Шафранов, Е.Н. Бор-хунова, А.В. Таганов / Болезни кожи: Руко-вод. для врачей. - М., 2003. - С. 192.

15. Вержбицкий Г.В. Способ лечения ушных келоидов / Г.В. Вержбицкий, С.И. Окс / Тез. докл. науч.-практич. конф. «Медицинская наука - практике». - Новокузнецк, 1988. -С. 159-160.

16. Гарюк Г.И. О лечебной тактике при келоид-ных образованиях ушных раковин / Г.И. Гарюк, В.Т. Лисовец, А.М. Шевченко // Вестник оториноларингологии. - 1991. - № 3. -С. 54-56.

17. Андреев С. Коллаген: структура и функции / С. Андреев // Косметика и медицина. - 2001.

- № 3. - С. 41-43.

18. Гистология: Введение в патологию: Учебник для студ. мед вузов / Под ред. Э.Г. Улум-бекова, Ю.А. Челышева.- 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 960 с.

19. Косое И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / И.С. Ко-сов. - М., 1994. - 19 с.

20. Kelly A.P. Keloids / A.P. Kelly // Deimatol. Clin. - 1988. - Vol. 6, No 3. - P. 413-424.

21. Olsen L. A mathematical model for fibroprolif-erative wound healing disorders / L. Olsen, J.A. Sherratt, P.K. Maini // Bull. Math. Biol. - 1996.

- Vol. 58, No 4. - P.62.

22. Серов В.В. Воспаление: Руковод. для врачей / В.В. Серов, В.С. Пауков. - М.: Медицина, 1995. - 508 с.

23. Таганов А.В. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом и его кли-нико-морфологическое обоснование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1999.- 20 с.

24. Nemeth A.J. Keloids and hypertrophic scars / A.J. Nemeth // J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1993.

- Vol. 19. - P. 738-746.

25. McGrouther D.A. Hypertrophic or keloid scars? D A. McGrouther // Eye. -1994. -Vol. 8. - Pt.2.

- P. 200-203.

26. Tredget E.E. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy / E.E. Tredget // Surg. Clin. North. Am. -1997. - Vol. 77. - P. 701-730.

27. Tuan T.L. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation / T.L. Tuan, L.S. Nichter // Mol. Med. Today. - 1998. - No 4. -Р. 19-24.

28. Thomas D.W. The pathogenesis of hypertrophic/keloid scarring / D.W. Thomas, I. Hopkin-son, K.G. Harding, J.P. Shepherd // Int. J. Oral. Maxillofac Surg. - 1994. -Vol. 23. - P. 232-236.

29. Bombaro K.M. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? / K.M.Bombaro // Burns. - 2003. - Vol. 29. -P. 299-302.

30. Санакоева Э.Г. Низкотемпературные методы лечения постэруптивных келоидных и гипертрофических рубцов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э.Г. Санакоева. - М., 2008.

- 19 с.

3-4 (11)' 2008

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология