CC BY
16achieved quality in determining the remuneration of the general practitioners.
A priority of the health policy for the purpose of improvement of the health status of the population is stimulation of the prophylactic and preventive activities. General practitioners, as active participants in such activities, should be stimulated by NHIF or the budget on the basis of their contribution and results for the performance of the national health priorities.
References
1. Avdzhieva, Tsv. Results of the Free Choice of Physician (attitude of the population towards physicians). PHARE programme, diploma course in Health Management, diploma thesis, 1997, 42 p.
2. Asenova, R. Promotional Activity of the General Practitioners. - General Medicine, 2007, p.28-34
3. Balashkova, M. Novelties in the Doctor-Patient Relationship. Practical Pediatrics, 2000, 4, p.12-14.
4. Borisova, B., R. Zlatanova. Patients' Opinion as a Criterion for Health Service - In: "Innovations in Public Health - Problems and Challenges", 2011, p.12-16
5. Borisova, B., R. Zlatanova. Necessity of Time Management in the General Medical Practice -Medical Management and Health Policy Magazine, 2012, 1, p.2-6.
6. Borisova, B. Motivation of Patients for Free Choice of GP and His Shift. - Medical Meridians, 2013, 1, p.53-58.
7. Valentinova, Ts., M. Goranov, M. Balashkova. Specialization in General Medicine -Perspectives and Challenges - Health Policy and
Management, 2009, 4, p.43-45.
8. Valentinova Ts., M. Goranov. General Practitioner and the Assessment of His Patients. General Medicine magazine, Issue 2, 2003, p.3-5
9. Valentinova Ts. Relationship Between General Practitioners and Specialists Working in the Outpatient's Medical Aid - Opinions and Recommendations. Social Medicine Magazine, Issue 2, 2003, p.17-18
10. Valentinova, Tsv. Work of the Main Teams in General Practice through the View of the Participating Nurses, Doctor's Assistants and Midwives. Social Medicine Magazine, Issue 3, 2003, p.40-41
11. Valentinova, Tsv. Interaction of the General Practitioners with the Social Services. Social Medicine Magazine, Issue 2, 2004, p.23-24
12. Valentinova Tsv. Management of the Team Activity in Primary Medical Aid. Health Management Magazine, Issue 6, 2005, p.6-9
13. Valentinova Tsv. Development Indices of the Teams from the Primary Medical Aid. General Medicine Magazine, Issue 1, 2006, p.3-7
14. Petrova, Zl., V. Mladenova. Satisfaction of the Patient with the Medical Services - a Quality Component of Health Service. - Health Management, 2003, 3, p. 11-15.
15. Stambolova, I., St. Stambolov. Topical Problems in the Management of the General Practice (at the GPs' opinion). - Medical Meridians, 2010, 2, p.39-44.
16. Stoyanova R. Finansing of general practitioners from nhif in Bulgaria (2004-2011).Management and education vol.VIII (3) 2012, p.152-156
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО КРАЯ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ И АНАЛИЗ ЕГО ВЛИЯНИЯ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Азимов Э.Г.
Кафедра хирургических болезней I, АМУ, медицинский центр ELMED
COMPARATIVE STUDYING OF CIRCUMFERENTIAL RESECTION MARGIN IN DIFFERENT METHODS OF TOTAL MESORECTAL EXCISION AND THEIR INFLUENCE ON THE REMOTE RESULTS OF PATIENTS TREATMENT.
Azimov E.H.
Department of surgical diseases I, AMU, "ELMED" medical center
АННОТАЦИЯ
Цельюнашего исследования явилось изучение особенностей CRM-статуса при лапароскопических и открытых способах проведения резекций у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки.
Материалы и методы. В исследование были вовлечены 103 пациента с установленным диагнозом локачественных новообразований прямой кишки. Больные были разделены на 2 группы:1) пациенты, которым была выполнена тотальная мезоректумэктомия открытым способом (ОТМЭ) -(n=56), 2)
пациенты, которым ТМЭ была осуществлена лапароскопическим методом (ЛТМЭ) - (n= 47).Всем больным до операции проводилось компьютерная томография ( KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия, ультразвуковое (УЗИ) и общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализмочи), рентгенография, эхокардиография. После оперативного вмешательства была проведена визуальная макроскопическая оценка удаленного материала (качество ТМЭ) и гистологическая оценка циркулярного края резекции.
Результаты. CRM-позитивность в основном отмечалась при опухолях в стадии Т3и T4. Согласно нашим наблюдениям, при стадииТ4 CRM всегда бывает положительной. В группе лапароскопичесой ТМЭ наблюдался положительный CRM в 27,2% и отрицательный в 72,8%случаев. В группе же с проведенной открытым способом ТМЭ CRM+ составили 30,9%, а CRM- соответственно 69,1%
Выводы.CRM -статус при лапароскопическом и открытом способе проведения ТМЭ не имеет существенных различий,что означает, что отдаленные результаты лапароскопическоймезоректумэктомии сопоставимы с таковыми при открытой технике.
ABSTRACT
Aim. The purpose of our research was studying of features of the circumferential resection margin- (CRM) status at laparoscopic and open methods of resections in patients with rectal cancer.
Materials and methods. 103 patients with the established diagnosis of the rectal cancer were involved in a research. Patients were separated on 2 groups:1) patients to whom the total mesorectal excision - was carried out by the open method (OTME) (n=56), 2) patients to whom TME was carried out by a laparoscopic method (LTME) - (n = 47). To all patient before operation out a computed tomography (CT) and the magnetic tomography (MRI), a colonoscopy, ultrasound (US) amd general clinical analisys (the general and biochemical blood test, the general analysis of urine), roentgenography, an echocardiography were performed. After an operative measure the visual macroscopic assessment of remote material (quality of TME) and a histological measure of CRM was carried out.
Results. The CRM positivity generally became perceptible at tumors in a stage of T3 and T4. According to our observations, at T4 stage of tumors CRM always was positive. In group of laparoscopic TME CRM+ in 27,2% and CRM - in 72,8%of cases, in group of OTME CRM + in 30,9%,, and CRM-respectively in 69,1% of cases were observed.
Conclusion. CRM -status at a laparoscopic and open TME has no essential differences that means that the remote results of a laparoscopic TME are comparable to those at the open equipment.
Ключевые слова: циркулярный край резекции, мезоректальная фасция, лапароскопия, передняя резекция.
Keywords: circumferential resection margin, mesorectal fastion, laparoscopy, anterior resection.
Колоректальный рак является одним из наиболее частых злокачественных новообразований че-ловека.[1,2] Ежегодно в мире выявляется около 1миллиона новых случаев этого заболевания, что составляет около 9% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. [4,6] Показатели смертности от колоректального рака в 2 раза меньше по сравнению с показателями заболеваемости и составляют около полумиллиона случаев ежегодно. Таким образом, каждые 5 лет когорта больных колоректальным раком в мире увеличивается приблизительно на 2,5 миллиона. Рак прямой кишки составляет около 30-40% всех случаев колоректального рака. . [7] В отличие от других отделов ободочной кишки, лимфатической отток от которых происходит по центральному принципу, для прямой кишки характерно наличие дополнительного латерального пути лимфооттока. Следствием этого является относительно высокая по сравнению с другими отделами толстой кишки частота локоре-гионарных рецидивов, которая, по данным разных авторов колеблется, в широких пределах от 3 до 43%. .[3,5,6] Основным методом лечения бальных раком прямой кишки является хирургический. Вместе с тем, применение одного только хирургического лечения позволяет рассчитывать на полное излечение лишь у больных начальнымиформами заболевания. Инвазия опухоли в жировуюклет-чатку, метастазы в лимфатические узлы суще-
ственно ухудшают прогноз и делают целесообразным применение дополнительных способов воздействия (лучевое и химическое) на опухоль.
Большое значение в определении механизмов роста опухоли имела работа Quirke и соавторов, где указывалось, что помимо дистального и проксимального существует латеральный (циркулярный) путь распространения опухоли (circumferential resection margin- CRM). Авторы применили методику серийных срезов опухоли, которые проводились в поперечном направлении с интервалом 510мм и включали весь опухолевоймассив. Под "положительным" латеральнымкраемпонимали те случаи, при которых расстояние от опухоли до края отсечения составляло <1мм.[8]
На положительность циркулярного края резекции оказывают влияние такие факторы, как расположение и размеры опухоли, наличие или отсутствие сопутствующей терапии, правильность проведения оперативного вмешательства. С этой точки зрения, лапароскопический метод осуществления подобных операций и возможность RO резекций все еще является сомнительной. Особый интерес хирургов, непосредственно занимающихся данной проблемой, вызывает вопрос о циркулярном крае резекции при ТМЭ, проведенной лапароскопическим методом.В проспективном рандомизированном исследовании CLASiCC показатели циркулярного края резекции (CRM) при лапароскопическом и открытом способе составили соответственно 6%
и 4%, в работе Braga и соавт. 1.2% и 2.3%, а Cem.D и соавт. указывают на отсутствие значимой разницы между этими данными (5.6% и 5.4% соответственно). [7] Такая неоднозначные данные диктуют необходимость более прицельного сравнительного анализа с целью выявления основных факторов, влияющих на CRM -статус и последующие результаты оперативного вмешательства при лапароскопических и открытых методах.
Цельюнашего исследования явилось изучение особенностей CRM -статуса при лапароскопических и открытых способах проведения резекций у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки.
Материалы и методы.
В исследование были вовлечены 103 пациента с установленным диагнозом злокачественных новообразований прямой кишки. Наблюдения проводились в период с 2010 по 2015 год на базе Клинической больницы №1 (Азербайджанский Медицинский Университет), а также в медицинском центре ELMED. Больные были разделены на 2 группы:1) пациенты, которым была выполнена тотальная ме-зоректумэктомия открытым способом (ОТМЭ) -(п=56), 2) пациенты, которым ТМЭ была осуществлена лапароскопическим методом (ЛТМЭ) - (п= 47).
Распределение больных по возрасту и полу указано в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст (годы) ЛТМЭ n=47 ОТМЭ n=56 P
муж жен муж жен муж жен муж жен
абс абс % % абс абс % %
20-29 1 - 5 - - 1 - 3.3
30-39 2 1 10 3.7 1 2 3.8 6.7
40-49 4 5 20 18.5 2 6 7.7 20
50-59 5 7 25 25.9 7 9 26.9 30
60-69 7 11 35 40.7 13 10 50 33.3
70> 1 3 5 11.1 3 2 11.5 6.7
Всего 20 27 42.6 57.4 26 30 46.4 53.6
Всем больным до операции проводилось следующие исследования: компьютерная томография ( KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия, определение CEA и C-19-9 в крови, ультразвуковое (УЗИ) и общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализмочи), рентгенография, эхокардиогра-фия.
После оперативного вмешательства была проведена визуальная макроскопическая оценка удаленного материала (определение качества ТМЭ), который впоследствии был отправлен на патоги-стологическое исследование. Наряду с материалом патологу был также направлен краткий эпикриз на каждого больного с указанием сведений о предоперационных манипуляциях, клинической стадии заболевания, о том, была ли проведена неоадъювант-ная терапия. Помимо этого во всех возможных случаях на гистологическое исследование был
отправлен биопсийный материал, взятый до опера-ции.На наш взгляд, такое подробное информирование может помочь в установлении наиболее точного диагноза. В протоколах операций указывались все нюансы и сложности в ходе их проведения. При резекциях "еп Ь1ос" соседние органы были промаркированы нитями разных цветов, и в соответствиу-ющем виде направлены на гистологическое исследование. Особое внимание уделялось целостности гистологического материала. Просвет кишечника нами не вскрывался ни в одном случае.Для точного определения циркулярного и дистального края, а также целостности при мезоректальной диссекции очень важно окрашивать мезоректальную фасцию специальными красителями. Для предотвращения процессов аутолиза материал фиксировался в формалине (Рис.1).
Рис. 1 Наполнение формалином прямой кишки
Для определения циркулярного края резекции через 72 часа после фиксации в формалине материал подвергался разрезам толщиной 0.5 см (Рис.2).
Рис. 2 Материал подвергался разрезания
При оценке состояния мезоректальной фасции необходимо обязательно учитывать следующие ас-пекты:1) диссекция М-ргорпа 2) интрамезоректаль-ная диссекцияЗ) полная мезоректальнаядиссекция
Таблица 2.
Критерии оценки состояния мезоректальной фасции._
Недостаточное диссекция интрамезоректальная диссекция полная мезоректальнаядиссекция
1.Очень малый объем удаления мезоректума 2.Простирающиеся до мышечного слоя мезоректальные дефекты. 3.Неровный контурмезоректаль-ной фасции 1.Практически полное удаление мезоректума 2.Не достигающие мышечного слоя, но имеющие размер >0,5 см дефекты 3.Мышечный слоя прямой кишки не виден ни в одной области 1.Полное удаление мезорек-тума по ровной поверхности 2.Малые inqelqulyada дефекты на мезоректальной поверхности 3.мезоректальные дефекты менее 0.5см 4.отсутствие конизации в ди-стальную сторону.
В непокрытых перитоном частях прямой кишки определение циркулярного края резекции с позиции локальных рецидивов является более важным, чем проксимальная и дистальная хирургические границы. За положительный мы приняли CRM, находящийся на расстоянии 1 мм и менее от мезоректальной фасции.
В удаленном материале изучались гистологический тип опухоли (аденокарцинома и т.д.) и степень дифференциации (высокая, средняя и низкая). Тзстадию подразделили на подгруппы Тза (1мм<), Тзь (5мм<), Т3с (5-15мм<), Т3а (15мм>).
Считаем, что наиболее важным прогностическим критерием после проведения неоадъювантной
терапии является состояние CRM. В настоящем исследовании мы предприняли попытку определения частоты локальных рецидивов в ходе 3-летнего наблюдения за пациентами с CRM+ и CRM- , у которых была проведена ТМЭ лапароскопическим и открытым способом.
Результаты и обсуждение.
Интактность краев резекции (проксимального, дистального и циркулярного) при морфологичес-кам исследовании удаленного препарата является основным показателем радикальности проведенного хирургического лечения рака прямой кишки. В исследованной группе проксимальный край резекции был интактным во всех наблюдениях.Длина дистального отступа варьировалаот 1.0 да 10 см.
Дистальный край резекции был положительным только у 1 пациента. У данного больного опухоль в стадии Т2локализовалась на передней стенке в нижнем ректуме. У всех остальных пациентов дистальный край резекции был интактным.Из 103 пациентов в 27 (26,2%) наблюдениях при плановом
морфологическом исследовании был выявлен положительный циркулярный край резекции (CRM+), в 76 (73.7%) случаях-отрицательный (CRM-).
Вовлечение циркулярного края резекции может быть обусловлено как распространенностью опухолевого процесса с достижением опухолью собственной фасции кишки, так ис нарушением хирургической техники с повреждением мезоректаль-ной фасции и клетчатки. Именно поэтому при хорошем качестве ТМЭ состояние циркулярного края резекции (CRM-статус) является основным прогностическим факторам развития местного рецидива.
При распространенном опухолевом процессе с глубоким врастанием в клетчатку мезоректума в 38.5% случаев опухоль определялась вблизи инепо-средственно по циркулярному краю резекции. Следует отменить что при хорошем качестве выполнения ТМЭ это преимущественно было обусловлено прямым врастанием опухоли в собственную фасцию кишки. (рис 3)
Рис 3. Вовлеченность циркулярного края резекции прямой кишки за счет прямого врастания опухоли (1),
мезоректальное фасции (2)
В этих случаях несмотря на высокое качество ТМЭ вследствие того, что CRM составляет менее 1мм, он считается положительным, и такие больные находятся в группе высокого риска в отношении развития локальных рецидивов.
Нами был проведен анализ влияния основных клинико-морфологических факторов (локализация, распространенность и размер опухоли, вид проведенного лечения и тип операции (лапароскопический или открытый метод, качество ТМЭ)) на статус циркулярногокрая резекции.
CRMможет быть положительным или отрицательным в зависимости от стадии опухоли T. Имеет значение и локализация опухоли (например, при расположении образования в стадии T2, в особенности, T3 на передней стенке прямой кишки CRMвсе-гда положителен). На CRM - статус определенное влияние имеет, безусловно, проведение неоадъ-ювантной терапии.В таблице 3 показанCRM- статус пациентов обеих групп (лапароскопическая и проведенная открытым способом ТМЭ) в зависимости от степени инвазии.
Таблица 3
CRM- статус пациентов в зависимости от степени инвазии
CRM статус Лапароскопическая ТМЭ n=47 Открытая ТМЭ n=56
Т1 Т2 Т3 Т4 Т1 Т2 Т3 Т4
n=3 n=11 n=29 n=4 n=2 n=10 n=36 n=8
CRM + - 2 (18,1%) 8 (27,5%) 3 (75%) - 2 (20%) 9 (25%) 4 (50%)
CRM - 3 9 4 1 2 8 27 4 (50%)
(100%) (81,9%) (72,5%) (25%) (100%) (80%) (75%)
Как видно из представленных данных, при опухолевом процессе, ограниченном стенкой прямой кишки, в нашем исследовании не было выявлено ни одного случая положительного циркулярного края резекции. В то время как при инвазии ме-зоректальной клетчатки и/или серозной оболочки прямой кишки частота данного показателя резко возрастает.
Как было указано, CRM-позитивность в основном отмечалась при опухолях в стадии Т3и Т4. Согласно нашим наблюдениям, при стадииТ4 CRM всегда бывает положительной. Исключение составили пациенты с частичным или полным положительным ответом на радиохимиотерапию, которая включала проведение радиотерапия по короткому («шведский») и длинному («английский») протоколам.
В нашей работе у 18.6% пациентов был получен полный ответ, в 11.6% случаях не было отмечено никакой динамики. У 69.7% больных под воздействием неоадъювантной терапии опухоль уменьшилась в той или иной степени, в результате чего стало возможным удаление ее путем оперативного вмешательства.У всех пациентов с отсут-
Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что на частоту локальных постоперационных рецидивов при опухолях прямой кишки существенное влияние оказывает циркулярный край резекции, что диктует необходимость предварительного проведения неоадъювантной терапии с целью воздействия на этот показатель. CRM -статус при лапароскопическом и открытом способе проведения ТМЭ не имеет существенных различий,что
ствием динамики в виде уменьшения размеров опухоли при ее полном удалении обнаруживаласьCRM -положительность. В случаях полного рассасывания опухоли CRM всегда был негативным. При частичном уменьшении размеров опухоли в группе лапароскопичесой ТМЭ наблюдался положительный CRM в 27,5% и отрицательный в 72,5% случаев. В группе же с проведенной открытым способом ТМЭ CRM+ составили 25%, а CRM- соответственно 75%. При стадиях Т3и Т4несмотря на проведении перед операцией радиохимиотерапии мы столкнулись как с CRM положительными, так и с CRM отрицательными случаями. При CRM+ решение о проведении операции было бы сопряжено с высоким риском локальных рецидивов. В таких случаях в течение 3 лет после операции (в 70-80% в первые 12 месяцев) вероятность развития локальных рецидивов составила 26%. При CRM- этот показатель был 8%. Очевидно, что с позиции CRM статуса между группами имеются значительные различия.Проведенное нами изучение CRM статуса у больных в стадии Тз(Тз^Мо, T3N1M0, T3N2M0) дало следующие результаты, изложенные в таблице 4.
означает, что отдаленные результаты открытой ме-зоректумэктомии сопоставимы с таковыми при лапароскопической технике.
Литература 1. Азимов Э.Г. Осложнения раннего периода после передней и передне-нижней резекции при злокачественных образованиях прямой кишки // Хирургия, 2017, №1, с.61-66
Таблица 4
CRM - статус больных с опухолями прямой кишки в стадии Т3и T4_
Стадия T Лапароскопическая ТМЭ TME Открытая ТМЭ
CRM+ CRM- CRM+ CRM-
Т3а n=6 1 3% 5 15,1% 2 4,7% 7 16,6%
Т3ь n=8 2 6% 6 18,1% 2 4,7% 9 21,4%
Т3<1 n=11 4 12,1% 7 21,2% 3 7,1% 7 16,6%
Т3с n=4 1 3% 3 9% 2 4,7% 4 9,5%
Т4 n=4 1 3% 3 9% 4 9,5% 4 9,5%
Всего 9 27,2% 24 72,8% 13 30,9% 29 69,1%
2. Азимов Э.Г. Место радиотерапии в комплексном лечении рака прямой кишки // Здоровье, 2017, №1, с.33-39
3. ChiappaA.Biff. R., Bertoni E. Surgical outcomes after total mesorectal excision for rectal cancer // J.Surg.Ongol. 2006 V.9.p182-193
4. Law X.L., Ho JW, Chan R. Outcome of anterior resection for stage II rectal cancer without radiation: the role of adjuvant chemotherapy //Dis Colon. Rectum 2005 V48 , P218-226
5. Lin MB, Jin ZM, Yin L, Ding WL, Chen WG, Ni JS, Zhu ZG. Understanding the planes of total mesorectal excision through surgical anatomy of pelvic fascia//Zhonghua Wei Chang WaiKeZaZhi. 2008 Jul;11(4):308-11.
6. Nagtegaal JD., Van de VeldeC.J,Marijnen C.A.et.al. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineol resection // J. Oncol. 2005 N23 p.92 57-64.
7. Wallner C, Lange MM, Bonsing BA, Maas CP, Wallace CN, Dabhoiwala NF, Rutten HJ, Lamers WH, Deruiter MC, van de Velde CJ; Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Total Mesorectal Excision Trial. Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer based on cadaveric surgery: a study from the Cooperative Clinical Investigators of the Dutch total mesorectal excision trial//J ClinOncol. 2008 Sep 0;26(27):4466-72.
8. Wibe A., Carlsen E. Dahl. O et.al. Nation wide quality assurance of rectal cancer treatment // Colorectal Dis. 2006 N.8. P.224-229
ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ ТИОЦИАНАТА И КРЕАТИНИНА В КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ, КУРИВШИХ
ЖЕНЩИН
Гаврилюк Л.А.
доктор медицинских наук, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану, г. Кишинёв, Молдова
Котова Н.В. доктор медицинских наук, профессор Национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина
Гаврилюк Т.Е.
неонатолог, Одесский областной роддом, Украина
INFLUENCE OF SMOKING ON THE CONTENT OF CREATININE AND TIOCYANATE IN THE BLOOD IN NEWBORNS OF SMOKING WOMEN
Gavriliuc L.A.
Doctor of medical science, Professor, N.Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy,
Chisinau, Moldova Kotova N. V.
Doctor of medical science, Professor, National Medical University, Odessa, Ukraine
Gavrilyuk T.E. Neonatologist,
Regional maternity hospital, Odessa, Ukraine
АННОТАЦИЯ
Никотин негативно действует на физическое развитие и психическое состояние будущего ребёнка, если женщина продолжает курить во время беременности. Окись углерода табачного дыма приводит к гипоксическому состоянию ткани плода, что ведёт к нарушению всех метаболических процессов. Содержание креатинина, отражающего состояние белкового обмена, и тиоцианата определяли в сыворотке крови из пуповины новорожденных, женщин, не прекративших курение во время беременности. Повышение содержания креатинина и тиоцианата в крови новорожденных свидетельствовали о негативном влиянии курения на метаболизм плода.
ABSTRACT
Influence of nicotine on the growth and mental state of the child has negative effect, if the woman is continued a smoking during her pregnancy period. Oxide of carbon in tobacco smoke dues to hypoxia in tissues of the fetus and, as result, takes place the disturbances of all metabolic processes. Content of creatinine, as a reflection of the
