CC BY
219
■■■ гг ф ■
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЗОМЕПРАЗОЛА И ОМЕПРАЗОЛА ДЛЯ ИНИЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЭРБ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Онучина Е. В.1, Брикова С. И.2, Рожанский А. А.3, Казакова Р. В.3, Пошкайте И. А.3,
Пешков Д. М.А, Бушкова Е. В.4, Цуканов В. В.5
1 ИГМУ, 2 ГВВ
3 МУЗ КБ№ 1
4 МСЧ ИАПО, Иркутск
5 НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее частых кислотозависимых заболеваний. Относительный риск ее возникновения увеличивается с возрастом OR 1,1 (95% Cl: 1,0 - 1,1) [Kotzan J. et al., 2001]. Пожилой и старческий возраст является предиктором развития тяжелого рефлюкс-эзофагита и значительного уровня осложнений [Johnson D. A., 2004; Hungin A. P., 2004; Pilotto A. et al., 2006]. Основу лечения ГЭРБ составляет применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Есть данные об особенностях фармакокинетики и фармакодинимики ИПП у пожилых. Однако исследования по этой группе препаратов при ГЭРБ именно в старших возрастных группах единичны и фрагментарны. В недавнем открытом одноцентровом рандомизированном исследовании F. Pilotto и соавт. (2007) сравнивали эффективность четырех ИПП при кратковременном лечении эзофагита у пожилых, больных ГЭРБ. Однако эзомепразол в это исследование не вошел. В доступной литературе мы обнаружили только два исследования у лиц старше 60 лет, включивших эзомепразол. В одном — в подгруппе из 550 больных крупного многоцентрового исследовании ЕХРО сравнивали частоту излечения эзофагита на фоне приема эзомепразола и пантопра-зола к 8-й неделе исследования [Labenz J. et al., 2005]. Во втором открытом несравнительном исследовании применения эзомепразола в дозе 40 мг в сутки с участием 35 больных ГЭРБ со средним возрастом
71,5 года сообщалось о сроках эпителизация эрозий на 4-й неделе исследования [Машарова А. А., 2005]. Сравнительного исследования эзомепразола и оме-празола для курсового восьминедельного лечения больных ГЭРБ в возрастном аспекте не проводилось.
Цель исследования: сравнить эффективность применения эзомепразола в дозе 40 мг в сутки и омепразола в дозе 40 мг в сутки для инициальной терапии больных ГЭРБ пожилого-старческого и молодого-зрелого возрастов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. Перед его началом все пациенты подписали информированное согласие. В исследование вошли 240 больных ГЭРБ, поступивших на стационарное лечение в гастроэнтерологические отделения МУЗ КБ № 1, МСЧ ИАПО и ГВВ Иркутска. В течение первых 12 часов пребывания в стационаре больные случайным методом были разделены на четыре группы: первую (1) составили больные до 60 лет, по- ■ лучавшие эзомепразол в дозе 40 мг/сутки, вторую (2) — больные до 60 лет, получавшие омепразол в дозе 40 мг/сутки, третью (3) — больные после 60 лет, получавшие эзомепразол в дозе 40 мг/сутки, четвертую (4) — больные после 60 лет, получавшие омепразол в дозе 40 мг/сутки. При неэффективном купировании изжоги дополнительно назначали антацидные и альгинатные препараты. В случаях выявления инфекции Н. pylori проводили эрадикационную терапию с использованием в течение 7 дней амоксициллина 2000 мг/сутки и кларитромицина 1000 мг/сутки. Критерии включения в исследование: наличие ГЭРБ, протекающей с типичным клиническим симптомокомплексом и эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом. Основные критерии исключения: оперативные вмешательства на органах ЖКТ (кроме холецистэктомии, эндоскопической полипэктомии, аппендэктомии), язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, злокачественные новообразования, тяжелое поражение любой системы органов, прием Н2-гистаминоблокаторов, ИПП, антацидов, прокинетиков более недели в течение 4 недель до начала исследования, прием препаратов, перекрестных с ИПП метаболизмом (варфарина, диазепама,
Б > а
So L £
О го
и
V а
iS Е 2|
а
ID
■&
Б
га
V Ü Ш
т
S
X
S
<
00
дигоксина) или тех, чья биодоступность зависит от рН желудка (кетоконазола, солей железа), отказ от проведения ФЭГДС. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность изжоги, отрыжки кислым, ретростернальной боли, одинофагии, дисфагии, боли в эпигастрии по 5-балльной шкале Likert: 0 — симптом отсутствует, 1 — незначительно выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — резко выраженный, 4 — крайне беспокоит. Указанные проявления фиксировали исходно, на 3-й 7-й, 28-й день исследования. Тяжесть рефлюкс-эзофагита оценивали по Лос-Анджелесской классификации (1999). ФЭГДС проводили исходно, на 4-й и 8-й неделе исследования. Инфекцию Н. pylori диагностировали гистологическим методом и быстрым уреазным тестом. Общая длительность исследования составила 8 недель. После выписки на амбулаторном этапе ведения контакт с больным осуществляли по телефону. Из 60 больных, исходно включенных в каждую группу, в группе 1 завершили исследование согласно протоколу 60 больных (100%), в группе 2 — 56 (93%), в группе 3 — 59 (98,3%), в группе 4 — 57 (95%). Результаты исследования представили в виде среднего ± квадратичного отклонения для непрерывных переменных, частот и процентных долей — для категориальных данных. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили при нормальном распределении с помощью i-критерия Стьюдента или U-критерия Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального; категориальных показателей — хи-квадрат-теста. Для оценки эффективности вмешательств рассчитывали ЧИЛ (частоту исходов в группе опыта), ЧИК (частоту исходов в группе контроля), САР (снижение абсолютного риска) и ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного). Статистическую обработку выполняли с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Группа 1 состояла из 26 (43,3%) женщин и 34 (56,7%) мужчин, средний возраст 37,7±9,9 года. Группа 2 включала в себя 24 (42,9%) женщин и 32 (57,1%) мужчин, средний возраст 37,9±11,2 года. Группа 3 состояла из 39 (66,1 %) женщин и 20 (33,9%) мужчин, средний возраст 68,8±5,5 года. Группа 4 включала в себя 38 (66,7%) женщин и 19 (33,3%) мужчин, средний возраст 69,8±3,3 года. Группы 1 - 2, 3 - 4 (одной возрастной категории) были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, длительности ГЭРБ, наличию сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующих заболеваний других систем органов. Обращало на себя внимание преобладание в старших возрастных
группах женщин, лиц с большим индексом массы тела (ИМТ), реже курящих, чаще принимавших по поводу сопутствующих заболеваний пролонгированные бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, нестероидные противовоспалительные препараты. Только в этих группах были выявлены ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, в два раза чаще диагностированы заболевания панкреато-билиарной зоны и опорно-двигательного аппарата. В то же время по частоте язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и хеликобактериоза обнаружена противоположная тенденция (табл. 1).
Исходная оценка встречаемости и выраженности симптомов ГЭРБ (табл. 2) не обнаружила статистически значимых различий внутри каждой возрастной группы (все р > 0,05). Однако между группами лиц до и старше 60 лет таковые были зарегистрированы. В группах 3 и 4 выявлена большая длительность и кратность изжоги, в том числе в ночное время. Больные ГЭРБ пожилого и старческого возраста чаще купировали изжогу содой или она проходила у них самостоятельно. В этих группах в два раза чаще встречались отрыжка кислым, ре-тростернальная боль и дисфагия. Тогда как частота и выраженность одинофагии значимо не отличались от таковых в 1-й и 2-й группах. В последних отмечена тенденция к большей частоте и выраженности боли в эпигастрии.
Исходные эндоскопические показатели представлены в таблице 2. В группах 3 и 4 доминировали тяжелые эзофагиты, тогда как у молодых все четыре степени были представлены более равномерно. В группах 1 и 2 число больных с НЭРБ было недостоверно выше. У каждого пятого пожилого, больного ГЭРБ, регистрировали вторичный короткий пищевод (КП). В этих группах более чем в три раза чаще диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и недостаточность кардии (НК).
На фоне проводимого лечения во всех четырех группах отмечена положительная клиническая и эндоскопическая динамика. Различались сроки наступления эффекта. В группах больных, принимавших эзомепразол, отмечен более быстрый и более полный контроль симптомов.
Согласно определению ГЭРБ, данному на Монреальской согласительной конференции, это состояние, которое развивается в результате обратного заброса содержимого желудка, вызывающего мучительные (неприятные, тягостные) симптомы и / или осложнения. Симптомы, которые не являются «мучительными», не должны быть диагностированы как ГЭРБ [Vakil N. et al., 2006]. Одним из таковых является изжога. Быстрое купирование изжоги возвращает больному «благополучие». В группах, принимавших эзомепразол,
О!
о
Таблица 1
ИСХОДНЫЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (АБС.Ч/%)
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=60 ГЭРБ молодые Омепразол N=56 ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=59 ГЭРБ пожилые Омепразол N=57
Возраст (годы) 37,7±9,9 37,9±11,2 68,8±5,5** 69,8±3,9**
Мужчин 34/56,7 32/57,1 20/33,9** 19/33,3**
Женщин 26/43,3 24/42,9 39/66,1** 38/66,7**
Рост (см) 171,6±7,3 173,8±8,2 164,3±9,9 163,9±7,1
Вес (кг) 71,9±10,5 72,1±11,1 81,8±13,8 163,9±8,1
ИМТ (кг/м2) 23,2±5,1 23,0±4,9 29,1±3,7** 27,6±3,6**
Курящие 32/53,3 30/53,6 7/11,9** 4/7,0**
Выпивающие 17/28,3 14/25,0 13/22,0 10/17,0
ЯБ ДПК 17/28,3 15/26,8 13/22,0 11/19,3
ЖКБ 6/10,0 5/8,9 14/23,7** 12/21,1**
Хр. холецистит 15/25,0 13/23,2 29/49,2** 30/52,6**
Хр. панкреатит 14/23,3 14/25,0 28/47,5** 29/50,9**
Инфекция H. pylori 38/63,3 39/69,6 21/35,6** 20/35,1**
ИБС 0 0 28/47,5** 26/45,6**
АГ 17/28,3 14/25,0 43/72,9** 44/77,2**
СД 0 0 6/10,2** 8/14,0**
ХОБЛ или БА 4/6,6 5/8,9 6/10,2 5/10,5
ОА и/или ОХ 16/26,7 15/26,8 28/47,5** 26/45,6**
tS > а
So Ь £
О го
si
^ а
(0 Е 2|
a
ID
■Є
Б
ID
s/
U
<U
т
s
X
s
<
— р < 0,05 внутри одной возрастной группы; *■ — р < 0,05 между возрастными группами.
Таблица 2
ИСХОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЭРБ (АБС. Ч/%)
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=60 ГЭРБ молодые Омепразол N=56 ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=59 ГЭРБ пожилые Омепразол N=57
Изжога 60/100 56/100 59/100 57/100
Длительность 4,0±2,3 4,2±2,1 8,7±6,9** 7,3±5,0**
Выраженность (баллы) 3,4±0,7 3,2±0,9 3,3±1,0 3,1±0,9
Ежедневная изжога 29/48,3 27/48,2 41/ 69,5** 38/66,7**
Ночная изжога 11/18,3 7/12,5 21/ 35,6** 18 / 31,6**
Отрыжка 18 / 30 19/ 33,9 41/99,5** 41/ 71,9**
Выраженность (баллы) 2,7±1,0 2,6±0,9 3,1±1,6** 3,2 ±1,6**
Ретростернальная боль 21/ 35,0 19/ 33,9 47/79,7** 42/ 73,7**
Выраженность (баллы) 1,7±1,1 1,7±1,2 2,8±1,5** 2,6±1,4**
Дисфагия 8/13,3 8/14,3 21/ 35,6** 20/ 35,1**
■■■ гг ф ■
Продолжение таблицы 2
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=60 ГЭРБ молодые Омепразол N=56 ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=59 ГЭРБ пожилые Омепразол N=57
Выраженность (баллы) 2,7±1,1 2,6±1,0 2,6±1,1 2,6±1,2
Одинофагия 31/ 51,7 31/ 55,4 29/49,2 32/56,1
Выраженность (баллы) 1,9±1,1 1,8±1,2 2,1±1,4 2,2±1,3
Боли в эпигастрии 46/76,7 44/78,6 42/ 71,2 40/ 70,2
Выраженность (баллы) 2,8±0,9 2,8±0,8 2,3±1,1** 2,1 ±0,9**
НЭРБ (катаральный рефлюкс-эзофагит) 11/18,3 9/16,1 7 /11,9 7/12,3
ЭРБ 49/ 81,7 47/83,9 52/ 88,1 50/87,7
А В степень 27/55,1 26/55,3 16 / 30,8** 14/28,0**
С D степень 22 /44,9 21/44,7 36/69,2** 36/72,0**
КП 0 0 12/23,5** 10 /17,5**
ГПОД 10/16,7 13/23,2 43/72,9** 40/70,2**
НК 17/28,3 15 /26,8 48 / 81,4** 40/70,2**
к 3-му дню изжога полностью исчезла у 38 больных (63,3 % и 64,4 %, 1-я и 3-я группы соответственно). В группах, принимавших омепразол, этот показатель составил 22 и 21 больной (39,3%, р = 0,016 и 36,8 %, р = 0,0054, 3-я и 4-я группы соответственно). Следует подчеркнуть, что выявленные на 3-й день весьма демонстративные статистически значимые различия между группами, принимавшими эзомепразол и омепразол, к 7-му дню уменьшились, а к 28-му — практически нивелировались. Причиной более редкого исчезновения изжоги в первые дни приема омепразола являются фармакокинетические особенности препарата. Однако при многократном регулярном приеме его эффективность начинает возрастать за счет улучшения всасывания вследствие меньшего разрушения желудочным соком, увеличения сывороточной концентрации и постепенного блокирования молекул Н+,К+-АТФазы [McQuaid K. R. et al., 2005]. Средние сроки купирования изжоги в нашем исследовании в группах эзомепразола составили: 5,6±2,5 дня (молодые больные ГЭРБ), 5,8±1,9 дня (пожилые больные ГЭРБ); омепразола: 9,7±4,5 дня, 9,2±4,9 дня (молодые, пожилые соответственно, р , 2 - = 0,0001). По молодым больным ГЭРБ эти цифры были близки к данным [Richter J. E. et al., 2001] (средний возраст обследованных — 47 лет) и [Kahrilas P. J. et al., 2000] (средний возраст обследованных — 46 лет). Однако в нашем исследовании число больных с полным купированием изжоги при приеме эзомепразола через 4 недели лечения было больше.
Важным показателем, позволяющим оценить истинный клинический эффект лечебного вмешательства, является ЧБНЛ. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного, описывает различие между группой лечения и контрольной группой в достижении определенного клинического исхода. Низкие значения ЧБНЛ при сравнении групп эзомепразола и омепразола на 3-й день 4,2 (95% ДИ:
3,1 - 5,4 молодые), 3,6 (95% ДИ: 2,4 - 4,3 пожилые) и их рост к 7-му (10,2 (95% ДИ: 7,8 - 14,0) — 6,9 (95% ДИ: 4,5 - 8,3)) и 28-му дням исследования (24,7 (95% ДИ: 23,3 - 32,1) — 18,4 (95% ДИ: 16,0 - 21,2)), молодые, пожилые больные ГЭРБ соответственно демонстрируют явные преимущества эзомепразола именно в начале курсового лечения.
При анализе доли больных с купированным симптомом на 3-й, 7-й, 28-й день исследования по возрастам оказалось, что показатели ЧИЛ и САР у пожилых больных были выше, а ЧИК и ЧБНЛ — ниже, что свидетельствует о тенденции к особенно большей эффективности эзомепразола у лиц старше 60 лет. К тому же молодые больные ГЭРБ из групп 1 и 2 чаще нуждались в дополнительном назначении антацидных и альгинатных препаратов, что является косвенным признаком, указывающим на неполное исчезновение изжоги.
Следует подчеркнуть, что на 28-й день лечения во всех наблюдаемых группах остались больные
О!
о
о
■
#
Таблица 3
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИЗЖОГИ НА 3-й, 7-й, 28-й ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ (АБС. Ч / %, БАЛЛЫ)
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=60 (1) ГЭРБ молодые Омепразол N=56 (2) ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=59 (3) ГЭРБ пожилые Омепразол N=57 (4) Р
Устранение изжоги на 3-й день 38 /63,3 22 /39,3 38 /64,4 21/36,8 р1 -2=0,0162 ръ 4=0,0054
— на 7-й день 53 / 88,3 44/78,6 53 /89,8 43/75,4 р1 -2=0,2426 р7-4=0,0710
— на 28-й день 56/93,3 50/89,3 56/94,9 51/ 89,5 р1 -2=0,6562 р7-4=0,2734
Выраженность изжоги на 3-й день* 1,5±0,4 2,2±1,2 1,5±0,6 2,4±1,2 р1 -2=0,0001 р3 -4=0,0001
— на 7-й день* 1,0±0,2 1,2±0,5 1,0±0,2 1,3±0,7 р1 -2=0,005 р7 -4=0,002
— на 28-й день* 0,7±0,2 0,9±0,5 0,7±0,3 0,9±0,6 р1 -2=0,005 р3-4=0,024
Р р0-3=0,00001 р7 _ 7=0,0014 р 7 -28=0,3426 р*0-3-7-28=0,0001 р0 7=0,00001 р7 7=0,0001 р7-28 = 0,1227 р*С-3-7-28=0,0001 рС_7=0,00001 р7- 7=0,0010 р7-28=0,2981 P*С-7-7-28 = 0,0001 р0 7=0,00001 р7 7=0,0001 р7-28 = 0,0488 р*0-3-7-28= 0,0 001
Б > а 5 О Ь £
О го
а
^ а
(0 Е 2| а га ■&
Б
га
ч/
й
Ш
т
X
5
<
Таблица 4
СРЕДНИЕ СРОКИ КУПИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=60 (1) ГЭРБ молодые Омепразол N=56 (1) ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=59 (3) ГЭРБ пожилые Омепразол N=57 (4) Р
Изжога 5,6±2,5 9,7±4,5 5,8±1,9 9,2±4,9 р1 -2=0,0001 рг_ 4=0,0001
Отрыжка 6,0±3,2 9,8±4,0 5,8±2,0 9,8±4,9 р1 -2=0,0001 рг_ 4=0,0001
Ретростер-нальная боль 6,8±1,6 8,9±1,7 6,1±0,9 8,6±1,8 р1 -2=0,0001 р7- 4=0,0001
Дисфагия 5,9±2,8 7,5±4,0 5,3±3,0 7,4±3,6 р1 -2=0,014 р7- 4=0,0001
Одинофагия 4,5±2,0 7,4±3,7 4,6±2,1 7,2±3,7 р1 -2=0,0001 р7- 4=0,0001
Боли в эпига-стрии 8,8±3,0 10,2±4,3 8,0±3,5 10,1±4,0 р1 -2=0,043 р3 -4=0,003
<Р
00
00
с сохраненной изжогой (их число было в полтора раза больше на фоне приема омепрозола). Все указанные больные при первичной ФЭГДС не имели эрозивных изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевода. В систематическом обзоре В. В. Беап и соавт. (2004) также обращено внимание на меньшую частоту полного купирования изжоги у больных НЭРБ по сравнению с ЭРБ.
Как видно из табл. 3, эзомепразол был более результативен в снижении выраженности изжоги. «Балльность» изжоги в группах эзомепразола существенно снизилась уже к 3-му дню исследования, тогда как в группах омепразола — только к 7-му дню.
Применение эзомепразола позволило эффективнее купировать и другие симптомы заболевания. Средние сроки полного их устранения представлены в табл. 4. Степень облегчения кислой отрыжки, ретростернальной боли и дисфагии при повторных обследованиях были выше у пожилых больных, принимавших эзомепразол. Указанные показатели на 3-й день в этой группе уменьшились по отношению к исходным значениям на 1,5 - 2 балла и составили: 3,1±1,6 и 1,4±0,9, р = 0,0001 (отрыжка), 2,6±1,1 и 0,8±0,1, р = 0,0001 (дисфагия), 2,8±1,5 и 0,7±0,2, р = 0,0001 (ретростернальная боль). Уровень снижения аналогичных показателей в группе омепразола не превышал 1 - 1,3 балла. Учитывая, что эти симптомы не менее тягостны и существенно снижают качество жизни, а у пожилых встречаются чаще, чем у молодых больных ГЭРБ, применение эзомепразола в этой возрастной группе дает дополнительные преимущества перед омепразолом. Кроме того, сложный вопрос дифференциальной диагностики происхождения боли за грудиной (ИБС или ГЭРБ?) при использовании эзомепразола в ходе инициальной терапии, в том числе и для теста с ИПП, может быть решен в более ранние сроки. Длительный «ответ» эпигастральной боли на антисекреторную терапию независимо от вида ИПП, вероятно, указывает на присутствие иных, помимо воздействия соляной кислоты, механизмов ее возникновения у больных ГЭРБ обеих возрастных групп.
Влияние ИПП на эндоскопические показатели наиболее значимо различалось к 4-й неделе исследования (табл. 5). Макроскопическое заживление эрозий к этому сроку зарегистрировали у 92,3% пожилых и у 89,7% молодых больных, получавших эзомепразол. В группах омепразола указанные показатели составили: 76,6% (р = 0,0464) и 74,5% (р = 0,0893), пожилые, молодые больные соответственно. Особенно высокую частоту устранения изменений в пищеводе к этому сроку наблюдали в группах эзомепразола при тяжелых эзофагитах (табл. 6). На 8-й неделе лечения разница в показателях в группах исследуемых ИПП уменьшилась. В упомянутых выше исследованиях [Kahrilas P. J. et al., 2000] (средний возраст 46 лет) и [Richter J. E. et al., 2001] (средний возраст 47 лет) исчезновение эрозии к 4-й и 8-й неделям в группах эзомепразола регистрировали реже. В метаанализе I. M. Gralnek и соавт. (2006) (средний возраст от 46 до 54) показано, что превосходство эффективности эзо-мепразола в отношении заживления эрозий и язв обратно пропорционально исходной тяжести эрозивного эзофагита. Более низкая частота С и D степеней эзофагита у [Kahrilas P. J. et al., 2000] — 27% и [Richter J. E. et al., 2001] — 26%, возможно, явилась причиной различия показателей. По всей видимости, несколько большая результативность излечения эрозивного эзофагита в нашем исследовании по сравнению с предшествующими опытами применения эзомепразола у пожилых [Labenz J. et al., 2005 Машарова А. А., 2005] обусловлена теми же причинами. Тогда как по омепразолу к 8-й неделе исследования наши данные совпали в группе пожилых больных с показателями F. Pilotto et al. (2007) (несмотря на меньшую частоту тяжелых эзофагитов в этом исследовании (23,8%)), а в группе молодых — с результатами О. Ю. Бондаренко и соавт, (2005), изучавшими влияние терапии омепразолом у больных преимущественно с I - II степенями рефлюкс-эзофагита по классификации Савари — Миллера и средним возрастом 46,9 года.
При подсчете ЧБНЛ мы вновь обратили внимание на более низкие его значения у пожилых
Таблица 5
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЭРОЗИЙ НА 4-й И 8-й НЕДЕЛЯХ ИССЛЕДОВАНИЯ (АБС. Ч/%)
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N=49 (1) ГЭРБ молодые Омепразол N=47 (2) ГЭРБ пожилые Эзомепразол N=52 (3) ГЭРБ пожилые Омепразол N=50 (4) Р
4-я неделя 44/ 89,7 35/74,5 48/92,3 38/76,0 р1 -2=0,0893 р3 - 4=0,0464
8-я неделя 46/93,9 39/82,9 50/96,2 41/82,0 р1 -2=0,0818 р3 - 4=0,0212
р р0 - 4=0,00001 р4 - 8 =0,4606 р0-4=0,00001 р4-8=0,3134 р0-4=0,00001 р4 _ 8=0,4003 р0-4=0,00001 р4_ 8=0,4614
Таблица 6
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЭРОЗИЙ НА 4-й И 8-й НЕДЕЛЯХ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЭРОЗИВНОГО ЭЗОФАГИТА (АБС. Ч/%)
Показатели ГЭРБ молодые Эзомепразол N А — В= 27 N С - в= 22 Ш ГЭРБ молодые Омепразол NА — В= 26 N С - в= 21 (2) ГЭРБ пожилые Эзомепразол N А — В= 16 N С - в= 36 (3) ГЭРБ пожилые Омепразол N А — В= 14 N С - в= 36 (4) Р
4-я нед. А В ст. 23 / 85,2 19/ 73,1 14/ 87,5 11/78,6 р1 - 2=0,2772 ЧБНЛ =8,3 Р3 - 4=0,0584 ЧБНЛ=11,2
4-я нед. С Б ст. 21/95,5 16 / 76,2 34/94,4 27/75,0 Р1 -2=0,5127 ЧБНЛ =5,4 Р3 - 4=0,0219 ЧБНЛ =5,1
8-я нед. А В ст. 25/92,6 22 /84,6 15 / 93,8 13 /92,8 р1 2=0,6460 ЧБНЛ=12,5 Р 7 - 4=0,9221 ЧБНЛ=82,0
8-я нед. С Б ст. 21/95,5 17/ 80,9 35/97,2 28/77,7 Р1 - 2=0,1381 ЧБНЛ =6,9 Р3 - 4=0,0126 ЧБНЛ =5,1
Р РАВ 0 -4=0,00001 Р АВ 4 - 8 = 0,3865 РСБ 0 -4=0,00001 Р СБ 4 - 8 = 1,0000 РАВ 0 - 4=0,00001 Р АВ 4- 8 = 0,3084 РСБ 0 -4= 0,00001 Р СБ 4-8 = 0,7069 РАВ 0 -4=0,00001 РАВ 4 - 8 = 0,5442 РСБ 0 -4=0,00001 РСБ 4 - 8 = 0,5554 РАВ 0 - 4=0,00001 РАВ 4- 8 = 0,2801 РСБ 0 -4=0,00001 РСБ 4 - 8 = 0,7814
Б > а 5 О Ь £
О го
а
^ а
га е 2| а га ■&
Б
га
ч/
й
Ш
т
X
5
<
как на 4-й неделе (6,1 (95% ДИ: 5,0 - 7,2) против 6,5 (95% ДИ: 4,7 - 9,0), пожилые, молодые соответственно), так и на 8-й неделе исследования (8,2 (95% ДИ:
7,1 - 9,3) против 9,17 (95% ДИ: 7,7 - 11,2), пожилые, молодые соответственно). Наиболее эффективным было лечение эзомепразолом пожилых больных при С и D степенях рефлюкс-эзофагита (табл. 6).
При анализе причин выбывания из исследования мы не установили их связи с возрастным фактором. У двух больных из групп 2 и 4, принимавших омепра-зол, причиной досрочного завершения исследования послужило развитие аллергической реакции в виде крапивницы. Другие побочные явления (головная боль, головокружение, тошнота, диарея) регистрировали в единичных случаях и одинаково часто во всех четырех группах. В связи с их наличием курс лечения досрочно завершили по одному больному из групп 2, 3, 4. Трое больных из групп 2 и 4 были исключены из исследования из-за плохого соблюдения назначений. При обработке результатов данные выбывших из исследования не учитывались.
Таким образом, клинические симптомы (прежде всего изжога) на 3-й день лечения исчезли в группе пожилых, больных ГЭРБ, у 64,4% принимавших
эзомепразол и 36,8% принимавших омепразол, р = 0,0054. В группе молодых, больных ГЭРБ: 63,3 и 39,3%, эзомепразол и омепразол соответственно, р = 0,0162. К 4-й неделе лечения полный контроль симптомов был достигнут в группе пожилых, больных ГЭРБ, у 94,9% принимавших эзомепразол, и у 89,5 принимавших омепразол (р = 0,2734). В группе молодых, больных ГЭРБ: 93,3 и 89,3%, эзомепразол, омепразол соответственно (р = 0,6562). Эпителизация эрозий наступила на 4-й неделе исследования на фоне приема эзомепразола в группе пожилых, больных ГЭРБ, в 92,3% случаев, в группе молодых, больных ГЭРБ, — в 89,7%. В группах омепразола: пожилые — 76,0% (р = 0,0464), молодые — 74,5% (р = 0,0893). Курсовое 8-недельное лечение эзомепразолом привело к заживлению эрозивного эзофагита у 96,2% больных пожилого возраста и у 93,9% пациентов молодого возраста. Тогда как при приеме омепразола указанные показатели составили 82,0% (р = 0,0212) и 82,9% (р = 0,0818). То есть в группах больных, принимавших эзомепра-зол, регрессия типичных клинических симптомов ГЭРБ и эпителизации эрозий наблюдались в более короткие сроки, а их частота была выше. Наиболее заметные клинические преимущества эзомепразола
а\
о
установлены у лиц с более тяжелыми проявлениями заболевания. Их преобладание в структуре эрозивного эзофагита у пожилых, больных ГЭРБ, возможно, послужило причиной большей эффективности эзомепразола в отличие от омепразола в старших возрастных группах.
Более выраженная кислотная супрессия и независимость от индивидуума метаболизма лежат в основе преимуществ эзомепразола в отношении клинического улучшения и заживления эрозий, особенно к 4-й неделе. Быстрое и эффективное начало действия, хорошая переносимость препарата, в т. ч. у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне терапии сопутствующих заболеваний других систем органов имеют решающее значение для его применения в инициальной терапии ГЭРБ исследованных возрастных групп.
ВЫВОДЫ
1. В группах больных, принимавших эзоме-празол, отмечен более быстрый и более полный контроль симптомов ГЭРБ и эпителизации эрозий.
2. К 3-му дню лечения купирование изжоги достигнуто в группах, принимавших эзомепразол, у 63,9% (95% ДИ: 59,3 - 68,5), в группах омепразола в два раза реже — 38,0% (95% ДИ: 28,4 - 43,5), р = 0,0001.
3. Курсовое 8-недельное лечение эзомепразо-лом независимо от возраста привело к заживлению эрозивного эзофагита per protocol — у 95,0% (95% ДИ: 88,1 - 98,4). Тогда как при приеме омепразола — у 82,5% (95% ДИ: 72,5 - 90,4), р = 0,0049.
4. Наиболее заметные клинические преимущества эзомепразола выявлены у больных с тяжелыми эзофагитами. Эпителизация эрозий, рассчитанная по протоколу у больных с С-D степенями ЭРБ в группах эзомепразола, на 8-й неделе исследования составила 96,6% (95 % ДИ: 89,0 - 99,5). Тогда как при приеме омепразола — у 78,9% (95% ДИ:
74,5 - 90,1), р = 0,0039.
5. Установлена высокая эффективность и безопасность применения эзомепразола у лиц пожилого и старческого возраста на фоне продолжающейся терапии сопутствующих заболеваний других систем органов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко О. Ю., Захарова Н. В., Ивашкин В. Т. с соавт. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005. —
№ 1. — С. 40 - 45.
2. Машарова А. А. Повышение эффективности и безопасности фармакотерапии ГЭРБ у пожилых // Клиническая геронтология. —
2005. — № 9. — С. 31 - 32.
3. Dean B. B., Gano A., Knight K. et al. Effectiveness of proton pomp inhibitors in nonerosive reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol,
2004. —V. 2. — P. 654 - 655.
4. Gralnek I. M., Dulai G. S., Fennerty M. B., Spiegel B. M. R. Esomepazole versus other proton pomp inhibitors in erosive esophagitis: a meta-
analysys of randomized clinical trial // Clin. Gastroenterol. Hepatol,
2006. — V. 4. — P. 1452 - 1458.
5. Hungin A. P., Raghunath A. Managing gastroesophageal reflux disease in the older patient // Digestion, 2004. — V. 4. — P. 16 - 24.
6. Johnson D. A., Fennerty M. B. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology, 2004. — V. 126. — P. 660 - 664.
7. Kahrilas P. J., Falk G. W., Johnson D. A. et al. Esomepazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux esophagitis patients: a randomized cjntrolled trial-the Esomepazole Study Investigators// Aliment. Pharmacol. Ther, 2000. — V. 12. — P. 1249 - 1258.
8. Kotzan J., Wade W., Yu H. H. Assessing NSAID prescription use as a predisposing factor for gastroesophageal reflux disease in a Medicaid population // Pharm. Res, 2001. — V. 18. — P. 1367 - 1372.
9. Labenz J., Armstrong D., Lauritsen K. et al. A randomized comparative study of esomepazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg for healing erosive esophagitis: the EXPO study // Aliment. Pharmacol. Ther,
2005. — V. 21. — P. 739 - 746.
10. McQuaid K. R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и ге-патология. Русское издание, 2008. — № 3. —С. 184 - 192.
11. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G. et al. Clinical features of reflux esophagitis in older people: a study of 840 consecutive patients // J. Am. Geriatr. Soc, 2006. — V. 54. — P. 1537 - 1542.
12. Pilotto F., FranceschiM., Leandro G. et al. Comparison of four proton pomp inhibitors for the short-term treatment of esophagitis in elderly patients // Word J. Gastroenterol., 2007. — V. 13. — P. 4467 - 4467.
13. Richter J. E., Kahrilas P.}., Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomepazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial // Am. J. Gastroenterology, 2001. — V. 96. — P. 656 - 665.
14. VakilN., S. van Zanten, P. Kahrilas et al. The Monreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus //Am. J. Gastroenterology, 2006. — V. 101. — P. 1900 - 1920.
