CC BY
67
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.-002.5-058
Л.П. Аксютина
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ВТОРИЧНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ С ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ И УСТОЙЧИВЫМИ ШТАММАМИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА
Омская государственная медицинская академия (Омск) Специализированная детская туберкулезная клиническая больница (Омск)
В статье представлены данные о заболеваемости контактных в семейных очагах с чувствительными и устойчивыми, к противотуберкулезным, препаратам, микобактериями, туберкулеза.
Ключевые слова: очаги туберкулезной инфекции, лекарственная устойчивость
COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF SECONDARY TB MORBIDITY IN FAMILY LOCI WITH XDR AND SENSITIVE TO ANTI-TB DRUGS STRAINS OF MYCOBACTERIA TUBERCULOSIS
L.P. Aksyutina
Omsk State Medical Academy, Omsk Specialized Children TB Clinical Hospital, Omsk
The article presents data on morbidity rate in contact TB patients in family loci possessing strains of of Mycobacteria tuberculosis which are either XDR or sensitive to anti-TB drugs.
Key words: loci of TB infection, drug resistance
Многие исследователи указывают на высокий риск заражения лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков. Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6—10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в оздоровительной работе в очагах инфекции, заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц. Однако в литературе мало освещен вопрос о сравнительном влиянии чувствительных к противотуберкулезным препаратам и устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза у источников инфекции на вторичную заболеваемость туберкулезом в семейных очагах.
Целью исследования явилось изучение вторичной заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из факторов, определяющим эпидемическую отягощенность очага туберкулезной инфекции, является наличие лиц, проживающих совместно с больным, особенно детского и подросткового возраста.
Количество лиц, совместно проживающих с бактериовыделителями, представлено в таблице 1.
В нашем исследовании преобладали очаги, в которых с больным контактировали 2 (29,1 ± 1,88 %) и 3 (27,0 ± 1,85 %) члена семьи. Чаще всего это были жена (муж) и один — два ребенка или отец (мать) и брат (сестра). В 22,9 ± 1,74 % случаев ф < 0,01) вместе с больным проживает 1 человек и в 20,8 ± 1,68 % (p < 0,001) — три и более. Практически у половины
Таблица 1
Количество контактных лиц в очаге по месту жительства больного (р < 0,01)
Количество контактных лиц Всего
1 2 3 4 и более
абс. число очагов 133 169 157 121 580
% 22,9 ± 1,74 29,1 ± 1,88 27,0 ± 1,85 20,8 ± 1,68 100
больных (48,5 ± 3,75 %) в окружении были дети и подростки. Наличие несовершеннолетних, а также плохие санитарно-бытовые условия значительно утяжеляют эпидемиологическую обстановку в очаге туберкулеза.
Нами были изучены результаты бактериологического исследования мокроты больных. Выводы
о наличии микобактерий туберкулеза в мокроте больных и определение спектра чувствительности к противотуберкулезным препаратам осуществлены на основании лабораторных данных, полученных после первичного культурального исследования мокроты в бактериологической лаборатории противотуберкулезных учреждений. Из 580 наблюдаемых нами больных, выделяли микобактерии туберкулеза с различной устойчивостью к основным антибактериальным препаратам 180 больных (31,0 ± 1,92 %, p < 0,001), в т.ч. в 148 (25,5 ± 1,6 %, p < 0,001) случаях имела место лекарственная устойчивость к комбинации различных противотуберкулезных препаратов. В 38 случаях (21,1 ± 3,04 %) — к 1 препарату, 45 (20,8 ± 3,22 %) — к двум препаратам, 52 (28,8 ± 3,37 %) — к 3 препаратам и 29 (16,1 ± 2,73 %)
— к 4 и 16 (8,8 ± 2,1 %) — к 5 препаратам.
Для изучения эпидемиологического значения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза нами была изучена заболеваемость в очагах туберкулеза, где источник, формирующий очаг, выделял микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивые к препаратам ГИНК (гидразида изо-никотиновой кислоты) группе основных наиболее эффективных препаратов.
Для этого мы разделили очаги туберкулеза на 2 группы. Первую группу составили очаги (п = 138), источники инфекции в которых выделяли микобактерии, устойчивые к ГИНК и в сочетании с другими препаратами. В указанных очагах проживало 408 контактных, из которых 27,6 % — дети (113 человек), 9,8 % подростки (40 человек), 62,5 %
— взрослые (255 человек).
Из очагов 1-й группы наблюдения с устойчивостью к ГИНК 33 очага (24 ± 1,07 %) были
сформированы лицами, освободившимися из исправительно-трудовых учреждений (ИТУ). При этом установлено, что больные туберкулезом, бывшие в заключении и имеющие устойчивость к препаратам ГИНК, достоверно чаще формируют очаговую заболеваемость (по 2 и более случаев в очаге) в сравнении с такими же больными, но с сохраненной чувствительностью (р < 0,05). В 6 случаях (4,3 ± 0,86 %) — это были лица, прибывшие из стран ближнего зарубежья и других областей РФ (Республика Казахстан — 5, Саратовская область
— 1). В 10 случаях (7,2 ± 0,95 %) эпидемические очаги сформированы лицами, переболевшими туберкулезом ранее — 18 — 26 лет назад и имеющими в данный момент рецидив туберкулеза, 25 очагов (18 ± 0,97 %) — это хронические очаги, существующие многие годы (9 — 14 лет), в которых в прошлом регистрировалась заболеваемость туберкулезом у одного из членов семьи или близких родственников.
К окончанию когортного исследования нами было установлено, что вторичные случаи заболевания в эпидемических очагах туберкулеза (с устойчивостью к ГИНК) были зарегистрированы в 61 очаге (44,2 ± 4,22 %). В указанных очагах заболело 88 человек, относительный показатель на 1000 контактных составил 215,6 ± 20,35 (рис. 1).
Вторая (контрольная) группа представлена эпидемическими очагами (п = 442), которые были сформированы больными с сохраненной чувствительностью, или резистентных к любым противотуберкулезным препаратам (ПТП), кроме ГИНК (в различных сочетаниях стрептомицин, канамицин, рифампицин, этамбутол). Во второй группе очагов проживало 1087 контактных, у 52 из которых выявлена туберкулезная инфекция. Вторичная заболеваемость зарегистрирована в 46 эпидемических очагах. Показатель вторичной заболеваемости в таких очагах составил к концу наблюдения 47,8 на 1000 контактных (табл. 2, рис. 1).
Мы полагаем, что высокий уровень вторичной заболеваемости в эпидемических очагах, где
Рис. 1. Заболеваемость контактных лиц различных возрастных групп в эпидемических очагах туберкулеза с устойчивостью и чувствительностью к ГИНК у источника (на 1000 контактных).
Таблица 2
Вторичная заболеваемость в эпидемических очагах туберкулеза в зависимости от чувствительности
к противотуберкулезным препаратам
Возрастные группы Очаги бактериовыделетелей с сохраненной чувствительностью к ГИНК Очаги бактериовыделителей с устойчивостью к ГИНК
абс. число показатель на 1000 контактных абс. число показатель на 1000 контактных
дети 17 62,2 ± 14,6 18 159,2 ± 34,4
подростки 0 0,0 ± 0,17 8 200,0 ± 63,24
взрослые 35 48,2 ± 7,9 62 243,1 ± 26,8
всего 52 47,8 ± 6,4 88 215,6 ± 20,3
Таблица 3
Клинические формы туберкулеза у контактных лиц в эпидемических очагах
Клинические формы Заболеваемость в ЛУ очагах, % Заболеваемость в очагах, чувствительных к ГИНК,% ^критерий
очаговый туберкулез 13,75 ± 3,66 13,4 ± 4,72 < 2
инфильтративный туберкулез 53,4 ± 5,31 42,3 ± 6,85 < 2
фиброзно-кавернозный туберкулез 6,8 ± 2,68 3,8 ± 2,65 > 2
диссеминированный туберкулез 4,5 ± 2,2 1,9 ± 1,8 > 2
экссудативный плеврит туберкулезной этиологии 2,2 ± 1,56 1,9 ± 1,8 < 2
туберкулез внутригрудных лимфоузлов 12,5 ± 3,5 28,8 ± 6,27 > 2
первичный туберкулезный комплекс 6,8 ± 2,6 3,8 ± 2,65 > 2
В т.ч. деструктивные формы 22,7 ± 4,46 15,3 ± 4,99 > 2
источник выделял микобактерии, устойчивые к ГИНК, определялся низкой эффективностью предупредительного химиопрофилактического лечения контактных, для которого применяются аналогичные противотуберкулезные препараты из группы гидразида изоникотиновой кислоты.
Одним из фактов, подтверждающих низкую эффективность химиопрофилактического лечения лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным, выделяющим устойчивые к ГИНК микобактерии туберкулеза, являлось выявление распространенных клинических форм — фиброзно-кавернозного туберкулеза ^ > 2; р < 0,05).
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у контактных из очагов туберкулеза нами представлена в таблице 3.
У детей и подростков, из эпидемических очагов, сформированных бактериовыделителями микобактерий туберкулеза, чувствительных к препаратам ГИНК, чаще выявляются малые, локальные формы туберкулеза, такие как туберкулез внутригрудных лимфоузлов (28,6 ± 6,27 %, p < 0,05) и значительно реже другие формы туберкулеза.
У детей из окружения больных, выделявших устойчивые к ГИНК микобактерии, удельный вес случаев первичного туберкулезного комплекса составил 6,8 ± 2,8 %, против 3,8 ± 2,65 % случаев заболевания детей из «чувствительных очагов» ^ > 2; p < 0,05).
Из 88 заболевших в «лекарственно-устойчивых» очагах у 36 больных было установлено
бактериовыделение (40,9 ± 5,24 %, p < 0,05). При сопоставлении спектра лекарственной устойчивости у источника инфекции в очаге и у заболевших с установленным бактериовыделением из контакта в 52,7 ± 5,32 % было установлено полное совпадение устойчивости к противотуберкулезным препаратам (19 случаев из 36).
За исследуемый период очаговая заболеваемость сформировалась в 107 очагах. Показатель общей очаговости составил — 2,3, что подтверждает наличие множественных очагов, с несколькими случаями заболевания (рис. 2).
Рис. 2. Распределение «лекарственно-устойчивых» эпидемических очагов туберкулеза по числу заболеваний туберкулезом.
В изучаемой группе «лекарственно-устойчивых» эпидемических очагов удельный вес множественных очагов, где зарегистрировано 2 и более случаев туберкулеза, составил 43,4 ± 4,32 %. В группе очагов, в которых источник выделял чувствительные к ГИНК микобактерии, удельный вес множественных очагов составил 10,2 ± 1,43 %.
На рисунке 2 представлено распределение эпидемических очагов по числу заболеваний в них. Распределение очагов по числу случаев, источник инфекции в которых выделял чувствительные к ГИНК микобактерии, представлено на рисунке 3.
1 случай (89%)
Рис. 3. Распределение «чувствительных к ГИНК» эпидемических очагов по числу случаев заболевания туберкулезом.
Таким образом, в очагах туберкулеза, источники инфекции в которых выделяли микобактерии, устойчивые к ГИНК, чаще формировалась множественная очаговая заболеваемость, в том числе с тремя, четырьмя и более случаями заболевания контактных.
В результате проведенного исследования нами был определен индекс контагиозности (контактное число) очагов, сформированных больными с лекарственной устойчивостью к ГИНК [3]. Данный показатель соответствует отношению количества вторичных случаев к общему количеству лиц, контактировавших с источником инфекции в очаге. В случае заболевания туберкулезом в очаге всех контактных индекс контагиозности равен единице.
В нашем исследовании индекс контагиозности очагов, сформированных бактериовыделителями микобактерий туберкулеза с устойчивостью к
ГИНК, был равен 0,34. Очаги туберкулеза, источник в которых выделяет микобактерии с сохраненной чувствительностью к ГИНК, имели индекс контагиозности, равный 0,13. Таким образом, риск инфицирования и заражения туберкулезом лиц, из окружения бактериовыделителей лекарственно-устойчивых к ГИНК штаммов микобактерий был в 2,6 раза выше, чем из очагов с сохраненной чувствительностью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ярким проявлением особенностей эпидемического процесса туберкулеза в настоящее время явилась концентрация инфекции в семейных очагах туберкулеза. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными-бактериовыде-лителями в семейных очагах туберкулеза. Однако в очагах, сформированных больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к ГИНК микобактерии, в сравнении с «чувствительными» очагами заболеваемость контактных в 4,5 раза выше (215,6 ± 20,35 против 47,8 ± 6,4 на 1000 контактных, p < 0,001).
ВЫВОДЫ
1. Необходимо расширить круг контактных лиц с источником инфекции вне семьи, наблюдать и обследовать их в целях выявления туберкулеза не менее 2 лет с момента контакта.
2. Предупредительное лечение контактных проводить с учетом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции, для детей и подростков в этих целях шире использовать санатории и стационар.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственнорезистентный туберкулез у детей и подростков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. - № 1. - С. 25-28.
2. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. -2002. — № 1. — С. 6-9.
3. Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. - Л.: Медицина, 1981. - 304 с.
4. Лебедева Л.В. Роль специализированных санаторных учреждений в профилактике туберкулеза у детей // Проблемы туберкулеза. - 2000. -№ 5. - С. 28-30.
Сведения об авторе
Аксютина Людмила Павловна - кандидат медицинских наук, врач методист «Специализированной детской туберкулезной клинической больницы», ассистент-совместитель кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел.: (3812) 23-32-89, 23-25-02, факс: (3812) 23-46-32, 24-29-05; e-mail: rector@omsk-osma.ru)
