CC BY
58
УДК: 617.547;617.559:616-007.271 Кобец Ю.В.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАНСФОРАМИНАЛЬНЫХ И ТРАНССАКРАЛЬНЫХ БЛОКАД ПРИ СТЕНОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского»
Анализ интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника был проведен через 2 и 4 недели после трансфораминальной и транссакральной блокады. Было определено, что при локализации патологического процесса выше уровня 14 позвонка чрезкрестцовые блокады менее эффективны по сравнению с трансфораминальными блокадами. Трансфораминальный доступ является безопасным при использовании нижней части межпозвонкового отверстия.
Ключевые слова: транссакральные блокады, стенозе поясничного отдела позвоночника.
Введение
Стеноз поясничного отдела позвоночника является одной из актуальных проблем травматологии и ортопедии. О чем свидетельствуют данные литературы, согласно которым боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях занимают третье место после простудных заболеваний и травм по частоте выдачи больничных листов, а также являются самой частой причиной нетрудоспособности молодых людей в возрасте от 30 до 60 лет. Само понятие стеноза тесно связано с именем таких ученых как М. Битйа, который еще в 1910 году впервые описал клиническую картину поражения корешков конского хвоста при ахондроплазии, и Н. Verbiest - автора термина нейрогенная перемежающаяся хромота ("с!аи^сайо ^егт^е^") [1]. В отечественной литературе сообщение, посвященное позвоночному стенозу, опубликовали в 1974 г. Д. Р. Штульман, а в 1975 г. Д. К. Бо-городинский в монографии, посвященной пояснично-крестцовым радикулитам [2].
Таким образом, поясничный стеноз можно представить как сужение центрального позвоночного канала, либо корешкового канала или межпозвонкового отверстия (латеральные стенозы) на поясничном уровне. Однако помимо механической компрессии в патогенезе данного состояния принято выделять развитие воспалительной реакции, отека, венозного стаза, сосудистых нарушений. Использование в консервативной терапии данной патологии эпидуральных блокад с глюкокортикоидами направлено на уменьшение болевого синдрома путем прерывания синтеза простагландинов, а также контроль отека тканей в непосредственной близости от спиномозгового нерва. Для введения препаратов можно использовать различные доступы: междужковый, трансфораминальный,
чрезкрестцовый.
Цель исследования
Оценить краткосрочный эффект после трансфораминальных и чрезкрестцовых эпидуральных блокад с глюкокортикостероидами.
Материалы и методы
Тридцать восемь пациентов с наличием по-
ясничного стеноза и радикулярной болью были включены в исследование (n=38). Возраст пациентов варьировал от 35 до 45 лет. Пациенты были разделены на 2 группы случайным образом. В 1-ю группу вошли пациенты которым выполнялись блокады через трансфораминальный доступ, во 2-ю пациенты которым выполнялись блокады через крестцовое отверстие (hiatus sacralis). Все блокады выполнялись под рентгенологическим контролем.
Процедура трансфораминальной блокады. Пациенты укладывались на живот на ортопедическую подушку, с целью уменьшения поясничного лордоза. Для проведения блокады использовалась канюлированная игла, которая вводилась из заднее-латерального доступа в проекции основания верхнесуставного отростка нижележащего позвонка, что в боковой проекции соответствовало верхнему краю корня дуги и нижней части межпозвонкового отверстия.
Техника выполнения блокады через крестцовое отверстие. Укладка пациента была аналогичной. Для проведения блокады использовались те же иглы (BRAUN, Melsungen, Germany), диаметром 3.5-inch 22 Gauge. Игла вводилась в проекции hiatus sacralis по его ходу, до полного ее погружения. После чего вводилось 10 мл 0,5% лидокаина и 7 мг Бетаметазона. Эффективность блокад оценивалась на 2 и 4 недели после выполнения. После чего результаты полученные от 1 и 2 групп сравнивались. Для оценки результатов использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 баллов. В таблице 1 представлено распределение пациентов по группам в зависимости от локализации патологического процесса.
Таблица 1
Распределение пациентов по группам в зависимости от
уровня патологии
Группа L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Всего
1-я 2 3 5 9 19
2-я 2 3 6 8 19
На сегодняшний день использование крестцового отверстия для выполнения блокад с глюкокортикостероидами (ГКС) является одним из наиболее распространенных методов. К преимуществам метода можно отнести возможность выполнения блокады без использования
рентгенологического контроля прохождения иглы, отсутствие большого мышечного массива, что облегчает определение анатомических ориентиров. Однако использование этого доступа не позволяет достичь пиковой концентрации активного вещества в высокорасположенных сегментах - выше уровня Ь5, особенно при наличии рубцов в позвоночном канале. Использование трансфораминального доступа предполагает использование дополнительного рентгенобо-рудования для контроля положения иглы, в то же время он позволяет достичь максимальной концентрации ГКС непосредственно в месте патологического процесса. Кроме того при этом доступе возможно введение гормонов в переднее эпидуральное пространство, то есть воспалительную зону между грыжей межпозвонкового диска и твердой мозговой оболочкой. Однако ряд авторов сообщают о прохождении артерии Адамкевича через безопасный треугольник, что может привести к ее травме [3].
В 1972 году КатЫп описал заднелатеральный трансфораминальный доступ известный на сегодня как «треугольник Кембина». Треугольник Кембина представляет собой прямоугольный треугольник гипотенузой которого является спинномозговой нерв, а катетами основание тела нижележащего позвонка и твердая мозговая оболочка. Использование этого треугольника позволяет ввести иглу без риска повреждения нервных структур. Радикуломедуллярная артерия, согласно данным литературы при выходе ее через межпозвонковое отверстие в 97% случаев располагается в верхнем углу отверстия и не встречается на уровне ниже 20% площади отверстия. Таким образом, вводя иглу у основания тела нижележащего позвонка, мы не рискуем повредить артерию Адамкевича.
Результаты исследования
При оценке результатов по ВАШ после выполнения блокад нами были получены следующие результаты (табл. 1). Динамика болевого синдрома у пациентов 1-й группы изменилась с 8,63±1,03
до 2,58±0,88 через 2 недели после блокады и до 1,42±0,83 через 4 недели после блокады. Достоверное снижение интенсивности болей по ВАШ наблюдалось и у пациентов 2-й группы. Так показатель уменьшился с 8,42±0,95 до 3,63±1,59 через 2 недели после блокады и до 2,53±1,38, через 4 недели после блокады.
Таблица 2
Группа Поступление 2 недели 4 недели
1-я 8,63±1,03 2,58±0,88* 1,42±0,83*
2-я 8,42±0,95 3,63±1,59* 2,53±1,38*
*- (р<0,01) достоверность при поступлении и через 2 или 4 недели
** - (р<0,01) достоверность между группами
Таким образом, можно говорить о достоверном уменьшении болевого синдрома в обеих группах уже через 2 недели после блокады, од-
нако у пациентов 2-й группы показатели интенсивности боли немного превышали показатели 1-й группы. Как оказалось это произошло из-за 5 пациентов с патологическим процессом выше уровня Ь4 позвонка. Динамика болевого синдрома у этих пациентов представлена в таблице 3.
Таблица 3
Группа Поступление 2 недели 4 недели
1-я 9,40±0,95 2,80±0,91* 1,40±0,74*
2-я 8,80±0,91 7,60±0,74** 5,40±0,95**
*- (р<0,01) достоверность при поступлении и через 2 или 4 недели
** - (р<0,1) достоверность между группами
Как видно из таблицы 3, у пациентов 1-й группы со стенозом позвоночного канала на уровнях Ь2-Ь3, Ь3-Ь4 отмечалось значительное уменьшение боли после транфораминальных блокад с 9,40±0,95 до 2,80±0,91 через 2 недели и до 1,40±0,74 через 4 недели (р<0,01). В то же время у пациентов 2-й группы со стенозом позвоночного канала на уровнях Ь2-Ь3, Ь3-Ь4 была отмечена лишь тенденция к уменьшению боли с 8,80±0,91 до 7,60±0,74 через 2 недели после блокады, однако достоверного уменьшения болевого синдрома не определялось. Таким образом у пациентов 1-й группы со стенозом позвоночного канала на уровне Ь2-Ь3, Ь3-Ь4 после транфораминальных блокад отмечалась достоверно меньшая интенсивность болевого синдрома на 2 и 4 недели после инъекции по сравнению с пациентами 2-й группы.
Оценка качества жизни пациентов обеих групп по опроснику Роланда Мориса показала, что качество жизни пациентов после трансфо-раминальных блокад было выше, как через 2 недели после инъекции, так и через 4 недели. Однако достоверной значимости разница между показателями обеих групп так и не достигла. Так у пациентов 1-й группы показатель изменился с 16,26±1,39 до 4,37±0,91 через 2 недели и до 3,84±0,83, через 4 недели после блокады. У пациентов 2-й группы с 16,58±1,3 до 6,89±1,91 через 2 недели и практически не изменился через 4 недели после блокады - 6,26±1,89.
Оценивая качество жизни пациентов 2-й группы, мы обратили внимание на то, что у пяти пациентов с локализацией патологического процесса выше уровня Ь4, качество жизни также как и интенсивность болевого синдрома после блокады изменились незначительно. Сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов с патологическим процессом выше Ь4 прпредставлена в таблице 4.
Таблица 4
Группа Поступление 2 недели 4 недели
1-я 15,2±1,61 4,2±0,91* 3,4±0,74*
2-я 16,6±1,07 12,6±1,07** 12,0±1,0**
*- (р<0,01) достоверность при поступлении и через 2 или 4 недели
** - (р<0,01) достоверность между группами
Том 13, Випуск 3(43) 149
Как видно из таблицы 4, у пациентов 1-й взгляд это связано с достижением максималь-
группы после блокад через 2 и 4 недели после ной концентрации ГКС непосредственно в месте
ее выполнения качество жизни было значитель- патологического процесса при выполнении
но выше, чем у пациентов 2-й группы с патоло- трансфораминальной блокады. Ни одного
гическим процессом на уровнях L2-L3, L3-L4. осложнения связанного с травмой спинномозго-
В вого нерва или радикуломедуллярной артерии
д при выполнении как трансфораминальной, так и
Анализ динамики болевого синдрома, а так- транссакральной блокады нами получено не
же качества жизни пациентов после эпидураль- было.
ных блокад выполненных трансфораминальным
и транссакральным доступами показал, что при Литература
локализации патологического процесса на ниж- 1. Verbiest Н. Neurogenic mtermttent da^ratbn — tesms of toe
spinal cord and cauda equina, stenosis of the vertebral canal, непоясничном уровне L4-L5, L5-S1 оба доступа narroving ofintervert. Intervertebral foramina and entrapment of
являются эффективными и позволяют значи- peripheral nerves // Handbook of Clinical Neurology / Eds P. J.
„ Vinken, / G. W. Bruyn. — Amsterdam, 1960. — Vol. 20. — P. 611-
тельно снизить болевой синдром и улучшить ка- 807.
чество жизни пациентов. В то же время, при ло- 2. Богородинский Д. К. Пояснично-крестцовый радикулит при су-
женном позвоночном канале / Герман Д. Г., Годованик О. О. и кализации патологического процесса выше др.// Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит. —
уровня L4, трансфораминальные блокады яв- 1975. - а 67—77.
ляются более эффективными как в качестве 3. !Mdichu[om'edSullaryntraarferam(anaery“amkoiewthze):
уменьшения болевого синдрома, так и в улуч- review/ Maus T.P., Behrns C.L.// Pain Med, 2010 - P.175-176
шении качества жизни пациентов. На наш
Реферат
ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ТРАНСФОРАМІНАЛЬНИХ ТА ТРАНССАКРАЛЬНИХ БЛОКАД ПРИ СТЕНОЗІ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА.
Кобець Ю.В.
Ключові слова: транссакральні блокади, стеноз поясничного віттділу хребта.
В роботі здійснен аналіз больового синдрому та якості життя пацієнтів із стенозом поперекового відділу хребта через 2 та 4 тижня після трансфорамінальних та транссакральних блокад. Що дозволило стверджувати, що при патологічному процесі вище ніж L4 поперековий хребець, трансакральні блокади є меньш ефективними у порівнянні з трансфорамінальними блокадами. Трансфорамінальний доступ є безпечним у разі використаня ніжньої частини міжхребцевого отвіра.
Summary
COMPARATIVE EVALUATION OF TRANFORAMINAL AND TRANS-SACRAL BLOCKADES IN CASE OF LUMBAR SPINE STENOSIS Kobets Yu.V.
Key words: tranforaminal and trans-sacral blockages, stenosis of lumbar segment.
Introduction Lumbar spinal stenosis is one of important problems of traumatology and orthopedics. According to the literature lumbar stenosis can be represented as a narrowing of the Central spinal canal, or radicular canal or intervertebral holes (lateral stenosis) at the lumbar level. However, in addition to the mechanical compression in the pathogenesis of this condition, we observe the development of inflammatory reactions, edema, venous stasis, and vascular disorders. Epidural blockades with glucocorticoids are aimed to reduce the pain syndrome by inhibiting the synthesis of prostaglandins and to control tissue swelling.
Objective: to assess the short-term effect after transforaminal and trans-sacral epidural blockades with glucocorticoids.
Materials and Methods. Thirty-eight patients with lumbar stenosis and radicular pain were included in the study. Age of the patients varied from 35 to 45 years. Patients were divided into 2 groups randomly. The 1st group consisted of patients who underwent transforaminal blockade, and 2nd group patients who underwent blockade thru hiatus sacralis. All of the blockades were performed under x-ray control. The analysis of pain syndrome and quality of the life of patients with lumbar stenosis was performed in 2 and 4 weeks after trans-foraminal and trans-sacrum blockades.
Results. Pain syndrome in both groups was significantly lowered after 2 and 4 weeks. However, in the 1st group of patients pain remained slightly less than in the 2nd group of the patients. This happened in result of high level of pain in patients with pathological process above L4 level.
Conclusions. It was determined that if pathological process located above L4 vertebra the trans-sacral blockades were less effective compared to transforaminal. Transforaminal approach was safe in case when lower part of intervertebral foramen was involved.
15Q
