CC BY
46
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
УДК 616.724 - 08:615 - 085
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТАТИЧЕСКИХ И ДИНАМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС)
Шарпило А. А.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
В работе представлены данные о частоте поражений ВНЧС, клинические проявления мышечно-суставных дисфункций и описание статических и динамических методов исследования височно-нижнечелюстных суставов в норме и патологии.Кратко указаны основные преимущества и недостатки приведенных методик. Сравнительная их характеристика позволяет утверждать , что только комплексное использование методов исследования позволяет получить качественную оценку состояния суставов, провести дифференциальную диагностику и составить оптимальный план лечения.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, мышечно-
Недостаточная эффективность, которая нередко наблюдается при лечении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС зачастую связана с неправильной диагностикой этого заболевания, что определяет актуальность темы. Целью нашей работы было проведение сравнительной характеристики статических и динамических методов исследования мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и тем самым попытаться выбрать наиболее информативный метод исследования данной патологии.
Заболевания ВНЧС относятся к распространенным патологическим процессам и наблюдаются по данным различных авторов у 27,5-56 % людей [1, 7, 8]. Эти же авторы утверждают, что у основной массы больных (95,3%), которые обращаются за медицинской помощью по поводу патологии ВНЧС, имеет место дисфункция ВНЧС мышечного генеза.
По мнению В.А. Хватовой [1] мышечно-суставные дисфункции при окклюзионных нарушениях можно представить следующим образом. За счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. Возникает асимметрия мышечной активности и топографии головок ВНЧС, травма нервных окончаний капсулы сустава, задисковой зоны, нарушение гемодинамики тканей ВНЧС. Таким образом, особое значение при диагностике мы-шечно-суставных дисфункций уделяется топографии головок ВНЧС.
Известные клинико-лабораторные методы исследования, такие как пальпация ВНЧС, определение характер открывания рта, оценка окклюзионных взаимоотношений, прикуса, выявление суперконтактов, функциональные пробы, анализ моделей челюстей дают опосредованные сведения о топографии головок ВНЧС.
Широко используются и инструментальные способы визуализации ВНЧС, такие как рентгенографический, томографический, с помощью компьютерной и магнито-резонансной томографии [1].
Рентгенографический способ является важной
■суставная дисфункция, диагностика.
частью анализа зубочелюстной системы, однако обзорные рентгенограммы малопригодны для функционального анализа, так как не видна суставная щель на всем протяжении, имеются проекционные искажения, наложения окружающих костных тканей. Способ визуализации ВНЧС путем томографического исследования имеет преимущества перед рентгенографическим. Он может выполняться в трех проекциях: сагги-тальной, фронтальной, аксиальной. Это дает возможность увидеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако, способ позволяет визуализировать ВНЧС только в одной плоскости и поэтому невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС. Нечеткость суставных поверхностей на томограммах связана с тенью смазанных слоев. Томограмма четче, если срез в середине головки, а наибольшие изменения при патологии наблюдаются у полюсов головок. Методика достаточно трудоемка и полученную информацию даже при четких снимках может расшифровать опытный специалист-рентгенолог.
Способ визуализации ВНЧС с помощью компьютерной томографии (КТ) обладает большими диагностическими возможностями, так как позволяет получать послойное изображение костных и мягких тканей сустава. С помощью современных КТ можно выделить слой толщиной 1,5мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области и сохранить информацию в течение длительного времени. Однако, имеются и недостатки: лучевая нагрузка на пациента и медперсонал, которая хоть и меньше, чем при томографическом исследовании, однако достаточно велика, чтобы позволить неоднократное КТ исследование в течение не только диагностических мероприятий, но и в процессе лечения. По этой же причине показаниями к проведению КТ являются переломы суставного отростка, краниофациаль-ные врожденные аномалии, боковые вмещения нижней челюсти, дегенеративные и воспали-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
тельные заболевания, опухолевые процессы ВНЧС. Хотя КТ и позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях и обеспечить возможность изучения суставного диска и жевательных мышц, всю эту информацию мы имеем в статике. Тогда как для диагностики работы ВНЧС важна динамика, то есть, траектории движения головок нижней челюсти, характер взаимоотношений суставных поверхностей и диска [5].
В современной лучевой диагностике метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) является самым чувствительным при выявлении изменений в мягкотканых структурах. Помимо этого, МРТ позволяет получать изображения в любой плоскости, без изменения положения тела пациента. Метод является безвредным, однако существуют противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на некоторые аппараты (сердечные водители ритма, слуховые аппараты). Не рекомендуется выполнять МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм, инородных тел. Поскольку большинство MP томографов представляют собой замкнутое пространство (тоннель магнита), выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднительно или невозможно. Другим недостатком МРТ является достаточно продолжительное время исследования - от 30 минут до часа (в зависимости от программного обеспечения томографа).
В нашей стране долгие годы широко развивались и внедрялись в практику ортопедической стоматологии графические методы оценки эффективности функции жевания. К таким методам относятся мастикациография [4], электронная миоартрография [4]. Эти исследования внесли значительный вклад в изучение функции жевания в норме и при патологии и дают основания считать, что потеря зубов, их разрушение, деформация зубных рядов - являются факторами риска возникновения мышечно-суставной дисфункции.
Анализ графических методов регистрации движений нижней челюсти показывает, что одни методы дают характеристику этих движений при жевании (суммарный эффект функций всех органов зубочелюстно-лицевой системы), а другие методы записывают определенные движения нижней челюсти, в которых участвуют преимущественно отдельные составляющие элементы этой системы (ВНЧС, зубы, жевательные мышцы). При этом появляется возможность диагностики нарушений в конкретном участке системы.
Из названных методик интерес представляет миоартрография - одновременная регистрация сокращений собственно жевательных мышц и движений головок ВНЧС. Для изображения суставного диска в данное время применяют двух-контрастную артрографию (эпинефрин и воз-
дух). Оценивая результаты артрографии, можно сказать, что это современный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфораций диска, перерастяжения суставной капсулы. Недостаток метода - болезненность при введении контрастных веществ, кратковременный тризм (один - два дня после процедуры).
Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на механические (вне- и внутри ротовые) и электронные. Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге осуществляются с помощью пантографов, аксиографов и других приспособлений. К современным механическим аксиографам относят миниаксиограф Quick-axis (Fag, France), Arcus Pro (Kavo, Germany) и т.д.
Механические системы позволяют получить показатель для настройки артикулятора: суставные углы, начальное боковое смещение суставной головки балансирующей стороны, кривизну заднего ската суставного бугорка, характеристику траектории смещения суставной головки. Эти системы дешевле, обеспечивают получение важной информации, просты в применении, надежны в эксплуатации. Кроме того они имеют психологическое преимущество для исследователя, который непосредственно видит и понимает результаты записи, в то время, как электронные приборы выдают абстрактные цифры, менее понятные и трудно воспринимаемые. Но при механических внеротовых записях возможны ошибки - "параксиальные" траектории, если не найдена локализация шарнирной оси суставной головки.
Из внеротовых электронных регистрирующих систем известны: Arcus Digma (Kavo, Germany), Cadiax (Gamma, Germany), анализатор движений нижней челюсти JMA (Zebris). Преимущества электронных компьютеризированных систем по сравнению с чисто механическими состоят в следующем: имеется банк данных и статистическая программа; возможен выбор любой проекционной плоскости; получение графиков любой величины; автоматическая коррекция проекционных ошибок; одновременное получение изображения в трех плоскостях; регистрация всех поступательных и ротационных движений; вычисление скорости, ускорения, скорости угла вращения других показателей; вычисление шарнирной оси, кинематической оси с помощью ряда алгоритмов.
Внутриротовые записи применяются для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти при ин-тактных зубных рядах и при потере зубов. При этом обозначают движения нижней челюсти в боковых и передних направлениях на уровне окклюзионной плоскости. Получаемая в результате исследования запись известна как «готический угол». Внутриротовые записи осуществляются с помощью функциографов. Графическая регистрация движений нижней челюсти позво-
Том 9, Выпуск 3
217
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
ляет: оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти, определить наличие ограничений при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами, выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие движения нижней челюсти. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава: симметричность движений нижней челюсти вправо и влево, ограничение движений в одну или обе стороны, степень выраженности переднего компонента этих движений (если угол острый, то передний компонент заметно выражен , тупой - слабо выражен) .
Электронные приборы создаются с целью облегчения анализа результатов движения нижней челюсти и для программирования артикулято-ров на индивидуальную функцию. Эти приборы имеют различные названия: пантроник , конди-локомпоптоэлектронная система . Недостаток всех этих систем - объединение механической регистрации шарнирной оси с компьютерной обработкой полученных результатов, проекционные ошибки при интерпретации результатов исследований. Сравнительная оценка графических и электронных регистраций движений нижней челюсти показала незначительные отличия
динамических методов исследования мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, мы убедились в том, что только комплексное использование данных методов исследования позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний ВНЧС, оценить морфологию и функциональное состояние зубочелюстного аппарата, сустава и жевательных мышц, а также наметить план лечения и реабилитации пациента.
Литература
1. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. - Н. Новгород, 1996.- 275с.
2. Айзенберг Э.М., Артемьев М.Н. Вопросы кинематики и динамики движений нижней челюсти.// Акт. вопр.стом.: Тез.конф. - Копейск, 1974.-С.37-42
3. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж Д. Нормализация окклюзии. - М.: Медицина, 1986.-287с
4. Курляндский В.Ю., Хватова В.А. Методы исследования в ортопедической стоматологии. - Ташкент: Медицина, 1973. - С.63-68
5. Паутов И.Ю. Компьютерная томография в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Калинин,1988.-178 с.
6. Хватова В.А. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно- лицевой системы.// Новое в стоматологии.-2001.- №1. -96 с.
7. Рабухина H.A. Заболевания височно- челюстного сустава и их рентгенологическое распознавание. - М.: Медицина, 1966.- С. 34-37
8. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика и лечение дисфункиональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава/ Метод. рекомендации-Краснодар.-1985.-28с.
Выводы
Проведя сравнительную оценку статических и
Реферат
ПОР1ВНЯЛЬНА ОЦ1НКА СТАТИЧНИХ ТА ДИНАМ1ЧНИХ МЕТОД1В ДОСЛ1ДЖЕННЯ М'ЯЗОВО-СУГЛОБОВ1Й ДИСФУНКЦИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА (СНЩС) Шарпило Г. А.
Ключов1 слова: скронево-нижньощелепний суглоб, м'язово-суглобова дисфункцт, д1агностика.
В po6oTi представлен! даны про частоту уражень СНЩС, KniHNHi прояви м'язово-суглобових дисфункцш, також опис статичних i динамнних метод1в дослщження скронево-нижньощелепних суглобш в HopMi i патологи. Коротко вказаы 0CH0BHi переваги та недолки наведених методик. Тх поршняльна характеристика дозволяе стверджувати, що ттьки комплексне використання метод1в дослщження дозволяе отримати якюну оцЫку стану суглобщ, провести диференцшовану д1агностику i скласти оптимальний план лкування.
Summary
COMPARATIVE ASSESSMENT OF STATICAL AND DYNAMIC RESEARCH METHODS OF KINESTHETIC DYSFUNCTION OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT Sharpylo A.A.
Key words: temporomandibular joint, kinesthetic dysfunction, diagnostics.
The paper represents the data on the rate of temporomandibular joint (TMJ) affections, clinical manifestations of the TMJ dysfunctions, and the description of statical and dynamic research methods of kinesthetic dysfunction of temporomandibular joint in norm and pathological condition. The comparative analysis allows to presume the only complex applying of research methods provides the qualitative assessment of TMJ condition, helps in making differential diagnostics and drawing a proper treatment plan.
