CC BY
78
ОБРАЗ ЖИЗНИ. ЭКОЛОГИЯ
© КОРЕЦКАЯ Н.М., БОЛЬШАКОВА И.А., ЧУШКИНА А.А. - 2012 УДК: 616-002.5-078.7:611.771:378.172:61
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППДЛ И ДИАСКИНТЕСТА У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Наталия Михайловна Корецкая, Ирина Александровна Большакова, Анна Александровна Чушкина (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор -д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая)
Резюме. Проведена сравнительная оценка результатов одновременной постановки пробы Манту (ПМ) с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста (ДТ) у 109 студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов. Доля положительных результатов по ДТ в 5,6 раза ниже, чем по ПМ (соответственно 14,7% и 82,6%). Дана трактовка сочетания различных результатов ПМ и ДТ с учетом размеров папулы. Отрицательный результат по обеим пробам может явиться основанием для ревакцинации БЦЖ по эпидпоказаниям. Рекомендовано комплексное обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, лицам с гиперергическим результатом ДТ, особенно в сочетании с таковым по ПМ; проведенное 3 студентам обследование выявило у одного из них активный туберкулез. Для повышения выявляемости туберкулеза у студентов медицинских ВУЗов необходима постановка ДТ.
Ключевые слова: туберкулез, выявление, проба Манту, Диаскинтест, студенты медицинских ВУЗов.
COMPARATIVE EVALUATION OF THE RESULTS OF MANTOUX TEST WITH 2 TE PPDL AND DIASKINTEST IN MEDICAL UNIVERSITY STUDENTS
N.M. Koretskaya, I.A. Bolshakova, A.A. Chushkina (Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F.Voino-Yasenetsky)
Summary. The comparative evaluation of the results of the simultaneous putting of the Mantoux test (MT) with 2TE PPD-L and Diaskintest (DT) in 109 5-year students of medical and pediatric departments has been carried out. A part of positive results in DT was 5, 6 times lower than in the MT (respectively 14,7% and 82, 6%). The interpretation of combination of various results of MT and DT considering the size of papules is given. A negative result in the both tests may be the ground for BCG revaccination according to the epidemic indications. A comprehensive examination including computer tomography of the organs in the thorax is recommended for patients having hyperergic result especially in combination with the one on MT. Performed examination of 3 students revealed TB in the active stage in one of them. It’s necessary to put DT to raise the detection rate of TB among medical students.
Key words: tuberculosis, detection, Mantoux test (MT), Diaskintest (DT), students of medical higher schools.
Несмотря на некоторую стабилизацию эпидситуации по туберкулезу, она продолжает оставаться напряженной особенно в Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах [14,15]. Максимум регистрируемой заболеваемости в молодом, наиболее экономически активном возрасте, отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в России, указывает на сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшей перспективе и является прогностическим признаком ухудшения ситуации в будущем [14]. Неблагополучным остается и положение с туберкулезом у медицинских работников, сложившееся в период ухудшения эпидситуации. Достоверное увеличение инфи-цированности микобактериями туберкулеза (МБТ), туберкулиновой чувствительности, роста числа гиперергических реакций за годы обучения и преимущественное выявление заболевания на старших курсах доказывает, что студенты медицинских вузов являются самостоятельной группой повышенного риска заболевания туберкулёзом [2,5]. В большинстве медицинских вузов сложилась стройная система мероприятий по выявлению туберкулеза: ежегодная диспансеризация, в обязательном порядке включающая проверочное флюорографическое обследование (ПФЛГО) органов грудной клетки, а также постановку пробы Манту (ПМ) с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) пурифида протеина деривата Линниковой (ППД-Л) во время прохождения цикла по фтизиопульмонологии [2,6].
В связи с тем, что высокая заболеваемость туберкулезом учащейся молодежи в перспективе может неблагоприятно отразиться на ее трудоспособности, повысить риск эндогенных рецидивов и развития хронических форм [6], вопросы выявления и специфической профилактики туберкулеза, ревакцинации БЦЖ студентам медицинских вузов являются актуальной проблемой [5]. Согласно приказу Минздрава РФ от 27.06.2001 г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических
прививок по эпидемиологическим показаниям» последняя ревакцинация БЦЖ осуществляется в 14-летнем возрасте, что отменило её проведение студентам медицинских вузов. Отмена ревакцинации лицам до 30-летнего возраста по эпидпоказаниям мотивировалась тем, что у 96% лиц 18 лет и старше с отрицательными реакциями на 2ТЕ туберкулина ППД-Л выявляются положительные реакции на более высокие дозы препарата, а это свидетельствует о наличии поствак-цинальной или инфекционной аллергии, дифференциальная диагностика которых вызывала определенные трудности [7]. Последнее было связано с ограниченной специфичностью и эффективностью ПМ, не позволяющей различить инфекционную и поствакцинальную гиперчувствительность замедленного типа [1].
Именно это и послужило причиной разработки нового диагностического теста, созданного фармацевтической фирмой «Мастерклон». Новый диагностический препарат -Диаскинтест (ДТ) - рекомбинантный белок в стандартном разведении предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью выявления туберкулезной инфекции; он содержит связанные между собой белки CFP10 и ESAT6, отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ [1]. Рекомбинантный аллерген туберкулезный ДТ эффективен для диагностики инфицирования вирулентными штаммами M. tuberculosis, не вызывает ответа у вакцинированных вакциной БЦЖ в отличие от туберкулина, является более чувствительным по сравнению с последним [1], реже по сравнению с ПМ, вызывает кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа у больных с нетуберкулезными заболеваниями и у здоровых лиц [8].
Преимуществом ДТ является и отсутствие неспецифической аллергии на его введение [4]. В этой связи он может применяться не только для дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии, но и для диагностики туберкулеза и оценки его активности, наблюдения
за эффективностью лечения в комплексе с другими методами [4,8]. При этом в оценке активности специфического процесса наиболее значимым является учет гиперергических реакций на ДТ [9]. Нельзя не отметить и то, что ДТ обладает высокой специфичностью, давая у здоровых лиц отрицательную реакцию, в то время как ПМ у большинства дает положительную [8].
На сегодняшний день в литературе имеются лишь единичные публикации, освещающие результаты постановки ДТ у здоровых лиц молодого возраста и, в частности, у студентов медицинских вузов [3,1G,11,12]. Мы сочли актуальным проведение подобного исследования среди студентов КрасГМу обучающихся на цикле фтизиопульмонологии.
Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов ПМ и ДТ, а также оценить возможность применения последнего для ранней диагностики туберкулеза и отбора лиц на ревакцинацию ВЦЖ среди студентов медицинского вуза.
Материалы и методы
Обследовано 1G9 студентов V курса лечебного и педиатрического факультетов в возрасте от 21 года до 3G лет (средний возраст составил 23,G±G,2 года). От всех обследованных было получено информированное согласие на постановку проб. Одновременно проводились ПМ и ДТ на предплечьях разных рук: внутрикожно вводилось G,1 мл стандартизированного раствора туберкулина ППД-Л и G,1 мл ДТ. Всем студентам в течение одного месяца до постановки проб проводилось ПФЛГО органов грудной клетки в рамках массового проверочного обследования учащихся и работающих в КрасГМУ Патологии легких не было выявлено ни в одном случае. Оценка результатов ДТ и ПМ осуществлялась через 72 часа согласно инструкции по применению данных тестов в России.
Результаты фиксировали как положительные при наличии папулы 5-2G мм (при ПМ) или 5-14 мм (при пробе с ДТ). Если размер инфильтрата был соответственно 21 и 15 мм и более, а также при наличии везикуло-некротических реакций с лимфангитом или без него, независимо от размера папулы, реакцию на пробу считали гиперергической. Сомнительным результатом по ПМ и ДТ считали наличие папулы 2-4 мм либо гиперемию любого размера; отрицательным - при наличии только уколочной реакции.
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи компьютерной программы SPSS Statistics 17.G. Для количественных величин вычислялось среднее значение и его стандартное отклонение; для относительных величин - критерий t Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<G,G5.
Результаты и обсуждение
По ПМ положительный результат наблюдался у 82,6% обследованных, при среднем размере папулы 12,9±G,3 мм. Сомнительный результат зафиксирован у 3,6%; отрицательный - лишь у 13,8%. В одном случае наблюдалась гиперерги-ческая реакция.
Реакция на ДТ оказалась положительной в 14,7%, при среднем размере папулы - 11,4±1,7 мм. Следовательно, удельный вес положительных реакций по ДТ по нашим данным был в 5,6 раза ниже, чем по ПМ, а средние размеры папулы по двум тестам не имели достоверных различий (р=G,151). Полученные нами результаты резко отличаются от литературных: удельный вес положительных результатов по ДТ у студентов КрасГМУ выше такового у студентов Курского ГМУ в 7,4 раза [11] и в 2 раза выше, чем у студентов Российского государственного медицинского университета [12]. У 3-х студентов имела место гиперергическая реакция.
Для более углубленной трактовки результатов ПМ и ДТ мы разделили всех обследованных на 6 групп: 1 - в нее вошли 13 чел., имеющие положительные результаты по обеим пробам (11,9%); 2 - 57 чел. - с положительным результатом по ПМ и с отрицательным - по ДТ (52,3%); 3 - 4 чел. - с сомнительным результатом по ПМ и с отрицательным - по ДТ (3,7%); 4 - 3 чел. - с отрицательным результатом по ПМ и с положительным - по ДТ (2,8%); 5 - 2G чел. - с сомнительным результатом по ДТ и с положительным - по ПМ (18,3%); 6 -
12 чел. - с отрицательными результатами по обеим пробам (11,0%).
В 1 и 2 группах обследованных размер папулы по ПМ составил соответственно 14,3±0,8 мм и 12,3±0,5 мм и в 1 группе он был больше, чем во 2-й (различия статистически значимы; р=0,043). С учетом того, что во 2 группе, в отличие от 1-й, ДТ был отрицательным, мы пришли к заключению о наличии зависимости размера папулы по ПМ от характера результата по ДТ. В этом плане наши данные совпадают с таковыми, полученными Н.В. Ставицкой и Н.В Молчановой (2011), согласно которым наибольший процент совпадения ответных реакций на туберкулин и ДТ имеет место при высокой чувствительности к туберкулину [13].
Особо следует отметить, что в 1 группе в одном случае имело место сочетание гиперергического результата по ПМ и по ДТ (соответственно 21 мм и 28 мм), что свидетельствовало о высокой активности туберкулезной инфекции [12]. В остальных двух случаях гиперергический результат ДТ (22 мм и 21 мм) в этой группе студентов сочетался с нормерги-ческим по выраженности результатом ПМ (соответственно
12 и 16 мм).
С учетом того, что гиперергический результат ДТ является наиболее значимым в оценке активности специфического процесса [9,12], всем лицам, имевшим такой результат, было проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинико-лабораторное и рентгенотомографическое исследование, в т.ч. компьютерную томографию органов грудной клетки. По результатам комплексного обследования в 1 случае был выявлен активный туберкулезный процесс, при этом ПФЛГО проводилось за месяц до постановки ДТ и не обнаружило никаких изменений в легких, что было подтверждено повторным чтением флюорограммы. Следовательно, выявляемость активного туберкулеза среди лиц, имеющих положительный результат по ДТ, составила 1,1% или 10,9 на 1000 обследованных, т.е. ДТ повышает эффективность диагностики туберкулеза среди студентов и позволяет выявить ограниченные формы специфического процесса. Как и другие фтизиатры [12], мы считаем необходимым выполнение клинического минимума для выявления туберкулеза с обязательным включением компьютерной томографии всем студентам с гиперергиче-ским результатом ДТ.
Таким образом, сочетание положительных результатов ПМ и ДТ в 1 группе свидетельствует о наличии у студентов инфекционной аллергии, а ДТ у студентов можно использовать не только для выявления локальных форм туберкулеза, но и для установления наличия латентной туберкулезной инфекции. Особого внимания и динамического наблюдения у фтизиатров требуют студенты с гиперергическим результатом ДТ и сочетанием такового с гиперергической ПМ вплоть до назначения превентивного лечения.
Оценивая результаты проб во 2 группе студентов с учетом их возраста и размера папулы (12,5±0,4 мм), мы пришли к заключению, что положительный результат ПМ свидетельствует о наличии у них инфекционной аллергии. Не исключено, что у части из них положительная ПМ, возможно, связана с неспецифической аллергией, доказательством чего является отрицательный результат ДТ.
Наличие сомнительного результата ПМ при отрицательном результате ДТ (3 группа) можно расценить как следствие угасающей поствакцинальной аллергии.
Положительный результат ДТ при отрицательном результате ПМ (4 группа) свидетельствует не только о наличии инфицирования МБТ, но и об угасании поствакцинальной аллергии. Следует отметить, что размер папулы на введение ДТ в данной группе не имел статистически значимых различий с таковым в 1-й (9,7±2,4 мм и 11,8±2,1; р=0,535).
Сомнительный результат ДТ при положительном по ПМ (5 группа) следует, по нашему мнению, расценивать как инфицирование МБТ, особенно с учетом среднего размера папулы по ПМ - 13,1±0,6 мм.
Особый интерес, по нашему мнению, заслуживает 6 группа: наличие отрицательного результата обеих проб свидетельствует не только об отсутствии инфицирования МБТ, но и об отсутствии у студентов специфического иммунитета, а следовательно, они нуждаются в ревакцинации. В этой связи мы считаем, что применение ДТ у лиц молодого возраста позволяет отобрать среди них лиц, подлежащих ревакцинации,
и в первую очередь это касается медицинских работников и студентов медицинских вузов, которые в условиях напряженной эпидемиологической ситуации, имеющей место в Сибири, являются группой повышенного риска по инфицированию МБТ и развитию заболевания туберкулезом.
Таким образом, ДТ позволяет повысить выявляемость туберкулеза, а также диагностировать латентную туберкулезную инфекцию у студентов медицинского вуза. Включение компьютерной томографии органов грудной клетки в план обследования студентов с гиперергическим результатом по ДТ и, особенно в сочетании с таковым по ПМ, увеличивает
выявляемость туберкулеза и позволяет провести адекватную химиотерапию. При гиперергической реакции по ДТ даже в случае отсутствия изменений на компьютерной томограмме следует применять превентивную химиотерапию студентам медицинских вузов (особенно старших курсов), как группе повышенного риска ввиду возможного контакта с больными туберкулезом. Для отбора медицинских работников молодого возраста на ревакцинацию БЦЖ по эпидпоказаниям с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии необходима одновременная постановка ПМ и ДТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочарова И.В., Демиков О.В., Демин А.В. и др. Доклинические испытания специфической активности и специфичности рекомбинантного диагностического препарата «Диаскинтест» // Туберкулез и болезни легких. - 2011.
- №4. - С.68.
2. Вычужанина Е.Ю. Динамика инфицированности туберкулезом студентов лечебного факультета Кировской медицинской академии // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С.10.
3. Зайцева Е.В., Мамина В.В. «Диаскинтест» у здоровых осужденных // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: Научно-практическая конференция. - СПб., 2011. - С.93-94.
4. Киселев В.И., Барановский П.М., Рудых И.В. и др. Клинические исследования нового кожного теста «Диаскинтест» для диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №2. - С.11-16.
5. Корецкая Н.М., Большакова И.А. Выявление и профилактика туберкулеза у студентов медицинского университета // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №5. - С.70-72.
6. Кошечкин В.А., Иванова З.А., Буракова М.В., Мбенга М. Клинические формы туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом студентов РУДН // Торакальная радиология: Силлабус международной конференции и школы для врачей / Под ред. И.Е. Тюрина. - СПб.: Человек и его здоровье, 2010. - С.213-214.
7. Леви Д.Т., Аксенова В.А., Александрова Н.В. Вопросы о вакцинации против туберкулеза в календаре прививок //
13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб., 2003. - С.105.
8. Литвинов В.И., Шустер А.М., Слогоцкая Л.В. и др. Эффективность применения нового диагностического препарата Э1а8к1п1е81 у детей для выявления и диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009. - №4. - С.19-22.
9. Лямина Е.Л., Рогожина Н.А. Диаскинтест как маркер активности туберкулезного процесса у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.33-34.
10. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Мишина А.В., Морозов И.А. Сравнительные данные пробы Манту 2 ТЕ ПП-Д и Диаскинтеста у лиц молодого возраста // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С. 217.
11. Рачина Н.В., Гольев С.С., Петрухина Л.Н. и др. Сравнительная оценка специфичности и чувствительности кожного теста «Диаскинтест» и пробы Манту // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.132-133.
12. Севостьянова Т.А., Киселевич О.К., Юсубова А.Н., Богданова Е.В. Опыт применения нового кожного теста «Диаскинтест» у студентов медицинского ВУЗа // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.154.
13. Ставицкая Н.В., Молчанова Н.В. Возможности нового скринингового метода на туберкулез в детской практике // 21-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
- Уфа, 2011. - С.202-203.
14. Туберкулез в Российской Федерации 2010г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2011. -280 с.
15. Филиппова Т.П., Васильева Л.С., Кочкин А.В. и др. Современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - №7. - С.13-16.
Информация об авторах: Корецкая Наталия Михайловна Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой туберкулеза с курсом ПО,Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, 66GG22, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, 8(391) 261-76-82 e-mail: kras-kaftuber@mail.ru; Вольшакова Ирина Александровна - к.м.н., доцент, доцент кафедры туберкулеза с курсом ПО;
Чушкина Анна Александровна - ассистент кафедры туберкулеза с курсом ПО
© ОПАРИН А.Е. - 2012 УДК 614.777:628.1/.3
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ С ПОЗИЦИЙ РИСКА ЗДОРОВЬЮ
Алексей Евгеньевич Опарин (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, ректор - д.м.н., проф. О.Г. Хурцилава, кафедра общей и военной гигиены, зав. - д.м.н. Л.А. Аликбаева)
Резюме. Проведена комплексная оценка особенностей формирования интегрального качества питьевой воды и риска водного фактора для здоровья населения в условиях централизованного водоснабжения. Выявлено, что токсикологический риск питьевой воды г.Вологды и г.Череповца (канцерогенный и неканцерогенный) обусловлен мышьяком, токсичными металлами и галогенсодержащими соединениями. Опасность распространения инфекций с водным путем передачи в г.Вологде связана с уровнем микробного загрязнения воды в зонах водозабора и рекреации, в г.Череповце - с уровнем коммунального благоустройства территории.
Ключевые слова: питьевая вода, технология водоподготовки, неканцерогенный риск, канцерогенный риск, микробный риск, здоровье населения.
HYGIENIC EVALUATION OF THE CENTRALIZED WATER SUPPLY CONDITIONS FROM THE POSITION OF RISK FOR HEALTH
A.E. Oparin
