CC BY
17
УДК 616.37-002 616.37-089
сравнительная оценка различных способов оперативного лечения в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита
С.С. Мосоян
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
comparing various methods of surgical
TREATMENT of FERMENTATioN sTAGE ACuTE
destructive pancreatitis
S.S. Mosoyan
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© С.С. Мосоян, 2014
В статье анализируются результаты лечения 226 больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), из которых у 58 больных в ферментативной фазе (первые 5 суток от начала заболевания) проводилась консервативная терапия, а 168 человек были оперированы. В группе оперированных больных у 102 использованы лапароскопические методики, а 66 больных были оперированы лапаротомным доступом. Показаниями к оперативному лечению в раннем периоде ОДП были: разлитой перитонит, тяжелая эндогенная интоксикация при наличии жидкости в свободной брюшной полости и (или) сальниковой сумки и (или) в забрюшинной клетчатке, сочетание ОП с острым холециститом, желчная гипертензия. Показано, что при использовании лапароскопических методик в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита улучшаются результаты лечения: снижается частота гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре. Однако, несмотря на явные преимущества малоинвазивных вмешательств, после лапароскопических операций наблюдается повышение интенсивности перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты, что определяет целесообразность проведения антиоксидантной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, ферментативная фаза, лапароскопические и лапаротомные методы оперативного лечения, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита,
This article is dedicated to analysis of the results of treatment of 226 patients with Acute Destructive Pancreatitis (ADP), of which 58 patients in the fermentation stage (first 5 days upon illness onset) received conservative therapy, and 168 people underwent surgery. In the group of patients who underwent surgery, laparoscopic technique was applied to 102 patients, and 66 patients were operated with laparotomy access. Indications for surgical treatment in the early period of ADP were such as: diffuse peritonitis, severe endogenous intoxication in the presence of free fluid in the abdomen cavity and (or) in the saclesser omental sac and (or) in the supraperitoneal tissue; ADP being accompanied with acute cholecystitis, biliary hypertension. Use of laparoscopic techniques in the fermentation phase of acute destructive pancreatitis has evidently improved the outcomes of treatment: reduced frequency rate of septic complications affecting the pancreas and retroperitoneal fat, reduced inpatient term. However, despite the clear advantages of minimally invasive intervention, after laparoscopy we observed increase in the intensity of lipid peroxidation and decreased antioxidant protection that determines usefulness of application of antioxidant therapy in the immediate postoperative period.
Key words: acute destructive pancreatitis, fermentation stage, laparoscopic and laparotomic methods of surgical treatment, lipid peroxidation, antioxidant protection.
Актуальность темы исследования
Эндовидеохирургия активно вытесняет традиционные методы лечения заболеваний органов брюшной полости, и острого панкреатита в частности [1-5].
Однако наряду с положительными моментами эндовидеохирургии рассматриваются и некоторые отрицательные стороны, связанные с пневмоперитонеумом. В частности, имеются сведения о том, что при большом карбо-
ксиперитонеуме наблюдается снижение функции легких за счет механического сдавления легочных капилляров и уменьшения ударного объема сердца, сочетание которых приводит к накоплению в крови углекислоты. В свою очередь, изменения газового состава и кислотно-основного состояния крови за счет увеличения бикарбонатов оказывают негативное влияние на сердечную деятельность. При большом пневмоперитонеуме часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, которые манифестируют в момент формирования карбоксипе-ритонеума и в ближайшем периоде после его устранения [6].
Избыточная концентрация углекислого газа в крови при карбоксиперитонеуме приводит к снижению тонуса сосудистой стенки, следствием чего является вазодилятация и снижение общего периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, центральный механизм контроля сосудистого тонуса реагирует на гиперкапнию как на стрессорный фактор и активирует симпатоадреналовую систему. В конечном результате развивается вазокон-стрикция, которая приводит к росту сосудистого сопротивления [7].
Наряду с этим резкое повышение внутри-брюшного давления, обусловленное массивным карбоксиперитонеумом, приводит к снижению кровотока в нижней полой вене, что сопровождается нарушением гемодинамики на уровне ми-кроциркуляторного русла внутренних органов, развитием ацидоза и повреждением клеточных структур различной степени тяжести, ускоренному липолизу жировой ткани. Образующиеся в избытке свободные жирные кислоты подвергаются перекисному окислению. При этом происходит сдвиг тканевого баланса антиоксидантов и прооксидантов в пользу последних.
Цель исследования сводилась к сравнительной оценке результатов лечения больных ОДП, оперированных в раннем периоде ОДП с использованием лапароскопических методик и лапаротомным доступом.
Материалы и методы
Основу исследования составляют результаты лечения больных 226 больных острым деструктивным панкреатитом из которых у 58 больных в ферментативной фазе (первые 5 суток от начала заболевания) проводилась консервативная терапия, а 168 человек были оперированы. В группе оперированных больных у 102 исполь-
зованы лапароскопические методики (основная группа), а 66 были оперированы лапаротомным доступом (контрольная группа).
Показаниями к оперативному лечению в раннем периоде ОДП были: разлитой перитонит, тяжелая эндогенная интоксикация при наличии жидкости в свободной брюшной полости и (или) сальниковой сумки и (или) забрюшин-ной клетчатке, сочетание ОДП с острым холециститом, желчная гипертензия.
Независимо от способа вмешательства содержание оперативного пособия было однотипным: удаление токсичного экссудата из брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств. При наличии распространенного пропитывания забрюшинной клетчатки, захватывающего собственно забрюшинное пространство, проксимальные отделы паракольных клетчаточных пространств и клетчатку корней брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, производим декомпрессию этих отделов после предварительного введения под брюшину физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина, желательно с ингибиторами проте-аз. Раннее удаление токсичного экссудата из за-брюшинной клетчатки является важным дезин-токсикационным элементом, по эффективности сравнимым подчас с форсированным диурезом и даже плазмаферезом.
По определенным показаниям производим вмешательства на желчном пузыре (хронический калькулезный и острый холецистит) и внепеченочных протоках (холедохолитиаз).
Завершая вмешательство, промываем брюшную полость раствором антисептика с тщательной эвакуацией оставшейся жидкости, введением новокаина в корень брыжейки поперечной ободочной кишки и дренированием. С этой целью устанавливаем 10 мм силиконовые дренажи в места вскрытия забрюшинной клетчатки и в сальниковую сумку. Наряду с этим устанавливаем дренажи в малый таз и в подпеченочное пространство.
Дренажи удаляем при отсутствии поступления по ним отделяемого из брюшной полости. При отсутствии гнойных осложнений деструктивного панкреатита, дренажи из забрюшинных пространств и сальниковой сумки удаляем на 10-12-е сутки. При инфекционных осложнениях - оставляем для эвакуации гнойного содержимого.
У больным с ОДП на диагностическом этапе выполняем УЗИ и ФГДС с осмотром большого дуоденального соска. При обнаружении в ходе ФГДС выбухающего отечного соска или
ущемленного в нем конкремента, а также выраженной механической желтухе с наличием холедохолитиаза производим эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с экстракцией конкрементов из холедоха. При неудачной попытке извлечения ущемленного конкремента в ходе ФГДС с ЭПСТ выполняем чрескожную чреспеченочную холецистостомию (при отсутствии деструкции или гнойного воспаления желчного пузыря, с контролем проходимости пузырного протока).
При неудачных попытках купирования желтухи малоинвазивными вмешательствами повторные попытки не производим, а выполняем лапаротомию с ревизией холедоха и холедохо-литотомией, а при безуспешности - трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с извлечением конкремента.
Сравнительная оценка проводилась с учетом динамики лабораторных данных (клинический анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), сроков пребывания в стационаре, частоты развития осложнений и летальности.
Оценка тяжести ОДП проводилась по системе прогнозирования тяжести острого панкреатита по А.Д. Толстому [8].
Для диагностики ОДП и определения жидкостных коллекторов в серозных полостях, поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке проводилось УЗИ на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме реального времени с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц. Компьютерная томография производилась на аппарате Toshiba Aguilion 16. Магнитно-резонансная томография на аппарате General Elektric 1 Tesla.
Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антоксидантной защиты (АОЗ) после различных способов оперативного лечения ОП оценивалось у 30 больных, оперированных в
ферментативной фазе, из них 20 - лапароскопи-чески и 10 человек - лапаротомным доступом.
Состояние ПОЛ оценивали по уровню малонового диальдегида в плазме крови по методам
A.Я. Майоре и Э.С. Берман в модификации
B.Б. Гаврилова и соавт. [9].
Характеристику антиоксидантной системы
оценивали по восстановленному глутатиону (ВГ) в крови по методу G.L. Ellman в модификации E. Beider, O. Duron, B.N. Kelly [9].
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistika for Windows IBM - совместимого компьютера. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05.
результаты и их обсуждение
Лейкоцитоз свыше 10 тысяч со сдвигом формулы влево наблюдался у 80,2% больных ОДП уже при поступлении.
В процессе лечения при неосложненных формах ОДП в обеих группах отмечалась тенденция к снижению числа лейкоцитов по сравнению с данными при поступлении, наиболее ярко представленная у пациентов основной группы. Статистически достоверная разница в общем числе лейкоцитов между сравниваемыми группами больных наблюдалась при панкреатите средней тяжести на 3-5-е сутки, а при тяжелом - на 7-9-е сутки после оперативных вмешательств.
Сравнительная характеристика по этому критерию демонстрируется в таблице 1.
Увеличение общего числа лейкоцитов происходило преимущественно за счет сегменто-ядерных нейтрофилов. Повышение числа па-лочкоядерных клеток диагностировано у 69,2% больных с ОП средней тяжести и у 86,1% пациентов с тяжелым панкреатитом. При неослож-ненном течении ОДП уменьшение числа этого вида клеток в основной группе происходило
Таблица 1
динамика лейкоцитов в периферической крови у больных одп в сравниваемых группах (М±m)
Степень тяжести ОДП Сравниваемые группы Число лейкоцитов х 109/л
при поступлении 1-е сутки после операции 3-5-е сутки 7-9-е сутки
Средней тяжести Основная 12,4±3,2 10,1±2,9 8,6±3,0 8,1±2,6
Контрольная 13,2±3,4 15,9±4,1 14,8±3,9* 12,3±2,8*
Тяжелая Основная 16,3±3,9 14,1±3,8 13,1±2,8 8,9±3,1
Контрольная 16,9±4,1 16,8±4,3 17,3±3,2 12,3±2,4*
* - достоверность отличий в сравниваемых группах (р<0,05).
к 7-9-м суткам лечения, в контрольной - только к 12-15-м суткам.
После операции снижалась эндогенная интоксикация, о чем свидетельствуют динамика и ЛИИ. Характеристика его значений в сравниваемых группах представлена в таблице 2.
При динамическом исследовании лейкоцитарного индекса интоксикации установлено что в контрольной группе определяется явная тенденция к его росту по отношению к его значениям до операции и по сравнению с основной группой, что можно обьяснить большей травма-тичностью лапаротомного доступа. Достоверная разница в значениях ЛИИ между основной и контрольной группами определялась только к 5-7-м суткам послеоперационного периода.
Результаты лечения в зависимости от вида лечения и характера оперативных вмешательств представлены в таблице 3.
Общая характеристика результатов лечения оперированных больных в сравниваемых группах представлена в таблице 4.
Сравнительный анализ двух видов операций показал, что выполнение оперативных вмешательств лапаротомным доступом сопровождается более длительным пребыванием пациентов в стационаре, большей частотой гнойных осложнений и летальности, что связано, очевидно, с высокой травматичностью лапаротомного доступа и инфицированием пан-креонекроза. Поэтому оперативное лечение с использованием малоинвазивных эндови-деохирургических методик в раннем периоде ОДП имеет явные преимущества по сравнению с лапаротомным доступом.
Состояние ПОЛ и АОЗ после различных способов оперативного лечения представлено в таблице 5.
Таблица 2
динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в группах больных, оперированных в ферментативной фазе одп (M±m)
Группы сравнения ЛИИ / периоды исследования до и после операции
до операции 3-и сутки после 5-7-е сутки после
Контрольная 3,9±0,83 5,6±1,3 2,7±0,4
Основная 4,03±1,1 3,8±1,45 1,8±0,3*
* - достоверность отличий по сравнению с исходными данными до операции.
Таблица 3
результаты лечения в сравниваемых группах
Критерии оценки Консервативная терапия Контрольная группа Основная группа
Число наблюдений 58 66 102
Койко-день 13,3±2,4 36,5±8,2* 23,2±4,7**
* - достоверность отличий по сравнению с консервативной терапией (р < 0,05); сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
достоверность отличии по
Таблица 4
частота развития гнойных осложнений при различных видах оперативного вмешательства
в ферментативной фазе одп
Всего оперировано в ферментативной фазе Лапароскопия Лапаротомия
168 чел. n % n %
Число больных в группах 102 100% 66 100%
Число гнойных осложнений в поздних периодах 12 11,8% 17 25,8%
Таблица 5
характеристики мдА и вг у больных острым панкреатитом, оперированных лапароскопически (лС) и лапаротомным доступом (лт) в ферментативной фазе (M±m)
Контроль Характер операции Больные ОП. Периоды наблюдений (сутки после операции)
1-е 3-4-е 12-13-е
мдА (нмоль /мл)
5,6±0,4 ЛС 17,2±1,6 17,9±1,8 8,7±1,3*
ЛТ 18,3±2,4 11,8±1,6*, ** 9,1±1,6
вг (ммоль/л)
0,82±0,02 ЛС 0,38±0,05 0,39±0,04 0,6±0,07*
ЛТ 0,3±0,06 0,34±0,06 0,63±0,09*
* - достоверность отличий по сравнению с предыдущим периодом; ** - по сравнению с ЛС в соответствующем периоде наблюдения.
Из таблицы 5 следует, что после лапароскопических операций непосредственно после вмешательства сохраняется высокая интенсивность перекисных процессов (МДА = 17,2±1,6 нмоль/ мл). Аналогичная ситуация прослеживалась и в группе больных, оперированных лапаротомным доступом, МДА в которой был на средних значениях 18,3±2,4 нмоль/мл. Разница между ними по этому показателю статистически недостоверна (р>0,05). Существенная разница в интенсивности ПОЛ прослеживалась во втором периоде наблюдений. Так, если после лапаротомных доступов МДА = 11,8±1,6 нмоль/мл, статистически достоверно ниже его значений в 1-е сутки послеоперационного периода, то после эндовидеохирур-гических операций МДА = 17,9±1,8 нмоль/мл, не отличаясь от предыдущего периода наблюдения. В сравниваемых группах практически однотипно прослеживалось снижение анти-оксидантной защиты. У больных, оперированных лапаротомным доступом, концентрация восстановленного глютатиона составляла 0,34±0,06 мкмоль/мл, после эндовидеохирур-гических вмешательств - 0,39±0,04 мкмоль/мл. Разница в значениях этого показателя статистически недостоверна (р>0,05).
В третьем периоде наблюдений (12-13-е сутки после операции) при неосложненном течении ОДП значения концентраций МДА в сравниваемых группах были практически одинаковыми: после лапароскопических операций МДА = 8,7±1,3 нмоль/мл, после лапаротомных - 9,1±1,6 нмоль/мл, разница статистически недостоверна (р > 0,05). Состояние антиокси-дантной защиты в сравниваемых группах в этом периоде было также однотипным (см. табл. 5).
заключение
Использование эндовидеохирургических методик в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита в отличие от операций из лапаротомного доступа улучшает результаты лечения: менее выраженная эндогенная интоксикация, снижается частота гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре. Однако, несмотря на явные преимущества малоинвазив-ных вмешательств, после лапароскопических операций наблюдается повышение интенсивности перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты, что определяет целесообразность проведения антиоксидант-ной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
литература
1. Гальперин, Э.И. Малоинвазивные технологии в лечении больных с гнойными осложнениями панкреонекроза / Э.И. Гальперин [и др.] // Анн. хирургической гепатол. - 2002. - Т. 7. -№ 1. - С. 195.
2. Малков, И.С. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с локализованными инфицированными формами панкреонекроза / И.С. Малков [и др.] // Анналы хирургии. -2005. - № 4. - С. 47-50.
3. Шугаев, А.И. Острый панкреатит / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян // Пособие для врачей. - СПб., 2009. - 87 с.
4. Андреев, А.В. Чрескожная чресфистуль-ная видеоскопическая некрсеквестрэктомия в комплексном малоинвазивном лечении пан-
креонекроза / А.В. Андреев [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение. - 2012. - С. 45.
5. Багненко, С.Ф. Применение миниинвазив-ных вмешательств при гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита / С.Ф. Багненко [и др.] // Матер. научно-практ. конф. Избранные вопросы неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии 2526 марта. - СПб., 2013. - С. 7-10.
6. Голубев, А.А. Обизменении газового состава крови на этапах выполнения лапароскопической холецистэктомии / А.А.Голубев [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. -С. 17.
7. Уразов, И.Х. Изменения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики и их коррекция при лапароскопической холеци-стэктомии у больных хроническим калькулез-ным холециститом : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / И.Х. Уразов. - 2007.
8. Толстой, А.Д. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / А.Д. Толстой [и др.]. - СПб., 1999. - 125 с.
9. Гаврилов, В.Б. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуро-вой кислотой / В.Б. Гаврилов, А.Р. Гаврилова, Л.М. Мажуль // Вопр. мед. химии. - 1987. -Т. 33, № 1. - С. 118-122.
С.С. Мосоян
Тел.: 8-921-948-47-65
e-mail: mos [email protected]
