CC BY
52
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2018
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-34-41
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.762-59
Кайгородцева С.А.1, Прокопенко С.В.1, АброськинаМ.В.1,Ондар В.С.1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИчНЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ
мозжечковой атаксии постинсультного генеза
'Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 660022, Красноярск, Россия
Цель. Оценить эффективность коррекции функций равновесия и ходьбы оригинальной методикой, основанной на дозированном смещении центра тяжести пациента в вертикальной плоскости в сравнении с оригинальной методикой, основанной на активизации предвосхищающих синергий и традиционной аппаратной методикой с БОС у больных с мозжечковой атаксией в восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ).
Материалы и методы. В исследование вошли 73 пациента с мозжечковой атаксией в восстановительном периоде ИИ, медиана возраста составила 60 [54;64]лет. Все пациенты былирандомизированы в 3 группы. ВIгруппе (n=25) коррекция равновесия и ходьбы проводилась с применением оригинальной методики, основанной на активизации по-стуральной системы посредством стимуляции вестибулярного анализатора, пациентам во II группе (n=24) коррекция стато-локомоторных функций проводилась с применением оригинальной методики основанной на активизации предвосхищающих синергий (МАПС-1). В III группе (n=24) коррекция равновесия проводилась на аппаратах с биологической обратной связью (БОС). Всем пациентам до и после лечения проводилось: неврологический осмотр, компьютерная стабилометрия (КС), оценка функции ходьбы с применением «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы» (ЛА—1), шкалы Berg Balance Scale (BBS), ICARS, Dynamic Gait Index (DGI), The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Falls Efficacy Scale (FES).
Результаты. Во всех трех группах после курса занятий было выявлено статистически значимое улучшение основных показателей КС, изменение данных ЛА-1, положительная динамика по результатам клинических шкал BBS,DGI,ICARS. Заключение. Оригинальная методика позволяет эффективно улучшить устойчивость при стоянии и во время ходьбы, уменьшить риск падений при ходьбе у больных с мозжечковой атаксией постинсультного генеза. Данная методика применения качания на батуте должна быть рекомендована в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Ключевые слова: инсульт, атаксия, постуральные синергии, нейрореабилитация, вертикальная плоскость.
Для цитирования: Кайгородцева С.А., Прокопенко С.В., Аброськина М.В.,Ондар В.С. Сравнительная оценка различных методов коррекции вестибуло-атактического синдрома постинсультного генеза. Неврологический журнал 2018; 23 (1): 34-41 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-34-41.
Для корреспонденции: Кайгородцева Светлана Алексеевна, ассистент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России, е-mail: sveta162007@mail.ru
Kaygorodtseva S.A.1, Prokopenko S.V1, AbroskinaM.V.1, Ondar VS.1
COMPARATIVE ASSESSMENT OF DIFFERENT POSTSTROKE CEREBELLAR ATACTIC SYNDROME CORRECTION METHODS
1 Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University 660022, Krasnoyarsk, Russia
Purpose. To evaluate efficiency of a proprietary gaitfunction correction method based on dosed shift of the patient's centre of gravity in the vertical plane in comparison with a proprietary method based on activation of anticipatory synergies and with traditional instrumental methods using biological feedback (BF) for patients with vestibulo-atactic syndrome in the recovery period after ischaemic stroke (IS).
Materials and methods. A total of 73 patients with vestibulo-atactic syndrome in the recovery period after ischaemic stroke were enrolled in the study. Median age amounted to 60 [54; 64] years. All patients were randomized into three groups. For Group I (n=25), balance and gait correction was performed via a proprietary method based on activation ofthe postural system through stimulation of vestibular sensory system. Patients of Group II (n=24) received correction ofstato-locomotorfunctions by means of an anticipatory synergies'activation method (ASAM-1). In group III (n=24), correction of balance was conducted using equipment with biological feedback (BF). All patients underwent the following procedures before and after treatment: neurological examination, computer stabilometry (CS), gaitfunction evaluation by means of the LA-1 laser analyser of kinematic parameters ofgait, Berg balance scale (BBC), ICARS, Dynamic Gait Index (DGI), The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Falls Efficacy Scale (FES). Results. Statistically significant decrease in core values of CS, changes in LA-1 data, positive dynamics according to BBS, DGI, ICARS clinical scales were revealed in all three groups after the course of treatment.
Conclusion. The proprietary method makes it possible to improve balance in gait and standing effectively, to reduce risk of falls during gaitfor patients with post-stroke vestibulo-atactic syndrome. This method applying trampoline bouncing should be recommended for complex restorative treatment of patients after acute cerebrovascular incidents.
Keywords: stroke, ataxia, postural synergies, neurorehabilitation vertical plane.
For citation: Kaygorodtseva S.A., Prokopenko S.V., Abroskina M.V., Ondar V.S. Comparative assessment of different poststroke cerebellar atactic syndrome Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (1): 34-41 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-34-41.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
For correspondence: Svetlana A. Kaygorodtseva, Assistant of the Department of Nervous Diseases and Medical rehabilitation Prof. VF. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, E-mail: sveta162007@mail.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Information about authors: Kaygorodtseva S.A. orcid.org/0000-0001-9916-6235 Prokopenko S. V. orcid.org/0000-0002-4778-2586 Abroskina M. V. orcid.org/0000-0002-1454-1807 Ondar V.S. orcid.org/0000-0003-2194-8557
Received xx.xx.18 Accepted xx.xx.18
Введение
В настоящее время сосудистые заболевания головного мозга остаются актуальной проблемой в неврологии. Ежегодно в мире около 16 млн человек впервые переносят инсульт. [1]. В России проблема профилактики инсульта, лечения и реабилитации постинсультных больных является особенно актуальной: 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут ходить самостоятельно, лишь 8% способны вернуться к труду [2]. Ведущей причиной инвалидизации после инсульта являются нарушения ходьбы и равновесия, развивающиеся в 70-80% случаев [3]. Таким образом, создание новых, простых в применении методов реабилитации для пациентов после перенесенного инсульта, является актуальной задачей.
Управление балансом тела является основой двигательной активности человека при стоянии и во время ходьбы, позволяет поддерживать равновесие в различных позах, реагировать на внешние раздражители, а также использовать автоматические по-стуральные реакции, которые предшествуют произвольным движениям. После инсульта выполнять все или некоторые из этих задач становится более сложным, т. к. изменяется структура синергий, поддерживающих равновесие [4-6]. При мозжечковой атаксии в выпрямляющих постуральных синергиях начинает преобладать разгибающее влияние аксиальной мускулатуры, увеличивается амплитуда движений, что клинически проявляется статодинамической атаксией и гиперметрией.
К распространённым методам коррекции равновесия относятся реабилитационные методы, основанные на восстановлении движения и координации за счет смещением центра тяжести во время стояния на тензометрических платформах, оснащённых системой биологической обратной связи (БОС) (компьютерная стабилометрия, цифровая постурография), а также упражнения со зрительной, соматосенсорной и вестибулярной депривацией (лечебная физкультура, ходьбы в костюме проприоцептивной коррекции). Биомеханической основой перечисленных методик является активизация постуральных синергий. Постуральные синергии являются согласованным во времени и пространстве сокращением различных групп мышц, которые производят целенаправленное, координированное движение [8]. Обычно, при проведении коррекции атактических нарушений происходит колебание центра тяжести (ЦТ) челове-
ка преимущественно во фронтальной и сагиттальной плоскостях, активных колебаний в вертикальной плоскости не происходит [9, 10]. Исключением являются занятия лечебной физкультуры с применением матрацев, шаров, тренажеров «гимнастической подушки» или «гимнастической полусферы».
С учётом необходимости создания, апробации и внедрения в клиническую практику новых, неаппаратных, простых в использовании, эффективных методов коррекции равновесия, перспективным, по нашему мнению, является применение принципа целенаправленного дозированного смещения центра тяжести в вертикальной плоскости с дополнительной активизацией ряда постуральных синергий. В частности, нами была предложена и доказала свою эффективность методика, основанная на целенаправленном смещении ЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях с активизацией предвосхищающих синергий (МАПС-1) [11].
Цель настоящего исследования: оценить эффективность в коррекции функций статического баланса и ходьбы авторской методики, основанной на дозированном колебании центра тяжести пациента в вертикальной плоскости в сравнении с оригинальной методикой, основанной на активизации предвосхищающих синергий и традиционной аппаратной методикой с БОС у больных с мозжечковой атаксией в восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ).
Материал и методы
Исследования проводились на базе отделения двигательной реабилитации Центра нейрореабили-тации ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (г. Красноярск) и кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: восстановительный период ишемического инсульта (ИИ) в вертебробазилярном бассейне (ВББ), подтвержденного методами нейровизуализации, наличие умеренной мозжечковой атаксии. Необходимо отметить, что у незначительного количества пациентов в клинической картине отмечалось головокружение.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие другого вида атактических синдромов, наличие пареза умеренной, выраженной или грубой степени, наличие спастичности выраженной
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 1 . Table 1
Группы исследования Research groups
Наименование Медиана воз- Число Число Group number Median age, Number Number
группы раста, годы (Me [P25;75]) женщин мужчин years (Me [P25;75]) of females of males
I группа (авторская методика) 60 [55; 64] 8 17 Group I (authorial method) 60 [55; 64] 8 17
II группа (МАПС-1) 61 [55; 64] 11 13 Group II (MAPS-1) 61 [55; 64] 11 13
III группа (БОС-коррекция) 57 [53; 65] 9 15 Group III (BF-correction) 57 [53; 65] 9 15
степени, когнитивных нарушении в стадии демен-ции, нарушения равновесия и ходьбы другоИ этиологии, тромбофлебит, ортопедическая патология, декомпенсация соматической патологии.
Больные были рандомизированы в 3 группы (табл. 1). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности атактического синдрома.
В первой (I) группе (n = 25) коррекция равновесия и ходьбы проводилась с применением авторской методики, основанной на дозированном смещении центра тяжести пациента в вертикальной плоскости с вынужденной активизацией предвосхищающих и реактивных синергий. Авторская методика заключается в активизации постуральной системы посредством стимуляции сферического мешочка и заднего полукружного канала вестибулярного анализатора при целенаправленных колебаниях ЦТ человека в вертикальной плоскости и при выполнении простых стато-локомоторных упражнений в положениях стоя и при ходьбе на спортивном батуте. Занятия осуществлялись на батуте площадью 4м2 (HasttingsSquare 6ft х 9ft). Ежедневные занятия проводились длительность до 30 мин., курс включал 10-15 занятий. Безопасность пациента обеспечивал инструктор.
Во второй (II) группе (n = 24) коррекция стато-ло-комоторных функций проводилась с применением оригинальной методики, основанной на активизации предвосхищающих синергий, путем целенаправленного дозированного смещения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскостях (МАПС-1). Во время тренингов проводилось «провокационное» смещение центра тяжести на границы площади опоры в результате удержания пациентом в руках шеста с дистальным утяжелением. Продолжительность и курс занятий были аналогичны таковым в I группе.
Третья группа (III) включала пациентов (n = 24), коррекцию равновесия и ходьбы которых проводили с применением комплекса компьютерной стабиломе-трии с БОС на аппарате МБН Биомеханика.
В комплексное восстановительное лечение пациентов всех групп входили: стандартная медикаментозная терапия, физиолечение и массаж.
До и после курса занятий всем пациентам проводились: оценка неврологического статуса, полное физикальное обследование, оценка состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии (КС) и функциональных шкал Berg Balance Scale (BBS) и International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS), оценка параметров ходьбы с использованием метода
«Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) и функциональной шкалы Dynamic Gait Index (DGI), клиническая оценка психо-эмоци-онального состояния пациента с применением The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), субъективная оценка пациентом риска падения посредством Falls Efficacy Scale (FES) [2, 12-17].
Статистический анализ проводился в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (USA). Вид распределения данных оценивался с применением критерия Шапиро - Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р25; Р75]). Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона, значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна - Уитни. Значимый уровень ^<0,05.
Результаты
В результате занятий с применением оригинальной методики в основной (I) группе, по данным КС отмечалось статистически значимое уменьшение основных показателей: средней площади стабилограммы (S), общей длины стабилограммы (L), средней скорости смещения общего центра масс (ОЦМ) обследуемого, по сравнению с данными, полученными после курса лечения. Статистически значимых различий в показателях среднего положение ОЦМ во фронтальной (Х) и сагиттальной (Y) плоскостях выявлено не было. Уменьшение данных показателей КС доказывает улучшение равновесия у пациентов с мозжечковой атаксией.
В результате объективной оценки параметров ходьбы отмечалось статистически значимое уменьшение стандартного отклонения (СО) длины и времени шага, коэффициента вариабельности шага (КВШ) по длине и времени, средней скорости шага по данным аппаратного метода ЛА-1. Значимое уменьшение вышеуказанных параметров указывает на увеличение стабильности и равномерности ходьбы после курса занятий с применением оригинальной методики.
По данным функциональных шкал DGI, BBS, ICARS, FES также отмечалась статистически значимая положительная динамика. Полученные данные указывают на снижение риска падений, уменьшение степени выраженности атактического синдрома после проведения курса лечения с применением предлагаемой методики (табл. 2).
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 2
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS, ICARS в основной группе до и после курса занятий
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS, ICARS До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р*
Среднее положение ОЦМ во фронтальной плоскости (X (мм)) 0,98 [-16,37; 7,73] -6,22 [-13,23; 6,05] 0,503
Среднее положение ОЦМ в сагиттальной плоскости (Y (мм)) 9,02 [-4,54; 26,20] 13,28 [0,56 ; 19,86] 0,807
Длина статоки-незиограммы (L (мм)) 897,28 [610,82; 1326,75] 677,45 [507,78; 1238,27] 0,00041*
Площадь статоки-незиограммы (S (мм2)) 819,95 [390,98; 1484,27] 551,32 [255,82; 654,44] 0,0042*
Скорость смещения ОЦМ (v (мм/с)) 17,6 [11,90; 26,02] 13,29 [9,96; 24,29] 0,00042*
DGI 16,0 [12,0; 18,0] 19,0 [17,0; 21,0] 0,00002*
BBS 38,0 [30,0; 44,0] 45,0 [40,0; 49,0] 0,00003*
ICARS 25,0 [16,0; 32,0] 15,0 [11,0; 24,0] 0,00002*
HADS (Тревога) 6,0 [3,0; 7,0] 3,0 [2,0; 9,0] 1,0
HADS (Депрессия) 5,0 [3,0; 7,0] 4,0 [1,0; 7,0] 0,55
FES 16,0 [10,0; 20,0] 11,0 [10,0; 13,0] 0,015*
Средняя длина шага (Ьш (м)) 0,38 [0,29; 0,49] 0,47 [0,36; 0,53] 0,05
Среднее время шага (Тш (с)) 0,72 [0,64; 0,80] 0,67 [0,63; 0,73] 0,36
Стандартное отклонение длины шага(Ьш) 0,08 [0,05; 0,13] 0,05 [0,04; 0,09] 0,02*
Стандартное отклонение времени шага(Тш) 0,14 [0,08; 0,20] 0,065 [0,05; 0,11] 0,01*
Коэффициент вариабельно сти шага по длине (КВШ L) 0,93 [0,59; 1,24] 0,40 [0,26; 0,66] 0,006*
Коэффициент вариабельности шага по времени (КВШТ) 0,71 [0,48; 1,03] 0,36 [0,29; 0,56] 0,007*
Пространственная асимметрия по времени (ПА Т) 0,02 [-0,008; 0,05] 0,01 [-0,002; 0,06] 0,82
Пространственная асимметрия по длине (nAL) 0,01 [-0,05; 0,05] 0,02 [-0,007; 0,04] 0,43
Средняя скорость ходьбы (V х(м/с)) 0,50 [0,42; 0,76] 0,62 [0,56; 0,79] 0,04*
Примечание: * - критерий статистической значимости различий между подгруппами до и после лечения по критерию Вилкоксона
Таблица 2
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS, ICARS в основной группе до и после курса занятий
Values of CS, LA-1, DGI, BBS, ICARS Before treatment (Me [P25; P75]) After treatment (Me [P25; P75]) р*
Medium position of the COG in the frontal plane (X (mm)) 0,98 [-16,37; 7,73] -6,22 [-13,23; 6,05] 0,503
Medium position of the COG in the sagittal plane (Y (mm)) 9,02 [-4,54; 26,20] 13,28 [0,56 ; 19,86] 0,807
Statokinesiogram length (L (mm)) 897,28 [610,82; 1326,75] 677,45 [507,78; 1238,27] 0,00041*
Statokinesiogram surface (S (mm2)) 819,95 [390,98; 1484,27] 551,32 [255,82; 654,44] 0,0042*
COG shifting velocity (v (mm/s)) 17,6 [11,90; 26,02] 13,29 [9,96; 24,29] 0,00042*
DGI 16,0 [12,0; 18,0] 19,0 [17,0; 21,0] 0,00002*
BBS 38,0 [30,0; 44,0] 45,0 [40,0; 49,0] 0,00003*
ICARS 25,0 [16,0; 32,0] 15,0 [11,0; 24,0] 0,00002*
HADS (Anxiety) 6,0 [3,0; 7,0] 3,0 [2,0; 9,0] 1,0
HADS (Depression) 5,0 [3,0; 7,0] 4,0 [1,0; 7,0] 0,55
FES 16,0 [10,0; 20,0] 11,0 [10,0; 13,0] 0,015*
Mean step length (Ls (s)) 0,38 [0,29; 0,49] 0,47 [0,36; 0,53] 0,05
Mean step duration (Ts (s)) 0,72 [0,64; 0,80] 0,67 [0,63; 0,73] 0,36
Standard deviation in step length (Ls) 0,08 [0,05; 0,13] 0,05 [0,04; 0,09] 0,02*
Standard deviation in step duration (Ts) 0,14 [0,08; 0,20] 0,065 [0,05; 0,11] 0,01*
Step variation coefficient in step length (SVC L) 0,93 [0,59; 1,24] 0,40 [0,26; 0,66] 0,006*
Step variation coefficient in step duration (SVC T) 0,71 [0,48; 1,03] 0,36 [0,29; 0,56] 0,007*
Spatial asymmetry in duration (SA T) 0,02 [-0,008; 0,05] 0,01 [-0,002; 0,06] 0,82
Spatial asymmetry in length (SA L) 0,01 [-0,05; 0,05] 0,02 [-0,007; 0,04] 0,43
Mean gait velocity (V x(m/s)) 0,50 [0,42; 0,76] 0,62 [0,56; 0,79] 0,04*
Note: * - the criterion of statistical significance in differences between subgroups before and after treatment was the Wilcoxon criterion.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 3
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS в группе сравнения с МАПС-1 до и после курса занятий
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS До лечения, (Me [P25; P75]) После лечения, (Me [P25; P75]) р*
X (мм) 2,65 [-5,72; 5,13] -1,24 [-3,30; 4,66] 0,79
Y (мм) -5,93 [-13,2; 15,46] -9,74 [-10,9; 24,15] 0,01*
L (мм) 727,97 [547,55; 1024,52] 544,11 [441,76; 728,28] 0,002*
S (мм2) 825,60 [390,22; 1461,23] 426,19 [306,63; 638,74] 0,00004*
v (мм/с) 14,28 [10,54; 20,16] 10,88 [8,63; 14,76] 0,0002*
DGI 16,0 [14,0; 17,0] 22,0 [20,5; 23,0] 0,00001*
BBS 38,0 [37,5; 41,5] 47,0 [42,0; 53,0] 0,00001*
Lш (м) 0,48 [0,44; 0,52] 0,52 [0,50; 0,56] 0,06
Тш (с) 0,67 [0,63; 0,76] 0,66 [0,64; 0,71] 0,21
СО Lш 0,05 [0,04; 0,07] 0,04 [0,03; 0,05] 0,01*
СО Тш 0,06 [0,05; 0,21] 0,04 [0,03; 0,06] 0,003*
КВШ L 0,45 [0,33; 0,77] 0,33 [0,27; 0,44] 0,009*
КВШ Т 0,36 [0,28; 0,82] 0,24 [0,20; 0,39] 0,007*
ПА Т 0,04 [0,03; 0,13] 0,03 [0,03; 0,06] 0,04*
ПА L 0,05 [0,04; 0,14] 0,04 [0,03; 0,05] 0,01*
У х(м/с) 0,71 [0,60; 0,73] 0,79 [0,68; 0,86] 0,07
Примечание:* - критерий статистической значимости различий между подгруппами до и после лечения по критерию Вилкоксона
Table 3
Values of CS, LA-1, DGI, BBS in the comparison group using MAPS-1 before and after the course of treatment
Values of CS, LA-1, DGI, BBS Before treatment (Me [P25; P75]) After treatment (Me [P25; P75]) р*
X (mm) 2,65 [-5,72; 5,13] -1,24 [-3,30; 4,66] 0,79
Y (mm) -5,93 [-13,2; 15,46] -9,74 [-10,9; 24,15] 0,01*
L (mm) 727,97 [547,55; 1024,52] 544,11 [441,76; 728,28] 0,002*
S (mm2) 825,60 [390,22; 1461,23] 426,19 [306,63; 638,74] 0,00004*
v (mm/s) 14,28 [10,54; 20,16] 10,88 [8,63; 14,76] 0,0002*
DGI 16,0 [14,0; 17,0] 22,0 [20,5; 23,0] 0,00001*
BBS 38,0 [37,5; 41,5] 47,0 [42,0; 53,0] 0,00001*
Ls (m) 0,48 [0,44; 0,52] 0,52 [0,50; 0,56] 0,06
Ts (s) 0,67 [0,63; 0,76] 0,66 [0,64; 0,71] 0,21
SD Ls 0,05 [0,04; 0,07] 0,04 [0,03; 0,05] 0,01*
SD Ts 0,06 [0,05; 0,21] 0,04 [0,03; 0,06] 0,003*
SVC L 0,45 [0,33; 0,77] 0,33 [0,27; 0,44] 0,009*
SVC T 0,36 [0,28; 0,82] 0,24 [0,20; 0,39] 0,007*
SA T 0,04 [0,03; 0,13] 0,03 [0,03; 0,06] 0,04*
SA L 0,05 [0,04; 0,14] 0,04 [0,03; 0,05] 0,01*
У х(ш^) 0,71 [0,60; 0,73] 0,79 [0,68; 0,86] 0,07
Note: * - the criterion of statistical significance in differences between subgroups before and after treatment was the Wilcoxon criterion.
Клиниче ский пример. Пациент П ., 62 года. Поступил на курс реабилитации с диагнозом: ОНМК по ишемиче-скому типу в ВББ, ранний восстановительный период. В неврологическом статусе - ведущий клинический синдром умеренная стато-динамическая мозжечковая атаксия. Данные нейровизуализа-ции: МР-картина последствий ОНМК по ишемическому типу в ВББ (мозжечковые артерии) в виде кистозно-атрофи-ческих и глиозных изменений вещества правой ножки и передней доли правой гемисферы мозжечка. Пациент был ран-домизирован в I группу (авторская методика коррекции равновесия). Комплексное восстановительное лечение включало: физиолечение и массаж. Пациенту до и после лечения были проведены функциональные шкалы и объективная диагностика равновесия и ходьбы. По данным клинических шкал до курса реабилитации: DGI - пациент во II группе «высокий риск падений», по шкале BBS - во Игруппе «передвижение с опорой». По данным компьютерной стабиломе-трии: S - 1365 мм2, Lстабилограммы -2579 мм, Устабилограммы - 50,6 мм/с. С пациентом проведено 10 ежедневных занятий в течение 30 мин. Результаты после лечения - DGI перешел из группы с высоким риском падений в группу с низким риском падений, по шкале BBS перешел из II группы в III группу (самостоятельное передвижение). По данным компьютерной стабилометрии S - 566 мм2, Lстабилограммы - 2337 мм, Устабилограммы - 45 мм/с. Так же пациент отмечал субъективное улучшение состояния.
В группе II (авторская методика МАПС-1) после статистической обработки результатов занятий так же были получены статистические значимые улучшения по основным показателям КС, ЛА-1, функциональным шкалам BBS и DGI, что позволяет говорить об эффективности данной методики у пациентов с атактическим синдромом постинсультного генеза (табл. 3).
В группе сравнения, где коррекция равновесия и ходьбы проводилась с использованием платформ с БОС, по данным КС, ЛА-1, BBS и DGI также были выявлены статистически значимые изменения основных показателей (табл. 4).
Значимое увеличение устойчивости пациентов, уменьшение вариабельности длины и времени шага, снижение риска падений у больных, получавших тренинги на аппаратах с БОС.
Таблица 4
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS, ICARS, HADS, FES в группе сравнения коррекции с БОС до и после курса занятий
Показатели КС, ЛА-1, DGI, BBS, ICARS, HADS, FES До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р*
X (мм) -1,79 [-20,8; 7,03] -2,1 [-9,37; 11,06] 0,20
Y (мм) 15,62 [-7,28; 45,43] 7,07 [-13,4; 39,73] 0,68
L (мм) 1006,02 [758,00; 1468,34] 747,24 [542,32; 892,0] 0,006*
S (мм2) 723,65 [446,47; 1931,71] 576,81 [328,99; 1083,12] 0,21
v (мм/с) 20,71 [15,59; 34,09] 15,54 [12,48; 30,98] 0,006*
DGI 14,0 [13,0; 15,0] 20,0 [19,0; 22,0] 0,00002*
BBS 38,0 [36,0; 42,0] 46,0 [41,0; 53,0] 0,00002*
ICARS 26,5 [16,0; 30,0] 15,5 [11,0; 25,0] 0,005*
HADS (Тревога) 9,5 [6,0; 11,0] 7,5 [5,0; 12,0] 0,23
HADS (Депрессия) 8,0 [5,0; 9,0] 8,0 [5,0; 9,0] 0,93
FES 31,5 [22,0; 66,0] 30,0 [24,0; 70,0] 0,93
Ьш (м) 0,44 [0,36; 0,52] 0,50 [0,42; 0,54] 0,010*
Тш (с) 0,72 [0,68; 0,80] 0,66 [0,61; 0,71] 0,002*
СО Ьш 0,07 [0,05; 0,11] 0,05 [0,04; 0,09] 0,014*
СО Тш 0,12 [0,06; 0,18] 0,06 [0,04; 0,12] 0,001*
КВШ L 0,74 [0,47; 1,20] 0,43 [0,34; 0,55] 0,001*
КВШ Т 0,63 [0,49; 0,90] 0,33 [0,22; 0,63] 0,002*
ПА Т 0,06 [0,01; 0,13] 0,02 [-0,005; 0,05] 0,04*
ПА L 0,08 [0,03; 0,15] 0,02 [0,005; 0,05] 0,03*
V х(м/с) 0,62 [0,47; 0,77] 0,73 [0,59; 0,84] 0,0003*
Примечание:* - критерий статистической значимости различий между подгруппами до и после лечения по критерию Вилкоксона
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Table 4
Values of CS, LA-1, DGI, BBS, ICARS, HADS, FES in the correction comparison group using BF before and after treatment
Values of CS, LA-1, DGI, BBS, ICARS, HADS, FES Before treatment (Me [P25; P75]) After treatment (Me [P25; P75]) р*
X (mm) -1,79 [-20,8; 7,03] -2,1 [-9,37; 11,06] 0,20
Y (mm) 15,62 [-7,28; 45,43] 7,07 [-13,4; 39,73] 0,68
L (mm) 1006,02 [758,00; 1468,34] 747,24 [542,32; 892,0] 0,006*
S (mm2) 723,65 [446,47; 1931,71] 576,81 [328,99; 1083,12] 0,21
v (mm/s) 20,71 [15,59; 34,09] 15,54 [12,48; 30,98] 0,006*
DGI 14,0 [13,0; 15,0] 20,0 [19,0; 22,0] 0,00002*
BBS 38,0 [36,0; 42,0] 46,0 [41,0; 53,0] 0,00002*
ICARS 26,5 [16,0; 30,0] 15,5 [11,0; 25,0] 0,005*
HADS (Anxiety) 9,5 [6,0; 11,0] 7,5 [5,0; 12,0] 0,23
HADS (Depression) 8,0 [5,0; 9,0] 8,0 [5,0; 9,0] 0,93
FES 31,5 [22,0; 66,0] 30,0 [24,0; 70,0] 0,93
Ls (m) 0,44 [0,36; 0,52] 0,50 [0,42; 0,54] 0,010*
Ts (s) 0,72 [0,68; 0,80] 0,66 [0,61; 0,71] 0,002*
SD Ls 0,07 [0,05; 0,11] 0,05 [0,04; 0,09] 0,014*
SD Ts 0,12 [0,06; 0,18] 0,06 [0,04; 0,12] 0,001*
SVC L 0,74 [0,47; 1,20] 0,43 [0,34; 0,55] 0,001*
SVC T 0,63 [0,49; 0,90] 0,33 [0,22; 0,63] 0,002*
SA T 0,06 [0,01; 0,13] 0,02 [-0,005; 0,05] 0,04*
SA L 0,08 [0,03; 0,15] 0,02 [0,005; 0,05] 0,03*
V x(m/s) 0,62 [0,47; 0,77] 0,73 [0,59; 0,84] 0,0003*
Note: * - the criterion of statistical significance in differences between subgroups before and after treatment was the Wilcoxon criterion.
При сравнении показателей КС, ЛА-1, функциональных шкал в I, II, III группах, полученных до лечения с показателями полученных после лечения, статистически значимых различий выявлено не было. Таким образом, группы были сопоставимы не только по полу и возрасту, но и по данным объективного исследования.
В ходе исследования была выявлена статистически значимая эффективность коррекции равновесия и ходьбы, как с применением тренингов с БОС и МАПС-1, так и с использованием авторской методики, основанной на активизации вестибулярного анализатора посредством смещения ЦТ в вертикальной плоскости. С целью оценки сравнительной эффективности данных методов коррекции статолокомо-торных функций было проведено сопоставление по
расчетному показателю эффективности лечения (rt). Показатель рассчитывался, как отношение разности значения показателя до и после лечения, к наибольшему значению из двух показателей. В таблице 5 представлена сравнительная оценка эффективности по данным компьютерной стабилометрии, ЛА-1 и функциональных шкал.
При сравнении данных были получены статически значимые различия по показателям эффективности шкалы Dynamic Gait Index и показателям ЛА-1 (скорости ходьбы, пространственной и временной асимметрии) в III группе пациентов, что по нашему мнению, указывает на большую эффективность тренингов с БОС в коррекции динамического равновесия, чем авторская методика и метод МАПС-1. Во II группе пациентов, были получены статистически
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 5
Показатели эффективности коррекции равновесия (rt) по данным КС, ЛА-1, BBS и DGI у пациентов с атактиче-скими синдромами в группах I, II и III
Показатели I группа (оригинальная методика) II группа (МАПС-1) III группа (БОС коррекция)
Средний показатель шкалы DGIrt -0,20 [-0,21; -0,086] -0,27 [-0,33; -0,25] - 0,30 [-0,36; -0,25]* р= 0,005 I-III*
Средний показатель шкалы BBSrt -0,11 [-0,16; -0,065] -0,14 [-0,22; -0,09] - 0,14 [-0,22; — 0,10]
Длина пути ОЦМ г! 0,13 [0,06; 0,17] 0,29 [0,02; 0,37] 0,23 [0,08; 0,41]
Площадь статокинезиограммы г! 0,47 [0,25; 0,52] 0,50 [0,35; 0,62]* р= 0,008 II*-III 0,27 [-0,38; 0,43]
Скорость смещение ОЦМ г! 0,13 [0,06; 0,17] 0,24 [0,02; 0,37] 0,23 [0,08; 0,41]
Среднее время шага г! 0,08 [-0,027; 0,12] 0,03 [-0,04; 0,11] 0,07 [0,03; 0,19]
Средняя длина шага г! - 0,03 [- 0,23; 0,12] -0,04 [-0,15; 0,01] -0,12 [-0,19; -0,003]
Стандартное отклонение длительности шага г! 0,55 [0,071; 0,688] 0,32 [0,14; 0,55] 0,50 [0,20; 0,67]
Стандартное отклонение времени шага г! 0,43 [0,00; 0,63] 0,21 [-0,02; 0,46] 0,28 [0,00; 0,51]
Коэффициент вариабельности шага по времени П 0,54 [0,19; 0,68] 0,31 [0,09; 0,50] 0,49 [0,15; 0,67]
Коэффициент вариабельности шага по длине г! 0,57 [0,16; 0,72] 0,33 [0,0008; 0,57] 0,42 [0,16; 0,60]
Средняя скорость ходьбы г! -0,12 [-0,20; 0,00] -0,09 [-0,23; 0,05] -0,27[-0,44; -0,04]
Временная асимметрия г! 0,81 [0,04; 1,00] 0,21 [-0,04; 0,49] 0,62 [0,15; 1,10] p = 0,043 II-III*
Пространственная асимметрия П 0,71 [- 0,467; 1,00] 0,30 [-0,05; 0,50] 0,82 [0,22; 1,11]* p = 0,01 II-III*
Примечание * - критерий статистической значимости различий между группами 1, 2 и 3 по критерию Манна - Уитни
значимые различия по показателям площади статоки-незиограммы, что указывает на большую эффективность тренингов МАПС-1 в статическом равновесии.
Заключение
Основываясь на полученных статистических данных и клиническом опыте реабилитации атактиче-ских синдромов, предлагаем следующий алгоритм выбора метода реабилитации. Если у пациента выраженная или умеренно-выраженная статическая мозжечковая атаксия, вариантом первого выбора является метод МАПС-1, так как он доказал свою эффективность и была получена статистически значимая разница по показателям отвечающих за статическое равновесие. У пациентов с умеренной или легкой мозжечковой атаксией (как статической, так и динамической) и вестибулярной атаксией, вариантом выбора является авторский метод коррекции равновесия и ходьбы, платформы с БОС и метод МАПС-1. Так как авторская методика не показала явных преимуществ, но в тоже время статистически сопоставима, с тренингами БОС и МАПС-1 по эффективности, то она может быть рекомендована, как дополнительный метод координаторной реабилитации, или как основной, в отсутствии других методов.
Следует отметить, что все применяемые в исследовании методики имеют различные точки приложения в нейрофизиологической схеме коррекции равновесия. МАПС активизирует системы сохранения равновесия, колебания в вертикальной плоскости приводят к стимуляции полукружных каналов и проприцептивных
систем опоры (стопы, голеностопные суставы), БОС - тренинг первично активизирует мотивационные механизмы постуральной коррекции. Приблизительная равнозначность полученных положительных результатов может указывать на гипотетически существующий механизм запуска неспецифической стимуляции систем активизации постурального контроля в ответ на различные воздействия при атактических синдромах.
Авторская методика, основанная на дозированном смещении центра тяжести пациента в вертикальной плоскости с активизацией постуральных синергий, эффективно улучшает устойчивость при стоянии и во время ходьбы, уменьшает риск падений при ходьбе у больных с мозжечковой атаксией постинсультного ге-неза. Данная методика с возможностями реализации в виде простых батутов по эффективности сопоставима с тренингами с БОС и авторской методикой МАПС-
1, что позволяет рекомендовать ее в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп 1, 3-7, 9-10, 14-17 см. REFERENCES)
2. Аброськина М.В., Прокопенко С.В., Живаев В.П., Ондар В.С., Гасымлы Э.Д. Исследование кинематических особенностей ходьбы у здоровых испытуемых и пациентов с постин-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Table 5
Balance correction efficacy values (rt) according to CS, LA-1, BBS and DGI data ion patients with ataxic syndrome in groups I, II and III
Values Group I (original method) Group II (MAPS-1) Group III (BF-correction)
Mean DGI rt scale value -0,20 [-0,21; -0,086] -0,27 [-0,33; -0,25] - 0,30 [-0,36; -0,25]* р= 0,005 I-III*
Mean BBS rt scale value -0,11 [-0,16; -0,065] -0,14 [-0,22; -0,09] - 0,14 [-0,22; — 0,10]
COG path distance rt 0,13 [0,06; 0,17] 0,29 [0,02; 0,37] 0,23 [0,08; 0,41]
Statokinesiogram surface rt 0,47 [0,25; 0,52] 0,50 [0,35; 0,62]* р= 0,008 II*-III 0,27 [-0,38; 0,43]
COG shifting velocity rt 0,13 [0,06; 0,17] 0,24 [0,02; 0,37] 0,23 [0,08; 0,41]
Mean step duration rt 0,08 [-0,027; 0,12] 0,03 [-0,04; 0,11] 0,07 [0,03; 0,19]
Mean step length rt - 0,03 [- 0,23; 0,12] -0,04 [-0,15; 0,01] -0,12 [-0,19; -0,003]
Standard deviation in step length rt 0,55 [0,071; 0,688] 0,32 [0,14; 0,55] 0,50 [0,20; 0,67]
Standard deviation in step duration rt 0,43 [0,00; 0,63] 0,21 [-0,02; 0,46] 0,28 [0,00; 0,51]
Step variation coefficient in duration rt 0,54 [0,19; 0,68] 0,31 [0,09; 0,50] 0,49 [0,15; 0,67]
Step variation coefficient in length rt 0,57 [0,16; 0,72] 0,33 [0,0008; 0,57] 0,42 [0,16; 0,60]
Mean gait velocity rt -0,12 [-0,20; 0,00] -0,09 [-0,23; 0,05] -0,27[-0,44; -0,04]
Temporal asymmetry rt 0,81 [0,04; 1,00] 0,21 [-0,04; 0,49] 0,62 [0,15; 1,10] p = 0,043 II-III*
Spatial asymmetry rt 0,71 [- 0,467; 1,00] 0,30 [-0,05; 0,50] 0,82 [0,22; 1,11]* p = 0,01 II-III*
Note: * - the criterion of statistical significance in differences between Groups 1, 2 and 3 was the Mann- Whitney criterion.
сультной атаксией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (9-2): 42-5.
8. Шток В.Н. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. М.: МЕДпресс-информ; 2002.
11. Аброськина М.В., Прокопенко С.В., Ондар В.С., Ляпин А.В. Влияние различных методик коррекции равновесия у больных с постинсультными атактическими синдромами на состояние по-стуральной устойчивости и когнитивных функций. Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. 2012; XLIV(4): 30-4.
12. Ляпин А.В., Ондар В.С., Аброськина М.В., Прокопенко С.В., Прокопенко В.С., Живаев В.П. Возможности применения метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у неврологических больных. Сибирское медицинское обозрение. 2011; 3(69): 46-50.
13. Скворцов Д.В., Андреева Т.М. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабило-метрия. М.: Антидор; 2007.
REFERENCES
1. Aruin A.S., Rao N., Sharma A., Chaudhuri G. Compelled body weight shift approach in rehabilitation of individuals with chronic stroke. Top. Stroke Rehabil. 2012; 19(6): 556-63.
2. Abros'kina M.V., Prokopenko S.V., Zhivaev V.P., Ondar V.S., Gasymly E.D. Study of the kinematic features of walking in healthy subjects and patients with post-stroke ataxia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015; 115(9-2): 42-5. (in Russian)
3. Langhorne P., Coupar F., Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009; 8(8): 741-54.
4. Mansfield A., Inness E.L., Lakhani B., McIlroy W.E. Determinants of limb preference for initiating compensatory stepping poststroke. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2012; 93(7): 1179-84.
5. Rao N., Zielke D., Keller S., Burns M., Sharma A., Krieger R. et al. Pregait balance rehabilitation in acute stroke patients. Int. J. Rehabil. Res. 2013; 36(2): 112-7.
6. Schwartz I., Meiner Z. The influence of locomotor treatment using robotic body-weight-supported treadmill training on rehabilitation outcome of patients suffering from neurological disorders. Harefuah. 2013; 152(3): 166-71, 182, 181.
7. Horac F.B., Nashner L.M., Diener H.C. Postural strategies associated with somatosensory and vestibular loss. Exp. Brain Res. 1990; 82(1): 167-77.
8. Shtok V.N. Extrapyramidal disorders. A guide to diagnosis and treatment [Ekstrapiramidnye rasstroystva. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu]. Moscow: MEDpress-inform; 2002. (in Russian)
9. Hagio S., Kouzaki M. Action direction of muscle synergies in three-dimensional force space. Front. Bioeng. Biotechnol. 2015; 3: 187.
10. Ting L.H, Chiel H.J., Trumbower R.D., Allen J.L., McKay J.L., Hackney M.E. et al. Neuromechanical principles underlying movement modularity and their implications for rehabilitation. Neuron. 2015; 86(1): 38-54.
11. Abros'kina M.V., Prokopenko S.V., Ondar V.S., Lyapin A.V. Influence of different methods of correction of equilibrium in patients with postinsultaneous atactic syndromes on the state of postural stability and cognitive functions. Nevrologicheskiy vestnik. Zhurnal im. V.M. Bekhtereva. 2012; XLIV(4): 30-4. (in Russian)
12. Lyapin A.V., Ondar V.S., Abros'kina M.V., Prokopenko S.V., Prokopenko V.S., Zhivaev V.P. Possibilities of applying the method of objective estimation of walking parameters using a laser rangefinder in neurological patients. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2011; 3(69): 46-50. (in Russian)
13. Skvortsov D.V., Andreeva T.M. Diagnosis of motor pathology by instrumental methods: gait analysis, stabilometry [Diagnostika dvigatel'noy patologii instrumental'nymi metodami: analiz pokhodki, stabilometriya]. Moscow: Antidor; 2007. (in Russian)
14. Herman T., Inbar-Borovsky N., Brozgol M., Giladi N., Hausdorff J.M. Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling and gender. Gait Posture. 2009; 29(2): 237-41.
15. Trouillas P., Takayanagi T., Hallett M.J., Currier R.D., Subramony S.H., Wessel K. et al. International Cooperative Ataxia Rating Scale for pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology Committee of the World Federation of Neurology. J. Neurol. Sci. 1997; 145(2): 205-11.
16. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67(6): 361-70.
17. Chou C.Y., Chien C.W., Hsueh I.P., Sheu C.F., Wang C.H., Hsieh C.L. Developing a short form of the Berg Balance Scale for people with stroke. Phys. Ther. 2006; 86(2): 195-204.
