CC BY
54
УДК 617.7-007.681-007.64-089-053.2-089.168 Т12
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННОЙ ГЛАУКОМЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
Тачкули Кочкулиевич Тойкулиев*
Государственный медицинский университет Туркменистана, г. Ашхабад
Реферат
Цель. Изучить гипотензивную эффективность операций наружной трабекулотомии и синусотрабекулоэкто-мии в нашей модификации у больных врождённой глаукомой и обосновать условия их применения.
Методы. Нами произведены следующие операции: трабекулотомия ab externo — на 57 глазах 51 больного, сину-сотрабекулоэктомия — на 46 глазах 42 детей, классическая трабекулоэктомия — на 23 глазах 19 человек, трабекуло-эктомия с элементами межсклерального аутодренирования в нашей модификации — на 23 глазах 23 пациентов. В возрасте до 1 мес было 22 больных, от 1 до 6 мес — 30, от 6 мес до 1 года — 18, от 1 года до 3 лет — 15, от 3 до 5 лет — 8 больных.
Результаты. Отдалённый гипотензивный результат синусотрабекулоэктомии составил в среднем 86,95%, тогда как наружной трабекулоэктомии — 80,39%. При этом лучшие результаты получены в возрасте до 6 мес. В старших возрастных группах гипотензивная эффективность наружной трабекулотомии заметно уменьшалась и в возрасте 3-5 лет составляла всего 50%. После синусотрабекулоэктомии результативность во всех возрастных группах была приблизительно одинакова.
Вывод. Можно рекомендовать трабекулотомию ab externo как операцию выбора в первые месяцы жизни ребёнка, больного врождённой глаукомой, исходя из соответствующих характеристик угла передней камеры глаза.
Ключевые слова: врождённая глаукома, наружная трабекулотомия, синусотрабекулоэктомия.
COMPARATIVE ASSESSMENT OF DIFFERENT METHODS OF CONGENITAL GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT CONSIDERING PATIENT'S AGE T.K. Toykuliev. Turkmen State Medical University, Ashgabat, Turkmenistan. Aim. To study the effectiveness of antihypertensive operations of trabeculotomy ab externo and sinus trabeculoectomy in our modification in patients with congenital glaucoma and to justify its application. Methods. The following surgeries were performed: trabeculotomy ab externo — on 57 eyes of 51 patients, sinus trabeculoectomy — on 46 eyes of 42 children, classic trabeculoectomy — on 23 eyes of 19 patients, and trabeculoectomy with elements of intrascleral autodrainage in our modification — on 23 eyes of 23 patients. Among them, 22 patients were younger than 1 month, aged from 1 to 6 months — 30, from 6 months to 1 year — 18, from 1 to 3 years — 15 and from 3 to 5 years old — 8 patients. Results. Long-lasting hypotension was achieved in 86.95% of patients after sinus trabeculoectomy, in 80.39% of patients after trabeculotomy ab externo. The best results were obtained in patients younger than 6 months. In the older age groups, antihypertensive effect of trabeculotomy ab externo markedly decreased and was only 50% at the age of 3-5 years. The results after sinus trabeculoectomy were comparable in all age groups. Conclusions. Trabeculotomy ab externo can be recommended as an operation of choice during the first months of life in congenital glaucoma patients, based on the characteristics of the anterior chamber angle. Keywords: congenital glaucoma, trabeculotomy ab externo, sinus trabeculoectomy.
Врождённая глаукома — тяжёлая патология органа зрения с малоутешительным прогнозом. Множественность этиологических факторов, патогенетических предпосылок и особенностей клинического течения делают борьбу с этим заболеванием трудной задачей.
Консервативное лечение малоэффективно, и, как правило, прибегают к различным видам хирургического лечения. Из всего арсенала антиглаукоматозных операций чаще всего проводят фистулизирующие операции, реже применяют наружную трабеку-лотомию, гониотомию или гониопунктуру. Гипотензивный эффект в отдалённом наблюдении всех этих операций достаточно скромен и, по данным различных авторов, составляет от 65 до 84% [3, 4, 8, 9]. Правда, и эти результаты относительны, поскольку их оценка у разных авторов имеет свои особенности: некоторые из них освещают не-
Адрес для переписки: tuver1@rambler.ru
посредственные результаты операции, другие — только отдалённые [7].
Недостаточную гипотензивную эффективность операций можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, это высокая репаративная активность тканей глаза растущего организма и особенности патологических изменений в дренажной системе глаза. Зная патогенетические характеристики угла передней камеры глаза при врождённой глаукоме, можно предвидеть, что операция трабекулотомии ab ex-ієгш не всегда будет успешной при гонио-дисгенезе 3-й степени, синехиальных процессах в углу передней камеры, а тем более при различных пороках развития шлем-мова канала и всей дренажной системы в целом.
Наиболее патогенетически ориентированными, достаточно тонкими и деликатными операциями при врождённой глаукоме являются операции наружной трабекулотомии и гониотомии, но гипотен-
зивный эффект трабекулотомии ab externo невысок и, по данным H.A. Quigley [9], составляет от 65 до 84%. Результаты гониотомии ещё скромнее: по данным Т.И. Ерошевского и соавт. [4], её эффективность не превышает 60%. Лишь в сообщении Л.Л. Арутюнян [2] гипотензивная эффективность гониотомии сравнительно высока — от 75 до 80%.
Нами проведён анализ отдалённых результатов трабекулотомии ab externo и сину-сотрабекулоэктомии в зависимости от возраста, стадии глаукомы и характеристики патологических особенностей угла передней камеры.
Цель исследования — изучить гипотензивную эффективность операций наружной трабекулотомии и синусотрабекулоэктомии в нашей модификации у больных врождённой глаукомой и обосновать условия их применения.
Нами произведено 57 операций трабеку-лотомии ab externo 51 больному врождённой глаукомой в возрасте от 8 дней до 5 лет. Ещё на 4 глазах попытка произвести трабекуло-томию не увенчалась успехом из-за недоразвития шлеммова канала. Синусотрабекуло-эктомия выполнена 42 детям на 46 глазах той же возрастной группы. На 23 глазах производилась классическая трабекулоэк-томия, на 23 глазах — трабекулоэктомия с элементами межсклерального аутодренирования в нашей модификации [5]. В возрасте до 1 мес оперированы 22 пациента (24 глаза), от 1 до 6 мес — 30 больных (34 глаза), от 6 мес до 1 года — 18 (20 глаз), от 1 года до 3 лет — 15 (16 глаз), от 3 до 5 лет — 8 больных (9 глаз). По классификации Э.С. Аветисова и соавт. [1] простая форма глаукомы выявлена у 47 пациентов, с сопутствующей патологией глаза — у 28, сопутствующей патологией глаза и других органов — у 22 детей.
Практически всем детям проводили единый комплекс обследования под масочным наркозом: тонометрию 5- и 10-граммовым тонометром Маклакова, электронную то-нографию, гониоскопию, ультразвуковую биометрию (глубина передней камеры, длина переднезадней оси), биомикроскопию, определение рефракции, офтальмоскопию. Стадию глаукомы ставили ориентировочно, основываясь на величине и форме физиологической экскавации. Все случаи патологически повышенного внутриглазного давления при отсутствии физиологической экскавации или её размерах, не превышающих 0,3 по отношению к горизонтальному размеру диска зрительного нерва, ус-
848
ловно принятому за 1,0, были отнесены к начальной стадии — 53 глаза (53,54%). При увеличении экскавации от 0,3 до 0,5 определялась развитая стадия глаукомы — 32 глаза (32,32%), при увеличении физиологической экскавации от 0,5 до 0,8 — далеко зашедшая (10 глаз, 10,10%), свыше 0,8 — терминальная стадия врождённой глаукомы (4 глаза, 4,04%). На 4 глазах из-за дистрофических и дегенеративных изменений роговицы офтальмоскопию провести не удалось. Средние величины офтальмотонуса, тонографических и биометрических показателей выглядели следующим образом: Р0=25,8±0,2 мм рт. ст.; С=0,13±0,05 мм3/мин • мм рт.ст.; F=2,0 мм3/мин; длина переднезадней оси — 18,8±1,1 мм; диаметр роговицы — 13,1±0,08 мм; глубина передней камеры глаза — 2,82±0,08 мм.
Гониоскопическими предпосылками для проведения наружной трабекулотомии считали глаза с гониодисгенезом I и II степени (по классификации Э.Г. Сидорова и соавт. [7]), уплотнённой и плохо дифференцированной корнеосклеральной трабекулой, аниридией, а также с органическими изменениями в углу передней камеры глаза в виде различных гониосинехий как результат перенесённого внутриутробно воспалительного процесса.
Операцию мы предпочитаем производить под предварительно выкроенным склеральным лоскутом. Данный метод позволяет более точно локализовать шлемов канал, следить за движением трабекулотома Хармса в синусе под истончённой склерой, а также изменить вид оперативного вмешательства в случае необходимости.
Локализацию синуса производим по методу, предложенному Э.Г. Сидоровым и соавт. [7], основанному на выявлении склеральной шпоры как ориентира на патологически изменённых глаукоматозных глазах больных детей.
С целью сопоставления результатов тра-бекулотомии ab externo параллельно сравнивали эффективность данной операции с антиглаукоматозными операциями фисту-лизирующего типа, выполненными 42 детям той же возрастной группы на 46 глазах.
В первые 8-10 дней после операции наружной трабекулотомии офтальмотонус (Р() у всех пациентов составил от 17 до 23 мм рт.ст. (в среднем 19,2±1,8 мм рт.ст.). Из операционных осложнений необходимо отметить отщепление десцеметовой мембраны в 3 (5,26%) глазах из 57, в 4 (7,02%) глазах — не-
Рис. 1. Сравнительная результативность операций трабекулотомии ab externo и синусотрабекулоэктомии у оперированных больных.
большие гифемы ретроградного происхождения. При операциях фистулизирующего типа (в основном синусотрабекулоэктомии) в 9 (19,56%) глазах из 46 произошло выпадение стекловидного тела, причём в 1 (2,17%) случае в отдалённые сроки наблюдения отмечена длительная гипотония с периодическими иридоциклитами и окончательным исходом в субатрофию глазного яблока; в 6 (13,04%) глазах послеоперационный период осложнился гифемами различной интенсивности, по 1 случаю зарегистрированы гемофтальм, иридоциклит и отслойка сетчатки на фоне высокой (до 20 дптр) близорукости (соответственно по 2,17% на каждую патологию).
Можно отметить, что отдалённый (от 1 до 3 лет) гипотензивный результат синусо-трабекулоэктомии оказался лучше и составил в среднем 86,95%, тогда как наружной трабекулоэктомии — 80,39% (рис. 1).
При этом лучшие результаты получены как после наружной трабекулотомии, так и после синусотрабекулоэктомии у детей в возрасте до 6 мес. В более старших возрастных группах гипотензивная эффективность наружной трабекулотомии заметно уменьшалась и в возрасте 3-5 лет составляла лишь 50%. После синустрабекулоэктомии подобные тенденции не были отмечены, результативность во всех возрастных группах была приблизительно одинакова. Средний уровень внутриглазного давления в отдалённом периоде наблюдения во всех оперированных глазах составил 20,4±2,6 мм рт. ст., тонографические показатели приблизились к физиологической норме: С=0,21±0,11 мм3/мин • мм рт.ст.;
© 54. «Казанский мед. ж.», №6.
F=1,96±0,8 мм3/мин.
Повторные антиглаукоматозные операции произведены соответственно на 10 (9,71%) глазах в первой группе и 6 (5,81%) глазах второй группы, 3 раза операции производили на 2 глазах в каждой из сравниваемых групп больных.
Нами отмечено улучшение состояния зрительных нервов в отдалённом периоде наблюдения. Из 99 глаз на 37 глаукоматозная экскавация уменьшилась до размеров 0,2-0,3, на 20 глазах — на 0,1-0,2 по сравнению с дооперационным периодом, на 42 глазах размеры диска зрительного нерва не изменились. Наши наблюдения подтверждаются исследованиями Э.И. Сайда-шевой и соавт. [6].
ВЫВОД
Учитывая большое число операционных и послеоперационных осложнений фистули-зирующих антиглаукоматозных операций, особенно в раннем младенческом возрасте, и сравнимый с наружной трабекулотоми-ей гипотензивный результат, можно рекомендовать трабекулотомию йЬ externo как операцию выбора в первые месяцы жизни ребёнка, больного врождённой глаукомой, исходя из соответствующих характеристик угла передней камеры глаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 148 с.
2. Арутюнян Л.Л. Результаты гониотомии при врождённой глаукоме // Науч.-практ. мед. ж. «Медицин-
849
ский вестник Эрибуни». — 2004. — №17. — С. 56-60.
3. Егорова Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 206 с.
4. Ерошевский Т.И., Голубев С.Л., Боброва Л.К., Се-тина Т.Е. 1400 микроопераций при глаукоме у детей (многолетний опыт лечения детей с врождённой глаукомой) // Офтальмол. ж. — 1984. — №6. — С. 322-325.
5. Нурмамедов Н.Н., Качан Н.А. Микрохирургия врождённых форм глаукомы // Актуал. вопр. офталь-мохир. — Уфа, 1990. — С. 65-68.
6. Сайдашева Э.И., Сомов ЕЕ, Фомина Н.Д. Врождённая глаукома. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии // СПб.: Нестор-История. — 2006. — 272 с.
7. Сидоров Э.С., Соколовский Г.А., Шуркин В.И. Локализация склерального синуса при гидрофтальме // Вестн. офтальмол. — 1980. — №5. — С. 18-21.
8. Тейлор Д., Хойт Т.К. Детская офтальмология. Перевод с английского. — М., Бином, 2007. — С. 127.
9. Quigley H.A. Childhool glaucoma. Results of trabeculotomy and Study reversible cupping // Ophthalmology. — 1982. — Vol. 89, N 3. — P. 219-225.
УДК 617.7-007.681: 617.732-007.15-072.1-073.756.8 Т13
О РАЗМЕРАХ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
1Валерий Фёдорович Экгардт,2Дмитрий Александрович Дорофеев*,
3Тимур Булатович Шаимов, 1Роман Владимирович Деев
Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск,
2Областная клиническая больница №3, г. Челябинск,
3Центр «Зрение», г. Челябинск
Реферат
Цель. Сравнить зависимость толщины слоя нервных волокон сетчатки от размера диска зрительного нерва при конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии и оптической когерентной томографии.
Методы. Ретроспективно проанализирована 201 карта пациентов с верифицированным диагнозом «глаукома» или подозрением на глаукому, средний возраст (Me) 64 года [верхний квартиль (Q) — 56 лет, нижний квартиль (Q) — 72 года]. Были выделены группа конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (181 глаз) и группа оптической когерентной томографии (183 глаза). Кроме того, обе группы были дважды разделены на три подгруппы (при помощи кластерного анализа и на основании классификации (большие, средние и малые).
Результаты. Слой нервных волокон сетчатки по данным конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии тем меньше, чем больше диск зрительного нерва (R =-0,22, р=0,001). При проведении оптической когерентной томографии отмечена обратная взаимосвязь: чем больше диск зрительного нерва, тем толще слой нервных волокон сетчатки (R =0,15, р=0,03).
Вывод. При обоих исследованиях размер диска зрительного нерва оказывает влияние на толщину слоя нервных волокон сетчатки: при конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии существует обратная взаимосвязь (чем больше диск, тем тоньше слой нервных волокон сетчатки), а при оптической когерентной томографии, напротив, прямая связь (чем больше диск зрительного нерва, тем толще слой нервных волокон сетчатки), поэтому при оценке толщины слоя нервных волокон сетчатки в обоих исследованиях важно учитывать размер диска зрительного нерва в выборках.
Ключевые слова: глаукома, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, оптическая когерентная томография, слой нервных волокон сетчатки, диск зрительного нерва.
ABOUT THE OPTIC DISC SIZE ‘V.F. Ekgardt, 2D.A. Dorofeev, 3T.B. Shaimov, ‘R..V. Deev. ‘South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia,2Regional Clinical Hospital №3, Chelyabinsk, Russia, 3«Zreniye» Medical Center, Chelyabinsk, Russia. Aim. To compare the dependence of retinal nerve fibre layer thickness on the optic disc size in confocal scanning laser ophthalmoscopy and optical coherence tomography. Methods. 201 outpatient’s cards with verified diagnosis of glaucoma or with suspicion of glaucoma were retrospectively analyzed. The mean age of the patients was 64 (56; 72) years [Me, (Q1; Q3)]. A group of patients who underwent confocal scanning laser ophthalmoscopy (181 eyes), and a group who underwent optical coherence tomography (183 eyes), were separated. Besides, all the groups were twice divided into 3 subgroups each, by means of cluster analysis and on the basis of size classification: large, medium and small. Results. According to the data of confocal scanning laser ophthalmoscopy, the bigger is the optic disc, the thinner is retinal nerve fibre layer (R =-0.22; р=0.001). In optical coherence tomography, different correlation was observed, the bigger is the optic disc, the thicker is the retinal nerve fibre layer (R =0.15; р=0.03). Conclusion. The size of the optic disc was related to the retinal nerve fibre layer thickness in both examination modes: there was an inverse relation found in confocal scanning laser ophthalmoscopy — the bigger the optic disc, the thinner is the retinal nerve fibre layer), and there was a direct dependence found in optical coherence tomography (the bigger is the optic disc, the thicker is retinal nerve fibre layer), thus it is important to consider the size of the optic disc while estimating the retinal nerve fibre layer thickness. Keywords: glaucoma, confocal scanning laser ophthalmoscopy, optical coherence tomography, retinal nerve, fibre layer, optic disc.
Актуальность проблемы первичной открытоугольной глаукомы сложно переоценить, сегодня заболевает 1 из 1000 человек в возрастной группе от 40 до 45 лет. По
Адрес для переписки: dimmm.83@mail.ru S50
данным Всемирной организации здравоохранения, в мире не менее 105 млн людей болеют глаукомой [5], 6-8 млн из них слепы на оба глаза. В Российской Федерации около 1 млн больных глаукомой [1, 2], и за год выполняется более 60 000 операций по
