CC BY
40
Международный электронный научный журнал ISSN 2307-2334 (Онлайн)
Адрес статьи: pnojournal.wordpress.com/archive18/18-02/ Дата публикации: 1.05.2018
№ 2 (32). С. 267-271. К Л Л ГЛ Г^ Г^ |—
УДК 616.329; 007.251; 071; 089 МД АЯЬ РАЙХАН, В. В. БУЛЫНИН
Сравнительная оценка различных хирургических методов лечения спонтанных разрывов пищевода в эксперименте
В данной работе приводится сравнение эффективности хирургического лечения между известными способами. Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве) является редким заболеванием. За счет этого возникают трудности в диагностике и выборе правильной тактики лечения. Результаты лечения зависят от времени прошедшего после возникновения разрыва пищевода до операции. Первый способ хирургического лечения - ушивание линии разрыва пищевода край в край. Второй способ хирургического лечения -ушивание линии разрыва пищевода и формирование манжеты из дна желудка, захватывающей в швы обе стенки желудка и пищевод. Третий способ хирургического лечения - без ушивания линии разрыва пищевода, но с формированием манжеты из дна желудка. Моделирование синдрома Бурхаве на животных происходит на основании изучения макро - и микроскопического материала, бактериологических и гистологических исследований, объясняющих большую вероятность несостоятельности швов при наложении линейных узловых швов на разорванный пищевод. При наложении линейных узловых швов на разорванный пищевод прикрытие его манжетой вызывает формирование абсцесс внутри манжеты. Наложение манжеты из дна желудка без ушивания раны разорванного пищевода является наиболее эффективным способом лечения синдрома Бурхаве.
Ключевые слова: Синдром Бурхаве, барогенный разрыв пищевода
Perspectives of Science & Education. 2018. 2 (32)
International Scientific Electronic Journal ISSN 2307-2334 (Online)
Available: psejournal.wordpress.com/archive18/18-02/ Accepted: 1 April 2018 Published: 1 May 2018 No. 2 (32). pp. 267-271.
Md Al' RAIKHAN, v.v.BuLYNiN
Comparative evaluation of different surgical treatment of spontaneous ruptures of the esophagus in the experiment
In this work, we compare the effectiveness of surgical treatment by known methods. Spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave Syndrome) is a rare disease. Due to this, difficulties appear in diagnosis and choice of correct tactics of treatment. The results of treatment depend on the time elapsed after the occurrence of rupture of the esophagus before surgery. The first method of surgical treatment is suturingthe line of rupture of the esophagusedge to edge. The second method of surgical treatment is suturing the line of the rupture of the esophagus and formation of a cuff from the fundus of the stomach, suturing both walls of the stomach and the esophagus. The third method of surgical treatment is without suturing lines of esophageal rupture, but with the formation of cuff from the fundus of the stomach. Modeling Boerhaave Syndrome on animals occurs on the basis of the study of macro- and microscopic material, bacteriological and histological research, explaining the high probability of insolvency of the seams when applying the linear nodal seams on the torn esophagus. When applying the linear nodal seams on the torn esophagus, covering his cuff causes the formation of abscess inside the cuff. Cuff application from the fundus of the stomach without suturing wounds of the torn esophagus is the most effective method of treatment of Boerhaave syndrome.
Keywords: Boerhaave syndrome, barogenous rupture of the esophagus
_Актуальность
индром Бурхаве (спонтанный разрыв пи/ щевода, барогенный разрыв пищевода)
V__" - заболевание, при котором происходит
спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода. Первое описание данного состояния дано голландским врачом Германом Бурхаве (Hermann Boerhaave) в 1724г [1,2]. Спонтанный разрыв пищевода являются редко встречающимся заболеванием, которое составляет 12% от всех случаев повреждения пищевода. Летальность при синдроме Бурхаве доходит до 75% в догоспитальном периоде и более 90% в послеоперационном периоде [3,5]. Непосредственной причиной разрыва служит внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя, рвоте центрального генеза (вследствие нарушения функционирования рвотного центра), повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления из-за подъема тяжестей. Чаще всего (в 90%) разрывы локализуются в нижней трети пищевода [4,6]. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, по-прежнему наблюдается высокий процент несостоятельности швов, наложенных на разрыв, при спонтанном разрыве пищевода;последний колеблется от 30% до 90% (Tidman М.К., 1968; Комаров Б.Д. и соавт., 1981; Cheynel N., 2002) [7]. Несостоятельность швов, по-видимому, связана с высокой вирулентностью флоры пищевода и процессами, происходящими в стенке разорванного пищевода, зависящими от времени, прошедшего с момента разрыва. Методы оперативного лечения не имеют однозначного подхода и решения. Данные, приведенные выше, явились основанием для нашего научно-практического исследования в этом направлении.
_Цель
Целью наших исследований было сравнение тактики хирургического лечения синдрома Бурхаве с использованием метода экспериментального моделирования.
_Материал и методы
Материалом экспериментального моделирования явились лабораторные крысы линии WISTAR (п=220, вес которых составлял 265- 285 грамм). Эксперименты проводились согласно Европейской Конвенции о защите прав позвоночных животных, используемых для экспериментальных или в иных научных целях (ETS №123 от 18.03.1986г). Моделирование синдрома Бур-
хаве, определение прочности швов пищевода и анализ макроскопических и микроскопических изменений стенки пищевода, легкого, трахеи и средостения было проведено на 100 животных. Тактика хирургического лечения при синдроме Бурхаве была выработана и научно обоснована на 120 крысах.
Исследование проводилось в два этапа: первый этап (экспериментальный) - моделирование синдрома Бурхаве, второй этап - изучение патологии стенки пищевода в различные сроки после ее разрыва,определение прочности наложенных на пищевод, швов выбор наиболее надежного способа хирургического лечения.
Для моделирования синдрома Бурхаве на лабораторных животных (крысы) было разработано «Устройство для моделирования синдрома Бурхаве в эксперименте», которое представляет собой трубку с маркировкой общей длиной 200 мм, диаметром 1 мм, с расстоянием между маркировками 10 мм. На дистальном конце устройства располагается баллон цилиндрической формы, длиной и шириной по 2 см, толщиной стенки 0,007 см и объемом 4,2 мл/см3.
Первый этап исследования осуществлялся следующим образом: эксперимент проводился под ингаляционным наркозом (хлороформ). После введения в наркоз крысу помещали на операционный стол. Через рот проводили катетер с баллоном по пищеводу. Баллон вводили до нижней трети пищевода (по меткам на катетере, приблизительно 5-6 см.) Далее медицинским шприцом (10 мл) нагнетали воздух в катетер. Во время разрыва пищевода раздается слабый звук, напоминающий лопнувший шарик. После этого шприцом убирали воздух из баллона. Ножницами вскрыли грудную клетку и определяли место разрыва пищевода. Было определено, что разрыв должен произойти в нижней трети пищевода. Величина разрыва около 1 см.
Второй этап исследования осуществлялся следующим образом: сразу после смерти животных на разрыв пищевода накладывали швы и проверяли прочность швов пищевода специальным устройством нашей конструкции.
Устройство для определения прочности швов пищевода представляет собой трубку с маркировкой, общая длина которой 150 мм, диаметр 1мм, с расстоянием между маркировкой 10 мм. В дистальном конце устройства, на расстоянии 1,5 см от конца, располагается баллон. Дисталь-ный конец устройства запаян и имеет округлую форму. Баллон сделан из натурального высококачественного латекса, который фиксирован клеем и лигатурой в дистальном конце, длиной и шириной по 2 см, толщиной стенки 0,007 см. Объем баллона составляет 4,2 мл/см3. Баллон сообщается с полостью трубки через дополнительное отверстие. На проксимальном конце устройства имеется коннектор для соединения с измерительным устройством. Основной частью
измерительного устройства является манометр со шкалой давления в мм ртутного столба (до 300 мм.рт.ст). От манометра отходит трубка, конец которой соединен с коннектором катетера через тройник (для присоединения шприца).
После моделирования синдрома Бурхаве, разорванный пищевод ушивали атравматическим шовным материалом на 1, 2, 3 сутки, т.е. сразу после гибели животных. На линию разрыва пищевода накладывали узловые швы атравмати-ческой нитью ^еЫепе II 7-0) на расстоянии 1 мм от края разрыва с промежутками 2 мм между ними. Удаляли пищевод, отсекали проксимальный и дистальный отдел пищевода, вводили катетер так, чтобы баллон находился на уровне наложенных на пищеводе швов. Дистальный и проксимальный отделы пищевода фиксировали на катетере при помощи лигатур. Шприцем нагнетали воздух в катетер, тем самым раздувая баллон. Во время разрыва швов пищевода фиксировали давление в баллоне по манометру.
_Результаты и обсуждение
Изучение летальности экспериментальных животных после моделирования синдрома Бурхаве показало следующее: (табл. 1).
Таблица 1
Летальность экспериментальных животных (крыс) после моделирования синдрома Бурхаве
Измерение давления разрыва швов пищевода показало уменьшение прочности шва пищевода на каждые последующие сутки после моделирования синдрома Бурхаве (табл.2).
Таблица 2
Измерение прочности швов (мм. рт. ст)
Способ хирургического лечения: ушивание линии разрыва пищевода край в край (табл. 3).
Таблица 3
Время наложения швов на пищеводе (после разрыва) Летальность
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки
до 12 часов 4 4 1 1
до 1 суток 5 4 0 1
до 2 суток 6 4 0 0
до 3 суток 8 2 0 0
В эксперименте использовали 40 трехмесячных самцов крысы, вес которых составлял 265285 грамм. Всем животным под ингаляционным наркозом (хлороформ) при помощи оригинального устройства создавали разрыв пищевода. Протяженность разрывов пищевода была размером от 0,7 до 1,3 см.
Гибель животных была связана с несостоятельностью швов.
Способ хирургического лечения: ушивание линии разрыва пищевода и формирование манжеты из дна желудка, захватывающей в швы обе стенки желудка и пищевод (табл.4).
Таблица 4
Время наложения швов на пищеводе (после разрыва) Летальность
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки
до 12 часов 6 0 2 2
до 1 суток 4 4 0 2
до 2 суток 5 5 0 0
до 3 суток 8 2 0 0
Для эксперимента взяли 40 трехмесячных самцов крысы, вес которых составлял 265-285 грамм, которым моделировали синдром Бурхаве. Протяженность разрывов пищевода была размером от 0,9 до 1,2 см.
Гибель животных была связана сабсцессом внутри манжетыиз дна желудка.
Способ хирургического лечения: без ушивания линии разрыва пищевода, но с формированием манжеты из дна желудка (табл.5).
Таблица 5
Время наложения швов на пищеводе (после разрыва) Летальность
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки
до 12 часов 0 0 0 0
до 1 суток 0 0 0 0
до 2 суток 0 1 2 0
до 3 суток 0 2 0 2
Срок В первые сутки На вторые сутки На третьи сутки
Абс.коли-чество (%) (100) 54 крысы (54%) 37 крыс (37%) 9 крыс (9%)
Давление (мм.рт.ст) Время наложения швов после разрыва пищевода
Первые сутки Вторые сутки Третьи сутки
180 - 160 мм.рт. ст. 159 - 140 мм.рт. ст. 139 - 120 мм.рт. ст.
Среднее давление 170 мм.рт. ст. 149,5 мм.рт. ст. 129,5 мм.рт. ст.
Сравнение результатов различных способов хирургического лечения
Для эксперимента взяли 40 трехмесячных самцов крысы, вес которых составлял 265285 грамм, которым моделировали синдром Бурхаве. Протяженность разрывов пищевода была размером от 0,6 до 1,4 см.
Остальные 33 крысы были выведены из эксперимента и вскрыты на 40 сутки после начала его. При вскрытии умерших крыс несостоятельности швов не было обнаружено ни у одного животного. Причиной смерти 7 крыс являлась двусторонняя интерстициальная пневмония. Со стороны пищевода признаков воспаления и несостоятельности швов манжеты выявлено не было.
Выводы
1. Большая вероятность несостоятельности швов при наложении линейных узловых швов на разорванный пищевод (летальность - 87,5%)
2. При наложении линейных узловых швов на разорванный пищевод, прикрытый манжетой формируется абсцесс внутри манжеты (летальность - 85%)
3. Наложение манжеты из дна желудка без ушивания раны разорванного пищевода наиболее эффективный способ лечения синдрома Бурхаве (выздоровление - 82,5%)
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамзон О. М., Мухамадеев М. Б., Скоробогатых Ю. И., Хотян А. Р. Случай успешного закрытия пищеводно-плеврального свища при синдроме Бурхаве с помощью зонда Блэкмора (рус.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М: Медицина, 2010. № 1. С. 68.
2. Быков В. П., Собинин О. В., Федосеев В. Ф. Алкогольное опьянение и спонтанный разрыв пищевода у жителей Северного региона (рус.) // Экология человека. Архангельск: Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 2009. № 8. С. 35-37.
3. Булынин В.В., Райхан Мд Аль, Юргелас И.В. Модель синдрома Бурхаве в эксперименте // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2016. № 3. С.8.
4. Райхан Мд Аль, Булынин В.В., Лейбович Б.Е. Модель синдрома Бурхаве в эксперименте // Молодежный инновационный вестник. 2017. VI: (1). С.104-107.
5. Мд Аль Райхан, Булынин В.В., Жданов А.И.. Сравнительные результаты лечения спонтанного разрыва пищевода // VII международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». 2017. С.140-141.
6. Янгиев Б.А., Хаджибаев А.М., Лигай Р.Е. Повреждения пищевода: диагностика и тактика лечения // Вестник хирургии.2003. 162: (5). С.54-56.
7. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хи-рургия груди и живота. Л. : Медицина, 1984.
8. Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., Абакумов М. М. Повреждения пищевода. Л. Медицина, 1981.
9. Маклул Мохсин. Патогенетические особенности и профилактика несостоятельности швов при спонтанных разрывах пищевода : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27. Великий Новгород, 2006. 92 с.
10. Mason G.R., 2001. Esophageal perforations, anastomotic leaks, and strictures: the role of prostheses. Am J Surg. 181: P.195 -197.
11. Vyas A., Lonial K., Vyas D. 2012. Boerhaave Syndrome Presenting With Pneumomediastinum and Pneumopericardium (англ.) // Chest : American College of Chest Physicians. 142(4). P. 335.
REFERENCES
1. Abramson O.M., Mukhamadeev M.B., Skorobogatykh Yu. I., Hotjan A.R. The case of successful closure of the esophageal pleural fistula in Burkhawe syndrome with the help of the Blackmore probe (rus.). Chest and cardiovascular surgery. Moscow, Medicine Publ., 2010. no. 1. P. 68. (in Russian)
2. Bykov V.P., Sobinin O.V., Fedoseev V.F. Alcoholic intoxication and spontaneous rupture of the esophagus in the inhabitants of the Northern region (Russian) // Ecology of person. Arkhangelsk: Northern State Medical University (Arkhangelsk) of the Federal Agency for Public Health and Social Development, 2009. no. 8. pp. 35-37. (in Russian)
3. Bulynin VV, Raikhan Md Al, Yurgelas I.V. Model of the Burkhawe syndrome in the experiment. Herald of surgical gastroenterology. 2016. no. 3. P.8. (in Russian)
4. Rayhan Md Al, Bulynin V.V., Leibovich B.E. Model of the Burkhawe syndrome in the experiment. Youth Innovative Herald. 2017. VI: (1). P.104-107. (in Russian)
5. Md Al Raykin, Bulynin V.V., Zhdanov AI. Comparative results of treatment of spontaneous esophageal rupture // VII international congress "Actual directions of modern cardio thoracic surgery". 2017. pp.140-141. (in Russian)
6. Yangiev BA, Khadzhibaev AM, Ligay R.E. Damage to the esophagus: diagnosis and treatment tactics. Herald of Surgery. 162: (5). P.54-56. (in Russian)
7. Kutushev F.H., Gvozdev M.P., Filin V.I., Libov A.S. Urgent surgery of the chest and abdomen. Leningrad, Medicine Publ., 1984. (in Russian)
8. Komarov B.D., Kanshin N.N., Abakumov M.M. The damage to the esophagus. Leningrad, Medicine Publ., 1981. (in Russian)
9. Macloul Mohsin. Pathogenetic features and prevention of joint failure during spontaneous ruptures of the esophagus: Diss. PhD Med. Sciences: 14.00.27. Veliky Novgorod, 2006. 92 p. (in Russian)
10. Mason G.R., 2001. Esophageal perforations, anastomotic leaks, and strictures: the role of prostheses. Am J Surg. 181: P.195 -197.
11. Vyas A., Lonial K., Vyas D. 2012. Boerhaave Syndrome Presenting With Pneumomediastinum and Pneumopericardium (English). Chest, American College of Chest Physicians. 142 (4). P. 335.
Информация об авторах Райхан Мд Аль
(Россия, Воронеж) Аспирант Кафедра госпитальной хирургии Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко E-mail: rayhanmohammad@gmail.com
Булынин Виктор Викторович
(Россия, Воронеж) Профессор, доктор медицинских наук Кафедра госпитальной хирургии Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко E-mail: dr.bulinin@mail.ru
Information about the authors Rayhan Md All
(Russia, Voronezh) Postgraduate student Department of hospital surgery Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko E-mail: rayhanmohammad@gmail.com
Bulynin Victor Victorovich
(Russia, Voronezh) Professor, MD, PhD Department of hospital surgery Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko E-mail: dr.bulinin@mail.ru
