CC BY
89
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '5 (90) сентябрь 2015 г.
УДК 616.89-008.441.33:616.89-008.446-07
К.ю. зальмунин
казанский государственный медицинский университет, 420012, г. казань, ул. Бутлерова, д. 49 межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. казань, ул. карбышева, д. 12а
Сравнительная оценка психопатологических и патопсихологических феноменов и синдромов у пациентов с наркотической и игровой зависимостью
зальмунин Константин юрьевич — аспирант кафедры медицинской и общей психологии и педагогики, врач-психиатр — руководитель центра медицинских программ, тел. (843) 291-11-62, e-mail: zalmunin.konstantin@yandex.ru
Проведено сравнительное исследование психопатологических и патопсихологических феноменов и синдромов (анозогнозия, алекситимия, аддиктивное влечение, аффективные нарушения) у пациентов с наркотической и игровой зависимостью. В исследование было включено 64 пациента (59 мужчин и 5 женщин): 33 пациента с наркотической и 31 пациент с игровой зависимостью. Была выявлена достоверная связь (p<0,05) между наличием склонности к зависимому поведению и показателями социальной дезадаптации, акцентуации у данной категории пациентов, а анозогностические установки коррелируют (+0,74; p<0,05) с высоким уровнем алекситимии. Сделан вывод о том, что сравнительные данные о сходстве патопсихологической предиспозиции и психопатологических проявлений у больных с различными типами аддиктивных расстройств свидетельствуют о единстве механизмов этиологии и патогенеза различных аддикций.
Ключевые слова: наркотическая зависимость, игровая зависимость, сравнительная аддиктология.
K.Yu. zALMUNiN
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 Interregional Clinical and Diagnostic Center, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101
Comparative assessment of psychopathology and pathopsychological phenomena and syndromes in patients with drug and gambling dependence
zalmunin K.Yu. — postgraduate student of the Department of Medical and General Psychology and Pedagogy, Psychiatrist and Head of Medical Programs Center, tel. (843) 291-11-62, e-mail: zalmunin.konstantin@gmail.com
There was conducted a comparative study of psychopathology and pathopsychological phenomena and syndromes (anosognosia, alexithymia, addictive attraction, affective disorders) in patients with drug and gambling dependence. 64 patients (59 men and 5 women) were included in the study: 33 patients with drug dependence and 31 patients with gambling dependence. A significant connection (p<0,05) between the risk of addictive behavior and indicators of social maladjustment, accentuation in this category of patients, and anosognosic adjustments (+0,74; p<0,05) correlate with high level of alexithymia. It is concluded that the comparative data on the similarity of pathopsychological predisposition and psychopathology symptoms in patients with different types of addictive disorders demonstrate the unity of mechanisms of ethiology and pathogenesis of various addictions. Key words: drug dependence, gambling dependence, comparative addictology.
Термин «аддикция» появился в связи с необходимостью не в ограниченной фокусировке, связанной почти исключительно с алкоголем или другими психоактивными веществами (ПАВ), а в гораздо более широком определении, объединяющем также и целый ряд других нехимических зависимостей [1, 2]. В современной отечественной и зарубежной науке о зависимостях отмечается тенденция формирования нового раздела аддик-тологии — сравнительной аддиктологии, изучающей закономерности и особенности формирования (этиологии и патогенеза), клиники, терапии, профилактики различных видов аддиктивного поведения и методы реабилитации [3].
Исследуя проблему феноменологии и клиники ад-дикций в сравнительном аспекте, нами выделены феномены и синдромы, содержательные характеристики которых были подвергнуты сравнительной оценке. В рамках данного исследования предпринятая попытка структурировать феноменологическую палитру по принципу «четырех А» (алекситимия, анозогнозия, аффективные нарушения, аддиктивное влечение) проводится по аналогии с хрестоматийной для общей психопатологии тетрадой Э. Блейлера (ассоциативный дефект, аутизм, амбивалентность, аффективная неадекватность) [4]. При этом в числе задач исследования не значится поиск эфемерных взаимосвязей между проблемами
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРРЛ
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 57
болезней зависимости и общей психопатологией, как в ряде работ некоторых из отечественных ученых [5], а лишь проводится параллель в описании феноменологической палитры.
Анозогнозия. Для медицинской психологии и нейропсихологии феномен анозогнозии (греч. nosos — болезнь; gnosis — знание) принято определять как «нежелание или неспособность распознавать расстройство или болезнь и соответственно себя вести» [6]. Данный вопрос находится на стыке целого ряда понятий и «недостаточная изученность проблемы анозогнозии... обусловлена ее сложностью и терминологической путаницей, когда как синонимы употребляются выражения: анозогно-зия, некритичность, внутренняя картина болезни, самооценка и идентификация» [7]. Вероятно, отсутствие критического отношения к болезни при аддиктивных заболеваниях связано с защитным отрицанием [8].
Алекситимия — снижение способности осознавать, формулировать и выражать словами свои чувства. Wurmser L. (1974) пришел к выводу, что кажущаяся эмоциональная скудость зависимых и связанная с ней алекситимия объясняются упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом, что у большинства наркозависимых лиц существует так называемое фобическое ядро — инфантильный невроз, и это является основой их будущей патологии [9]. По данным А.В. Копытова и соавт. [10], частота встречаемости феномена алек-ситимии колеблется в пределах 45-67% от числа больных аддиктивными расстройствами.
Аддиктивное влечение. В отечественной психиатрии и наркологии аддиктивное влечение чаще именуют синдромом «патологического влечения», в просторечии называемое тягой, а в англоязычной литературе традиционно обозначаемое термином craving [11]. Этот феномен можно определить как один из типов девиантного (отклоняющегося, от позднелат. deviatio — отклонение) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности с целью развития и поддержания интенсивных эмоций [12]. Современным подходом к пониманию феномена ад-диктивного влечения является его рассмотрение в ракурсе особых форм изменений (искажений) волевой деятельности без причисления его к изучаемым в рамках общей психопатологии феноменам [13-15].
Аффективные нарушения. Еще в ранних психодинамических работах, исследующих внутренний мир аддиктов, была выдвинута теория «структурного дефицита» — неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать свое поведение [16]. Т.В. Агибалова [17] указывает, что аффективные расстройства — наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов, они имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания и облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.
Исследование выполнялось в Республиканской клинической психиатрической больнице им. акад.
В.М. Бехтерева МЗ РТ и Республиканском наркологическом диспансере МЗ РТ. В исследование было включено 64 стационарных и амбулаторных пациента (59 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 65 лет): 33 пациента с наркотической и 31 пациент с игровой зависимостью, которым был установлен диагноз в соответствии с критериями МКБ-10. Длительность заболевания у всех испытуемых превышала один год. Все больные наркоманией включались в исследование после завершения процедуры детоксикации. Критериями исключения были выбраны состояние абстиненции, сочетанные формы зависимости, наличие тяжелой коморбидной психической патологии (острые эндогенные и экзогенно-органические психозы, деменция) и грубой соче-танной соматической патологии.
Исследование проводилось только при наличии информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании.
Для проведения исследования использовались следующие методы: 1. Уровень алекситимии оценивался с использованием Торонтской шкала алек-ситимии TAS [18]; 2. Анозогнозия исследовалась с помощью специально разработанного опросника на основе метода Дембо — Рубинштейна [19]; 3. Аддиктивное влечение подвергалось оценке с помощью линейной шкалы самооценки тяжести аддиктивно-го влечения [20]; 4. Личностные особенности пациентов исследовались с помощью теста «Склонность к зависимому поведению» В.Д. Менделевича [21] и «Сокращенного многофакторного опросника личности» (Mini-Mult, СМОЛ) в адаптации Ф.В. Березина и М.П. Мирошникова [22].
Для сбора объективного анамнеза использовались стационарные/амбулаторные медицинские карты; данные заносились в специально разработанную регистрационную карту. В целях соблюдения конфиденциальности вся информация о пациентах в базе данных была закодирована, персональные данные упоминались исключительно в информированном согласии на участие в исследовании.
Для проведения статистической обработки полученных результатов использовалась программа Statistica v6. Достоверность различий средних значений определялась по t-критерию Стьюдента. Для установления корреляционных взаимосвязей использовался метод Спирмена, где степень корреляционной связи до 0,3 — слабая; от 0,3 до 0,7 — умеренная и от 0,7 до 1,0 — высокая.
Результаты и обсуждение
Стандартизированный сбор анамнеза выявил высокую частоту наследственной отягощенности в обеих нозологических группах: 24 (72,7%) пациента в группе с наркотической зависимостью и 25 (80,6)% с игровой — имели родственников первой степени родства с различными аддиктивными расстройствами и другими психическими заболеваниями, что согласуется с данными литературы [17].
Сравнительный анализ нозологических групп показал наличие корреляции между тестом «Склонность к зависимому поведению» и показателями социальной дезадаптации, акцентуации и психопатии по шкалам Mini-Mult у больных наркоманией и у патологических игроков (p<0,05), как в случае с наркотической, так и в случае патологического гем-блинга (табл. 1).
Высокий уровень «тяги» (аддиктивного влечения, крейвинга) отмечен у 28 (84,8%) больных нарко-
■Вихи?ГРИя'1нЕВР0Л0ги5
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '5 (90) сентябрь 2015 г.
Таблица 1. Сравнительная оценка склонности к зависимому поведению и личностных предпосылок
Группа Признаки повышенной склонности к зависимому поведению по тесту В.Д. Менделевича Признаки социальной дезадаптации по шкалам Mini-Mult (СМОЛ)
Наркотическая зависимость (n=33) 27 24
Игровая зависимость (n=31) 28 23
Таблица 2. Сравнительная оценка анозогнозии и алекситимии
Группа Анозогнозия (специально разработанная шкала) Торонтская алекситимическая шкала TAS
Наркотическая зависимость (n=33) 28 26
Игровая зависимость (n=31) 25 29
манией и у 29 (93,5%) страдающих патологическим гемблингом. В группах пациентов с наркоманией 25 (75,8%) обследованных отметили, что после начала заболевания их посещали мысли аутоагрессивного характера. В группе пациентов с патологическим гемблингом самоповреждающие тенденции выявлены в анамнезе у 25 (80,6%) пациентов. При этом самоповреждающие действия (суициды и парасуициды) в анамнезе у 19 (57,6%) обследованных из группы с наркотической зависимостью и у 15 (48,4%) пациентов с игровой зависимостью. До 80% случаев ауто-агрессивных действий у данной категории больных могут быть отнесены к манипулятивно-шантажно-му поведению с целью «вымогательства» денежных средств для очередного обращения к зависимости.
Анозогностические тенденции у больных наркоманией и патологическим гемблингом коррелируют с высоким уровнем алекситимии. Степень корреляции составила +0,74 при р<0,05 (табл. 2).
Таким образом, в данном исследовании патопсихологические и психопатологические феномены и
синдромы аддиктивных расстройств объединены по принципу «Четыре А» (анозогнозия, алексити-мия, аддиктивное влечение, аффективные нарушения), по аналогии с хрестоматийным подходом, использованным Э. Блейлером в общей психопатологии. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о наличии личностных предпосылок возникновения аддиктивных расстройств, которые наряду с наследственной отягощенно-стью обуславливают предиспозицию для формирования синдрома зависимости. Сравнительные данные о сходстве патопсихологической преди-спозиции и психопатологических проявлений у больных с различными типами аддиктивных расстройств свидетельствуют о единстве механизмов этиопатогенеза различных аддикций. Полученные данные могут быть использованы при разработке и совершенствовании стандартов оказания медицинской помощи указанным категориям больных и при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров А.Ю. Нехимические зависимости. — СПб: Речь, 2007. — 190 с.
2. Nakken C. The addictive personality: understanding the addictive process and compulsive behavior. — Paperback, 1996. — 132 p.
3. Зальмунин К.Ю., Менделевич В.Д. Химические и нехимические аддикции в аспекте сравнительной аддиктологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2014. — №5. — С. 3-8.
4. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Репринтное издание. — М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — 573 с.
5. Михайлов М.А. Влечение как бред // Вопросы наркологии. — 2010. — №4. — С. 19-31.
6. Ребер А. Оксфордский толковый словарь по психологии, 2002. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www. psyoffice.ru/slovar-s55-ru1-p5.htm, дата обращения: 06.05.2015 г.
7. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд. — СПб: Питер, 2010. — 864 с.
8. Демина М.В., Чирко В.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. — М.: Медпрактика, 2006. — 191 с.
9. Wurmser L. Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use // J. Amer. Psychoanal. Assn. — 1974. — 22. — P. 820-843.
10. Копытов А.В., Ситько Л.З., Максимчук В.П. Алекситимия и алкогольная зависимость // Медицинская панорама. — 2010. — №8 [Электронный ресурс]. — Режим доступа:http://www.plaintest. com/psychiatry/aleksitimiya, дата обращения: 06.05.2015 г.
11. Зобин М.Л. Теоретические модели аддиктивного влечения: связь с механизмами зависимости и лечением. Обзор // Неврологический вестник. — 2011. — №3. — С. 44-68.
12. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. — Новосибирск: Наука, 1990. — 224 с.
13. Менделевич В.Д. Современная российская наркология: парадоксальность принципов и небезупречность процедур // Наркология. — 2005. — №1. — С. 56-64.
14. Менделевич В.Д. Влечение как влечение, бред как бред // Вопросы наркологии. — 2010. — №5. — С. 95-102.
15. Менделевич В.Д. Аддиктивное влечение: теоретико-феноменологическая оценка // Наркология. — 2010. — №5.
— С. 94-100.
16. Шайдукова Л.К. Психодинамические концепции «аддиктивных» личностей // Психическое здоровье. — 2009. — №10.
— С. 71-75.
17. Агибалова Т.В. Аффективные нарушения при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2007. — 47 с.
18. Старостина Е.Г., Тэйлор Г.Д., Квилти Л.К. с соавт. Торонтская шкала алекситимии (20 пунктов): валидизация русскоязычной версии на выборке терапевтических больных // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — №2. — С. 31-38.
19. Зверева Н.В., Рощина И.Ф. Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы. К 100-летию С.Я. Рубинштейн.
— [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.medpsy. ги/ИЬгагу/ИЬгагу152^^ дата обращения: 06.05.2015 г.
20. Менделевич В.Д., Зобин М.Л. Аддиктивное влечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 264 с.
21. Менделевич В.Д., Щевлягина М.Б., Гагарина Е.А. Многоосевая психодиагностика склонности к зависимому поведению // Психическое здоровье. — 2011. — №8. — С. 72-78.
22. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. — М.: Институт прикладной психологии, 2001. — 480 с.
ПСИХИАТРИЯ. НЕВР0Л
