CC BY
177
УДК 611.716.4-053.8
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 3
Е. Н. Жулев, И. В. Гайворонский, Е. А. Богатова, М. Г. Гайворонская
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИКЛАДНОГО ЗНАЧЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ ПЛОСКОСТЕЙ ЧЕРЕПА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Как известно, стоматологические ориентиры и горизонтальные плоскости черепа нужны для ортопедического и ортодонтического анализа расположения верхней челюсти в пространстве, соответственно, именно их стабильность обуславливает возможности четкого переноса ее истинного пространственного положения в арти-кулятор [1, 2].
Камперовская горизонталь уже много лет используется в стоматологии в качестве относительной линии-ориентира. Однако, по мнению отдельных авторов, этот метод не лишен недостатков, что приводит к существенным ошибкам в конструировании протезов [3].
Лицевая дуга чаще всего ориентирована на другую цефалометрическую плоскость — франкфуртскую горизонталь (FH). Однако, как считают Б. Диккерсон и Н. Томас [4], метод использования лицевой дуги имеет следующие недостатки:
• наружные слуховые проходы не совпадают с шарнирной осью;
• лицевая дуга не может быть стабильной из-за вариабельности анатомических ориентиров;
• ориентация лицевой дуги по зрачковой линии может давать погрешность, если зрачковая линия не перпендикулярна сагиттальной плоскости черепа человека.
Наряду с этим, в специальной литературе известен альтернативный способ установки гипсовых моделей в артикулятор с помощью HIP- плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки (анатомическое образование, расположенное между задним краем альвеолярного отростка верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости) и межрезцовый сосочек, который широко применяется в США и Канаде, однако в Европе и Азии до сих пор широкого распространения не получил [5]. Автор считает, что ведущей в зубочелюстной системе является верхняя челюсть и именно поэтому построение искусственной ок-клюзионной плоскости должно проводиться в 3-мерном пространстве по отношению к основанию черепа, где основными ориентирами являются: Р (порион), ANS
Жулев Евгений Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии; e-mail: hrusta-lev54@mail.ru
Гайворонский Иван Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: i.v.gaivoronsky@mail.ru
Богатова Елена Александровна — аспирант, Нижегородская государственная медицинская академия; e-mail: bogaalena@yandex.ru
Гайворонская Мария Георгиевна — кандидат медицинских наук, ассистент, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: solnushko12@mail.ru
© Е. Н. Жулев, И. В. Гайворонский, Е. А. Богатова, М. Г. Гайворонская, 2013
(передняя носовая ость) и HIP-плоскость, а не франкфуртская или камперовская горизонтали.
Целью нашего исследования явилось изучение степени вариабельности франкфуртской, камперовской, HIP и окклюзионной плоскостей в лицевом черепе с помощью телерентгенограмм в боковой проекции.
Материал и методы исследования. Для изучения ориентации этих плоскостей в лицевом черепе проведен анализ 65 телерентгенограмм (ТРГ) боковой проекции пациентов с ортогнатическим прикусом (30 мужчин и 35 женщин в возрасте от 17 до 33 лет) из архива кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Ниж-ГМА. С целью идентификации способа регистрации антропометрических точек и уменьшения субьективизма в определении размеров и формы отдельных структур черепа на ТРГ рентгеновские снимки с помощью полностраничного сканера оцифровывали и в виде графических файлов вводили в персональный компьютер, где и осуществляли весь последующий цикл маркировки, измерений и расчетов. Для перевода ТРГ в файлы изображений использовался сканер BenqColorPageVividProll и программы AdobePhotoshop 6.0 и CorelDRAW 10,0.
В основу изучения анализа ТРГ черепа в боковой проекции положена методика, разработанная Е. Н. Жулевым [6], позволяющая подробно рассмотреть необходимое для исследования количество рентгеноцефалометрических показателей. Кроме того, по предложению проф. Е. Н. Жулева, дополнительно проводили анализ ориентации и других плоскостей лицевого черепа (табл. 1) на ТРГ в боковой проекции (рис. 1).
Таблица 1. Анатомические ориентиры для построения исследуемых цефалометрических плоскостей
№ Краниометрические точки Исследуемые плоскости
1 Na-Se Плоскость передней черепной ямки
2 Or-Po Франкфуртская плоскость
3 Sna-Po Камперовская плоскость
4 Sna-Snp Основание верхней челюсти
5 Ip-H Плоскость HIP
6 Is-ms Окклюзионная плоскость верхней челюсти
7 Ii-mi Окклюзионная плоскость нижней челюсти
8 Me-com Плоскость нижней челюсти
Для получения точной маркировки точек HIP-плоскости нами было выполнено еще 10 ТРГ пациентов с ортогнатическим прикусом и маркированными на них точками ip и Н (справа и слева) с помощью шариков одинакового диаметра из фольги и пломбировочного материала Filtek Ultimate. Шарики диаметром 2 мм фиксировались в полости рта пациента в области точек ip и Н с помощью крема Corega.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистических программ MSExcel 2000 и Biostatist^ (StartSoft, Inc., USA). Для характеристики полученных данных применялись методы описательной статистики.
Рис. 1. Цефалометрические плоскости лицевого черепа:
1 — плоскость передней черепной ямки; 2 — франкфуртская плоскость; 3 — камперовская плоскость; 4 — основание верхней челюсти; 5 — плоскость HIP; 6 — окклюзионная плоскость верхней челюсти; 7 — окклюзионная плоскость нижней челюсти; 8 — плоскость нижней челюсти.
Степень вариабельности величин изучалась с помощью специального критерия, называемого коэффициентом вариации (Cv), позволяющего оценить колеблемость признака в нормированных границах. По степени вариабельности коэффициент вариации делится на 3 группы: слабая степень вариабельности определялась нами при значении коэффициента вариации до 10%, средняя степень — от 10% до 20%, сильная степень — более 20%.
Для определения взаимозависимости количественно нормально распределенных рентгеноцефалометрических показателей мы использовали коэффициент линейной параметрической корреляции Пирсона. При r > 0,30 корреляция считалась слабой, при r = 0,31-0,70 — средней, при r = 0,71-0,99 — сильной.
Результаты и обсуждение. При изучении рентгеноцефалометрических параметров все показатели были распределены на гнатические, зубоальвеолярные и вы-сотно-глубинные.
Анализ полученных данных показал, что при ортогнатическом прикусе 64% всех показателей имели слабую степень вариабельности, 18% — среднюю степень,
а остальные сильную — 18%. Таким образом, 36% — это достаточно изменчивые структуры лицевого черепа, несмотря на то что все показатели находились в пределах нормы.
Высотно-глубинные показатели
Гнатические параметры
Зубоал ьвеолярные параметры
0% 20% 40% 60% 80% 100%
■ Слабая вариабельность признаков до 10%
Средняя вариабельность признаков от 10% до 20%
Сильная вариабельность признаков более 20%
Рис. 2. Вариабельность показателей рентгеноцефалометрического анализа
Наибольшая вариабельность признаков отмечается в параметрах зубоальвео-лярного отдела, а показатели, характеризующие развитие лицевого черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях (глубинно-высотные параметры), оказались более стабильными (рис. 2).
При ортогнатическом прикусе установлена достаточно широкая степень вариабельности рентгеноцефалометрических показателей (36%), что подтверждает данные Е. Н. Жулева [6] и Р. Славичек [7].
Исследование значения всех показателей в преломлении к пяти наиболее важным плоскостям лицевого черепа (передний отдел основания черепа, плоскости HIP, франкфуртской и камперовской горизонталей, а также окклюзионной плоскости) показало выраженную вариабельность наклона верхней челюсти к франкфуртской горизонтали (Cv = 74,3), при этом наклон тела нижней челюсти оказался в 3 раза менее вариабелен (Cv = 23,7). Фракфуртская (Cv = 22,36) и камперовская (Cv = 21,28) плоскости показали высокую степень вариабельности. HIP-плоскость (Cv = 8,73), окклюзионная плоскость верхней челюсти (Cv = 9,87) и нижней челюсти (Cv = 5,83) оказались наиболее устойчивыми. Топография точки H (Hamulus) в сагиттальной плоскости относительно передней черепной ямки (Cv = 8,98) и точки ip (Cv = 5,44) имеет устойчивые параметры. В то же время топография суставной головки нижней челюсти относительно наружного слухового прохода оказалась нестабильной (Cv = 26,02).
Относительно плоскости передней черепной ямки наиболее нестабильным было положение плоскости тела (Cv = 23,14) и окклюзионной плоскости (Cv = 17,89) нижней челюсти, а расположение камперовской (Cv = 9,99), HIP (Cv = 7,75), франкфуртской (Cv = 10,56) плоскостей и окклюзионной плоскости верхней челюсти (Cv = 7,29), напротив, имело более стабильные значения. Из них наиболее стабильными оказались плоскость HIP и окклюзионная плоскость верхней челюсти.
Наклон плоскости HIP (Cv = 27,9), камперовской плоскости (Cv = 17,45), окклю-зионных плоскостей верхней (Cv = 37,65) и нижней челюстей (Cv = 11,53) к франкфуртской горизонтали показали сильную вариабельность значений.
Относительно камперовской плоскости HIP плоскость имеет среднюю степень вариабельности (Cv = 10,39), а окклюзионные плоскости верхней (Cv = 8,22) и нижней (Cv = 7,79) челюстей являются более стабильными.
Окклюзионные плоскости верхней (Cv = 9,75) и нижней (Cv = 5,45) челюстей также были более стабильны относительно плоскости HIP.
Проведенный корреляционный анализ показал, что наклон тела нижней челюсти к франкфуртской горизонтали (me-com/or-po) находится в сильной прямой корреляционной связи с межчелюстным углом (sna-snp/me-com) (r = 0,87) и в обратной связи с межрезцовым перекрытием (is-ais/ii-aii) (r = -0,75). Таким образом, при увеличении наклона нижней челюсти к франкфуртской горизонтали увеличивается межчелюстной угол и уменьшается межрезцовое перекрытие.
Умеренная положительная корреляция наблюдается между углом наклона резцов нижней челюсти к ее основанию и углом наклона резцов верхней челюсти к ее основанию (r = 0,68).
Было установлено, что наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскостям ее основания, к FH и HIP плоскостям находятся в сильной положительной корреляционной связи, т. е. при увеличении угла наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскостям ее основания увеличивается угол между окклюзион-ной плоскостью, плоскостью HIP и FH. В свою очередь, угол между окклюзионной плоскостью верхней челюсти и FH находится в сильной положительной корреляционной связи с углом наклона окклюзионной плоскости к плоскости HIP.
Ильная положительная корреляционная связь наблюдается между длиной плоскости HIP и расстоянием между вершинами корней резцов и первых постоянных моляров верхней челюсти, т. е. при увеличении одного из параметров другой также будет увеличиваться (r = 0,96).
Было установлено, что наклон плоскости HIP к камперовской плоскости имеет средние положительные корреляционные связи (r = 0,61) с передней черепной ямкой и слабую с франкфуртской плоскостью (r = 0,38).
Длина основания верхней челюсти (sna-snp) имеет сильную прямую корреляционную связь с положением крылочелюстной выемки по отношению к FH (H/or-po) (r = 0,73) и длиной плоскости HIP (r = 0,81). Таким образом, изменение положения крылочелюстных выемок в вертикальной плоскости происходит синхронно с увеличением длины плоскости HIP и основания верхней челюсти.
Ильная прямая взаимосвязь наблюдается между длиной окклюзионной плоскости верхней челюсти и длиной плоскости HIP (r = 0,78).
Корреляционный анализ позволил установить, что при увеличении угла наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти к плоскости ее основания увеличивается угол наклона окклюзионной плоскости к плоскостям HIP и FH. Плоскость HIP и камперовская горизонталь имеют средние положительные корреляционные связи с плоскостью передней черепной ямки. Ильная прямая корреляционная связь наблюдается между длиной окклюзионной плоскости верхней челюсти и длиной плоскости HIP.
Анализ полученных данных показал, что взаимоотношения окклюзионной плоскости верхней челюсти и плоскости HIP характеризуются сильной положительной корреляционной связью, т. е. между ними существуют тесные морфогенетические корреляции. Данные плоскости являются наиболее стабильными и по отношению
к плоскости передней черепной ямки, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариации.
По данным A. B. Parmar [2], HIP плоскость отвечает 3-м критериям выбора ориентировочной плоскости: простота нахождения, удобство использования и неизменное постоянство локализации. Поскольку указанная плоскость расположена в области небного свода, ее легко найти и удобно использовать в диагностике в качестве точного ориентира. Нами установлено, что топография точки H (Hamulus) в сагиттальной плоскости относительно передней черепной ямки и точки ip имеет устойчивые параметры, что говорит в пользу стабильного положения HIP плоскости. В то же время топография суставной головки нижней челюсти, которая имеет первостепенное значение при определении положения франкфурктской горизонтали, являющейся ориентиром для лицевой дуги, относительно наружного слухового прохода оказалась нестабильной. Данное обстоятельство может привести к тому, что при гипсовке верхнечелюстная модель будет установлена в артикуляторе неправильно.
Таким образом, полученные результаты подтверждают данные зарубежных исследователей о том, что HIP плоскость является наиболее стабильной основой для переноса положения верхней челюсти в артикулятор [4]. Поэтому именно данная плоскость является предпочтительной для использования в каждодневной стоматологической практике, поскольку ни франкфуртская, ни камперовская горизонтали не являются столь же стабильными ориентирами.
Литература
1. Carloson J. E. Occlusal Diagnosis. USA: Midwest Press, 2004. 217 p.
2. Parmar A. B. Smile design principles / A. B. Parmar, R. Doshi // Private Dentistry. 2007. № 10. P. 10-16.
3. Turp J. S. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts / J. S. Turp, C. S. Greene, J. R. Strub // J. Oral Rehabil. 2008. № 35. P. 446-453.
4. Диккерсон Б. Точный перенос положения верхней челюсти в артикулятор по сагиттальной и горизонтальной плоскостям / Б. Диккерсон, Н. Томас // Дентал Калейдоскоп. 2007. № 4. С. 12-18.
5. Jankelson R. A conversation with Dr. Robert Jankelson // Dental Practice Report. 2008. № 2. С. 18-23.
6. Жупев Е. Н. Патогенетическая диагностика аномалий соотношения зубных рядов с помощью телерентгенограммы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Калинин, 1986. 48 с.
7. Спавичек Р. Жевательный орган. М.: Азбука, 2008. 543 с.
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
