CC BY
57
Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов
Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию 5 апреля 2013 г.
© Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов, 2013
Постоянная заместительная почечная терапия с цитратной антикоагуляцией может проводиться в различных модальностях, каждая из которых имеет свои особенности. Проведена сравнительная оценка гемофильтрации и гемодиафильтрации. Обнаружено, что для режима гемодиафильтрации характерна меньшая цитратная доза.
Ключевые слова: цитратная антикоагуляция; гемофильтрация; гемодиафильтрация.
Постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) является методом выбора в поддержании гомеостаза у пациентов с полиорганной недостаточностью [1]. Ключевым вопросом безопасности ПЗПТ остается анти-коагулянтная терапия [2, 3]. В настоящее время при проведении ПЗПТ рекомендуется использовать цитратную антикоагуляцию (ШЮО, 2012). Цитратная антикоагуляция имеет преимущества по сравнению с гепарином, так как не влияет на системный гемостаз и снижает частоту геморрагических осложнений [3-5]. Цитрат, будучи естественным метаболитом организма, обеспечивает эффективное функционирование экстракорпорального контура крови (ЭКК), однако его применение ограничено скоростью метаболизма [6, 7]. Кардиохирургические больные имеют высокий риск метаболических нарушений за счет снижения компенсаторно-приспособительных механизмов [8].
В связи с этим актуальной задачей является минимизация поступления цитрата в системный кровоток, при сохранении антико-агуляционного эффекта и эффективности удаления токсических продуктов обмена. Использование метода постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ) с диализатом для увеличения потери цитрата с эффлюентом и снижения его попадания в системный кровоток является теоретически обоснованным. Публикации в отношении цитратной антикоагуляции на ПЗПТ у кардиохирургических больных единичны и связаны с использованием постоянной гемофильтрации (ПГФ) [5, 9, 10].
Литературных данных о проведении ПГДФ с цитратной антикоагуляцией Prismocitrate 10/2 не найдено. С целью подтверждения гипотезы о снижении цитратной нагрузки на организм пациента при использовании метода ПГДФ было проведено это исследование. Дана сравнительная оценка параметров ПГФ и ПГДФ с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных.
Материал и методы
В 2011-2013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 80 кардиохирургических больных. Были сформированы две группы наблюдений. Первую группу составили 40 больных, получавших ПЗПТ методом ПГФ. Во второй группе (40 пациентов) для проведения заместительной почечной терапии использовали ПГДФ. Распределение по группам происходило методом конвертов. В обеих группах в качестве антикоагулянта и субститу-ата применяли раствор Prismocitrate 10/2. В группе ПГДФ в качестве диализата использовали безкальциевый раствор Prism0cal.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, кардиохирургическая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК), острое почечное повреждение (ОПП) с потребностью в ПЗПТ, тяжесть состояния при оценке по шкале АРАСНЕ11 22 балла и выше, противопоказания к использованию гепарина (рецидивирующие крово-
Таблица 1
Клиническая
характеристика
больных
Показатель Группа ПГФ Группа ПГДФ р
Возраст, лет 58,9±11 61,8±12,8 0,29
Мужской пол, n (%) 23 (58) 26 (67) 0,65
Вес, кг 73±12 71±12 0,46
APACHE II, баллы 29,7±4 30,1 ±6 0,7
Длительность ИК, мин 186±65 189±78 0,85
Длительность окклюзии аорты, мин 113±38 102±22 0,12
Кол-во органных дисфункций 3,6±0,7 3,6±1,2 1,0
ИВЛ, n (%) 35 (87,5) 37 (92,5) 0,71
Адреномиметики, n (%) 32 (80) 34 (85) 0,77
ОПП стадии «Failure», n (%) 27 (68) 22 (55) 0,36
течения в послеоперационном периоде, нарушения коагуляции). Критерии исключения: терминальная хроническая болезнь почек с потребностью в программном гемодиализе, выраженные метаболические нарушения, сопровождающиеся лактат-ацидозом (лактат выше 8 ммоль/л).
Больные в обеих группах не имели статистически значимых различий по периоперационным факторам, были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям (табл. 1). Перед началом ПЗПТ у всех больных определяли концентрацию общего и ионизированного кальция, газовый состав крови, мочевину, креатинин, рассчитывали базовый индекс кальция ^о^а/Са2+). В процессе терапии биохимические показатели контролировали каждые сутки. Газовый состав и электролиты крови определяли после начала процедуры в первые три часа (каждый час), в по-следующем - каждые 3 часа. Первые сутки у нестабильных больных контролировали общий кальций и рассчитывали индекс кальция каждые 6 часов, у стабильных пациентов - 2 раза в сутки. Адекватность антикоагуляции в ЭКК оценивали по концентрации ионизированного кальция (Са2+) после гемофильтра (1 раз в 3 ч). Целевой уровень ионизированного кальция поддерживался в диапазоне 0,25-0,35 ммоль/л, согласно рекомендациям [7, 11]. Все больные в обеих группах находились под постоянным мониторным наблюдением с регистрацией ЭКГ, прямого артериального давления, пульсоксиметрии.
Постоянная заместительная почечная терапия в обеих группах проводилась на аппарате РттаАех фирмы GAMBRO, в 4-й программной версии. В качестве антикоагулянта использовался 0,2% раствор Рттоа^е 10/2, содержащий в 1 л 10 ммоль тринатрийцитрата и 2 ммоль лимонной кислоты, 136 ммоль натрия. Благодаря низкой концентрации и буферным свойствам антикоагулянт вводился в больших объемах (от 1,5 до 3 л/ч) и служил дополнительно субституатом. Технология проведения ПГФ подробно была описана нами ранее [5]. Постоянная ГДФ отличалась присоединением диализного компонента в виде раствора Prism0cal, не содержащего кальций и калий и имеющего концентрацию бикарбоната 32 ммоль/л, натрия 140 ммоль/л, хлоридов 106 ммоль/л,
магния 0,5 ммоль/л. Замещающий бикарбонатный раствор Prismasol помещался на весах ЗР и подавался строго в постдилюцию с начальной скоростью 250 мл/ч, объемная скорость увеличивалась индивидуально, при необходимости повышения конвективной дозы или с целью дополнительной элиминации цитрата. Проводилась постоянная инфузия 10% раствора глюконата кальция для восполнения потерь Са2+ с эффлюентом и поддержания концентрации Са2+ в плазме крови на уровне 0,85-1,1 ммоль/л [12].
Параметры цитратной антикоагуляции подбирались каждому больному исходя из динамики изменений концентрации Са2+ в ЭКК и плазме крови. Эффективность процедуры оценивали по темпу снижения азотемии и сравнением средних уровней концентрации мочевины и креатинина в обеих группах на 3-и сутки терапии. Анализировали установленные в процессе исследования оптимальные параметры цитратной антикоагуляции в каждой из сравниваемых групп. Изучали полученные данные по уровню концентрации Са2+ в плазме крови и среднюю скорость инфузии 10% кальция глюконата, необходимую для ее поддержания. Для сравнения эффективности цитратной антикоагуляции рассчитывалась средняя «жизнь» гемофильтра в каждой группе (отношение общей продолжительности ПГФ и ПГДФ в часах к общему количеству использованных гемо-фильтров). Контролировалась гемодинамическая стабильность пациента, потребность в адреномиметиках и количество нарушений сердечного ритма, появившихся в течение первого часа после начала процедуры.
Статистическая обработка данных велась в программе Statistica 6.0, применялись методы описательной статистики. Для количественных признаков с нормальным распределением определяли среднее значение и стандартное отклонение, для качественных - абсолютное количество и процент от общего числа. Значимость межгрупповых различий, полученных исходно и в процессе терапии, рассчитывали с использованием критерия Стьюдента, для качественных значений был использован точный критерий Фишера. За требуемый уровень значимости принят р<0,05.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013
49
Таблица 2
Динамика мочевины и креатинина
Таблица 3
Параметры цитратной антикоагуляции, полученные в процессе постоянной заместительной почечной терапии
Показатель 1руп™.П.ГФ.... Группа ПГДФ р
До начала 3-и сутки До начала 3-и сутки До начала 3-и сутки
терапии терапии терапии терапии терапии терапии
Мочевина, ммоль/л 24,5±5,0 9,1 ±3,0 22±5 7,5±3,0 0,03 0,02
Креатинин, мкмоль/л 256±41 103±22 242±35 98±19 0,11 0,28
Показатели Группа ПГФ Группа ПГДФ р
Доза цитрата в ЭК ммоль/1 л крови 3,6±0,3 3,0±0,25 <0,001
Объемная скорость Р^гтюа^е, ммоль/ч 26,35±3,0 20,34±1,5 <0,001
Расход Ргетюа^е, мл/ч 2196±151 1775±135 <0,001
Расход ЗР Р^т^о!, мл/ч 1404±192 362±96
Расход диализата Р^т0са1, мл/ч 0 1272±21,3
Доставленная общая доза, мл/(кг • ч) 44±6 46±8 0,21
Скорость кровотока, мл/мин 122±11 118±9 0,08
Расход 10% глюконата кальция, мл/ч 16±5 21±5 <0,001
Расход 25% магния сульфата, мл/ч 1,8±0,3 1,0±0,2 <0,001
Са2+ в артериальной крови, ммоль/л 0,97±0,1 0,95±0,06 0,28
Са2+ в крови ЭК, ммоль/л 0,33±0,03 0,27±0,03 <0,001
Цитратная нагрузка, ммоль/(кг • ч) 0,36±0,03 0,29±0,02 <0,001
Результаты
Сравнивая оба метода ПЗПТ по эффективности снижения азотемии, нужно отметить сопоставимые для обеих групп концентрации мочевины и креатинина перед началом процедуры и практически равную общую доставленную дозу. Оба метода позволили нормализовать уровень азотистых шлаков в крови пациентов к 3-м суткам лечения (табл. 2).
Конечный уровень концентрации креатинина в обеих группах статистически не различался, тогда как более выраженное снижение концентрации мочевины и более короткое время до достижения нормализации показателей азотемии установлено при проведении гемодиа-фильтрации. Этот факт вполне соответствует представлениям о преимуществе диффузионного компонента перед конвекцией для быстрого снижения концентрации водорастворимых веществ малого молекулярного веса.
Постоянная гемофильтрация и ПГДФ обеспечили сопоставимую доставленную дозу по эффлюенту при отсутствии значимых различий по кровотоку. В группе ПГДФ были получены достоверно меньшие значения объемной скорости цитрата, и, соответственно, цитратной нагрузки (табл. 3). Уменьшение цитратной нагрузки повышает безопасность длительной ПЗПТ у кардиохирурги-ческих больных и потенциально может снижать количество осложнений, связанных с метаболизмом цитрата.
При анализе средней «жизни» гемофильтра в часах, характеризующей время эффективного функционирования ЭКК в сравниваемых группах (ПГФ 41,8±12 и ПГДФ 66,9±18), были получены достоверные разли-
чия (р<0,001). Важно, что удлинение средней «жизни» гемофильтра при ПГДФ достигается при существенно меньшей цитратной дозе, чем при проведении ПГФ.
Постоянная ЗПТ с цитратной антикоагуляцией в обеих группах не влияла на гемодинамическую стабильность пациентов и не увеличивала их потребность в адреномиметиках в первый час от начала процедуры. Поддержание нормального гомеостаза и требуемого водно-электролитного баланса способствовало восстановлению почечной функции у 97,5% больных в группе ПГФ и у 100% в группе ПГДФ.
Обсуждение
Предположение, что наличие диализного компонента при проведении ПЗПТ может снизить цитратную нагрузку на организм пациента, подтвердилось. В результате исследования выявлено, что средняя цитратная доза, достаточная для антикоагуляции во время ПГДФ, была достоверно меньше, чем при проведении процедуры ПГФ. С одной стороны, более низкая цитратная доза, необходимая для адекватной антикоагуляции во время ПГДФ, объясняется не только меньшей нагрузкой на гемофильтр при диффузии, но и уменьшением потребности в цитрате. С другой стороны, не имеющий кальция диализат, даже в отсутствие цитрата, снижает концентрацию Са2+ в ЭКК вследствие диффузии (кальций перемещается в эффлюент и удаляется из контура). Это соответствует цели ограничения попадания цитрата в организм больного без ущерба для адекватной антикоагуляции. Однако при этом растет потребность в возмещении повышенных потерь кальция с эффлюентом, что и подтвержда-
ется в нашем исследовании: расход 10% кальция глю-коната в среднем возрастает на 5 мл/ч при проведении ПГДФ по сравнению с ПГФ. Более низкая цитратная доза, требуемая для ПГДФ, тем не менее обеспечивает лучший антикоагуляционный эффект, выражающийся в значительном удлинении эффективного функционирования ЭКК, по сравнению с группой ПГФ. Так как кардиохирур-гические пациенты составляют группу риска по накоплению цитрата, меньшая цитратная нагрузка при ПГДФ, несомненно, повышает безопасность больного и может уменьшить количество метаболических осложнений.
Постоянная гемофильтрация и гемодиафильтрация с цит-ратной антикоагуляцией обеспечивают адекватное замещение почечной функции у кардиохирургических больных с острым почечным повреждением. Эффективная антикоагуляция в режиме гемодиафильтрации требует меньшей цитратной дозы, по сравнению с гемофильтрацией.
Список литературы
1. Uchino S., Bellomo R., Kellum J.A. et al. // International J. Artificial Organs. 2007. V. 30, № 4. Р. 281-292.
2. Critical Care Nephrology. Philadelphia, 2009. Р. 1342-1345.
3. Oudemans H. et al. // Intensive Care Med. 2006. V. 32. P. 188-202.
4. Oudemans H. // Blood Purif. 2010. V. 29. P. 191-196.
5. Караськов А.М., Сокольникова Т.А., Борисов А.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. Р. 29-32.
6. Monchi M. et al. // Inten. Care Med. 2004. V. 30. Р. 260-265 .
7. Davenport A., Tolwani A. // NDT Plus. 2009. V. 2. P. 439-447.
8. Караськов А.М., Ломиворотов В.В. Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств. Новосибирск, 2004.
9. Мухоедова Т.В., Сокольникова Т.А. // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 5. С. 41-45.
10. Morabito S. et al. // Critical Care. 2012. V. 16. Р. 111-120.
11. Kutsogiannis D. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2000. V. 35. P. 802-811.
12. Oudemans H., Bosman R., Koopmans M. et al. // Crit. Care Med. 2009. V. 37. № 2. Р. 545-552.
