Сравнительная оценка постнатального роста недоношенных детей с использованием различных нормативов и стандартов Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-053.32

Н.Л. ЧЕРНАЯ1, Г.С. МАСКОВА1, В.М. ГАНУЗИН1, Е.А. ЕРМОЛИНА2

1Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

2Областной перинатальный центр, 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31в

Сравнительная оценка постнатального роста недоношенных детей с использованием различных нормативов и стандартов

Черная Наталия Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии, тел. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-2647-0679

Маскова Галина Станиславовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, тел. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-8336-7750

Ганузин Валерий Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, тел. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7436-6182

Ермолина Елена Анатольевна - заведующая амбулаторным отделением для детей раннего возраста, тел. (485) 278-91-50, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3010-4727

Цель: сравнительная оценка динамики физического развития(ФР) детей, рожденных с 26-ой по 34-ю неделю гестации с использованием различных стандартов и нормативов роста недоношенных детей.

Материал и методы. Проведено проспективное наблюдение за динамикой роста 66 недоношенных детей в течение 12 месяцев их постнатального развития. ФР недоношенных детей с рождения до 50-ой недели гестационного возраста оценивали по номограммам, предложенным Fenton TR (2013); с 51-ой недели гестационного возраста и до 12 мес -по стандартам ВОЗ для доношенных детей с учетом «скоррегированного» возраста с помощью программного средства «WHO Anthro». Кроме того, выполнена сравнительная оценка роста недоношенных детей с рождения до 64-ой недели постменструального возраста с использованием постнатальных стандартов роста, предложенных в проекте «INTERGROWTH-21lh».

Результаты. ФР недоношенных детей, определенное по различным стандартам, характеризовалось дисгармоничностью на протяжении первого года жизни. Нами установлены достоверные различия в оценках ФР детей, рожденных раньше срока, выполненных по различным методикам.

Заключение. Необходим переход к единой системе оценки роста недоношенных детей. Ключевые слова: дети, недоношенные, физическое развитие, методы оценки.

DOI: 10.32000/2072-1757-2018-8-79-83

(Для цитирования: Черная Н.Л., Маскова Г.С., Ганузин В.М., Ермолина Е.А. Сравнительная оценка постнатального роста недоношенных детей с использованием различных нормативов и стандартов. Практическая медицина. 2018 Том 16, № 8, С. 79-83)

N.L. CHERNAYA1, G.S. MASKOVA1, V.M. GANUZIN1, E.A. ERMOLINA2

1Yaroslavl State Medical University of the MH of RF, 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000

2Regional Perinatal Center, 31v Tutaevskoe highway, Yaroslavl, Russian Federation, 150042

Comparative evaluation of postnatal growth of premature babies using different regulations and standards

80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 16, № 8. 2018

Chernaya N.L. - D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Outpatient Pediatrics, tel. (485) 235-66-92, e-mail: [email protected], ORCID ID:0000-0003-2647-0679

Maskova G.S. - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Outpatient Pediatrics, tel. (485) 235-66-92, e-mail: maskovags@mail. ru, ORCID ID: 0000-0002-8336-7750

Ganuzin V.M. - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Outpatient Pediatrics, tel. (485) 235-66-92, e-mail: vganuzin@rambler. ru, ORCID ID: 0000-0002-7436-6182

Ermolina EA - Head of the Outpatient Department for young children, tel. (485) 278-91-50, e-mail: [email protected], ORCID ID: 00000003-3010-4727

Objective: a comparative assessment of the dynamics of physical development (PD) of children born from the 26th to the 34th week of gestation using different standards and growth regulations of premature babies. Material and methods: A prospective observation of the growth dynamics of 66 premature babies during 12 months of their postnatal development was conducted. The risk factor of preterm infants from birth to the 50th week of gestational age was estimated using nomograms proposed by Fenton TR (2013); from the 51st week of gestational age and up to 12 months - according to WHO standards for full-term babies, taking into account the "adjusted" age using the WHO Anthro software. In addition, a comparative assessment of the growth of premature babies from birth to the 64th week of postmenstrual age was made using postnatal growth standards proposed in the INTERGROWTH-21st project. Results: PD of premature babies, determined by different standards, was characterized by disharmony during the first year of life. We found significant differences in the estimated PD of children who have been born prematurely, and estimation was performed using different methods. Conclusion: Transition to a unified system for assessing the growth of premature babies is necessary.

Key words: children, premature, physical development, assessment methods.

(For citation: Chernaya N.L., Maskova G.S., Ganuzin V.M., Ermolina E.A. Comparative evaluation of postnatal growth of premature babies using different regulations and standards. Practical Medicine. 2018 Vol. 16, no. 8, P. 79-83)

Существующая система оказания перинатальной помощи преждевременно рожденным детям позволяет выхаживать новорожденных, начиная с массы 500 граммов при рождении и 22 недель гестации. В Российской Федерации недоношенными, рождаются от 4 до 10% детей. В Ярославской области недоношенные дети в 2011-2017 гг. составили 6,3-6,5% от всех новорожденных [1].

Поскольку большинство недоношенных детей, как правило, имеют различные заболевания и состояния, которые влияют на темпы их постнаталь-ного развития и роста, корректная оценка антропометрических показателей, как при рождении, так и в постнатальном периоде, приобретает особое значение для правильной и своевременной коррекции нутритивного статуса и проведения при необходимости лечебно-реабилитационных мероприятий.

В настоящее время в Российской Федерации оценку роста преждевременно рожденных детей до достижения ими гестационного возраста 50 недель развития проводят по номограммам, предложенным Fenton в 2003 и 2013 г. [2,3,4], а с 51 недели гестационного возраста применяют стандарты роста доношенных новорожденных, рекомендованных ВОЗ в 2006 г. [5,6], с учетом «скоррегированного» возраста [7,8]. В последнее время с целью оптимизации оценки роста детей начиная с 14-ой недели беременности и до 2-х летнего постнатального возраста рекомендуется руководствоваться результатами реализации проекта «INTERGROWTH-21t» по разработке международных стандартов для плодов, новорожденных и постнатального роста недоношенных младенцев, выполненного в Университете Оксфорда [9]. В настоящее время на сайте разработчиков проекта представлены нормативы постна-тального роста недоношенных детей до 64 недели постменструального возраста [9,10].

Цель исследования: сравнительное изучение состояния здоровья и динамики физического развития детей, рожденных с 26-ой по 34-ю неделю гестации с использованием различных методик оценки роста недоношенных детей.

Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 66 детей (50% мальчики и 50% девочки). Критериями включения в исследование был гестационный возраст новорожденных 26-34 недели гестации, а критерием исключения из исследования: наличие среднетяжелой и тяжелой перинатальной патологии с прогрессирующим течением.

Клиническое наблюдение за ростом и развитием недоношенных детей проводилось в течение 12 месяцев их постнатального развития на базе амбулаторного отделения детей раннего возраста ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». В процессе наблюдения оценивали клинический и неврологический статус детей, проводили общеклиническое лабораторное и функциональное исследования. Оценку физического развития недоношенных новорожденных проводили по номограммам Fenton TR(2013) до 50 недели гестационного возраста, а с 51 недели и до 12 месяцев использовали стандарты ВОЗ для доношенных детей с учетом скоррегированного возраста с помощью компьютерной программы «WHO Anthro» [11]. Для сравнения различных методов оценки физического развития недоношенных детей с рождения до 64 недель постменструального возраста дополнительно использовали стандарты постнатального роста недоношенных детей, по нормативам проекта «INTERGROWTH-21th» обработку данных проводили с использованием программы Statistica 12, достоверность различий принимали при р <0,05.

Результаты. Среди детей, включенных в исследование, 23% имели крайнюю степень незрелости (МКБ 10) со сроком гестации менее 28 полных недель и 77% были рождены с 28 до 37 полной недели беременности. Вся когорта наблюдаемых детей в соответствии с рекомендациями МКБ 10 была объединена в одну группу, так как их масса при рождении превышала 1000 г и колебалась в пределах 1000-1640 г.

Большинство недоношенных новорожденных (57%) родились от 1-ой или 2-ой беременности. У всех детей на первой минуте после рождения по шкале Апгар была зарегистрирована та или иная степень выраженности гипоксии: у 10% - тяжелой степени, у 36% - средней и у 54% - легкой степени тяжести; на 5-ой минуте жизни у 21% детей гипоксия не регистрировалась, а у 79% имелась гипоксия средней и легкой степени тяжести. В раннем неонатальном периоде у новорожденных были диагностированы: респираторный дистресс-синдром у 100% детей; перинатальное поражение ЦНС у 73%, кишечная непроходимость у 50% но-

ворожденных, задержка внутриутробного развития у 34%, бронхолегочная дисплазия и анемия у 20%. Оценка физического развития, по номограммам FentonTR(2013) свидетельствовала, что 70% всех недоношенных детей при рождении имели среднюю массу и длину тела и 60% - средние значения размеров головы. Низкие и очень низкие показатели (ниже 10-го процентиля) при рождении имели: по длине - 21% детей, по массе - 26%, у 23% детей зафиксированы низкие и очень низкие показатели окружности головы (таблица 1).

Постнатальный рост недоношенных детей до 50 недели гестационного возраста оценивался по номограммам Fenton TR(2013), а с 51 недели гестационного возраста - по программе «WHO Anthro» на «скоррегированный» возраст. Установлено, что 20% детей до 6 месяцев, а 10% до 1 года имели низкие показатели длины тела, около одной трети (32%) детей в течение 1-го года жизни имели низкие показатели массы тела. Низкие показатели окружности головы зарегистрированы у 24% детей

Таблица 1.

Оценка физического развития недоношенных новорожденных при рождении по номограммам Fenton TR и стандартам Intergrowth-21st Table 1.

Evaluation of physical development of premature newborns at birth according to Fenton TR nomo-grams and Intergrowth-21st standards

Уровень показателя (про-центиль) Количество детей с оценкой физического развития по номограммам Fenton ТЯ и стандартам Intergrowth-21st (%)

Длина тела лежа (см) Масса тела(г) Окружность головы(см)

Fenton Intergrowth-21st Fenton Intergrowth-21st Fenton Intergrowth-21st

Очень низкий (Р3<) 13 17 6 13* 8 22*

Низкий (Р3- <10) 8 3 20 10* 15 10

Нормальный (р10-90) 70 57 71 45 61 56

Высокий (Р >90-97) 8 11 3 13* 12 11

Очень высокий(Р>97) 1 12 0 19* 4 1

Примечание: *р <0,05 - достоверность отличий показателя при оценке по номограммам Fenton TR и стандартам «Intergrowth-21st»

Таблица 2.

Оценка физического развития недоношенных детей в возрасте 1 месяц по номограммам Fenton TR и стандартам Intergrowth-21st Table 2.

Evaluation of physical development of premature babies at the age of 1 month according to Fenton TR nomograms and Intergrowth-21st standards

Уровень показателя (процентиль) Количество детей с оценкой физического развития по номограммам Fenton ТЯ и стандартам Intergrowth-21st (%)

Длина тела лежа (см) Масса тела(г) Окружность головы(см)

Fenton Intergrowth-21st Fenton Intergrowth-21st Fenton Intergrowth-21st

Очень низкий (Р3<) 12 15 21 17 11 13

Низкий (Р3- <10) 20 13 17 15 6 18*

Нормальный (р10-90) 65 53 62 59 77 64

Высокий (Р >90-97) 3 11 0 6* 3 1

Очень высокий(Р>97) 0 8 0 3* 3 4

Примечание: *р <0,05 - достоверность отличий показателя при оценке по номограммам Fenton ТЯ и стандартам «МегдгомШ-2!5Ь>

82 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 16, № 8. 2018

Таблица 3.

Оценка физического развития недоношенных детей в возрасте 3-х месяцев постнатального развития по стандартам WHO Anthro и Intergrowth-21st Table 3.

Evaluation of physical development of premature babies at the age of 3 months of postnatal development according to the standards of WHO Anthro and Intergrowth-21st

Уровень показателя (процентиль) Количество детей с оценкой физического развития по стандартам WHO Anthro и Intergrowth-21st (%)

Длина тела лежа (см) Масса тела(г) Окружность головы(см)

WHO Anthro Intergrowth-21st WHO Anthro Intergrowth-21st WHO Anthro Intergrowth-21st

Очень низкий (Р3<) 3 3 3 3 4 6

Низкий (Р3- <10) 12 8 12 8 8 3

Нормальный (р10-90) 56 61 56 61 41 33

Высокий (Р >90-97) 23 15 23 15 21 17

Очень высокий(Р>97) 6 13 6 13 26 41*

Примечание: *р <0,05 - достоверность отличий показателя при оценке по стандартам «WHO Anthro» и «Inthergrow-21st»

Таблица 4.

Оценка физического развития недоношенных детей в возрасте 6 месяцев постнатального развития по стандартам WHO Anthro и Intergrowth-21st

Table 4.

Evaluation of physical development of premature babies at the age of 6 months of postnatal development according to the standards of WHO Anthro and Intergrowth-21st

Уровень показателя (процентиль) Количество детей с оценкой физического развития по нормативам WHO Anthro и Intergrowth-21st (%)

Длина тела лежа (см) Масса тела(г) Окружность головы(см)

WHO Anthro Intergrowth-21st WHO Anthro Intergrowth-21st WHO Anthro Intergrowth-21st

Очень низкий (Р3 <) 3 3 8 3* 8 6

Низкий (Р3- <10) 18 1* 27 4* 4 1

Нормальный (р10-90) 61 61 56 79 62 55

Высокий (Р >90-97) 12 20 9 13 15 20

Очень высокий(Р>97) 6 15* 0 1 11 18

Примечание: *р <0,05- достоверность отличий показателя при оценке по стандартам «WHO Anthro» и «Inthergrow-21st»

при рождении и у 12% в возрасте 1 год. В тоже время к году увеличилось количество детей с высокими и очень высокими значениями размеров окружности головы (с 16% до 28%, р=0,04).

При оценке физического развития недоношенных детей по стандартам «Intergrowth-21st» установлена большая распространенность дисгармоничного развития по массе и окружности головы при рождении и в возрасте 1 месяц по сравнению с аналогичной оценкой по номограммам FentonTR(2013) (таблица 1 и 2).

Сравнительная оценка антропометрических параметров у недоношенных новорожденных при достижении ими 3-месячного возраста не выявила различий по длине и массе тела при использовании нормативов «Who Anthro» с учетом скоррегирован-ного возраста и «Intergrowth-21st», за исключением большей частоты регистрации очень высоких размеров окружности головы по нормативам «Intergrowth-

21st» по сравнению с оценкой «WHO Anthro» (41% и 26% соответственно, р=0,03) (таблица 3).

В возрасте 6 месяцев при использовании нормативов «WHO Anthro» зарегистрировано достоверно большее количество детей с низкими значениями длины и низкими и очень низкими значениями массы тела по сравнению со стандартами «Intergrowth-21st» (таблица 4).

Таким образом, оценка антропометрических показателей недоношенных детей, рожденных с массой тела более 1000 г, по стандартам «Intergrowth-21st» до 3-х месяцев постнатальной жизни позволяет у большего количества детей, чем по нормативам Fenton TR(2013) и «WHO Anthro», выявить дисгармоничность роста по длине тела и окружности головы и обеспечить им дифференцированное наблюдение и своевременную коррекцию отклонений здоровья. В то же время, в возрасте 6 месяцев по нормативам «Intergrowth-21st» в сравнении с

«WHO Anthro» регистрируется меньшее количество детей с низкой длиной и массой тела.

Выводы:

1. Физическое развитие недоношенных детей 2634 недель гестации, оцененное по принятой в РФ методике (номограммы Fenton TR с 22 по 50 неделю гестационного возраста, а затем - нормативы ВОЗ, на «скоррегированный» возраст), характеризуется дисгармоничностью развития на протяжении первого года жизни. К году у 32% недоношенных сохраняются низкие показатели массы тела, у 10% -низкие показатели длины тела; 28% детей имеют высокие, а 12% - низкие показатели окружности головы.

2. При сравнительной оценки методик роста недоношенных детей установлено, что при использовании нормативов «Intergrowth-21st» при рождении и в возрасте 1 месяц количество детей с дисгармоничным развитием по массе и окружности головы существенно превышает аналогичные показатели при оценке по нормативам Fenton TR(2013). В возрасте 3 месяца высокие значения окружности головы по нормативам «Intergrowth-21st» имели большее количество детей по сравнению с оценкой по нормативам «WHO Anthro» (41% и 26% соответственно, р=0,05). В тоже время в возрасте 6 месяцев по нормативам «Intergrowth-21st» в сравнении со стандартами «WHO Anthro» диагностировалось меньшее количество детей с дисгармоничным развитием (низкие показатели длины и массы тела).

3. Учитывая различия в оценке роста недоношенных детей на первом году жизни, выполненной по различным методикам и стандартам, считаем целесообразном и необходимым переход на единую си-

стему ВОЗ оценки физического развития, предложенную в проекте "Intergrowth-21s", что позволит обеспечить более качественный динамический контроль за развитием недоношенных детей, оказание им своевременной профилактической и лечебной помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганузин В.М. Особенности питания и физического развития детей, родившихся раньше срока / В.М. Ганузин, Н.Л. Черная, Г.С. Маскова и др. // Вопросы детской диетологии. - 2017. -Том 15, №1. - С. 48.

2. Fenton T.R. A new growth chart for preterm babies: Babson and Bendas chart updated with resent data a new Garmat DMP // Pediatr. -2003. - Vol. 16. - P. 3-13

3. Fenton T.R., Kim T.R. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC. Pediatrics. -2013. - P. 13-59

4. Диаграммы роста Fenton Preterm. Электронный доступ https://www.ucalgary.ca/fenton/

5. WHO Child Growth Standards.Нормы роста детей ВОЗ (2006). Электронный доступ http://www.who.int/childgrowth/standards/ru/

6. Стандарты ВОЗ роста ребёнка, основанные на длине тела/ росте, весе и возрасте // Acta Paediatrica. - 2006. Suppl 450. -P. 76-85

7. Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., Авдеева Т.Г., Румянцев А.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. - М: Медпрактика-М, 2006. - 148 с.

8. Bracewell M., Marlow N. Patterns of motor disability in very preterm children // Ment Retard Dev Disabil Res Rev. - 2002. -Vol. 8(4). - P. 241-248.

9. Постнатальные стандарты роста для недоношенных детей INTERGROWTH-21st- https://intergrowth21.tghn.org/

10. The likeness of fetal growth and newborn size across nonisolated populations in the INTERGROWTH-21st Project: the Fetal Growth Longitudinal Study and Newborn Cross-Sectional Study // The Lancet £ Diabetes Endocrinology. - Vol. 2, № 10, P. 781-792.

11. WHO Anthro. Программное средство ВОЗ Anthro для персональных компьютеров. Электронный доступ http://www.who.int/ childgrowth/software/ru/