CC BY
26
рованы основные звенья системы и этапы помощи детям с эпилепсией.
Этапы оказания медицинской помощи детям с эпилепсией, задачи каждого этапа:
1 этап - участковый врач, фельдшер.
• Оценка характера приступа: утрата, изменение сознания, время суток, связь со сном, провоцирующий фактор, длительность, последовательность развития проявлений во время приступа, профилактика осложнений во время приступа (аспирация рвотными массами, падение, ушибы).
• Данные анамнеза: впервые возникший или повторный приступ, наследственный фактор, перинатальный анамнез.
• Направление больного к районному неврологу или в поликлинику по месту жительства.
• Организация диспансерного наблюдения.
• Реализация назначений невролога или эпилептолога. Организация и реализация программы обследования ребёнка в соответствии с рекомендациями невролога или невролога-эпилептолога. Контроль и разъяснение необходимости регулярного приёма антиэпилептических препаратов.
• Профилактика эпилепсии: создание группы риска с использованием таблицы вероятности развития эпилепсии (индивидуальный подход в вопросах вакцинации, тактики проведения наркоза, при инфекционных заболеваниях, при травмах и т.д.). Школа информирования родителей о характере заболевания. Контроль соблюдения режима дня больным с эпилепсией (исключение депривации сна, фотоконвульсивного эффекта, плавания в водоёмах, высокая вероятность ДТП, повреждения механизмами). Организация своевременной профориентации, социальной адаптации, социальной защиты. Профилактика развития осложнений при лечении антиэпилептическими препаратами.
2 Этап - районный невролог, невролог городской поликлиники.
• Оценка характера приступа: утрата, изменение сознания, время суток, связь со сном, провоцирующий фактор, длительность, последовательность развития проявлений во время приступа, профилактика осложнений во время приступа (аспирация рвотными массами, падение, ушибы).
• Сведения из анамнеза: впервые возникший или повторный приступ, наследственный фактор, перинатальный анамнез,
• Направление больного к эпилептологу в краевую консультативную поликлинику (ККП) и обеспечение максимальной информацией эпилептолога: подробное описание приступа, динамика, трансформация приступов, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, результаты элек-
троэнцефалограммы (ЭЭГ). При необходимости наблюдение эпилептологом в соответствии с алгоритмом.
• Проведение лечения неосложнённых форм эпилепсии при благоприятном течении в соответствии со стандартами, клиническими путями.
• Организация диспансерного наблюдения.
• Подготовка отчётов для эпилептолога, главного детского невролога.
• Анализ детской инвалидности района по эпилепсии, выявление причин, разработка комплекса мероприятий по оздоровлению ребёнка.
• Реализация назначений эпилептолога. Организация и реализация программы обследования ребёнка в соответствии с рекомендациями невролога-эпилептолога. Контроль и разъяснение необходимости выполнения рекомендаций регулярного приёма антиэпилептических препаратов.
• Профилактика эпилепсии: создание группы риска с использованием шкалы вероятности развития эпилепсии (индивидуальный подход в вопросах вакцинации, тактики проведения наркоза по необходимости, при инфекционных заболеваниях, при травмах и т.д.). Школа информирования родителей о характере заболевания эпилепсии. Организация своевременной профориентации, социальной адаптации, социальной защиты ребенка. Профилактика развития осложнений при лечении антиэпилептическими препаратами.
3 этап - кабинет эпилептолога ККП.
• Приём пациентов с установленным диагнозом эпилепсия из районов и городов Ставропольского края, клинический осмотр, определение объёма обследования, выдача рекомендаций по лечению в виде заключения на руки родителям.
• При необходимости проведение дообследования, прежде всего ЭЭГ, или анализ ЭЭГ, проведенного в районе, краевом диагностическом центре и т.д.
• Уточнение результатов лабораторного обследования или направление в лабораторию для проведения общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, исследование ферментов печени (АСТ, АЛТ), билирубина.
• При отсутствии эффекта от проводимого лечения проводится оценка концентрации лекарственного препарата (за исключением препаратов, не требующих определения уровня их в плазме).
• По необходимости (при эпилепсии резистентной к проводимой терапии необходимость подбора терапии, экспертная оценка приступов) направление детей в психоневрологическое отделение краевой детской клинической больницы (КДКБ).
• Психологическое тестирование и консультирование на предмет формирующихся
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2009
изменений личности, интеллектуального дефицита.
• Школа вторичной и третичной профилактики неблагоприятного течения эпилепсии, социальной адаптации ребёнка в условиях болезни.
• Санитарно-просветительная работа в средствах массовой информации с целью преодоления психологии отчуждения обществом таких детей, выявления скрытых форм заболевания, при которых дети или не лечатся, или получают неадекватное лечение, пропаганда успешности лечения определённых форм эпилепсии.
• Консультирование больных в отделениях КДКБ.
• Консультирование пациентов, направленных другими специалистами (кардиологом, гастроэнтерологом, эндокринологом и т.д.) с целью диагностики различных пароксизмальных состояний: псевдоэпи-лептических, синкопальных, вегетативных пароксизмов с выбором соответствующей тактики обследования и лечения.
• Формирование регулярных отчётов, планирование работы, потребности антиэпи-лептических препаратов, количества обследований.
• Плановые выезды в районы, кустовые зоны: юго-восточная зона, район Кавказских Минеральных Вод, северо-восточная зона - с целью приближения квалифицированной помощи к населению.
• Создание и своевременная коррекция алгоритмов, клинических путей ведения детей с эпилепсией в соответствии с федеральными отраслевыми стандартами, методическими рекомендациями.
• Ведение реестра больных детей с эпилепсией по Ставропольскому краю с фиксацией формы эпилепсии, динамики приступов, ЭЭГ, соответствующей коррекцией в терапии.
• Обеспечение бесплатными противоэпи-лептическими препаратами детей в соответствии с реализацией краевой программы «Здоровый ребёнок».
4 этап - психоневрологическое отделение КДКБ.
• Оказание плановой помощи детям с резистентными формами эпилепсии, нуждающихся в стационарном наблюдении, обследовании, подборе терапии.
• Выявление и компенсирование побочных действий противоэпилептических препаратов.
• Проведение углублённого обследования (видео-ЭЭГ, суточное мониторирование, магнитно-резонансная томография, клиническое психологическое обследование, генетическое обследование).
• Оказание экстренной помощи при развитии эпилептического статуса, серийных
судорог, при необходимости привлечение реаниматологов.
Проведение дифференциальной диагностики пароксизмов, требующих присутствия квалифицированного врача невролога.
При необходимости проведение пролонгированной записи ЭЭГ с видео- контролем, запись ЭЭГ во время сна для уточнения эпилептического происхождения приступов, исключение неэпилептической природы пароксизмов.
Экспертная оценка характера пароксизмов (МСЭ, военкомат).
Проведение школы по эпилепсии как с детьми, так и с родителями. Консультирование детей в отделениях КДКБ и других стационарах г. Ставрополя (инфекционная больница, нейрохирургических отделений городской больницы №
4 и краевой больницы).
Осуществление экстренной консультативной помощи в районах Ставропольского края по линии санитарной авиации. Контроль деятельности эпилептологического центра по координации всех этапов оказания помощи детям с эпилепсией в соответствии с его положениями. Формирование перспективной потребности в проведении обследования и лекарственного обеспечения детей Ставропольского края, страдающих эпилепсией. Подготовка соответствующей документации при направлении детей на лечение центральные клиники г. Москвы, г. Санкт-Петербурга.
Постановка на диспансерное наблюдение эпилептолога ККП впервые выявленных больных.
Определение дальнейшей тактики при долечивании больных в детских городских больницах г. Ставрополя, Пятигорска, Будённовска.
Разработка и внедрение алгоритмов, клинических путей по эпилепсии, совместно с эпилептологами ККП, своевременная корректировка, адаптированная к современным условиям.
Проведение обучения неврологов, педиатров Ставропольского края на семинарах, конференциях, кустовых совещаниях. Реализация вопросов профилактики неблагоприятного течения эпилепсии у детей: раннее выявление психических нарушений с соответствующей коррекцией психологом, психиатром, реализация адекватной терапии (обучение врачей неврологов, педиатров, школа родителей, формирование заявки на лекарственные препараты, реализация механизма доступности эффективных антиэпилептиче-ских препаратов).
Плановая консультативная помощь в районах края: выезды в районы с целью при-
ближения квалифицированной помощи к населению, анализ эффективности работы неврологов края по оказанию помощи детям с эпилепсией, проведение кустовых семинаров.
Необходимо отметить, что помощь детям с эпилепсией оказывалась и раньше и в определённой степени приносила положительные результаты. Однако, лечение проводилось, как правило, низкоэффективными лекарственными препаратами прежде всего не только по противосудорожному эффекту, но и по выраженности побочных действий. К примеру, широкое применение барбитуратов часто определяло снижение интеллекта, не связанное с самим заболеванием. Нерациональное использование эффективных, порой дорогостоящих антиэпилептических препаратов с неадекватными дозировками, режимами приёмов, без контроля побочных действий, «фантастическими» комбинациями препаратов, приводило не только к развитию псевдорезистентности, агра-вации, но и к формированию негативного отношения к лекарствам, недоверию к врачам. Отсутствие системы помощи порождало применение паранаучных методов лечения, в лучшем случае не вредивших пациентам. Интенсивное использование лекарственных препаратов не антиэпилеп-тического направления - «сосудистых», «биостимулирующих», «рассасывающих», а, кроме того, нерациональное использование коечного фонда для проведения «курсов восстановительного лечения», увеличивало нерациональное использование ресурсов здравоохранения.
Введение стандартов лечения, основанных на принципах доказательной медицины, адаптированных для каждого этапа - участковый
врач-невролог района или города - эпилептолог ККП - психоневрологическое отделение КДКБ - позволит максимально приблизить «формулу мастера» к больному, страдающему эпилепсией. Возможно, при этом создаётся впечатление обезличивания, отсутствия индивидуального подхода к терапии конкретного больного. Но сказывается эффективность системы как раз и сказывается в том, что стандарт этапа предполагает при отклонении от результативного применения использование резервов следующего этапа без потери времени и ресурсов. Другая сторона вопроса состоит в постоянном стремлении к совершенствованию системы: по мере пополнения знаний, при выявлении сбоя работы на каждом конкретном этапе, при выявлении индивидуальных особенностей клиники заболевания. Именно обратная связь на всех этапах лечения обеспечивает жизнеспособность системы в целом и эпилептологической службы, в частности.
Литература
1. Воскресенская, О.Н. Пути улучшения специализированной амбулаторной помощи детям больным эпилепсией / О.Н. Воскресенская, А.Ю. Карась // Материалы регион. конф. «Вопросы детской эпилепсии». - Саратов. - 2006. - С. 11-13.
2. Сообщение комиссии международной лиги борьбы с эпилепсией. - 2007. - 11 с.
3. Халецкая, О. В. Опыт организации специализированной неврологической помощи детям с эпилепсией / О.В. Халецкая, Н.В. Караштин, О.В. Конурина // Материалы регион. конф. «Вопросы эпидемиологии и психиатрии». - Киров. - 2002. - С. 8-10.
МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
О.В. АГРАНОВИЧ, А.О. АГРАНОВИЧ
Для оказания реальной помощи пациентам с эпилепсией важно создать многоуровневый механизм, в основе которого, безусловно, находится больной эпилепсией, и вокруг него формируется зона помощи. Создание системы всегда предполагает наличие эффективного функционирования каждого ее звена на каждом уровне. В Ставропольском крае были сформированы основные звенья системы в 4 этапах оказания помощи детям с эпилепсией: участковый врач - районный невролог - эпилептолог консультативной поликлиники краевой детской больницы - психо-неврологическое отделение краевой детской больницы.
Введение стандартов лечения позволило максимально приблизить реальную помощь к больному, страдающему эпилепсией.
Ключевые слова: дети, эпилепсия, медицинская помощь, организация, эффективность
MODEL OF ORGANIZATION OF COMPLEX SUPPORT TO CHILDREN WITH EPILEPSY AGRANOVICH O.V., AGRANOVICH A.O.
Effective treatment of epilepsy needs multilevel mechanism with a patient in its centre and peripheral zone of the medical care. Developing of the effective system demands an effective operating of all its sections. 4 main stages of medical care for children with epilepsy were elaborated in Stavropol Region: district doctor - epileptologist of the outpatients department of the Territorial Pediatric Hospital -psychoneurological department of the Territorial Pediatric Hospital.
Adopting of the standard treatment patterns allowed approximating of the real neurological care to the patients suffering from epilepsy.
Keywords: children, medical service,
management, efficacy
