CC BY
12
ПРОГРАММА ПОДДЕРЖКИ ПРОЦЕССОВ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ВЫБОРА СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИМУЛЬТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
А.Н. КАЗАНЦЕВ
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
Введение. По причине отсутствия достаточного количества рандомизированных исследований и неопределенности в российских и международных рекомендациях, варианты реваскуляризации миокарда и головного мозга при симультанном поражении коронарных (КА) и брахиоцефальных артерий (БЦА) являются спорными и зачастую целесообразность выбора оперативного протокола (одномоментная операция в объеме: каротидная эндартерэктомия + коронарное шунтирование (КЭЭ + КШ), либо поэтапная реваскуляризация, в том числе с применением эндоваскулярных методов) зависит от опыта хирургических бригад и предпочтений лечебного учреждения.
Цель исследования. Тестирование эффективности работы нового интерактивного калькулятора стратификации хирургического риска и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением КА и БЦА.
Материалы и методы. По результатам выполненных в НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний исследований была разработана математическая модель персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга, основанная на прогнозировании риска неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения (на протяжении 33,95±12,05 месяцев) при реализации четырех основных хирургических стратегий. Ее работа была протестирована ретроспективно на выборке больных, ранее не включенных в разработку модели. В течение
года (июнь 2015 - июнь 2016) было выполнено 128 операций у пациентов с сочетанным поражением КА и БЦА, в их числе 61 (47,6%) симультанная операция КЭЭ+КШ; 35 (27,3%) гибридных вмешательств ЧКВ+КЭЭ; 25 (19,5%) поэтапных операций КШ-КЭЭ и 7 (5,5%) поэтапных КЭЭ-КШ со средним сроками между этапами реваскуляризации 27,4±15,9 дней.
Результаты. Математическая модель отдавала преимущества таким стратегиям реваскуляризации, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ-КЭЭ. Данная тенденция объясняется, прежде всего, особенностями выборки больных, которые характеризовались наличием симптомного гемодинамически значимого мультифокального атеросклероза, а также значимой сопутствующей патологией, что требует применения комбинированного хирургического подхода, одноэтапного или поэтапного с лимитированным 30 днями интервалом времени между операциями. Представляет интерес то обстоятельство, что, согласно расчетам автоматизированной системы, в 79% случаев, среди пациентов, впоследствии имевших неблагоприятные кардиоваскулярные события, следовало применять одну из таких стратегий, как КЭЭ+КШ и поэтапное КШ-КЭЭ, тогда как выбор мультидисциплинарной комиссии избирал эти две тактики лишь в 57% случаев.
Заключение. Настоящий интерактивный калькулятор может занять определенное место в арсенале методов стратификации хирургического риска и выбора стратегии реваскуляризации, основанной на прогнозировании неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ ОККЛЮЗИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА И ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Л.С. КАЛУГИНА, И.А. УРВАНЦЕВА, А.С. ВОРОБЬЁВ Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», Сургут, Россия
Цель. Оценить эффективность отдаленных результатов эндоваскулярной реваскуляризации хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) сердца у различных групп пациентов в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа (СД) и атеросклероза брахицефальных сосудов (АБЦС).
Материалы и методы. В проспективное исследование включены 74 пациента с многососудистым поражением коронарного русла в сочетании с ХОКА (58 мужчин и 18 женщин), средний возраст которых составил 53±7,5 года. Они были разделены на 3 груп-
пы: 1 группа включила 12 больных ИБС с ХОКА и сопутствующим СД, 2 группа - 26 пациентов с АБЦС, 3 группа - 36 пациентов без сопутствующего СД и АБЦС. За период с 01.01.2012 г. по 31.12.2012 г. в условиях БУ ХМАО-ЮГРЫ ОКД «ЦД и ССХ» этим больным выполнялось эндоваскулярное лечение ХОКА. Все пациенты прошли повторное обследование через 40,1±17,3 месяцев. Отдаленные результаты вмешательства считались удовлетворительными в случае отсутствия основных сердечно-сосудистых осложнений, про-грессирования клиники стенокардии. По данным по-
вторной КАГ была оценена необходимость в повторной реваскуляризации миокарда.
Результаты исследования. Общая выживаемость в отдаленном периоде наблюдения составила 98,6% (73 пациента) - 1 пациент по данным post mortem-ИМ в результате окклюзии стента ПМЖВ, входил в 3-ю группу. В процессе динамического наблюдения Q-ИМ имел место у 2 пациентов (2,7%): один больной из 1-й группы и второй из 2-й группы. Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии напряжения: в 1-й группе у 2 (16%) пациентов диагностирована стенокардия напряжения (СН) ФК1, у 5 пациентов (42%) СН ФК 2, у 5 пациентов (42%) - СН ФК 3. Во второй группе у (26%) - ФК 1, у 13 (50%) ФК 2 и у 8 (30%) ФК 3. В третьей группе у 9 (25%) - ФК1, у 17 (47%) СН ФК 2, у 10 (28%) - СН ФК 3. Всем больным проводились эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) и велоэргометрия (ВЭМ). В 1-й группе в среднем показатель толерантности к физической нагрузке (ТФН) возрос с 100±25 Вт до 110±28 Вт; по данным ЭХО-КГ отмечается прирост фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 57,5%±5,5 до 60,75%±4,1. Во 2-й группе показатель ТФН увеличился с 108±40 Вт до 118±40 Вт; а также отмечено увеличение ФВ ЛЖ 57,1%±6,6 до 61,2%±9,7. В третьей группе показатель ТФН возрос с
113±35 Вт до 147±32 Вт, по данным ЭХО-КГ увеличение ФВ 58,8%±64,7%. При сравнительном анализе с использованием критерия Стьюдента между первой и второй группами пациентов по величине ТФН и ФВ ЛЖ нами достоверной разницы не выявлено (р>0,05). При этом показатели ТФН и ФВ ЛЖ оказались статистически значимо выше в 3-й группе в сравнении с группами 2 и 3 (все р<0,05). Повторное ангиографи-ческое исследование выполнено у всех 74 пациентов с целью выявления коронарной патологии с1е поуо. В 1-й группе рестеноз стента выявлен у 2 (16%) пациентов, средний процент составил 75%±25%. Во 2-й группе пациентов рестеноз стента у 6 (23%) пациентов, 63%±32%. В 3-й группе рестеноз стента выявлен у 5 (13%) пациентов, средний процент составил 55%±75%.
Заключение. Наличие у обследованных больных сопутствующих заболеваний СД 2-го типа и АБЦС вносит дополнительный вклад в ухудшение отдаленного прогноза ИБС. У пациентов без сопутствующей патологии после эндоваскулярного лечения ХОКА отмечены более низкие функциональный класс стенокардии, частота развития рестеноза; а также более высокие переносимость физической нагрузки, глобальная сократимость миокарда.
АССОЦИАЦИИ СВЯЗИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА С КЛИНИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ПРИ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЯХ ЛПНП У ПАЦИЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА
К.Г. КОЖОКАРЬ 1 И.А. УРВАНЦЕВА 1 К.Ю. НИКОЛАЕВ 1 2 1Сургутский государственный университет, Сургут, Россия 2 НИИ терапии и профилактической медицины - филиал ЦиГ СО РАН, Сургут, Россия
Цель. Изучить ассоциации связи психосоциальных факторов риска с клиническими особенностями острого коронарного синдрома при целевых значениях ОХС-ЛПНП у пациентов, проживающих в условиях Севера.
Материалы и методы. Исследование 269 пациентов (женщины - 21,2%, мужчины - 78,8%) с острым коронарным синдромом в возрасте 55,6±5,9, находившихся на лечении в БУ ХМАО-Югры «ОКД «ЦД и ССХ», выделена группа 41 пациентов с целевым уровнем ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) на момент госпитализации. Исследование включало в себя анализ тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, оценку вероятной госпитальной летальности по шкалам TIMI и Grace, анализ показателей липидного спектра; анкетирование пациентов по специально разработанному опроснику.
Результаты. В группе пациентов с целевым уровнем ЛПНП выявлена обратная ассоциация уровня ОХС, ТГ и инверсии эмоционального отражения (r=-0,53, р<0,01, r=-0,35, р<0,05). Обнаружена обратная связь инверсии и показателей социальной поддержки (инструментальной поддержки r=-0,42, р<0,05, социальной интеграции r=0,46, р<0,05); алексити-
мия также ассоциирована с социальной поддержкой (r=-0,32, р<0,05). Вероятная госпитальная летальность по шкале TIMI коррелирует с потреблением алкоголя по шкале "Audit" (r=-0,35, р<0,05). По данным регрессионного анализа показано, что определяющим фактором развития высокого уровня личностной (р<0,001) и ситуативной тревожности (р<0,05), а также тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX (р<0,05) у лиц с нормальными показателями ОХС-ЛПНП, является уровень дохода; высокий уровень вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI обусловлен уровнем личностной тревожности (р<0,05) и возрастом (р<0,05).
Заключение. Психосоциальные факторы ассоциированы с течением острого коронарного синдрома у лиц с нормальными показателями ЛПНП, проживающих в условиях Севера. Определяющим фактором повышения тревожности и тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX является уровень доходов; возраст и личностная тревожность повышают уровень вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI.
