CC BY
30
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
УДК: Б1Б.124+Б1Б.127+Б1Б.12-005.4-07 Код специальности ВАК: 31.08.62
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Е.Б. Шахов, Б.Е. Шахов, Д.В. Волков, Д.В. Петров, А.С. Новиков,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Шахов Евгений Борисович - e-mail: es-ngma@yandex.ru
Целью исследования явилась сравнительная оценка функции левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) после полной реваскуляризации, проводимой в условиях наличия и отсутствия ретроперфузионной поддержки. Проанализированы результаты лечения 24 пациентов с ОКС. Группу 1 составили 12 (50,0%) больных с ОКС с подъемом сегмента ST. Группу 2 составили 6 (50,0%) больных ОКС без подъема сегмента ST. Обе группы были разделены на две равные подгруппы: подгруппа А - пациенты с ретроперфузионной поддержкой; подгруппа В -больные без ретроперфузионной поддержки. Контрольная эхокардиография выполнялась спустя 12 месяцев после эндоваскулярного вмешательства. В группе 1 спустя 12 месяцев после операции полная нормализация функции миокарда наблюдалась у 7 (58%) человек (в подгруппе А - у 6 пациентов, в подгруппе B - у 1 больного). В группе 2 спустя 12 месяцев после операции полная нормализация функции миокарда наблюдалась у 6 (50%) человек (в подгруппе А - у 4 пациентов, в подгруппе B - у 2 больных). Диастолическая функция и локальная сократимость спустя 12 месяцев после операции была достоверно хуже в подгруппе В по сравнению с пациентами, которым проводилась ретроперфузионная поддержка. В процессе проведения полной эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов высокого риска с ОКС необходимо стремиться к осуществлению ретроградной перфузии миокарда.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, функция левого желудочка, миокардиальная
поддержка, ретроперфузия, эхокардиографические параметры.
The purpose of the present study is the left ventricular function estimation after PCI with- and without coronary sinus retroperfusion during the PCI in ACS patients. The intervention results of 24 ACS patients were analyzed. The Group 1 included 12 (50,0%) patients with ST-elevation myocardial infarction. The Group 2 consisted of 12 (50,0%) individuals with non ST-elevation myocardial infarction. Both groups were divided into 2 subgroups: A - patients with retroperfusion support; B - patients without retroperfusion support. The echocardiography parameters of myocardial function were evaluated during the 12-monthes follow-up. After 12-monthes 7 (58%) patients in the Group 1 had normal myocardial function (6 patients in the subgroup А; 1 patient in the subgroup B). After 12-monthes 6 (50%) patients in the Group 2 had normal myocardial function (4 patients in the subgroup А; 2 patients in the subgroup B). Diastolic function and local contractility during the 12-monthes follow-up was significant worse in the subgroup B patients compared to the retroperfusion patients. Temporary selective myocardial retroperfusion is an effective method supported the coronary flow support during the high risk angioplasty in ACS patients. The retroperfusion technology facilitates better myocardial function recovery.
Key words: acute coronary syndrome, left ventricular function, myocardial support,
retroperfusion, echocardiography parameters.
Актуальность
Согласно современным рекомендациям, местные и системные методы вспомогательного кровообращения могут быть использованы у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом (ОКСспБТ) и депрессией (ОКСсдБТ) сегмента ST во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) высокого риска [1-9]. Детального рассмотрения требует оценка функционального состояния миокарда левого желудочка в отдаленные сроки после проведения чрескожного коронарного вмешательства, проводимого у пациентов с ОКС в условиях местной поддержки кардиогемодинамики.
Цель исследования: провести сравнительную оценку основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением венечного артериального русла в отдаленные сроки после полной рентгеноэндова-скулярной реваскуляризации высокого риска, проводимой в условиях наличия и отсутствия местной поддержки кровоснабжения миокарда.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 24 пациентов с острым коронарным синдромом в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст - 62,3±11,7 года), госпитализированных в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Н. Новгород. Основываясь на детальном изучении клинической, электрокардиографической (ЭКГ) и эхокардиографической (Эхо-КГ) картины на всех этапах обследования, все анализируемые нами пациенты были условно разделены на две равные группы - больные острым коронарным синдромом с подъемом (группа 1) и депрессией сегмента БТ (группа 2).
Важными критериями включения пациентов в наше исследование являлись: наличие острой ишемии миокарда на передней стенке левого желудочка (ЛЖ), высокий риск возникновения фатальных и нефатальных кардиальных событий, ангиографически документированное многососудистое (сложное) атеросклеротическое поражение венечного русла сердца с локализацией клинико-зависимо-го поражения в зоне переднего коронарного бассейна.
Так, у всех анализируемых нами больных при проведении селективной коронарографии были выявлены симптомы, связанные с поражениями (стенозы более 70%) в зоне ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или передней нисходящей артерии (ПНА) с переходом на крупные диагональные ветви (ДВ). Сопутствующие стенозы заднего коронарного бассейна визуализировались в зоне огибающей (ОА), правой коронарной артерии (ПКА) или в их крупных ветвях [10-12].
Непосредственно перед проведением ангиопластики и стентирования каждая из групп пациентов с ОКС дополнительно подразделялась на две равные по количественному и качественному составу подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия местной интраоперационной поддержки кровообращения (рис.).
Подгруппу А составили пациенты, которым в процессе ЧКВ высокого риска выполнялась ретроградная перфузия ишемизированного миокарда в области передней стенки левого желудочка, подгруппу В - больные без вспомогательного кровоснабжения сердечной мышцы.
Ретроперфузия миокарда осуществлялась со скоростью 40 мл/мин в соответствии с авторской методикой (патент на изобретение № 2552023 от 28.04.2015).
Jk^ipviuiii А
1 X IIL-S. 2i%l
]руттпл 1
он 2, [\
ТТлдгругтт ТЧ
11 япповты с <Ж(.
(п=24, 100%) \
_/ \ Ицщруииа А
1 / in 6. 2i%>
Ipyjjjju 2 yS
Сд-Ц. гч
- X ТТлдгрутгта 7+
РИС.
Распределение больных в зависимости от наличия
или отсутствия местной интраоперационной поддержки
кровообращения.
В обеих группах и подгруппах акцент был сделан на проведении максимальной полной реваскуляризации миокарда с обязательной первоочередной коррекцией клинико-зави-симого поражения в зоне переднего коронарного бассейна. На дооперационном этапе, а также в отдаленные сроки (спустя 12 месяцев) после интервенции всем больным было проведено Эхо-КГ обследование. Статистическая обработка данных была выполнена при помощи лицензированной программы БТАТ1БТ1СА 8.0. Для анализа результатов использовался непараметрический статистический анализ полученных данных при помощи парного критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых переменных и и-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых переменных. Статистически достоверными считались значения р<0,05 [13].
Результаты исследования
В 1-й группе в обеих подгруппах у всех 12 (100%) обследованных нами пациентов перед проведением оперативного вмешательства было выявлено нарушение основных Эхо-КГ показателей функции ЛЖ (таблица 1). В обеих подгруппах ТАБЛИЦА 1.
Исходные основные функциональные показатели миокарда левого желудочка у больных в группе 1
Показатели Группа 1 p
Подгруппа А ПодгруппаB
ФВ ЛЖ (%) 42,0+0,9 42,3+0,8 0,669
ИНЛС 1,50+0,15 1,48+0,15 0,831
E/A 0,69+0,15 0,66+0,12 0,831
Примечание: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; E/A - показатель диастолической функции.
ТАБЛИЦА 2.
Исходные основные функциональные показатели миокарда левого желудочка у больных в группе 2
Показатели Группа 2 p
Подгруппа А ПодгруппаB
ФВ ЛЖ (%) 45,2+1,5 44,3+1,6 0,378
ИНЛС 1,40+0,13 1,35+0,09 0,471
E/A 0,74+0,10 0,73+0,09 0,810
Примечание: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; E/A - показатель диастолической функции.
была выявлена исходная систолическая (СД) и диастоличе-ская дисфункция (ДД), а также нарушение локальной сократимости (НЛС).
Во 2-й группе больных перед проведением оперативного вмешательства СД, ДД и НЛС были выявлены у всех 12 (100%) больных (таблица 2).
Во время контрольного наблюдения спустя 12 месяцев после проведения полной реваскуляризации миокарда у всех больных 1-й группы было выявлено достоверное улучшение основных функциональных показателей миокарда (таблица 3).
Полная нормализация систолической, диастолической и сократительной функции левого желудочка наблюдалась у 7 (58%) человек (в подгруппе А - у 6 пациентов, в подгруппе В - только у 1 больного).
Во время контрольного наблюдения спустя 12 месяцев после проведения полной реваскуляризации миокарда во 2-й группе у всех пациентов также было выявлено достоверное улучшение эхокардиографической картины (таблица 4).
Анализируя динамику эхокардиографической картины пациентов с ОКС в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, мы обратили особое внимание на следующий факт: больные с ретроперфузией сердечной мышцы (подгруппа А) спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства имели достоверно лучшие показатели локальной сократимости и диастолической функции по сравнению с пациентами без вспомогательного кровоснабжения (подгруппа В) во время чре-скожного коронарного вмешательства. Достоверные различия между показателями систолической функции в подгруппах А и Б мы наблюдали только у пациентов с ОКСсдБТ (таблица 5).
Обсуждение
Все 24 (100%) обследованных нами пациента, составивших группы 1 и 2, имели сложное многососудистое поражение коронарных артерий. Наличие симптома, связанного с гемодинамически значимым поражением в зоне СЛКА и бассейне ПНА, способствовало значительному исходному нарушению основных функциональных показателей миокарда левого желудочка [14]. Высокая вероятность проведения длительного по времени эндоваскулярного вмешательства, сопровождающегося значимым усугублением ишемии передней стенки левого желудочка в процессе ангиопластики и стентирования, обуславливала значительный риск ЧКВ в частности и госпитальной летальности в целом. Именно такая когорта «сложных» для эндоваску-лярной коррекции больных с ОКС с подъемом и депрессией сегмента БТ на электрокардиограмме послужила основой для формирования подгруппы А - пациентов с ретропер-фузионной поддержкой кровоснабжения миокарда [15, 16].
Спустя 12 месяцев после полной реваскуляризации миокарда у обследованных нами больных с ОКС, несмотря на достоверную выраженную положительную динамику эхокардиографической картины, полное восстановление функции миокарда левого желудочка наблюдалось только у 6 (50%) пациентов в группе 1 и у 7 (58%) больных в группе 2. Подобная ситуация связана с наличием клиники ишемиче-ской болезни сердца у всех 24 (100%) обследованных нами пациентов в течение длительного периода времени перед возникновением ОКС. Так, перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе у 5 (42%) пациентов в группе 1 и у 6 (50%) пациентов в группе 2, наличие сопутствующей патологии в
ТАБЛИЦА 3.
Сравнение основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов группы 1 (в подгруппах) до и спустя 1 год после вмешательства
Группа Показатель Исходно Спустя 1 год р
Группа 1 Подгруппа А ФВ ЛЖ (%) 42,0±0,9 59,3±4,8 0,027
ИНЛС 1,50±0,15 1,00±0,00 0,027
E/A 0,69±0,15 1,16±0,04 0,027
Подгруппа В ФВ ЛЖ (%) 42,3±0,8 56,2±5,1 0,027
ИНЛС 1,48±0,15 1,0 5±0,02 0,027
E/A 0,66±0,12 1,01±0,10 0,027
Примечание: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; E/A - показатель диастолической функции.
ТАБЛИЦА 4.
Сравнение основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов группы 2 (в подгруппах) до и спустя 1 год после вмешательства
Группа Показатель Исходно Спустя 1 год Р
ФВ ЛЖ (%) 45,2±1,5 55,0±2,8 0,027
ИНЛС 1,40±0,13 1,02±0,03 0,027
Группа 1 о nz E/A 0,74±0,10 1,18±0,06 0,027
ФВ ЛЖ (%) 44,3±1,6 51,7±2,3 0,027
£ m ИНЛС 1,35±0,09 1,10±0,08 0,027
о nz E/A 0,73±0,09 1,04±0,05 0,027
Примечание: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; E/A - показатель диастолической функции.
ТАБЛИЦА 5.
Сравнение основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов с ОКС в подгруппах спустя 1 год после вмешательства
Группа 1 - OKO^ST (n=12)
Показатели Подгруппа А Подгруппа B Р
ФВ ЛЖ (%) 59,3±4,8 56,2±5,1 0,240
ИНЛС 1,00±0,00 1,05±0,02 0,010
E/A 1,16±0,04 1,01±0,10 0,019
Группа 2 - OKO^ST (n=12)
Показатели Подгруппа А Подгруппа B Р
ФВ ЛЖ (%) 55,0±2,8 51,7±2,3 0,030
ИНЛС 1,02±0,03 1,10±0,08 0,029
E/A 1,18±0,06 1,04±0,05 0,006
Примечание: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; E/A - показатель диастолической функции.
виде гипертонической болезни и сахарного диабета у большинства пациентов обеих групп явились яркими причинами формирования ишемического ремоделирования левого желудочка, а следовательно, возникновения СД, ДД и НЛС задолго до первичного медицинского контакта на этапе возникновения острого коронарного синдрома [17]. Острое усугубление ишемии миокарда приводит к быстрому ухудшению основных функциональных показателей миокарда левого желудочка, а своевременная и максимально полная реваскуляризация способствует более медленному процессу восстановления энергетического и функционального состояний сердечной мышцы (обратного ремоделирования). Чрезвычайно важным является тот факт, что обратное ремо-делирование у пациентов с ОКС может завершаться в течение
6-12 месяцев после реперфузии миокарда, а процесс ише-мического ремоделирования - в течение 12-24 месяцев после возникновения острого ишемического повреждения [18]. Следовательно, полное восстановление функции левого желудочка может не выявляться в отдаленные сроки после операции, несмотря на положительную динамику эхокарди-ографической картины. Подобную ситуацию мы наблюдали у пациентов в группах 1 и 2 нашего исследования.
В настоящее время известно, что быстрота и полнота восстановления функции миокарда у больных ОКС с многососудистым поражением коронарного русла после своевременной и полной реваскуляризации миокарда определяется соотношением гибернированного и станированного миокарда (жизнеспособный миокард), а также рубцовых волокон (нежизнеспособного миокарда) в области острой ишемии [19]. Нередко, у пациентов с ОКС при проведении длительной этапной ангиопластики со стентированием, сопровождающимся продленной по времени редукцией коронарного антеградного кровотока, может возникать увеличение объема нежизнеспособного миокарда за счет еще большего уменьшения исходно сниженного резерва коронарного кровотока [17]. Применение местной системы поддержки коронарного кровотока (ретроперфузия миокарда) позволяет улучшить кровоснабжение сердечной мышцы преимущественно на передней стенке левого желудочка и купировать негативный эффект ограничения антеградного кровотока в процессе длительного ЧКВ [20, 21, 22].
Выводы
В процессе длительной эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения коронарного артериального русла с локализацией клинико-зависимого поражения в зоне ствола левой коронарной артерии, передней нисходящей артерии и крупных диагональных ветвях целесообразно применять методику местного вспомогательного кровообращения.
В процессе проведения полной эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом необходимо стремиться к осуществлению ретроградной перфузии передней стенки левого желудочка.
Ретроперфузия передней стенки левого желудочка защищает миокард от интраоперационного усугубления острой ишемии сердечной мышцы, достоверно улучшая диастолическую функцию и локальную сократимость миокарда у пациентов в отдаленные сроки после эндоваску-лярного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Myat A., Patel N., Tehrani S. et al. Percutaneous circulatory assist devices for high-risk coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2015. № 8 (2). Р. 229-244.
2. Kolh P., Windecker S., Alfonso F., et al. 2014 ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascalarization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Eur J Cardiothorac Surg. 2014. № 46 (4). Р. 517-592.
3. O'Gara P.T., Kushner F.D., Ascheim D.D. et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013. № 61. Р. 78-140.
4. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014. № 130. Р. 344-426.
5. Sjauw K.D., Engstr m A.E., Vis M.M. et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J. 2009. № 30. Р. 459-468.
6. Perera D., Stables R., Thomas M. et al. Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2010. № 304. Р. 867-874.
7. Shah R., Thomson A., Atianzar K. et al. Percutaneous left ventricular support for high-risk PCI and cardiogenic shock: who gets what? Cardiovasc Revasc Med. 2012. № 13. Р. 101-105.
8. Maini B., Naidu S.S., Mulukutla S. et al. Real-world use of the Impella 2.5 circulatory support system in complex high-risk percutaneous coronary intervention: The USpella Registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2012. № 80. Р. 717-725.
9. Froesch P., Martinelli M., Meier P. et al. Clinical use of temporary percutaneous left ventricular assist devices. Catheter Cardiovasc Interv. 2011. № 78. Р. 304-313.
10. Klein L.W., Krone R.J. Angiographic Characterization of Lesion Morphology. Cardiac Interventions Today. 2008. № 8. Р. 44-49.
11. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. М.: ДеНово, 2002. С. 55-87.
Belov Yu.V., Varaksin V.A. Postinfarktnoe remodelirovanie levogo zhe-ludochka serdca. Ot koncepcii k khirurgicheskomu lecheniyu. M.: DeNovo, 2002. S. 55-87.
12. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 2005. С. 344.
Shiller N.B., Osipov M.A. Klinicheskaya ekhokardiografiya. M.: Praktika, 2005. S. 344.
13. Петров В.И., Недогода С.В. Медицина, основанная на доказательствах: Учебное пособие. М.: Гэотар-Медиа, 2009. 144 с.
Petrov V.I., Nedogoda S.V. Medicina, osnovannaya na dokazatel'stvakh: Uchebnoe posobie. M.: Geotar-Media, 2009. 144 s.
14. Bandeali S.J., Stone S., Huang H.D. et al. Comparison of segmental wall motion abnormalities on echocardiography in patients with anteroseptal versus extensive anterior wall ST-segment elevation myocardial infarction. J. Electrocardiol. 2012. № 45 (6). Р. 551-555.
15. Stretch R., Sauer C.M., Yuh D.D., Bonde P. National trends in the utilization of short-term mechanical circulatory support: incidence, outcomes, and cost analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2014. № 64 (14). Р. 1407-1415.
16. Incorvati R.L., Tanberg S.G., Pecora M.J. et al. Clinical application of coronary sinus retroperfusion during high risk percutaneous transluminal coronary angioplas-ty. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. № 22. Р. 127-134.
17. Zhang J., McDonald K.M. Bioenergetic consequences of left ventricular remodeling. Ibid. 1995. № 92 (4). Р. 1011-1019.
18. Carluccio E., Biagioli G., Alunni A. et al. Patients With Hibernating Myocardium Show Altered Left Ventricular Volumes and Shape, Which Revert After Revascularization: Evidence That Dyssynergy Might Directly Induce Cardiac Remodeling. J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 47. Р. 969-977.
19. Перуцкий Д.Н., Макеева Т.И., Константинов С.Л. Основные концепции постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2011. № 10. С. 51-59.
Peruckiy D.N., Makeeva T.I., Konstantinov S.L. Osnovnye koncepcii postin-farktnogo remodelirovaniya miokarda levogo zheludochka. Nauchnye vedo-mosti BelGU. Seriya: Medicina. Farmaciya. 2011. № 10. S. 51-59.
20. Kar S., Drury J.K., Hajduczki L. et al. Synchronized coronary venous retroper-fusion for support and salvage of ischemic myocardium during elective and failed angioplasry. J. Am. Coll. Cardiol. 1991. № 18. Р. 271-282.
21. Costantini C., Sampaolesi A., Serra C.M. et al. Coronary venous retroperfusion support during high risk coronary angioplasty in patients with unstable angina: preliminary experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1991. № 18. Р. 283-292.
22. Berland J., Farcot J.C., Barrier A. et al. Coronary venous synchronized retro-perfusion during percutaneous transluminal coronary angioplasty of left anterior descending coronary artery. Circulation. 1990. № 81 (4). Р. 35-42. IJJ
