CC BY
41
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
Сравнительная оценка методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Джорджикия Р.К.1, 2, Володюхин М.Ю.1, 2, Сафарова Д.Ф.2, Хайруллин Р.Н.2,
Велиева Л.М.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
2 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр», 420101, г. Казань, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Джорджикия Роин Кондратьевич -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, руководитель сердечнососудистого направления ГАУЗ МКДЦ (Казань, Российская Федерация) E-mail: roink@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0309-7605
Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности септальной миоэкто-мии (СМЭ) и спиртовой абляции (СА) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Материал и методы. В проспективное когортное исследование включены 60 пациентов с обструктивной ГКМП, получавших лечение с 2011 по 2018 г. в ГАУЗ МКДЦ г. Казань. Выделены 2 группы. 1-я группа - 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин), которым выполнялась СМЭ по Morrow, 2-я группа - 30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин), которым производилась транс-катетерная СА 1-й септальной ветви передней межжелудочковой артерии. Средний возраст пациентов в 1-й группе - 54,1+13,8, во 2-й - 52,6+9,2 года. Сроки наблюдения за пациентами: госпитальный период, 6, 12, 24, 36, 60 мес после операции.
Результаты. Градиент давления в выводном тракте левого желудочка (ЛЖ) после операции в 1-й группе снизился с 103,7+28,6 до 17,8+9,3 мм рт.ст. (р=0,0001), во 2-й - с 91,8+31,6 до 22,8+5,5 мм рт.ст. (р=0,0001), толщина межжелудочковой перегородки в 1-й группе уменьшилась с 2,4+0,3 до 1,6+0,2 мм (р=0,0001), во 2-й - с 1,9+0,4 до 1,7+0,2 мм (р=0,0001), степень митральной регургитации снизилась с 2,3+0,4 до 1,5+0,3 в 1-й группе (р=0,0001), во 2-й - с 1,9+0,5 до 1,7+0,4 (р=0,005). В раннем послеоперационном периоде полная блокада левой ножки пучка Гиса выявлена в 60% случаев в 1-й группе и в 13% случаев во 2-й (р=0,0001), полная блокада правой ножки пучка Гиса в 1-й группе не наблюдалась, во 2-й - в 77% случаев (р=0,0001). Установка постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) в связи с полной атриовентрикулярной блокадой понадобилась в 2 случаях в 1-й группе и в 6 - во 2-й (р=0,1331). Госпитальная летальность отсутствовала. В отдаленном периоде во 2-й группе постепенно нарастали митральная недостаточность (р=0,0001) и размеры левого предсердия (р=0,0009). Функциональный класс ГКМП улучшился с III-IV до I—II NYHA и оставался стабильным.
Заключение. СМЭ и СА - эффективные методы хирургического лечения обструктивной ГКМП у строго отобранных больных. Более стабильные результаты наблюдаются после СМЭ. СА можно использовать при высоком риске открытого оперативного вмешательства.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Сафарова Д.Ф., Хайруллин Р.Н., Велиева Л.М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 51-58. DOI: https:// doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-51-58
Статья поступила в редакцию 15.05.2020. Принята в печать 25.07.2020.
Ключевые слова:
гипертрофическая кардиомиопатия, обструкция выводного тракта левого желудочка, септальная миоэктомия, спиртовая абляция
Comparative assessment of different surgical treatment methods in obstructive hypertrophic cardiomyopathy
CORRESPONDENCE
Roin K. Dzhordzhikiia - MD, Professor, Head of the Department of Cardiovascular and Endovascular Surgery, Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Head of the Cardiovascular Department, Interregional Clinical Diagnostic Center (Kazan, Russian Federation) E-mail: roink@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0309-7605
Keywords:
hypertrophic cardiomyopathy, obstruction of the left ventricular tract, septal myoectomy, alcohol ablation
Dzhordzhikiia R.K.1,2, Volodiukhin M.Yu.1, 2, Safarova D.F.2, Khayrullin R.N.2, Velieva L.M.1
1 Kazan State Medical University of the Ministry of the Healthcare of the Russia, 420012, Kazan, Russian Federation
2 Interregional Clinical Diagnostic Center, 420101, Kazan, Russian Federation
Aim - to evaluate and compare the effectiveness of open and endovascular methods of surgical treatment, treatment of early and distant cases in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).
Material and methods. A prospective cohort of the study included 60 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy being treated in the period from 2011 to 2018 at the Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan. All patients were divided into 2 groups. The average age of patients in the 1st group was 54.1+13.8 years, in the 2nd 52.6+9.2 years. The 1st group included 30 patients (14 men, 16 women), who had underwent Morrow septal myectomy in with/without a plastic mitral valve; the 2nd group included 30 patients (13 men, 17 women), who had underwent trans-catheter alcohol ablation. The follow-up of patients took place in an early postoperative period and after 6, 12, 24, 36, 60 months.
Results. The pressure gradient of the excretory tract after surgery in the 1st group decreased from 103.7+28.6 to 17.8+9.3 mm Hg (p=0.0001), in the 2nd - from 91.8+31.6 to 22.8+5.5 mm Hg (p=0.0001), the thickness of the interventricular septum in the 1st group decreased from 2.4+0.3 to 1.6+0.2 mm (p=0.0001), in the 2nd from 1.9+0.4 to 1.7+0.2 mm (p=0.0001), the degree of mitral regurgitation decreased from 2.3+0.4 to 1.5+0.3 in the 1st group (p=0.0001), in the 2nd - from 1.9+0.5 to 1.7+0.4 (p=0.005), the size of the left atrium decreased from 4.6+0.6 to 4,4+0,5 cm (p=0.1302) in the 1st group, in the 2nd - from 4.1+0.4 to 4.0+0.3 cm (p=0.2235). In the early postoperative period complete left bundle-branch block was found in 60% of cases in the 1st group, in 13% of cases in the 2nd group (p=0.0001), complete right bundle-branch block was not observed in the 1st group, in the 2nd it was observed in 77% of cases (p=0.0001). The blockade was necessary in 2 cases in 1st group and in 6 cases in the 2nd group (p=0.1331). There was no hospital mortality. In the long-term period of 1-5 years no deaths occurred. In the distant period, mitral insufficiency (p=0.0001) and the size of the left atrium (p=0.0009) gradually increased in the 2nd group. Functional class decreased from III-IV to I-II NYHA.
Conclusions. Septal myectomy and alcohol ablation are effective methods of surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy in strictly selected patients. Preference should be given to septal myectomy. Alcohol ablation can be used at high risk of open surgery.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Dzhordzhikiia R.K., Volodiukhin M.Yu., Safarova D.F., Khayrullin R.N., Velieva L.M. Comparative assessment of different surgical treatment methods in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (3): 51-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-51-58 (in Russian) Received 15.05.2020. Accepted 25.07.2020.
Гипертрофическая обструктивная кардиомио-патия (ГОКМП) относится к числу первичных кардиомиопатий с аутосомно-доминантным типом наследования, развитием динамической обструкции выводного тракта (ВТ) левого желудочка (ЛЖ) и переднесистолического движения передней створки митрального клапана (МК). Длительное повышение максимального градиента давления (МГД) в ВТ ЛЖ приводит к постепенному снижению сердечного выброса, что служит причиной развития типичных симптомов заболевания, таких как
одышка, стенокардия, синкопальные состояния, с высоким риском возникновения жизнеугрожаю-щих аритмий и внезапной сердечной смерти [1, 2].
Лечение симптомных пациентов с ГОКМП направлено на уменьшение степени обструкции и снижение МГД в ВТ ЛЖ, улучшение диастоличе-ского наполнения ЛЖ. Лекарственные средства с отрицательным инотропным действием являются препаратами первого выбора для лечения ГОКМП. Однако при неэффективности от максимально получаемой лечебной дозы лекарственной терапии и
Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Сафарова Д.Ф., Хайруллин Р.Н., Велиева Л.М. ■ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
тяжелой форме заболевания рассматривается вопрос о проведении редукции МЖП (класс рекомендаций 1, уровень доказательности В) [1]. «Золотым стандартом» хирургической редукции межжелудочковой перегородки (МЖП) при ГОКМП считается септальная миоэктомия по Morrow (СМЭ) [3, 4].
В 1995 г. U. Sigwart [5] впервые описал методику транскатетерного интервенционного лечения больных с ГОКМП. Данная методика подразумевает введение 96% этилового спирта в 1-ю септальную ветвь (СВ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с развитием локального некроза миокарда ЛЖ, уменьшая сократительную способность данной зоны и соответственно градиент давления в ВТ ЛЖ. Вместе с тем имеются анатомические особенности отхождения и зоны кровоснабжения 1-й СВ ПМЖА, после введения спирта развивается зона фиброза, которая ассоциируется с развитием желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий [б, 7]. Эти обстоятельства сдерживают применение методики спиртовой абляции (СА). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме, до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках, показаниях и противопоказаниях к применению вышеуказанных методик.
Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности септальной миоэктомии и спиртовой абляции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ГОКМП.
Материал и методы
В проспективное когортное исследование были включены 60 пациентов с ГОКМП, оперированных в ГАУЗ МКДЦ (г. Казань) с 2011 по 2018 г. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа - 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин), которым проводили СМЭ по Morrow, 2-я группа - 30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин), которым выполняли транскатетерную СА. Средний возраст оперированных больных в 1-й группе составил 54,1+13,8 года, во 2-й - 52,6+9,2 года. Диагноз ГОКМП был выставлен на основании анамнеза, типичных клинических и эхокардиографических данных (при наличии асимметричной гипертрофии миокарда ЛЖ, возникшей при отсутствии какой-либо кардиальной патологии или других системных заболеваний).
Критерии включения: динамическая обструкция ВТ ЛЖ с МГД >50 мм рт.ст. в покое или >70-80 мм рт.ст. после нагрузки на фоне консервативного лечения; умеренная митральная недостаточность (I-II степени) с наличием SAM-синдрома при отсутствии необходимости в замене клапана; толщина МЖП в базальном отделе >18 мм при отсутствии концентрической гипертрофии; отсутствие выраженной среднежелудочковой обструкции
и аномалий папиллярных мышц; II—IV функциональный класс (ФК) по NYHA несмотря на проводимую лекарственную терапию.
Предварительно 96% пациентов принимали ß-адреноблокаторы или препараты из группы антагонистов кальциевых каналов. Никому из пациентов не был имплантирован кардиостимулятор до процедуры, и они не подвергались ранее кардиохирургическим операциям. Все пациенты дали информированное согласие на проводимые процедуры. Отбор пациентов осуществлялся по результатам трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ). При сомнительном градиенте, но выраженных симптомах заболевания проводили нагрузочный тест с ЭхоКГ-контролем. Всем пациентам до операции проводили ТТ и чреспищеводную ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарную ангиографию. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца использовали при подозрении на аномалии папиллярных мышц, средне- и внутри-желудочковой обструкцию. Исходные клинические и ЭхоКГ-характеристики представлены в табл. 1.
Исходные показатели в 1-й группе: МГД в ВТ ЛЖ, толщина базального отдела МЖП, размеры ЛП и степень митральной регургитации достоверно были выше, чем во 2-й. Это было связано с необходимостью применения в 1-й группе более агрессивной и управляемой редукции МЖП - септальной миоэктомии. Вмешательства на митральном клапане в обеих группах не применялись.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Graph PAD Prism 8.4.10. Относительные величины представлены в виде процентов. Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни для абсолютных величин, критерий Фишера для относительных величин, критерий Уилкинсона для сравнения двух зависимых выборок. Статистические различия считали достоверными при значении р<0,05.
Методика септальной миоэктомии по Morrow. Хирургический доступ к сердцу осуществлялся путем продольной стернотомии, далее проводилось стандартное подключение искусственного кровообращения. Пережималась восходящая аорта, выполнялась кардиоплегия раствором Кустодиол (КоЫег Chemie GmbH, Германия). Доступ к ВТ ЛЖ и гипертрофическому валику проводился путем поперечной аортотомии на 1,5-2 см выше устья правой коронарной артерии. Внутрисердечный этап начинался с ревизии ВТ ЛЖ с определением гипертрофированного участка, вызвавшего обструкцию. СМЭ начинали ниже 1,5-2 мм от фиброзного кольца аортального клапана и латеральнее комиссуры между правой и некоронарной створками. Глубину иссечения определяли в расчете, чтобы оставшаяся толщина МЖП была в пределах 10 мм. Длина
Таблица 1. Клинико-функциональные показатели пациентов до хирургического лечения
Показатель Миоэктомия Септальная абляция Р
Возраст, годы 54,1±13,8 52,5±9,2 0,0014
Женский пол, n 16 (53%) 17 (57%) 0,7633
ФК NYHA, n (%)
I 0 (0) 0 (0)
II 9 (30%) 11 (33%)
III 17 (58%) 16 (48%)
IV 4 (12%) 3 (9 %)
Жалобы, n (%)
Стенокардия 27 (90%) 21 (70%) 0,1042
Перебои 23 (77%) 19 (63%) 0,3985
Одышка 30 (100%) 22 (73%) 0,0008
Головокружения 14 (47%) 9 (30%) 0,2882
Синкопальные состояния 2 (7%) 0 (0) 0,4915
Эхокардиография
Макс.градиент давления в ВТ ЛЖ, мм рт.ст. 103,7±28,9 91,8±31,6 0,0016
Толщина базального отдела МЖП, мм 2,4±0,3 1,9±0,4 0,0003
Левое предсердие, см 4,6±0,6 4,1±0,4 0,0002
Фракция выброса ЛЖ, % 66,7±6,7 66,5±7,1 0,8742
Митральная регургитация, степень SAM-синдром, n (%) 2,3±0,4 1,9±0,5 0,0001
Нарушения ритма сердца 22 (73%) 17 (57%) 0,0001
Желудочковые экстрасистолы 30 (100%) 27 (90%) 0,08
Фибрилляция предсердий 2 (6,7%) 1 (3%) 0,56
Примечание. ФК - функциональный класс; ВТ ЛЖ - выводной тракт левого желудочка; МЖП - межжелудочковая перегородка; SAM - переднесистолическое движение передней створки митрального клапана. Используемые величины: среднее ± доверительный интервал.
иссекаемой мышечной массы зависела от степени выраженности и протяженности гипертрофии, но обычно составляла 3-4 см.
При выполнении процедуры спиртовой абляции (см. рисунок) предварительно, трансфемо-ральным венозным доступом, электрод для временной ЭКС позиционировался в верхушку правого желудочка. Для измерения градиента давления в ВТ ЛЖ одновременно регистрировалось давление с проводникового катетера (6-7 Fr), расположенного в восходящем отделе аорты, и специального катетера pig-tail (5 Fr) с отверстиями только в дис-тальной части, расположенного в верхушке ЛЖ. Внутривенно болюсно вводился гепарин в дозе 100 ЕД/кг под контролем АСТ. После коронарогра-фии, верификации и оценки состоятельности 1 СВ ПМЖА, кровоснабжающей гипертрофированную МЖП, в нее проводился коронарный проводник. По последнему в септальную ветвь проводился короткий (<1 см в длину) двухпросветный баллонный катетер, который затем в нем раздувался. Для предотвращения попадания спирта в ПМЖА использовался баллонный катетер большего диаметра, чем септальная ветвь (1,5-3,0 мм). Через просвет раздутого баллонного катетера вводилось небольшое количество контраста (1-2 мл) для ангиографиче-ского контроля зоны кровоснабжения септальной ветви и исключения заброса контраста в ПМЖА. Зона кровоснабжения септальной ветви также определялась контрастной ЭхоКГ. Далее через центральный просвет баллонного катетера под флюоро-
скопическим контролем вводилось 1,5-3 мл 96% этилового спирта. Достаточность введенного этанола оценивали по достижению интраоперационно целевого градиента давления на ВТ ЛЖ или появлению на ЭКГ-мониторе стойких нарушений проводимости. Баллонный катетер сдувался и удалялся из септальной ветви не менее чем через 10 мин после завершения введения спирта, что важно для предотвращения попадания спирта в ПМЖА [8, 9].
Далее выполняли контрольную коронарогра-фию для подтверждения окклюзии септальной ветви и исключения повреждения ПМЖА, контрольное измерение градиента давления в ВТ ЛЖ. Для мониторинга гемодинамических показателей и возможных нарушений ритма сердца и проводимости все больные помещались в палату интенсивной терапии, где наблюдались не менее 2 сут.
Результаты
Госпитальной летальности в обеих группах не наблюдалось. В послеоперационном периоде по данным ЭхоКГ градиент давления ВТ ЛЖ в 1-й группе снизился с 103,7+28,6 до 17,8+ 9,3 мм рт.ст. (р=0,0001), во 2-й - с 91,8+31,6 до 22,8+ 5,5 мм рт.ст. (р=0,0001), толщина МЖП в 1-й группе уменьшилась с 2,4+0,3 до 1,6+0,2 мм (р=0,0001), во 2-й с 1,9+0,4 до 1,7+0,2 мм (р=0,0001), степень митральной регургитации снизилась с 2,3+0,4 до 1,5+0,3 в 1-й группе (р=0,0001), во 2-й - с 1,9+0,4 до 1,7+0,4 (р=0,001), размеры левого предсердия имели
Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Сафарова Д.Ф., Хайруллин Р.Н., Велиева Л.М. ■ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
тенденцию к уменьшению с 4,6+0,6 до 4,4+0,5 см в 1-й группе (р=0,1302), во 2-й - с 4,1+0,4 до 4,0+ 0,3 см (р=0,2235). Остаточная митральная регур-гитация сразу после хирургического лечения была наименьшей у пациентов в 1-й группе (1,5+0,3). Пе-реднесистолическое движение передней створки МК после операции в 1-й группе уменьшилось с 73 до 20% (р=0,0001), во 2-й - с 57 до 26% (р=0,0181).
В раннем послеоперационном периоде наиболее часто выявлялась полная блокада левой ножки пучка Гиса в 1-й группе (50%), в то время как во 2-й группе всего в 13% случаев (р=0,0001). Полная блокада правой ножки пучка Гиса в 1-й группе не наблюдалась, во 2-й - отмечалась в 77% случаев (р=0,0001). На госпитальном этапе имплантация постоянного ЭКС в связи с возникшей полной атриовентрикулярной блокадой понадобилась 2 пациентам в 1-й группе, во 2-й в 6 случаях (р=0,1331).
В течение первого года после операции в 1-й группе у 1 пациента наблюдалось возрастание градиента в ВОЛЖ до 70 мм рт.ст. с появлением клинической симптоматики. В данном случае успешно была использована СА. У 3 пациентов из 2-й группы через 1-2 года после абляции развился рецидив симптомов заболевания с повышением МГД в ВТ ЛЖ от 74 до 98 мм рт.ст., в связи с этим пациентам вторым этапом была успешно выполнена СМЭ (эти пациенты из послеоперационного статистического анализа были исключены).
Послеоперационное наблюдение в динамике за пациентами обеих групп (в среднем - 60 мес) показало сохранение систолической функции ЛЖ, удовлетворительных показателей градиента ВТ ЛЖ (за исключением вышеприведенных случаев). Толщина МЖП после операции СМЭ и СА оставалась стабильной, ее сократительная способность после вмешательства чаще была представлена гипоки-незом, реже акинезом. Выраженность митральной регургитации после СМЭ в процессе наблюдения не нарастала (табл. 2). После СА митральная регур-гитация и размеры левого предсердия постепенно увеличивались, достигая достоверных различий (соответственно р=0,0001 и р=0,0009) между послеоперационным (через 6 мес) и отдаленным (через 5 лет) показателями.
Отсроченных осложнений в обеих группах не наблюдалось. На данный момент все пациенты живы и не требуют повторного вмешательства.
Обсуждение
Среди методов хирургического лечения ГОКМП на сегодняшний день наиболее распространены СМЭ и СА [2, 3, 10]. СМЭ до сих пор остается «золотым стандартом» в хирургическом лечении ГОКМП. Однако ей присущи недостатки, характер-
А (А)
Б (В)
Этапы проведения транскатетерной спиртовой абляции пациенту М., 49 лет, через 12 мес после септальной миоэктомии: А - селективное контрастирование левой коронарной артерии; Б - проведение коронарного проводника в первую септальную ветвь;
В - контрольная коронарография -1-я септальная ветвь не контрастируется, контрастирование передней межжелудочковой артерии не изменено
Stages of transcatheter alcohol ablation in patient M., 49 years, after 12 months after septal myomectomy: A - selective contrast enhancement of left coronary artery; B - coronary guidewire in first septal branch; C - control coronary angiography. No contrast visualization of first septal branch
В (С)
ные для открытых операций (травматичность, раневые осложнения, перипроцедуральный дефект МЖП и др.). Исходы операций зависят также от опыта хирургов. Послеоперационная летальность в специализированных центрах не превышает 1%, в неспециализированных варьирует от 5 до 10% [11]. Кроме этого, при выраженной митральной недостаточности, аномалиях под-клапанных структур, средне- и внутрижелудоч-ковой обструкции изолированная СМЭ и СА малоэффективны [3, 12].
СА является альтернативным, минимально инва-зивным методом хирургического лечения [12, 13]. СА проводится у пациентов с хорошо развитой
Таблица 2. Динамика ЭхоНГ-данных и функционального класса обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Примечание. ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; МР - митральная регургитация; ЛП - левое предсердие; ФК - функциональный класс; рх - рассчитано на основании сравнения показателей ЛП, МР через 6 мес и 5 лет в одной группе. Используемые величины: среднее + доверительный интервал.
1-й СВ ПМЖА. Так же как и после СМЭ, СА ассоциируется со значительным снижением МГД в ВТ ЛЖ. Однако отмечается более высокий процент пери-процедуральных нарушений ритма, имплантации ЭКС [12, 14]. Исследования последних лет показали, что после СА в МЖП развиваются фиброзные изменения, которые в последующем могут быть причиной стойких нарушений ритма [5, 15]. Поэтому ряд исследователей предпочтение отдают СМЭ, дополняя ее (по показаниям) пластикой или протезированием митрального клапана, вмешательствами на подклапанных структурах [3, 12, 16]. Проведенные метаанализы рекомендуют прово-
дить СА для редукции МЖП в ВТ ЛЖ после оценки показаний мультидисциплинарной командой, преимущественно при высоком риске оперативного вмешательства [15, 17, 18].
В нашем исследовании мы проследили непосредственные и отдаленные результаты СМЭ и СА у пациентов, не требующих вмешательств на МК и подклапанных структурах. В отборе больных большую роль сыграли данные ЭхоКГ и МРТ сердца. Хотя в группе с СМЭ исходные изменения показателей были более выражены, тем не менее оба метода лечения показали эффективность в плане снижения градиента давления в ВТ ЛЖ, значительного уменьшения или исчезновения клинических симптомов и снижение ФК. Толщина МЖП более значительно уменьшалась после СМЭ, частота имплантации постоянного ЭКС была выше в группе больных после СА. Единичные рецидивы нарастания МГД в ВОЛЖ мы связываем с техническими погрешностями в начале наших исследований.
В отдаленном периоде в группе СА наблюдалось более значительное нарастание митральной регургитации, увеличение левого предсердия по сравнению с ближайшими результатами. Это свидетельствует, на наш взгляд, о большей стабильности результатов после СМЭ и согласуется с данными A. Nguyen и соавт. [19]. Тем не менее ФК больных существенно не различался.
Выводы
1. Септальная миоэктомия и спиртовая абляция являются эффективными методами хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии при персонализированном отборе больных.
2. После спиртовой абляции в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается более высокий процент нарушений ритма, чем после септальной миоэктомии, а в отдаленном периоде происходит постепенное нарастание митральной регургитации и увеличение левого предсердия.
3. Учитывая более стабильные отдаленные результаты после септальной миоэктомии, предпочтение следует отдавать данной методике.
4. Спиртовая абляция 1-й септальной ветви ПМЖА может быть использована при высоком риске открытого оперативного вмешательства у больных с ГОКМП.
на различных сроках после операции
Показатель 1-я группа 2-я группа P
(n=29) (n=27)
МГД в ВТ ЛЖ, мм рт.ст.
Через 6 мес 14,0±5,8 14,0±б,2 0,8401
Через 1 год 13,0±5,8 12,7±5,2 0,80б7
Через 3 года 14,2±б,2 18,3±5,8 0,1395
Через 5 лет 14,7±б,3 18,2±7,5 0,0б89
Толщина МЖП, мм
Через 6 мес 1,б±0,4 1,7±0,2 0,2818
Через 1 год 1,б±0,2 1,7±0,2 0,1833
Через 3 года 1,7±0,2 1,8±0,1 0,1871
Через 5 лет 1,8±0,2 1,9±0,1 0,0271
Митральная регургитация, степень
Через 6 мес 1,б±0,4 1,б±0,4 0,б790
Через 1 год 1,7±0,3 1,8±0,3 0,9851
Через 3 года 1,8±0,3 2,0±0,3 0,0189
Через 5 лет 1,9±0,2 2,2±0,3 0,0305
px=0,0001
Размер ЛП, мм
Через 6 мес 4,3±0,б 4,0±0,4 0,0313
Через 1 год 4,3±0,7 4,1±0,4 0,0353
Через 3 года 4,4±0,5 4,2±0,3 0,0182
Через 5 лет 4,4±0,4 4,4±0,3 0,0252
px=0,0009
ФК, NYHA
Через 6 мес I-II I-II
Через 1 год I-II I-II
Через 3 года I-II II
Через 5 лет I-II II
Литература
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2733-2779.
2. Maron B.J., Rowin E.J., Udelson J.E., Maron M.S. Clinical spectrum and management of heart failure in hypertrophic cardiomyopathy // JACC Heart Fail. 2018. Vol. 6, N 5. P. 353-363.
Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Cафарова Д.Ф., Хайруллин Р.Н., Велиева Л.М. m СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
3. Nishimura R.A, Seggewiss H., Schaff H.V. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Surgical myectomy and septal ablation // Circ. Res. 2017. Vol. 121. P. 771783.
4. Panaich S.S., Badheka A.O., Chothani A. Results of ventricular septal myectomy and hypertrophic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 114, N 9. P. 13901395.
5. Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Lancet. 1995. Vol. 346, N 8969. P. 211-214.
6. Valeti U.S., Nishimura R.A., Holmes D.R. et al. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 350-357.
7. Миклишанская С.В., Мазур Н.А., Шестакова Н.В. Механизмы формирования миокардиального фиброза в норме и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. методы его диагностики // Медицинский совет. 2017. № 12. С. 75-81.
8. Lakkis N., Kleiman N., Killip D., Spencer W.H. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: alternative therapeutic options // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 20. P. 17-18.
9. Faber L., Seggewiss H., Gleichmann U. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Acute and 3 months follow up results with respect to myocardial contrast echocardiography // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 24152421.
10. Найденов Р.А., Кретов Е.И., Байструков В.И., Крестьянинов О.В., Ибрагимов Р.У., Прохорихин А.А. и др. Оценка безопасности и эффективности миоэкто-мии по Morrow и спиртовой редукции миокарда у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомио-патией: пилотное рандомизированное контролируемое исследование // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. № 3. С. 42-53.
11. Kim L.K., Swaminathan R.V., Looser P., Minu-tello R.M., Wong S.C., Bergman G. et al. Hospital volume outcomes after septal myectomy and alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomy-
References
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014; 35: 2733-79.
2. Maron B.J., Rowin E.J., Udelson J.E., Maron M.S. Clinical spectrum and management of heart failure in hypertrophic cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018; 6 (5): 353-63.
3. Nishimura R.A, Seggewiss H., Schaff H.V. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Surgical myectomy and septal ablation. Circ Res. 2017; 121: 771-83.
opathy: US nationwide in-patient database, 2003-2011 // JAMA Cardiol. 2016. Vol. 1. P. 324-332.
12. Раскин В.В., Фролова Ю.В., Маликова М.С., Дземешкевич А.С., Домбровская А.В., Шапиева А.Н. и др. Тактика хирургического лечения пациентов с генерализованной формой обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014. № 1. С. 100-103.
13. Sorajja P., Ommen S.R., Holmes D.R. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2012. Vol. 126, N 20. P. 2374-2380.
14. Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Пиркова А.А., Ван Е.Ю., Марданян Г.В. и др. Интервенционные методы лечения гипертрофической кардио-миопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014. № 1. С. 96-99.
15. Poon S., Field M., Gupta D., Cameron D. Surgical septal myectomy or alcohol septal ablation: which approach offers better outcomes for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 24. P. 951-961.
16. Maron B.J., Nishimura R.A. Revisiting arrhythmic risk after alcohol septal ablation is the pendulum finally swinging. back to myectomy? // JACC Heart Fail. 2014. Vol. 2, N 6. P. 637-640.
17. Singh K., Qutub M., Carson K., Hibbert B., Glover C. A metaanalysis of current status of alcohol septal ablation and surgical myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016. Vol. 88, N 1. P. 107-115.
18. Osman M., Kheiri B., Osman K., Barbarawi М., Alhamoud H., Alqahtani F. et al. Alcohol septal ablation vs myectomy for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis // Clin. Cardiol. 2019. Vol. 42. P. 190-197.
19. Nguyen A., Schaff H.V., Nishimura R.A., DearaniJ.A., Geske J.B., Lahr B.D. et al. Determinants of reverse remodeling of the left atrium after transaortic myectomy // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 2. P. 447-453.
4. Panaich S.S., Badheka A.O., Chothani A. Results of ventricular septal myectomy and hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2014; 114 (9): 1390-5.
5. Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet. 1995; 346 (8969): 211-4.
6. Valeti U.S., Nishimura R.A., Holmes D.R., et al. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 350-7.
7. Miklishanskaya C.V., Mazur N.A., Shestakova N.V. Mechanisms for the formation myocardial fibrosis in norm and in certain cardiovascular diseases. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2017; 12: 75-81. (in Russian)
8. Lakkis N., Kleiman N., Killip D., Spencer W.H. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: alternative therapeutic options. Clin Cardiol. 1997; 20: 17-8.
9. Faber L., Seggewiss H., Gleichmann U. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Acute and 3 months follow up results with respect to myocardial contrast echocardiography. Circulation. 1998; 98: 2415-21.
10. Naydenov R.A., Kretov E.I., Baystrukov V.l., Krest'yaninov O.V., Ibragimov R.U., Prokhorikhin A.A., et al. Evaluating the safety and effectiveness of Morrow myomectomy and alcohol-based myocardial reduction in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a pilot randomized controlled trial. Patologiya krovoobrash-cheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2016; (3): 42-53. (in Russian)
11. Kim L.K., Swaminathan R.V., Looser P., Minu-tello R.M., Wong S.C., Bergman G., et al. Hospital volume outcomes after septal myectomy and alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: US nationwide in-patient database, 2003-2011. JAMA Cardiol. 2016; 1: 324-32.
12. Raskin V.V., Frolova Yu.V., Malikova M.S., Dzemesh-kevich A.S., Dombrovskaya A.V., Shapieva A.N., et al. Tactics of surgical treatment of patients with a generalized form of obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Klin-icheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal imeni akademika B.V. Petrovskogo [Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal]. 2014; (1): 100-3. (in Russian)
13. Sorajja P., Ommen S.R., Holmes D.R. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2012; 126 (20): 2374 - 80.
14. Polyakov R.S., Saakyan Yu.M., Puretskiy M.V., Pirkova A.A., Van E.Yu., Mardanyan G.V., et al. Interventional methods of treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal imeni akademika B.V. Petrovskogo [Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal]. 2014; (1): 969. (in Russian)
15. Poon S., Field M., Gupta D., Cameron D. Surgical septal myectomy or alcohol septal ablation: which approach offers better outcomes for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 24: 951-61.
16. Maron B.J., Nishimura R.A. Revisiting arrhythmic risk after alcohol septal ablation is the pendulum finally swinging. back to myectomy? JACC Heart Fail. 2014; 2 (6): 637-40.
17. Singh K., QutubM., Carson K., Hibbert B., Glover C. A metaanalysis of current status of alcohol septal ablation and surgical myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Catheter Cardiovasc Interv. 2016; 88 (1): 107-15.
18. Osman M., Kheiri B., Osman K., Barbarawi M., Alhamoud H., Alqahtani F., et al. Alcohol septal ablation vs myectomy for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2019; 42: 190-7.
19. Nguyen A., Schaff H.V., Nishimura R.A., Dea-rani J.A., Geske J.B., Lahr B.D., et al. Determinants of reverse remodeling of the left atrium after transaortic my-ectomy. Ann Thorac Surg. 2018; 106 (2): 447-53.
