CC BY
22
Таблица 1
Способы определения объема циркулирующей крови с учетом гендерной принадлежности, мл/кг массы тела
Table 1
Methods for determining the volume of circulating blood taking into account gender, ml/kg of body weight
Автор Мужчины Женщины
G. D. Warden, 1982 г. [14] 70 80
G. B. Gross, 1983 г. [8] 60-75 55-70
P. G. Budny, 1993 г. [9] 75 66
T. A. Housinger, 1993 г. [5] 75 75
R. Cartotto, 2000 г. [18] 70 70
S. Djurickovic, 2001 г. [10] 70 70
A. Osuka, 2015 г. [12] 70 70
B. Farny, 2018 г. [13] 70 65
дении вмешательства в пределах верхних конечностей величина кровопотери составляет 0,67 мл/см2, нижних конечностей - 0,91 мл/см2, головы и шеи -0,94 мл/см2, а туловища - 1,24 мл/см2 [5]. В англоязычных источниках для определения величины кровопотери при выполнении некрэктомий чаще ориентируются на процент от потери объема циркулирующей крови (ОЦК) в зависимости от площади вмешательства. Так, по данным Т. А. Нош^ег et а1. [6], при радикальном иссечении ожогового струпа на площади 1 % поверхности тела с последующей кожной пластикой кровопотеря достигает 2,8 % ОЦК. При этом Т. Janezic et а1. [7] при выполнении аналогичных вмешательств регистрировали значительно меньший объем потери крови - 0,9 % ОЦК на 1 % поверхности тела.
3. Гравиметрический метод. Данный способ широко распространен в полостной хирургии, некоторые специалисты предлагают использовать его и в комбустиологии. Все операционное белье, салфетки, тампоны и перевязочный материал взвешиваются перед операцией и сразу после ее окончания. К полученной разнице прибавляется вес аспирата (при его наличии). Итоговое значение соответствует объему потерянной крови.
4. Радиоизотопный способ. Система базируется на предоперационном введении пострадавшему определенного количества радиоизотопа. После окончания вмешательства пациент сканируется с помощью специальной гамма-камеры, которая позволяет определить количество оставшегося в теле изотопа, а на основании полученной разницы рассчитывается объем излившейся крови.
5. Колориметрический метод. Определение объема кровопотери таким путем является наиболее трудоемким. После окончания вмешательства все операционное белье и использованный материал помещаются в заранее известный объем прозрачной жидкости, с помощью специальных методов достигается растворение гемоглобина в жидкой среде, после него выполняется колориметрия полученной
жидкости. Используя полученное значение, а также показатели концентрации гемоглобина и гемато-крита непосредственно перед операцией, можно рассчитать объем кровопотери.
6. Расчетный метод. Такой подход наиболее часто применяют зарубежные специалисты в области лечения ожогов. В качестве исходных данных используются пред- и послеоперационные показатели гемоглобина или гематокрита. Формула J. B. Gross [8] выглядит следующим образом:
V = ОЦК(ргеНЬ - postHb / meHb), где preHb - концентрация гемоглобина за 24 ч до операции; postHb - концентрация гемоглобина через 24-48 ч после операции; meHb - среднее арифметическое пред- и послеоперационных значений. В формуле P. G. Budny [9] дополнительно учитывается объем послеоперационной трансфузии (в мл) и меняется знаменатель дроби:
V = ОЦК(ргеНЬ - postHb/preHb)+Tx.
Обращает на себя внимание интересный факт, что исследователи из различных стран, пользуясь одними и теми же формулами, рассчитывают объем циркулирующей крови как количество миллилитров крови на 1 кг массы тела, используя различные исходные данные [6, 8-14, 18]. То есть в зависимости от предпочтений авторов, при идентичных пред- и послеоперационных значениях гемоглобина, вычисленный уровень кровопотери может существенно отличаться (табл. 1).
G. D. Warden et al. [10] в 1982 г. опубликовали результаты своего исследования, в котором для определения объема кровопотери использовал следующую формулу:
V = preRBCV + Tx RBCV - postRBCV/postHct-0,01, где preRBCV - предоперационный объем эритроцитов (Red Blood Cell Volume); Tx RBCV - объем перелитых в периоперационном периоде эритроцитов (из расчета, что гематокрит эритроцитарной массы составляет 80 %); postRBCV - послеоперационный объем эритроцитов; postHct (Hematocrit) - значение гематокрита в % через 24 ч, после окончания
Табл и ца 2
Средние значения объема кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии, определенные различными
способами, Me (Q1; Q3)
Table 2
Average values of the volume of blood loss during surgical excision determined by various methods, Me (Q1; Q3)
Метод определения объема кровопотери Абсолютное значение, мл Относительное значение, мл/% площадь тела Относительное значение, мл/см2
Визуальный 183 (120; 263) 35 (29; 51) 0,2 (0,1; 0,3)
Б. С. Вихриев, 1986 г. [4] 765 (595; 1062) 170 1
И. В. Чмырев, 2011 г. [2] 711 (441; 1128) 155 (114; 210) 0,9 (0,7 1,2)
T. A. Housinger, 1993 г. [6] 777 (542; 1115) 168 (157; 178) 1,0 (0,9 1,1)
T. Janezic, 1997 г. [7] 250 (174; 359) 54 (51; 57) 0,3 (0,3 0,3)
J. B. Gross,1983 г. [8] 931 (484; 1188) 146 (103; 301) 0,9 (0,6 1,8)
P. G. Budny,1993 г. [9] 1104 (613; 1400) 195 (118; 331) 1,2 (0,7 1,9)
G. D. Warden, 1982 г. [14] 1047 (513; 2060) 266 (98; 403) 1,5 (0,6 2,4)
операции. Расчет объема эритроцитов в пред- и послеоперационном периоде G. D. Warden производил следующим образом: RBCV=TBWkHct, где TBW - вес пострадавшего в кг (Total Body Weight); k - коэффициент в зависимости от гендерной принадлежности (0,07 для мужчин и 0,08 для женщин); Hct - предоперационное или послеоперационное (через 24 ч) значение гематокрита в %. Данная формула зарекомендовала себя ранее, когда была использована нашими коллегами в исследовании, посвященном изучению эффективности транек-самовой кислоты при хирургическом лечении тяжелообожженных [11].
Цель исследования - оценка информативности различных методов определения объема интраопе-рационной кровопотери при выполнении ранней хирургической некрэктомии с одномоментной кожной пластикой расщепленными трансплантатами у пострадавших с глубокими ожогами.
Методы и материалы. В исследование включены 10 пострадавших (9 мужчин и 1 женщина) с ожогами более 20 % поверхности тела, госпитализированных в отделение ожоговой реанимации ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» в 2020 г. У всех пациентов в период со 2-х по 5-е сутки после ожоговой травмы с помощью электрохирургического аппарата Soring MBC 601 была выполнена радикальная хирургическая некрэктомия, в ходе которой девитализированные ткани иссекали единым блоком до уровня собственной фасции. Перед нанесением окаймляющих разрезов под ожоговый струп инъецировали физиологический раствор с адреналином (1:1 000 000). Участки обнаженной в ходе операции фасции укрывали расщепленными (0,3-0,4 мм) перфорированными (1:1,5-2) аутологичными трансплантатами. Для снижения потери крови при заборе кожных трансплантатов также применяли инъецирование донорских ран физиологическим раствором с адреналином.
Для расчета кровопотери у всех пострадавших учитывали возраст, вес, пол, площадь выполненной некрэктомии и кожной пластики, локализацию ожоговых ран, содержание гемоглобина и гематокрита за 24 ч до и через 24 ч после операции, а также объем эритроцитарной массы (взвеси), перелитой в раннем послеоперационном периоде. Для определения объема интраоперационной кровопотери у всех пациентов применяли восемь различных методов:
1) визуальный (среднее арифметическое между данными анестезиолога и хирургов);
2) метод Б. С. Вихриева (1 мл/см2);
3) метод И. В. Чмырева (0,67-1,24 мл/см2);
4) по формуле T. A. Housinger: 2,8 % ОЦК/1 % поверхности тела);
5) по формуле T. Janezic: 0,9 % ОЦК/1 % поверхности тела);
6) по формуле J. B. Gross: ОЦК(ргеНЪ - postHb/meHb);
7) по формуле P. G. Budny: ОЦК(ргеНЪ - postHb/preHb)+Tx;
8) по формуле G. D. Warden: preRBCV + Tx RBCV - post RBCV/post Hct-0,01.
При использовании методов G. D. Warden и P. G. Budny объем циркулирующей крови вычисляли, исходя из данных табл. 1. При определении объема кровопотери по формуле G. B. Gross исходили из того, что ОЦК у мужчин составляет 75 мл/кг, а у женщин - 70 мл/кг массы тела. Полученные данные отражали в абсолютных (мл) и относительных (мл/ % поверхности тела, мл/см2) показателях. Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами непараметрической статистики.
Результаты. Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, составил 61 год (38; 81). Медиана площади ожогового поражения была равна 33 % поверхности тела (32; 43), 3/4 от всей площади ожоговых ран были представлены глубоким поражением кожного покрова (IIIb-IV ст.). Причинами получения травмы в 8 случаях были ожоги пламенем, в остальных 2 наблюдениях - обширные поражения кожного покрова агрессивными химическими жидкостями. В 4 наблюдениях некрэкто-мия выполнялась на верхних конечностях, в 3 случаях - на нижних, в 2 наблюдениях - на туловище, у 1 пострадавшего вмешательство было выполнено одновременно на двух смежных сегментах тела. Площадь одномоментно иссекаемого ожогового струпа колебалась от 2 до 10 % поверхности тела, среднее значение составило 4,5 % п. т. (3,5; 6,5).
В табл. 2 приведены результаты определения кровопотери у наших пациентов с помощью приведенных выше методов. Данные представлены в виде медианы (Me), а также верхнего (Q1) и нижнего (Q3) квартилей. Как следует из данных табл. 2, минимальный объем кровопотери констатировали
Мл
1600 1400 1200 1000 800 600 400
200 0
о/ J> *
.У
Метод
О'
ь-
Рис. 1. Результаты определения объема кровопотери у пострадавшего А., мл Fig. 1. Results of determining the volume of blood loss in victim A., ml
по результатам ее визуальной оценки. Максимальные потери в тех же клинических наблюдениях отмечены при использовании расчетных методов определения объема кровопотери. У 5 из 10 пациентов разница между результатами визуальной оценки и расчетов по формуле G. D. Warden превышала 10 раз! Обращает на себя внимание крайне высокая вариабельность результатов, полученных с помощью формул, основанных на оценке лабораторных показателей. Так, при вычислении по формуле J. B. Gross кровопотеря у 50 % оперированных пациентов составила от 103 до 301 мл на 1 % иссеченного струпа. При использовании формулы G. D. Warden размах вариации был еще больше -у половины пациентов относительное значение операционной кровопотери составило от 98 до 403 мл/%п. т. Весьма показательно и информативно ширину спектра полученных результатов отражает один из клинических примеров.
Клиническое наблюдение 1.Пострадавший А., мужчина, 30 лет, 75 кг массы тела, госпитализирован через 8 ч после ожога с диагнозом «Ожоговая болезнь. Химический ожог (щелочью) 34 %(18 %)/П-Ша, б ст. туловища, верхних и нижних конечностей. Шок 2 ст.». На 2-е сутки после поступления на нижних конечностях выполнена радикальная фас-циальная некрэктомия с одномоментной кожной пластикой перфорированными 1:2 кожными аутотрансплантатами на общей площади 10 %. Предоперационные значения Hb и Hct составили 154 г/л и 46,5 %, послеоперационные - 107 г/л и 31,8 % соответственно. В раннем послеоперационном периоде выполнена трансфузия 263 мл эритроцитарной массы. Результаты расчетов, полученные с помощью различных методов определения объема кровопотери, показаны на рис. 1.
Обсуждение. Результаты исследования подтверждают, что размеры объема кровопотери при хирургических некрэктомиях, определенные различными методами, существенно отличаются друг от друга. Визуальный метод был и остается самым
субъективным, ведь у каждого хирурга и анестезиолога свой индивидуальный опыт, стаж и профессиональное мастерство, на которых основывается оценка кровопотери [9].
Применение эмпирических методов базируется на допущении, что основное влияние на величину интраоперационной кровопотери оказывает размер образовавшейся операционной раны. При этом обычно не принимаются в расчет как особенности самого хирургического вмешательства, так и лабораторные, функциональные, антропометрические и другие характеристики оперированного пациента. Например, некоторые авторы отмечают существенную корреляцию между объемом потерянной крови и сроками выполнения некрэктомии [12]. Кроме того, к предикторам повышенной кровопо-тери можно отнести пожилой возраст, мужской пол, ожирение и т. д. [12, 13]. Данные факты, вероятно, должны способствовать снижению достоверности эмпирических методов оценки объема эксфузии.
Способы, основанные на определении объема циркулирующей крови, в первом приближении представляются более объективными, так как учитывают антропометрические данные и гендерную принадлежность. Однако основные недостатки формул Т. А. Нош^ег и Т. Janezic те же самые -величина кровопотери определяется морфологическим субстратом (площадью иссеченного струпа), но не учитываются особенности проведенного вмешательства и динамика лабораторных показателей. Субъективности данным методикам добавляет факт широкого толкования подходов к определению объема циркулирующей крови (табл. 1) и выбора расчетного коэффициента (2,8 % или 0,9 % ОЦК на 1 % поверхности тела). То есть у одних и тех же пациентов при использовании формул Т. А. Housingeг
1. Операционная эксфузия
2. ЖКК 3. Инфузионная терапия 4. Пероральный прием жидкостей
1. Трансфузия 2. Выброс депонированных эритроцитов 2. Потери жидкости с дыханием, диурезом, стулом, через раны
Hb, Hct
Рис. 2. Факторы, влияющие на динамику показателей гемоглобина и гематокрита у тяжелообожженных Fig. 2. Factors affecting the dynamics of hemoglobin and hematocrit indicators in severely burnedpatients
и T. Janezic полученные результаты будут отличаться друг от друга более чем в 3 раза!
С учетом рассмотренного, расчетные способы, на первый взгляд, представляются наиболее достоверными. Однако хирургическое вмешательство - это не единственный фактор, оказывающий влияние на динамику уровня гемоглобина и гематокрита до и после некрэктомии (рис. 2). Особенности тактики лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами таковы, что первые 3-5 суток, на фоне многокомпонентной инфузионной терапии, практически всегда развивается постепенное снижение уровня Hb и Hct от значений, превышающих верхние границы нормы в периоде ожогового шока, до показателей ниже референсных значений в периоде ожоговой токсемии. Именно в этот период, 3-5 суток после травмы, и выполняются ранние некрэктомии. Снижение концентрации гемоглобина и гематокрита у пострадавшего, которому на 3-и стуки выполнена обширная некрэктомия с кожной пластикой, будет обусловлено операционной эксфузией или гемодиллюцией? Безусловно, и первым, и вторым одновременно [14]. Кроме того, необходимо учитывать и роль эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, которые сопровождаются геморрагиями более чем у половины пострадавших с обширными ожогами [15].
Выводы. 1. Большинство применяемых в ком-бустиологии методов определения объема операционной кровопотери при выполнении хирургических некрэктомий обладают недостаточной репрезентативностью, что не позволяет рекомендовать их к применению при планировании тактики хирургического лечения пострадавших с обширными ожогами.
2. Методика определения объема кровопотери в комбустиологии требует углубленного изучения и оптимизации.
3. Для объективной оценки операционной кро-вопотери необходима разработка формул, которые
будут учитывать не только динамику лабораторных показателей, но и особенности проведенного хирургического вмешательства, показатели гидробаланса, антропометрические данные и другие переменные, обладающие высокой предиктивностью в плане оценки объема кровопотери.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей : Национальные клинические рекомендации. М. : Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2020. 126 с.
2. Чмырев И. В. Зависимость летальности обожженных от тактики лечения // Вестн. Рос. военно-мед. акад. 2011. Т. 3, № 35. С. 63-65.
3. Спиридонова Т. Г., Жиркова Е. А. Этиология и патогенез ожоговой анемии. Роль гемотрансфузии в лечении обожженных. Неотложная медицинская помощь // Журнал им. Н. В. Склифосовского. 2018.Т. 7, № 3. С. 244-252. Doi: 10.23934/2223-9022-2018-7-3244-252.
4. Вихриев Б. С. Бурмистров В. М. Ожоги : рук. для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Л. : Медицина, 1986. С. 272.
5. Использование ультразвука при оперативном лечении глубоких ожо-
гов / И. В. Чмырев, Ю. Р. Скворцов, С. Х. Кичемасов, Б. В. Рисман // Вестн. СПб. ун-та. 2011. Т. 2. С. 52-67.
6. Housinger T. A., Lang D., Warden G. D. A prospective study of blood loss with excisional therapy in pediatric bum patients // Trauma. 1993. Vol. 34. P. 262-263. Doi: 10.1097/00005373-199302000-00015.
7. Intraoperative blood loss aft er tangential excision of burn wounds treated by subeschar infiltration of epinephrine / T. Janezic, B. Prezelj, A. Brcic, Z. Arnez // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1997. Vol. 31, № 3. P. 245-250. Doi: 10.3109/02844319709051538.
8. Gross J. B. Estimating allowable blood loss : corrected for dilution // Anesthesiology. 1983. Vol. 58, № 3. P. 277-280. Doi: 10.1097/00000542198303000-00016.
9. Budny P. G., Regan P. J., Roberts A. H. N. The estimation of blood loss during burns surgery // Burns. 1993. Vol. 19. P. 134-137. Doi: 10.1016/0305-4179(93)90036-8.
10. Djurickovic S., Snelling C. F., Boyle J. C. Tourniquet and subcutaneous epinephrine reduce blood loss during burn excision and immediate autografting // Journal of burn care and research. 2001. Vol. 22, № 1. P. 1-5. Doi: 10.1097/00004630-200101000-00002.
11. Robertson R. D., Bond P., Wallace B. et al. The tumescent technique to significantly reduce blood loss during burn surgery // Burns. 2001. Vol. 27. P. 835-838. Doi: 10.1016/s0305-4179(01)00057-2.
12. Osuka А., Kuroki Y., Ueyama M. A haemostatic technique using silicone gel dressing for burn surgery // Burns. 2015. Vol. 13, № 6. P. 1354-1358. Doi: 10.1111/iwj.12532.
13. Farny B., Fontaine M., Latarjet J. et al. Estimation of blood loss during adult burn surgery // Burns. 2018. Vol. 44, № 6. P. 1496-1501. Doi: 10.1016/j.burns.2018.04.019.
14. Warden G. D., Saffle J. R., Kravitz M. A two-stage technique for excision and grafting of burn wounds // Trauma. 1982. Vol. 22. P. 98-103. Doi: 10.1097/00005373-198202000-00004.
15. Шлык И. В., Шатовкин К. А., Космодемьянская О. А. Использование транексамовой кислоты при оперативном восстановлении кожного покрова у тяжелообожженных // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9, № 2. С. 62-63.
16. Hart D. W., Wolf S. E., Beauford R.B. et al. Determinants of blood loss during primary burn excision // Surgery. 2001. Vol. 130. P. 396-402. Doi: 10.1067/msy.2001.116916.
17. Butts C. C., Bose K., Frotan M. A. et al. Controlling intraoperative hemorrhage during burn surgery : a prospective, randomized trial comparing NuStat hemostatic dressing to the historic standard of care // Burns. 2017. Vol. 43, № 2. P. 374-378. Doi: 10.1016/j.burns.2016.08.026.
18. Cartotto R., Musgrave M. A., Beveridge M. Minimizing blood loss in burn surgery // Trauma. 2000. Vol. 49, № 6. P. 1034-1039. Doi: 10.1097/ 00005373-200012000-00010.
19. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с обширными термическими ожогами / Д. О. Вагнер, К. М. Крылов,
B. Г. Вербицкий, И. В. Шлык // Журн. им. Н. В. Пирогова. 2018. Т. 3.
C. 42-48. Doi: 10.17116/hirurgia2018342-48.
REFERENCES
1. Thermal and chemical burns. Sunburn. Burns of the respiratory tract. National clinical guidelines. Moscow, Association of combustiologists «World without burns». 2020:126. (In Russ.).
2. Chmyrev I. V. Correlation of the lethality of the burned and the treatment tactics // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2011;3(35):63-65. (In Russ.).
3. Spiridonova T. G., Zhirkova E. A. Etiology and Pathogenesis of Burn Anemia. The Role of the Blood Transfusion in the Treatment of Patients with Burns // Emergency Medical Careio Russian Sklifosovsky journal. 2018;7(3):244-252. (In Russ.). Doi: 10.23934/2223-9022-2018-7-3-244-252.
4. Vikhriev B. S. Burmistrov V. M. Burns: guide for doctors. 2nd ed., reprint and add. Leningrad, Medicine. 1986;272. (In Russ.).
5. Chmyrev I. V., Skvortsov Y. R., Kichemasov S. K., Risman B. V. Use of ultrasound in the surgical treatment of deep burns // Bulletin of Saint Petersburg University. 2011;(2):52-67. (In Russ.).
6. Housinger T. A., Lang D., Warden G. D. A prospective study of blood loss with excisional therapy in pediatric bum patients // Trauma. 1993;(34):262-263. Doi: 10.1097/00005373-199302000-00015.
7. Janezic T., Prezelj B., Brcic A., Arnez Z. Intraoperative blood loss aft er tangential excision of burn wounds treated by subeschar infiltra-
tion of epinephrine // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1997;31(3):245-250. Doi: 10.3109/02844319709051538.
8. Gross J. B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution // Anesthesiology. 1983;58(3):277-280. Doi: 10.1097/00000542198303000-00016.
9. Budny P. G., Regan P. J., Roberts A. H. N. The estimation of blood loss during burns surgery // Burns. 1993;(19):134-137. Doi: 10.1016/0305-4179(93)90036-8.
10. Djurickovic S., Snelling C. F., Boyle J. C. Tourniquet and subcutaneous epinephrine reduce blood loss during burn excision and immediate autografting // Journal of burn care and research. 2001;22(1):1—5. Doi: 10.1097/00004630-200101000-00002
11. Robertson R. D., Bond P., Wallace B., Shewmake K., Cone J. The tumescent technique to significantly reduce blood loss during burn surgery // Burns. 2001;(27):835-838. Doi: 10.1016/s0305-4179(01)00057-2.
12. Osuka A., Kuroki Y., Ueyama M. A haemostatic technique using silicone gel dressing for burn surgery // Burns. 2015;13(6):1354-1358. Doi: 10.1111/iwj.12532.
13. Farny B., Fontaine M., Latarjet J., Poupelin J.C., Voulliaume D., Ravat F. Estimation of blood loss during adult burn surgery // Burns. 2018; 44(6):1496—1501. Doi: 10.1016/j.burns.2018.04.019.
14. Warden G. D., Saffle J. R., Kravitz M. A two-stage technique for excision and grafting of burn wounds // Trauma. 1982;(22):98-103. Doi: 10.1097/00005373-198202000-00004.
15. Shlyk I. V., Shatovkin K. A., Kosmodemyanskaya O. A. The use of tranexamic acid in the surgical restoration of the skin in severely burned patients // Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2012;9(2):62-63. (In Russ.).
16. Hart D. W., Wolf S. E., Beauford R. B., Lal S. O., Chinkes D. L., Herndon D. N. Determinants of blood loss during primary burn excision // Surgery. 2001;(130):396-402. Doi: 10.1067/msy.2001.116916.
17. Butts C. C., Bose K., Frotan M. A., Hodge J., Gulati S. Controlling intraoperative hemorrhage during burn surgery: a prospective, randomized trial comparing NuStat hemostatic dressing to the historic standard of care // Burns. 2017;43(2):374-378. Doi: 10.1016/j. burns.2016.08.026.
18. Cartotto R., Musgrave M. A., Beveridge M., Fish J., Gomez M. Minimizing blood loss in burn surgery // Trauma. 2000;49(6):1034-1039. Doi: 10.1097/00005373-200012000-00010.
19. Vagner D. O., Krylov K. M., Verbitsky V. G., Shlyk I. V. Prevention of gastrointestinal bleeding in patients with extensive thermal burns // Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(3):42-48. (In Russ.). Doi: 10.17116/hirurgia2018342-48.
Информация об авторах:
Зиновьев Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела термических поражений, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-2493-5498; Вагнер Денис Олегович, кандидат медицинских наук, врач-хирург отдела термических поражений, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, Россия); ассистент кафедры общей хирургии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0001-7241-4008; Чухарев Александр Евгеньевич, врач-хирург приемного отделения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, Россия), аспирант кафедры общей хирургии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0001-6579-3863.
Information about authors:
Zinoviev Evgenij V., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Thermal Lesions, Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-2493-5498; Vagner Denis O., Cand. of Sci. (Med.), Surgeon of the Department of Thermal Lesions, Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine (Saint Petersburg, Russia), Assistant of the Department of General Surgery, North Western State Medical University named after I. I. Mechnikov (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0001-7241-4008; Chukharev Alexander E., Surgeon of Emergency Department, Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine (St. Petersburg, Russia), Postgraduate Student of the Department of General Surgery, North Western State Medical University named after I. I. Mechnikov (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0001-6579-3863.
опыт РАБОТЫ / EXPERiENCE OF WORK
© CC ® Коллектив авторов, 2021
ЭДК 616.62-089.81-055.2
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-48-51
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ БОЛЕЗНЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Ю. А. Игнашов*, И. В. Кузьмин, М. Н. Слесаревская, С. Х. Аль-Шукри
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Поступила в редакцию 26.01.2021 г.; принята к печати 12.07.2021 г.
ЦЕЛЬ. Изучить эффективность и переносимость малоинвазивных хирургических методов лечения женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП).
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проведено лечение 110 женщин в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст -(44,7±3,3) года) с подтвержденным диагнозом СБМП. Программа лечения была разделена на три последовательных этапа. Первая линия лечения включала в себя поведенческую и фармакотерапию, вторая - гидродистензию мочевого пузыря и третья - внутрипузырную ботулинотерапию (внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А в 20 точек стенки мочевого пузыря, по 5 Ед, суммарная доза - 100 Ед). Методика выполнения гидродистензии мочевого пузыря заключалась в максимальном наполнении мочевого пузыря при давлении 100 см вод. ст., время экспозиции - 2 мин, процедуру повторяли дважды с интервалом в несколько минут. Обследование больных проводили до лечения и через месяц после начала лечебных мероприятий каждого этапа лечения. Больных переводили на следующую линию терапии при неэффективности предыдущего этапа. В качестве критерия эффективности лечения использовали улучшение качества жизни больного не менее чем на 1 балл по опроснику QoL. РЕЗУЛЬТАТЫ. Эффективным консервативное лечение оказалось только у 21 (19,1 %) из 110 пролеченных больных. Остальным 89 больным была выполнена гидродистензия мочевого пузыря, положительными результаты которой признаны у 46 (51,6 %) пациентов. Ботулинотерапия оказалась эффективной у 41 (95,3 %) из 43 пролеченных больных с рефрактерным к предыдущим линиям лечения СБМП. Эффективность малоинвазивных методов лечения была ниже при меньшей изначальной емкости мочевого пузыря, б0льшей выраженности цистоскопических изменений стенки мочевого пузыря и б0льшей тяжести клинических проявлений заболевания. Переносимость лечения была удовлетворительная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость малоинвазивных методов лечения женщин с СБМП.
Ключевые слова: синдром болезненного мочевого пузыря, интерстициальный цистит, гидродистензия мочевого пузыря, внутрипузырная ботулинотерапия
Для цитирования: Игнашов Ю. А., Кузьмин И. В., Слесаревская М. Н., Аль-Шукри С. Х. Малоинвазивное хирургическое лечение женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(3):48-51. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-48-51.
* Автор для связи: Юрий Анатольевич Игнашов, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: yuri.ignashov@gmail.com.
MINIMALLY INVASIVE SÜRGICAL TREATMENT OF BLADDER PAIN SYNDROME IN WOMEN
Yuri A. Ignashov*, Igor V. Kuzmin, Margarita N. Slesarevskaya, Salman H. Al-Shukri
Pavlov University, Saint Petersburg, Russia
Received 26.01.2021; accepted 12.07.2021
The OBJECTIVE was to study the efficiency and tolerability of minimally invasive surgical methods of treatment in women with bladder pain syndrome (BPS).
METHODS AND MATERIALS. 110 women with a confirmed diagnosis of BPS participated in this study, their age was 19 to 78 years (mean age (44.7±3.3) years). The treatment was divided into 3 consecutive stages. The first line of treatment included behavioral and pharmacotherapy, the second line was hydrodistension of the bladder and the third line of treatment was intravesical botulinum therapy (intravesical injections of botulinum toxin type A at 20 points of the
bladder wall, 5 U in each pint, total dose was 100 U). The method of performing bladder hydrodistension consisted of the maximum filling of the urinary bladder at a pressure of 100 cm of water column, exposure time was 2 min, the procedure was repeated twice with an interval of several minutes. The examination of the patients was carried out before treatment and one month after the start of treatment measures at each stage of treatment. Patients were transferred to the next line of therapy if the previous stage was ineffective. Improvement of the patient's quality of life by at least 1 point according to the QoL questionnaire was used as a criterion for the effectiveness of treatment. RESULTS. Conservative treatment was effective only in 21 (19.1 %) of 110 treated patients. The remaining 89 patients underwent bladder hydrodistension, the positive results of that were in 46 (51.6 %) patients. Botulinum therapy was effective in 41 (95.3 %) of 43 treated patients with BPS refractory to previous lines of treatment. The effectiveness of minimally invasive methods of treatment was increased in patients with a lower initial bladder capacity, higher stage of cystoscopic changes in the bladder wall and severity of clinical manifestations of the disease. The tolerability of the treatment was satisfactory.
CONCLUSION. The results of the study showed high efficiency and good tolerability of minimally invasive methods of treatment in women with BPS.
Keywords: bladder pain syndrome, interstitial cystitis, bladder hydrodistension, intravesical botulinum therapy For citation: Ignashov Yu. A., Kuzmin I. V., Slesarevskaya M. N., Al-Shukri S. H. Minimally invasive surgical treatment of bladder pain syndrome in women. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(3):48-51. (In Russ.). DOI: 10.24884/00424625-2021-180-3-48-51.
* Corresponding author: Yuri A. Ignashov, Pavlov University, 6-8, L'va Tolstogo str., Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: yuri.ignashov@gmail.com.
Введение. Синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), ранее известный как интерстици-альный цистит, характеризуется болями в мочевом пузыре, сопровождаемыми, по крайней мере, одним из следующих симптомов - усиление боли при наполнении мочевого пузыря, учащение дневного и (или) ночного мочеиспускания в отсутствие признаков инфекционного, опухолевого или другого явного поражения мочевого пузыря [1]. Точные причины развития СБМП до конца не известны. Основное значение в появлении симптоматики придают нарушению барьерной функции уротелия [2].
Распространенность СБМП оценивают в диапазоне от 8 до 200 и более на 100 000 взрослых. Подавляющее число больных (до 90 %) женского пола, средний возраст пациентов составляет 40 лет [1, 2].
Важным фактором социальной значимости СБМП является существенное ухудшение качества жизни, развивающееся не только из-за болевых ощущений в проекции мочевого пузыря и расстройств мочеиспускания, но и вследствие сексуальных нарушений, невротических проявлений и социальной дезадаптации [3, 4].
Основной задачей при лечении больных с СБМП является улучшение качества их жизни за счет снижения интенсивности боли, повышения емкости мочевого пузыря и уменьшения частоты мочеиспускания [1]. В клинических рекомендациях выделяют последовательные этапы (линии) лечения СБМП [4, 5]. К первой линии относят поведенческую терапию, вторая линия лечения состоит в проведении физио- и фармакотерапии. При их неэффективности проводят хирургическое лечение [1, 6]. В последние годы активно изучаются возможности малоинвазивных хирургических методов лечения СБМП — гидродистензии мочевого пузыря и внутрипузырной ботулинотерапии [7-10].
Цель исследования - изучить эффективность и переносимость малоинвазивных хирургических методов лечения женщин с СБМП.
Методы и материалы.Под наблюдением находились 110 больных (все женщины) в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст - (44,7±3,3) года) с подтвержденным диагнозом СБМП. Давность заболевания составляла от 6 до 120 месяцев, в среднем этот показатель равнялся (31,3±25,3) месяца. Оценку выраженности клинических проявлений СБМП проводили с помощью дневников мочеиспускания и 10-балльной визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ боли). Помимо общеурологического обследования, все больные заполняли специализированный опросник - «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» («Pelvic Pain and Urgency» / «Frequency Patient Symptom Scale, PUF Scale»), который имеет валидизированную русскоязычную версию [11]. Качество жизни оценивали с помощью шкалы «Индекс качества жизни вследствие урологических проблем» («Quality of Life», QoL) с вариантами ответов, соответствующих числу баллов от 0 до 5.
Программа лечения была разделена на три последовательных этапа. Первая линия лечения включала в себя поведенческую и фармакотерапию. Второй линией лечения была гидродистензия мочевого пузыря, методика проведения которой заключалась в свободном наполнении мочевого пузыря через цистоскоп физиологическим раствором под давлением 100 см вод. ст. до максимально возможного объема. Время экспозиции составляло 2 мин, после чего мочевой пузырь опорожняли и через несколько минут процедуру проводили повторно. В качестве третьей линии лечения выполняли внутрипузыр-ную ботулинотерапию. Под внутривенной анестезией через цистоскоп осуществляли внутрипузырные инъекции БТ-А. Инъекции выполняли в 20 точек стенки мочевого пузыря, в каждую из которых вводили по 5 Ед препарата, суммарная доза БТ-А, таким образом, составляла 100 Ед.
Обследование больных проводили до лечения и через месяц после начала лечебных мероприятий каждого этапа лечения. Больных переводили на следующую линию терапии при неэффективности предыдущего этапа. В качестве критерия эффективности лечения мы использовали улучшение качества жизни больного не менее чем на 1 балл по опроснику QoL. Целесообразность применения данного критерия основана на результатах ранее проведенных исследований [12].
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы «Statistica 10 En» (StatSoft, Inc.). Различия считали достоверными при р<0,05.
