CC BY
23
Комарова О.А — Сравнительная оценка информативности критериев выявления гипертрофии миокарда
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ КРИТЕРИЕВ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА МЕТОДОМ КЛАССИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Комарова О.А *, Атауллаханова Д.М*., Клименко В.С. **, Черепенина Н.Л.**
Институт клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова* — Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Росздрава; Российский научный центр хирургии РАМН**, Москва
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией. У больных с ГЛЖ риск сердечно-сосудистых осложнений, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общая смертность в 2-4 раза выше, чем у больных, имеющих нормальную массу левого желудочка [1].
В настоящее время существует целый ряд инструментальных методов исследования, позволяющих диагностировать ГЛЖ: электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография (М— режим, двумерная или трехмерная ЭхоКГ), сцинтиграфия миокарда, радиоизотопная вентрикулография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Электрокардиография — наиболее распространенный и недорогой метод диагностики. Первые электрокардиографические критерии ГЛЖ были предложены Соколовым и Лайоном (амплитуда зубца SV1 + амплитуда зубца RV5 > 35 мм). Впоследствии Корнел, Ромхильт, а также Эстес описали и другие ЭКГ— признаки гипертрофии левого желудочка. По данным отечественной и зарубежной литературы все эти признаки обладают высокой специфичностью — более 90%, но небольшой чувствительностью -максимально до 50%[1] .
За рубежом, кроме указанных , широко известны и используются другие электрокардиографические показатели : Cornell product (Корнельский амплитуд-но— временной показатель или Корнельское произведение) — произведение Корнельского показателя [RAVL+SV3] на продолжительность QRS— комплекса [2] — пограничное значение=244mikroV•sec [3]); sum of 12-lead voltage ( амплитудная сумма QRS-комплексов 12 отведений ) — сумма абсолютных амплитудных величин QRS— комплексов каждого из 12-ти отведений [4] — пограничное значение по данным литерату-ры= 175мм [5]; 12-lead voltage product ( амплитудновременной показатель суммы QRS- комплексов)-произведение амплитудной суммы QRS-комплексов 12 отведений на продолжительность QRS- комплекса [6]. В нашей стране эти показатели изучены недостаточно. В зарубежной литературе за период 19822003 годы имеются сообщения о чувствительности их до 68-75% [7,8].
Материал и методы
В отделе новых методов диагностики и исследований ИКК им. А.Л. Мясникова в период 2003— 2005 г.г. проводился сравнительный анализ этих показателей у 2 групп пациентов : 1 группа — пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (АГ) при значениях АД в пределах 140/90-179/109 мм рт.ст. , как имеющие признаки умеренной ГЛЖ по данным эхо-кардиографии, так и без нее ( 117 обследованных ); 2 группа — пациенты, имеющие длительный анамнез заболевания и, по данным эхокардиографии, признаки гипертонического сердца — обследовано всего 23 больных.
В иссследование включены лица обоего пола (1 группа: 50 мужчин и 67 женщин; 2 группа: 11 женщина и 12 мужчин) в возрасте 25-75 лет. Средний возраст по группам составил соответственно 52,46+12,07 и 58,66+19,35. Причем, лица до 40 лет, не имеющие ГЛЖ по данным Эхо-КГ, исключались из анализа ,так как предельные значения нормы вольтажных показателей Соколова-Лайона имеют возрастные различия из-за влияния на них позиционно —конституциональных особенностей[9]. Также не включались в исследование пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом WPW, мерцательной аритмией.
Пол учитывался при определении значения нижней границы нормы ИММЛЖ
(>110 г/м2 — у женщин, >125 г/м2 — у мужчин) и в Корнельском критерии ЭКГ 12 отведений( пограничное значение показателя у женщин >20 мм, у мужчин >28мм) [10].
Эхокардиографический показатель ИММЛЖ использовался как верифицирующий стандарт в определении ГЛЖ. Средние значения ИММЛЖ при ГЛЖ составляли в 1 и 2 группах соответственно 155,49 + 38,08 г/м2 и 171,62+ 32.69г/м2.
Индексирование массы миокарда левого желудочка проводилось 3 способами на основе результатов исследований в одномерном и двумерном режимах эхокардиографии по определенным формулам: путем деления ММЛЖ на площадь поверхности тела; рост, возведенный в степень 2.7 или на площадь идеальной фигуры [9,10]. Наиболее информативным оказалось определение ИММЛЖ при пересчете ММЛЖ на площадь идеальной фигуры. В представляемом материа-
1 -Specificity 1-Specificity
Рис. 1. Мягкая и умеренная АГ Рис. 2. гипертоническое сердце
1 -Specificity . _
1 -Specificity
Рис. 3. Мягкая и умеренная АГ Рис. 4. гипертоническое сердце
ле оценка изучаемых критериев ЭКГ проводилась именно по сопоставлению с ИММЛЖ определяемым последним способом.
В 1 группе — число случаев норма/ ГЛЖ составили 26/91 обследованных, во 2 группе — 14/23 (для правильного подсчета специфичности во 2 группу с признаками гипертонического сердца были внесены 14 пациентов, не имеющих ГЛЖ по данным Эхо-КГ). Электрокардиографические измерения проводились по наиболее представительному кардиокомплексу ЭКГ 12 отведений , который отражает форму всех типичных для зарегистрированого фрагмента комплексов Р-РЯБ-Т и выделяется на восьмисекундной записи ЭКГ.
Эффективность диагностики ГЛЖ методом ЭКГ 12 отведений по анализу чувствительности и специфичности оценивалась с помощью построения характеристической кривой (ЯОС-анализ) при разных точках разделения значений показателей ГЛЖ [11]. ЯОС-кривые — кривые зависимости чувствительнос-
ти от вероятности ложно-положительных результатов — в качестве примера приведены на рис. 1, 2, 3, 4 .
Информативность критерия оценивалась по величине площади под кривой. Чем ближе кривая к диагонали, тем ниже диагностическая ценность критерия, чем ближе площадь под кривой к 1, тем эффективнее диагностический тест. За нулевую гипотезу принимается гипотеза равенства площади под ЯОС-кривой величине 0,5. Если эта площадь (Б) статистически не отличается от 0,5 (р>0.05), то изучаемый показатель не может быть использован для выявления ГЛЖ. Другими словами, диагональ (50% площади квадрата) свидетельствует об отсутствии различий между здоровыми лицами и больными при использовании изучаемого показателя. На характеристической кривой можно определить точку разделения (диагностический порог), соответствующую максимально возможным чувствительности и специфичности для исследуемого показателя, выявляющего ГЛЖ.
На рисунках применение метода ЯОС-ана-лиза представлено для показателя ЯАУЪ и индекса Соколова —Лайона. Ось У отражает чувствительность показателя, ось X — (1-специфичность). Критерий рассматривается как эффективный при нижней границе доверительного интервала площади >0,5, значения достоверности — р<0,05. В таблицах 1 и 2 представлены результаты ЯОС-анализа у пациентов обеих групп с указанием значения площади под кривой, достоверности (р< 0,05), 95 % доверительного интервала, значений чувствительности, специфичности, точки разделения. Статистический анализ проводился с использованием пакета программ БРББ — версия 10.
Результаты
Полученные результаты не в полной мере согласуются с данными международных исследований. В табл. 3 представлены данные результатов ЯОС-ана-лиза изучаемых показателей, в табл. 4 — сравнительный анализ чувствительности и специфичности этих показателей.
Наиболее информативным оказался критерий
Таблица 1
Показатель RAVL
S Std. Error Р 95% ДИ S Std. Error Р 95% ДИ
0,783 0,053 0,0001 0,680-0,886 0,775 0,072 0,006 0,634-0,917
Показатель может быть использован в диагностике ГЛЖ (р<0,05).
чувствительность достигает 47% , чувствительность-68%,
специфичности-93%, специфичность-83%,
точка разделения 7,5 мм точка разделения 6,1 мм
Таблица 2
Индекс Соколова-Лайона
S Std. Error Р 95% ДИ S Std. Error Р 95% ДИ
0,610 0,060 0,088 0,493-0,727 0,638 0,087 0,170 0,468 -0,809
Критерий не может быть использован для диагностики ГЛЖ(р >0,05),несмотря на то, что площадь под кривой > 0,5.
Таблица 3
Данные ROC-анализа по информативности критериев ГЛЖ ЭКГ12 отведений
Критерии ГЛЖ ЭКГ 12 отведений I группа Мягкая и умеренная АГ II группа Гипертоническое сердце
Площадь Std ДИ Площадь Std ДИ
Соколова-Лайона (стандартное значение 35мм), р>0,05 0,610+0,06 0,088 0,493-0,727 0,638+0,08 0,170 0,468-0,809
Ravi (стандартное значение > 11мм) 0,783+0,05 0,000 0,680-0,886 0,775+0,07 0,006 0,634-0,917
Корнельский показатель женщины ст. значение >20мм 0,765+0,05 0,002 0,653-0,877 0,776+0,107 0,059 0,565-0,986
мужчины ст, значение >28мм 0,744+0,07 0,012 0,591-0,898 0,844+0,10 0,066 0,839-1,050
Корнельское произведение женщины 0,765+0,05 0,002 0,653-0,877 0,776+0,10 0,059 0,565-0,986
ст, значение >244mkv*sec мужчины 0,794+0,06 0,001 0,665-0,923 0,867+0,09 0,051 0,686-1,047
R I+S III ст, значение > 25мм 0,768+0,05 0,000 0,657-0,879 0,725+0,08 0,026 0,567-0,882
Romhilt-Estes ст, значение >4балла 0,670+0,05 0,008 0,562-0,778 0,750+0,07 0,013 0,601-0,899
Амплитудная сумма QRS-комплексов 12 отведений ст. значение >175мм 0,661+0,05 0,013 0,551-0,771 0,758+0,08 0,016 0,591-0,925
Произведение амплитудной суммы QRS-комплексов 12 отв. 0,688+0,05 0,004 0,584-0,792 0,741+0,07 0,017 0,589-0,894
Таблица 4
Сравнительные данные информативности критериев ГЛЖ ЭКГ 12 отведений
Критерии ГЛЖ ЭКГ 12 отведений I группа Мягкая и умеренная АГ II группа Гипертоническое сердце Данные литера (международн исследования) туры ые
Чувствительность, % Специфичность, % Оптимальное значение, мм Чувствитель- ность,0/) Специфичность, % Оптимальное значение мм Чувствитель- ность,% Специфич- ность,/
Соколова-Лайона (стандартное значение >35мм), р>0,05 45 57 25,5мм 64 78 24 22-73 91-100
Ravi (стандартное значение > 11мм) 47 93 7,5мм 68 83 6.1 18 92-97
Корнельский показатель женщины ст значение >20мм мужчины ст. значение>28мм 59 93 15,5мм 70 р>0.05 100 15-55 91-96
38 92 19,5 мм 67 р>0,05 100
Женщины Корнельское произведение ст. значение >244mkv*sec мужчины 63 93 127 mkv*sec 77 100 123 15-55 91-96
53 93 166 mkv*sec 73 100 142
R I+S III ст. значение > 25мм 41 89 17,5мм 53 83 13,4
Romhilt-Estes ст. значение >4балла 26 97 2 балла 43 100 2 6-64 84-96
Амплитудная сумма QRS-комплексов 12 отведений ст. значение >175мм 42 85 165мм 65 92 170 4-74 27-42
Произведение амплитудной суммы QRS-комплексов 12 отв. 47 83 136 mkv*sec 63 93 149 45-76 95
Корнельского произведения y мужчин (при мягкой и умеренной АГ площадь под ROC-кривой равна 0,794, при гипертоническом сердце— 0,867). Затем, в порядке убывания по сравнению с ним, следуют показатель RAVL (при мягкой и умеренной АГ — S= 0,783 , при гипертоническом сердце — 0,775); показатель R1+S3 (при мягкой и умеренной АГ — 0,768, при гипертоническом сердце— 0,725 ); Корнельский показатель и Корнельское произведение у женщин 1 группы (соответственно — 0,765; 0,746).
При гипертоническом сердце значения результатов последних показателей недостаточно достоверны, по-видимому, из-за небольшого числа исследований.
Показатель амплитудной суммы QRS— комплексов 12 отведений (SA) и его произведение (ПА) также представляет определенный интерес, но уступает по степени информативности предыдущим (SA= 0,661 при мягкой и умеренной АГ и 0.758 при гипертоническом сердце; ПА = 0,688 при мягкой и умеренной АГ и 0,741 при гипертоническом сердце). Критерии Ромхильт-Эстеса достаточно информативны при гипертоническом сердце (S= 0,750), но малоценны при мягкой и умеренной АГ— 0,670), по-видимому из-за невысокой чувствительности — 26% .
Определить диагностическую ценность индекса Соколова-Лайона в исследуемой выборке не представляется возможным, так как в обеих группах полученные результаты недостоверны .
Разница в величинах средних значений ИММЛЖ между исследуемыми группами недостоверна , одна-
Литература
1. Esper R.J. Необходимы ли регулярные обследования больных для выявления гипертрофии левого желудочка?// Медикогра-фия 2000; №4,т-22; 50-52.
2. Okin P.M., Roman M.J., Devereux R.B. et al. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by simple voltage-duration products// J. Am. Coll. Cardiol. 1995, Feb;25(2):417-23.
3. Sundstrom J., Lind L., Arnlov J. et al. Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men// Circulation. 2001 May 15;103(19):2346-51. .
4. Robert J., Siegel M.D., and Wiliam C. Roberts et. al. Electrocardiographic obseryation in severe aortic valve stenosis: Correlative necropsy study to clinical, hemodynamic, and ECG variables demonstrating relation of 12- lead QRS amplitude to peak systolic transaortic pressure gradient// Am. Heart. J. 1982, 2, 210221.
5. Fragola P.V., De Nardo D., Calo L. et al. Use of the signal-averaged QRS duration for diagnosing left ventricular hypertrophy in hypertensive patients // Int. J. Cardiol. 1994 May; 44(3):261-70.
6. Okin P.M., Roman M.J., Devereux R.B. et al. Time-voltage QRS
ко во 2 группе этот показатель оказался несколько большим (ц ± 0=171,62 ±32,69г/м2 по сравнению с 155,49 ± 38,08 г/м2). Диагностическая эффективность большинства изучаемых критериев по оценке площади тоже оказалась недостоверно выше при гипертоническом сердце, чем при мягкой и умеренной гипертонии.
Следует отметить, что произведение Корнельского вольтажного показателя (SK) на продолжительность QRS-комплекса — Корнельское произведение (ПК) улучшает выявляемость ГЛЖ у мужчин (SK=0,744, ПК=0,794), но у женщин прослеживается противоположная тенденция.
В группе с гипертоническим сердцем достаточно информативным оказался показатель амплитудной суммы QRS — комплексов 12 отведений, но его произведение не повышает диагностической эффективности (SA=0,758, ПА=0,741).
Выводы
1. Критерии Корнельского университета , а также отдельные показатели критериев Соколова-Лайона (RAVL и R1+S3), являются диагностически эффективными.
2. Данные критерии могут быть рекомендованы для использования в практической работе врача при диспансеризации населения.
3. Для повышения достоверности результатов и уточнения их значения в клинической практике необходима большая репрезентативность исследования.
area of the 12-lead electrocardiogram: detection of left ventricular hypertrophy // Hypertension. 1998 Apr;31(4):937-42
7. Koehler N.R., Velho FJ., Bodanese L.C. et al. Evaluation of QRS voltage in 12 derivations and Cornell criteria in the diagnosis of left ventricular hypertrophy // Arq. Bras. Cardiol. 1994 Sep;63(3):197-201.
8. Okin P.M., Devereux R.B., Jern S. et al. Baseline characteristics in relation to electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the Losartan intervention for endpoint reduction (LIFE) in hypertension study. The Life Study Investigators// Hypertension. 2000 Nov; 36(5):766-73.
9. Дорофеева З.З. Регистрация и оценка электрических свойств сердца. Руководство по кардиологии/Под ред.Е.И.Чазова. 1982, том 2, стр 250.
10. Giovanni de Simone et al. Left Ventricular Mass and Body Size in Normotensive Childern and Adults: Assessment of Allometric Relations and Impact of Overweiu//Am. J. Cardiol. 1992 , Numer 5 November 1, (1251- 1259).
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных // Москва, Медиа Сфера 2002 г.
