CC BY
40
УДК 616.717.2-001.5-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ОСТЕОСИНТЕЗА ФИКСАТОРАМИ С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КЛЮЧИЦЫ
М. В. Фомичев1, В. А. Копысова2, А. Е. Токарев3
1Городская клиническая больница № 34, г. Новосибирск, 2Государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, 3Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь
В статье приведены результаты оперативного лечения переломов ключицы традиционными методами и с использованием фиксаторов с термомеханической памятью. Клинический раздел работы охватывает наблюдения относительно 228 больных с травмами ключицы, лечившихся в течение 7 лет (2000—2007 гг.) в травматологических отделениях городских больниц № 2, 25 г. Новосибирска. Об эффективности лечения судили по наблюдениям больных в динамике и на основании отдаленных функциональных исходов лечения, которые были изучены в сроки от 1 до 2 лет. Экспертиза отдаленных результатов лечения пациентов осуществлялась по методике Любошица — Маттиса — Шварцберга. Показана высокая эффективность использования фиксаторов с термомеханической памятью в лечении повреждений ключицы.
Ключевые слова: перелом ключицы, оперативные методы, фиксаторы с термомеханической памятью формы.
ВВЕДЕНИЕ
Переломы и вывихи ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата, составляя 10—19,5% от всех переломов костей скелета и 44% от переломов костей плечевого пояса [3—5, 7, 8], приводящими к потерям трудоспособности и, в некоторых случаях, к инвалидности пациентов, что обусловливает серьезные социально-экономические потери.
Значительное количество повреждений ключицы достаточно успешно поддаются консервативным методам лечения, и эти пациенты получают квалифицированную помощь в амбулаторной сети. Однако в 18,7—25,2% случаев переломы ключицы являются не репонируемыми и требуют хирургического вмешательства. Ведущим методом
фиксации у таких пострадавших является внутренний остеосинтез (65,2%) — накостными пластинами и внутрикостными стержнями [1, 5].
Несмотря на широкую распространенность повреждений ключицы, до настоящего времени нет единой тактики в выборе метода лечения. Анатомо-физиологические особенности ключицы и особенности обширной зоны микроразрушений при травмах ключицы, как правило, не учитываются клиницистами, что и приводит к значительному количеству осложнений, как при консервативных, так и при оперативных методах лечения [2, 4].
При хирургическом лечении, из-за сложного анатомического строения ключицы и травматичности необходимых обширных хирургических доступов, использование
пластин АО ASIF ограничено. Неудовлетворительные результаты остеосинтеза пластинами переломов ключицы достигают 45% случаев [3, 6].
К настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, но число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [1].
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации нашел применение и при лечении повреждений ключицы. Однако наряду с достоинствами метода, обеспечивающего управляемый стабильный остеосинтез и малую травматичность, в процессе его применения возникает большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3—32,5% [1, 3]. К таковым относятся и риск инфекционных осложнений в местах проведения спиц или стержней, необходимость длительного врачебного контроля, фактически до консолидации перелома. И как следствие — «привязанность» больного к лечебному учреждению на длительный срок.
Внутрикостный остеосинтез спицами и титановыми стержнями менее травматичен, устойчив к изгибающим нагрузкам. Однако в силу сложного рельефа ключицы, имеющей S-образную форму, осуществить проведение конструкции на протяжении обоих отломков не всегда удается. В этой связи внутрикостный остеосинтез дополняется блокирующими элементами: винтами, чрес-костными аппаратами, скобами с эффектом памяти формы.
Для повышения стабильности внутрико-стного остеосинтеза ключицы при осколь-чатых, спиралеобразных, косых переломах осуществляется обвивное шинирование ее лавсаном, проволокой, кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы.
Наиболее убедительным свидетельством неблагополучия в хирургическом лечении переломов ключицы является большое число
несращений и ложных суставов (от 16,1 до 25,6% случаев) [4, 5, 8].
В последние десятилетия у нас в стране появился новый класс имплантатов в форме сплавов из никелида титана, обладающих памятью формы. К настоящему времени они не имеют аналогов для применения в различных отраслях клинической медицины, и в травматологии в особенности. Несмотря на достоинства самого материала, эти фиксаторы используются ограниченным числом хирургов, опыт применения фиксаторов представлен ограниченным количеством наблюдений, недостаточно ясны их достоинства по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках имплантатами, требуются более углубленный анализ осложнений после их применения и совершенствование лечебной тактики.
Цель исследования — оценить возможности применения фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач нами проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и рентгенограмм 958 больных с повреждениями ключиц, лечившихся в течение 2000—2007 гг. в травматологических отделениях и амбулаториях нескольких клинических больниц г. Новосибирска. При этом клинический материал систематизирован и обобщен в соответствии с положениями Универсальной классификации переломов Мюллера — Альговера — Шнейдера — Виллингера.
Клинический раздел работы охватывает наблюдение 228 больных с травмами ключицы. Из них 133 (58,8%) пациента со свежими переломами ключицы оперированы с применением конструкций с термомеханичекой памятью формы. Они составили основную
группу. В лечении 95 (41,2%) больных использовались традиционные методы погружного остеосинтеза и стержневые конструкции с использованием деталей аппарата Илизарова (группа сравнения).
Об эффективности лечения судили по наблюдениям больных в динамике и на основании отдаленных функциональных исходов лечения, которые были изучены в сроки от 1 до 2 лет у 179 (50,4%) больных. Экспертиза отдаленных результатов лечения пациентов осуществлялась по методике Любо-шица — Маттиса — Шварцберга.
Результаты и их обсуждение
Переломы акромиального конца ключицы представляют особую сложность для хирургических методов лечения. Число несращений при переломах этой локализации достигает 30—45% [8, 9]. Кроме того, у пациентов с переломами акромиального конца ключицы возможно развитие изменений дегенеративного характера, сопровождающихся болевым синдромом, ограничением функции надплечья. 15 пациентам основной группы выполнен остеосинтез акромиально-го отдела ключицы с применением конструкций с эффектом памяти формы (ЭПФ). Нами использовались спицы Киршнера и стержни Богданова для осевой фиксации, остеосинтез дополнялся S-образными скобами, при косых переломах — накостными кольцевидными устройствами с ЭПФ.
У 6 пациентов при остеосинтезе косых переломов фиксация осуществлялась S-об-разной скобой с интрамедуллярной ножкой. Защитная интрамедуллярная ножка проводилась трансартикулярно через акромиальный отросток лопатки (в 3 случаях). Накостная часть скобы обеспечивает компрессию отломков и защищает поврежденное акро-миально-ключичное сочленение от вывиха. У 2 больных с оскольчатыми переломами
акромиального конца ключицы осевую фиксацию осуществляли спицей Киршнера, а обвивное шинирование и продольную компрессию отломков — с помощью устройства для остеосинтеза оскольчатых переломов. Конструкция имеет три кольцевидных захвата и две кортикальные ножки, предназначенные для внедрения в кость.
5 больным группы сравнения с коротким дистальным фрагментом выполнена фиксация ключицы трансакромиально спицей Киршнера, а на поврежденную связку наложены швы.
У 2 из 5 пациентов в связи с переломо-вывихом акромиального конца ключицы выполнена фиксация П-образной спицей, проведенной через акромиальный отросток лопатки, и дополнительно накостным стягивающим швом по Веберу. Размер дисталь-ного фрагмента у 2 пациентов позволял выполнить остеосинтез перелома пластиной АО ASIF в обход акромиально-ключично-го сустава. После операции всем пациентам проводилась внешняя иммобилизация мягким фиксатором плечевого сустава «ОгкИ».
Переломы проксимального конца ключицы наблюдались у 6 больных — у 5 пациентов основной группы и у одного из группы сравнения. В основной группе 2 пациентам выполнен комбинированный остеосинтез: интрамедуллярный спицей Киршнера и накостной скобой с ЭПФ, а у 3 пациентов для фиксации отломков использовали S-образ-ную скобу с защитной интрамедуллярной ножкой. После остеосинтеза внешняя иммобилизация проводилась в течение трех недель косыночной повязкой. У всех 5 пациентов наступило сращение в анатомически правильном положении.
Пациенту группы сравнения выполнен остеосинтез спицей Киршнера трансартику-лярно в грудину. Иммобилизация осуществлялась гипсовой повязкой «Дезо» до 6 не-
дель, сращение без смещения наступило через 2 месяца после операции.
Переломы ключицы в диафизарном сегменте составляют наибольшее количество наблюдений. В основной группе 44 пациентам с поперечными и косопоперечными переломами выполнен остеосинтез поврежденных ключиц с применением конструкций с ЭПФ. Мы использовали три типа компрессирующих скоб с ЭПФ с защитной интраме-дуллярной ножкой: стандартные скобы с симметричными S-образными изгибами по длине спинки; S-образные скобы с удлиненной спинкой в случае фиксации поперечных переломов, локализованных в средней трети ключицы; скобы с двумя или одним омегообразными элементами, охватывающими ключицу для фиксации косопоперечных переломов либо поперечных с фрагментацией краев проксимального и дистального отломков.
Остеосинтез данными конструкциями — прочный, исключается их миграция, нет необходимости выполнять внешнюю иммобилизацию. Все это определило предпочтительный выбор именно этих конструкций для остеосинтеза поперечных и косопопереч-ных переломов. После операции проводилась иммобилизация косыночной повязкой в течение 3 недель.
В группе сравнения остеосинтез выполнен у 17 пациентов. В 8 (47,1%) случаях выполнены комбинированный остеосин-тез интрамедуллярным стержнем и обвив-ное шинирование танталовой проволокой. В 9 (52,9%) случаях остеосинтез выполнен по методу АО АБШ Пациентам после комбинированного остеосинтеза до сращения выполнялась внешняя иммобилизация. Функция поврежденных конечностей восстанавливалась в сроки 3—4,5 месяца после операции.
Результаты остеосинтеза косых диафи-зарных переломов ключицы пластинами АО
были более благоприятными. Сроки сращения поврежденных ключиц составили 4—6 недель. Необходимость повторной операции по удалению конструкций являлась негативным фактором, снижающим достоинства этого метода остеосинтеза.
Отдаленные результаты лечения проанализированы в сроки от 12 месяцев до 2 лет у 84 больных основной группы и 25 пациентов группы сравнения. Средние сроки нетрудоспособности у пациентов, прооперированных с применением устройств с памятью формы, в основной группе оказались на 2—2,5 недели меньше, чем у пациентов, оперированных традиционными методами погружного остеосинтеза, группы сравнения. Для пациентов основной группы они составили 61±Ю,6 дня, а для группы сравнения — 78,9±8,9 дня. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов сравниваемых групп показал, что лечение больных основной группы с использованием конструкций с ЭПФ более результативно (менее травматичное вмешательство, стабильная фиксация, наличие межфрагментарной компрессии, отсутствие внешней иммобилизации и более короткие сроки реабилитации), чем лечение больных группы сравнения с использованием традиционных методов погружного остеосинтеза.
Нами также были проанализированы осложнения, возникшие после применения конструкций с ЭПФ для остеосинтеза ключицы.
Резорбция костной ткани в области ножек имплантированного фиксатора возникла в 3 случаях и была связана с ошибками хирургической техники, связанными с погрешностями установки имплантатов. Миграция осевой спицы после остеосинтеза диафизарных переломов ключицы осложнила течение послеоперационного периода у 4 пациентов, в сроки от 3 недель до 1,5 месяца после операции, но не повлияла
на сращение переломов, так как конструкции с ЭПФ обеспечили стабильность остео-синтеза и в отсутствие осевой спицы. Формирование грубых послеоперационных рубцов, возникновение дерматита с методикой остеосинтеза не связаны и на сроки консолидации переломов не повлияли.
Выводы
1. Особенности анатомического контура ключицы затрудняют использование стандартизованных схем при выборе вида остео-синтеза, могут обусловливать возникновение типичных осложнений и являются определяющими при обязательном предоперационном планировании и выборе фиксатора.
2. Диафизарные и околосуставные переломы ключицы являются наиболее благоприятными для различных видов остеосинтеза, оставляя выбор за оперирующим хирургом. Однако анализ отдаленных результатов лечения с использованием конструкций с ЭПФ (процент хороших и удовлетворительных исходов) делает их применение наиболее целесообразным.
3. Оптимальным вариантом остеосинтеза переломов ключицы являются методики с использованием конструкций с ЭПФ. Причем плоскость перелома определяет выбор фиксатора: при повреждениях с поперечной плоскостью перелома показан остеосинтез скобой с защитной интрамедуллярной ножкой, а с косой плоскостью — интрамедулляр-ный стержень с накостными кольцевидными устройствами.
4. Предложенные методы остеосинтеза с использованием конструкций с ЭПФ позволяют значительно уменьшить число неблагоприятных исходов (с 34,6 до 5,7%), сократить пребывание больного в стационаре на 3—6 койко-дней и заслуживают более широкого применения в хирургической практике.
Библиографический список
1. Андреев Г. М. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия/ Г. М. Андреев, Е. В. Огрызко, И. А Редько// Вестн. травм. и ортопед. им. Н. Н. Приорова.- 2007.- № 2.- С. 54-59.
2. Баймагамбетов Ш. А. Анатомо-био-механические особенности ключицы/ Ш. А. Баймагамбетов, Н. Д. Батпенов, О. В. Кулымкулов///Биомеханика. VI Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл.— Н. Новгород, 2002.- 98 с.
3. Бейдик О. В. Спице-стержневая фиксация переломов и деформаций костей конечностей: метод. рекоменд./О. А. Бейдик.-Саратов, 1999.- 22 с.
4. Котенко В. В. Внутренний напряженный остеосинтез устройствами с термомеханической памятью - этап развития современной хирургии повреждений/В. В. Ко-тенко//Ш научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остесинтеза».- СПб. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2000.- 20 с.
5. Котенко В. В. Руководство по остеосинтезу фиксаторами с памятью формы/В. В. Котенко.- Новокузнецк, 1996.- 94 с.
6. Ланшаков В. А. Лечение ортопедо-трав-матологической патологии плечевого сустава с применением конструкций с памятью формы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/В. А. Ланшаков.- Иркутск, 1996.32 с.
7. Ланшаков В. А. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы с применением устройств с термомеханической памятью: метод. рекоменд./ В. А Ланшаков, А Б. Казанцев.- Новокузнецк, 1997.- 23 с.
8. Baccarini G. Tangential resection of the distal ciavicle in the treament of acromioclanicular dislocation/G. Baccarini, A. Grandi//Ital.
J. Orthop. TrumatoL— 1997.- Vol. 23— № 3.— P. 375—384. 9. Bartonicek J. Acromiklavikularni kloub/ J. Bartonicek, M. Slavik, J. Kofranek//Acta orthop, traumatji.— Cechoslovaca.— 1995.— Vol. 62.— № 4.— P. 285—296.
M. V. Fomichev, V. A. Kopysova, A. E. Tokarev
COMPARATIVE ASSESSMENT AND CHOICE OF OPTIMAL METHOD OF OSTEOSYNTHESIS WITH THERMOMECHANICAL MEMORY CLAMPS IN CLAVICLE FRACTURE
The paper presents the results of surgery of clavicle fractures with traditional methods and methods applying thermomechanical memory clamps. Clinical part of this work covers follow-up of 228 patients with clavicle injuries who had been treated during 7 years (2000—2007) at
Traumatological Departments of Novosibirsk Municipal Hospitals № 2 and № 25. The efficiency of treatment was judged about by a dynamic follow-up observation and on the basis of long-term functional outcomes of treatment studied during the period of 1—2 years. Expert examination of long-term results of treatment was carried out by Luboshize — Matiss — Schwarzberg method. High efficiency of using thermomechanical memory clamps in treatment of clavicle injuries was demonstrated.
Keywords: clavicle fracture, surgical methods, thermomechanical memory clamps.
Контактная информация: Фомичев Максим Викторович, зав. травматологическим отделением городской клинической больницы № 34, 630000, г. Новосибирск, ул. Титова, 18, тел. 8 (832) 354-63-43
Материал поступил в редакцию 01.02.2011
