CC BY
8Сравнительная оценка хирургического лечения почек в различных возрастных группах
Гухар Мохаммед Али,
аспирант, ФБУЗ ФМБА «Приволжский окружной медицинский центр»
E-mail: Guhar@gmail.com Эльгериев Иса Харонович,
студент, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Кациева Амина Усмановна,
студент медицинского факультета Государственного ингушского университета (ИнгГу)
Муцольгова Мадина Алихановна,
студент медицинского факультета Государственного ингушского университета (ИнгГу)
Эгиева Хилари Султан-Гиреевна,
студент медицинского факультета Государственного ингушского университета (ИнгГу)
Опухоли почек представляют одну из наиболее острых социальных и медицинских проблем. В России в 1990-1995 годах рост заболеваемости в данной области был самым высоким среди всех злокачественных новообразований. На данный момент они составляют до 3% всех злокачественных новообразований у человека.
Хирургическое лечение остается актуальным независимо от стадии развития онкологической патологии. Удаление опухоли рекомендуется как на первой стадии процесса, когда высока вероятность длительной ремиссии, так и на четвертой, когда хирургическое вмешательство проводится чаще с целью улучшения качества жизни пациента.
Существуют различные методы хирургического лечения. Они применяются у пациентов разных возрастных групп, но нет единого видения какие из них наиболее эффективны в зависимости от возраста.
Ключевые слова: Рак почек, почечно-клеточный рак, хирургическое лечение, возрастные группы, ренальные и экстра-ренальные симптомы, ангионефросцинтиграфия, остеосцин-тиграфия, МРТ, КТ, гистологические исследования, 5-летняя выживаемость, рецидив, резекция почки, радикальная неф-рэктомия.
в и
см со
Введение
Целью настоящего исследования была оценка влияния возраста на клинико-патологические особенности, частоту, факторы риска, гистопатологические особенности, используемые методы оперативного вмешательства, исход и выживаемость после хирургического лечения больных с опухолями почек стадии с Т1 - с Т2аN0M0 на основе результатов наблюдения, чтобы найти наилучшую стратегию.
Материал и методы исследования
Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с возрастом на момент постановки диагноза следующим образом:
I группа - молодой возраст (< 40 лет),
II группа - средний возраст (> 40 и < 60 лет) и
III группа пожилой возраст (> 60 лет).
В работе ретроспективно проанализированы данные, полученные из стационарных историй болезни, амбулаторных поликлинических карт пролеченных пациентов. В исследование вошло 267 пациентов, среди которых 75 пациентам (28,08%) выполнена резекция почки (РП), 192 пациентам (71,91%) - радикальная нефрэктомия (РНЭ).
Стадия опухоли с Т1а диагностирована у 99 человек (37,07%), с Т1 b - было 66 пациента (24,71%), с Т2а - 102 пациента (38,20%). Резекцию почки при стадии сТ1а выполнили 33 пациентам (44%), при с Т1 b - 27 пациентам (36%), при с Т2а - 15 пациентам (20%) пациентам. Радикальная нефрэктомия выполнена с Т1а - 27 пациентам (14,06%), с Т1 b -102 пациентам (53,12%) и с Т2а - 63 пациентам (32,81%) соответственно.
Операции выполняли открытым и лапароскопическим доступами.
Частота хирургических осложнений, включая осложнения Clavien-Dindo >3 степени, не различалась между группами (3,6% против 4,4%, p=0,63).
Всем больным до начала специального лечения проводились стандартные исследования, включающие лабораторные и инструментальные методы. Для определения характеристик опухоли были использованы ультразвуковое исследование, МРТ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на нарушение выделительной функции почек выполнялась динамическая ангионефросцинтиграфия. Гистологические исследования опухолевых образований почек проводились во всех случаях оперативного лечения с использованием стандартных гистологических методик. Хирургическое лечение было единствен-
ным методом лечения, ни один из пациентов в послеоперационном периоде не получал специальной лекарственной или лучевой терапии. Для всей выборки пациентов исследовались непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения. Выполнялась оценка функциональных результатов хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также более отдаленные сроки. За всеми больными, осуществлялось динамическое наблюдение (при морфологически локализованном раке почки - 2 раза в течение первого года, далее - ежегодно; при морфологически местно-распространенном раке почки - 4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее - ежегодно).
Сравнительная оценка хирургического лечения почек в различных возрастных группах
Опухоли почки являются одной из наиболее актуальных социальных и медицинских проблем. Доброкачественные опухоли почки составляют по различным данным около 9% всех солидных новообразований этого органа и, соответственно, основная часть новообразований носит злокачественный характер. При этом злокачественные новообразования почек составляют до 3% всех злокачественных новообразований человека. Эта патология по темпам роста заболеваемости занимает одно из первых мест. Ежегодно регистрируется примерно 190000 новых случаев рака почки, а погибает от него приблизительно 90000 человек.
Безусловно, рост в значительной степени можно объяснить широким внедрением в практику современных методов диагностики. Увеличение частоты выявления онкологических больных с образованиями в почках обусловлено внедрением УЗИ, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и повышению их информативности, позволяющих в 30% наблюдений диагностировать ранние, клинически не проявляющиеся опухоли почки. Тем не менее согласно статистические данные, результаты многочисленных исследований указывают на существование истинного прироста заболеваемости.
Согласно данным Комитета ВОЗ по профилактике рака до 90% случаев опухолей связано с факторами внешней среды, остальные 10% обусловлены вирусными, генетическими и другими эндогенными факторами. Рост заболеваемости, безусловно, связан и образом жизни каждого человека. Частота запущенных форм почечно-клеточного рака также продолжает увеличиваться.
В течение последнего десятилетия социально-экономические проблемы России определили особую значимость алиментарных факторов, способствующих развитию злокачественного роста. И это не случайно, так как до 70% случаев рака могут быть связаны с особенностями питания.
В настоящее время среди урологических опухолей рак почек занимает 3 место после рака предстательной железы и мочевого пузыря. Прирост
заболеваемости в России в 1990-1995 гг. был самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составил 35% у мужчин и 28% у женщин. Согласно статистическим данным, рак почки чаще возникает среди городского населения, чем у сельских жителей.
Лидерами по заболеваемости РП являются Сибирский федеральный округ и Дальневосточный федеральный округ. Смертность от РП в СФО и ДФО у мужчин в 1,2 раза, у женщин в 1,3 раза выше, чем по РФ.
Рак почек относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Течение этого заболевания таково, что у 2550% больных на момент установления диагноза уже определяются метастазы, приблизительно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер.
Заболеванию подвержены пациенты, практически, всех возрастных категорий. Средний возраст у пациентов с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования на 2015 год составил 64.2, в 2005 году средний возраст был равен 63.4 года.
Клинические проявления РП весьма разнообразны. Выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. Классическая триада ренальных симптомов РП - гематурия, пальпируемая опухоль и боль - встречается у 10% больных и свидетельствует о далеко зашедшем процессе - около половины этих больных в момент диагностики имеют отдаленные метастазы. Чаще встречаются один или два симптома из триады.
Хирургическое лечение остается актуальным вне зависимости от стадии развития онкологической патологии. Удаление опухоли рекомендуется как на первой стадии, когда существует высокая вероятность длительной ремиссии, так и на четвертой, когда оперативное вмешательство производится чаще с целью улучшить качество жизни пациента. При маленьких размерах опухоли, или в ситуациях, когда радикальное лечение невозможно (поражение обеих почек, врожденные аномалии, такие как единственная почка), выполняют резекцию пораженного патологическим процессом участка органа. Основным методом лечения больных раком почки является нефрэктомия, но радикальной операцию можно считать лишь при I и II стадиях заболевания. Хирургическое лечение локализованного рака почки позволяет добиться излечения в абсолютном большинстве случаев. При наличии местного распространения опухолевого процесса прогноз исхода заболевания ухудшается.
Прогностическое значение возраста при почечно-клеточном раке является предметом дискуссий из-за неопределенности в отношении риска хирургических осложнений и пользы для выживания. Целью настоящего исследования была оценка влияния возраста на клинико-патологические особенности, частоту, факторы риска, гистопато-логические особенности, используемые методы
сз о
о Л о
о сз о в
в u
CM
со
оперативного вмешательства, исход и выживаемость после хирургического лечения больных с опухолями почек стадии с Т1 - с Т2аN0M0 на основе результатов наблюдения, чтобы найти наилучшую стратегию.
Клинико-патологические переменные и показатели выживаемости сравнивались между тремя группами пациентов, перенесших операцию по поводу опухолей почек в 3 учреждениях Ставрополя в период с 2000 по 2022 год (рис. 1).
Пациенты с новообразованием почек
Злокачественные образования почки
Доброкачественные образования почки
Пациенты с раком почки T1a, T1b - T2a
Резекция почки
Радикальная нефрэктомия
Рис. 1. Отбор пациентов для анализа стационарных историй болезни, амбулаторных поликлинических карт.
Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с возрастом на момент постановки диагноза следующим образом:
I группа - молодой возраст (< 40 лет),
II группа - средний возраст (> 40 и < 60 лет) и
III группа пожилой возраст (> 60 лет).
В работе проанализированы данные, полученные из стационарных историй болезни, амбулаторных поликлинических карт. В исследование включены 267 пациентов, среди которых 75 пациентам (28,08%) выполнена резекция почки (РП), 192 пациентам (71,91%) - радикальная нефрэктомия (РНЭ).
Стадия опухоли с Т1а диагностирована у 99 человек (37,07%), с Т1Ь - было 66 пациента (24,71%), с Т2а - 102 пациента (38,20%). Резекцию почки при стадии сТ1а выполнили 33 пациентам (44%), при с Т1Ь - 27 пациентам (36%), при с Т2а - 15 пациентам (20%) пациентам. Радикальная нефрэктомия выполнена с Т1а - 27 пациентам (14,06%), с Т1Ь -102 пациентам (53,12%) и с Т2а - 63 пациентам (32,81%) соответственно.
Операции выполняли открытым и лапароскопическим доступами. Средняя продолжительность наблюдения составила 49,9 мес.
Частота хирургических осложнений, включая осложнения С^еп^Ыо >3 степени, не различалась между группами (3,6% против 4,4%, р=0,63).
Пациенты с ранним метастатическим заболеванием и пациенты, выбывшие из наблюдения, были исключены из анализа.
Всем больным до начала специального лечения проводились стандартные исследования, включающие лабораторные и инструментальные методы. Для определения характеристик опухоли были использованы ультразвуковое исследование, МРТ или КТ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. При подозрении на нарушение выделительной функции почек (повышение уровня креатинина крови) выполнялась динамическая ангионефросцинтиграфия. Для исключения
отдаленных метастазов, проводились следующие исследования: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки; при повышении уровня щелочной фосфа-тазы сыворотки крови, а также при наличии жалоб на боли в костях выполнялась остеосцинтиграфия. Всем пациентам выполняли биохимический анализ крови с обязательной оценкой уровня креатинина. Исходная почечная функция оценивалась с помощью вычисления расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EpI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), исходя из значений сывороточного креатинина, взятого непосредственно перед операцией во время госпитализации, и классифицировалась по модифицированной системе kDiGO («Kidney Disease: Improving Global Outcomes»). Почечная функция после хирургического вмешательства оценивалась через 3 месяца после резекции почки путем биохимического анализа крови на уровень креатинина и вычисления расчетной СКФ по формуле CKD-EPI. Изменения почечной функции в раннем послеоперационном периоде классифицировались по системе RIFLE. В позднем послеоперационном периоде для оценки почечной функции вычисляли СКФ. Изменения почечной функции в позднем послеоперационном периоде классифицировались по системе KDIGO («Kidney Disease: Improving Global Outcomes»). Гистологические исследования опухолевых образований почек проводились во всех случаях оперативного лечения с использованием стандартных гистологических методик. Хирургическое лечение было единственным методом лечения, ни один из 89 пациентов в послеоперационном периоде не получал специальной лекарственной или лучевой терапии. Для всей выборки пациентов исследовались непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения. Выполнялась оценка функциональных результатов хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ
интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также более отдаленные сроки. За всеми больными, осуществлялось динамическое наблюдение (при морфологически локализованном раке почки - 2 раза в течение первого года, далее - ежегодно; при морфологически местно-распространенном раке почки - 4 раза в течение первого года, 2 раза в течение 2-5 года, далее - ежегодно).
ПКР был обнаружен у (72,5%) молодых людей.
Молодые пациенты, как правило, имели более высокую частоту опухолей, ограниченных органами, чем пациенты старше 40 лет (73,6% против 59,3%, p <0,05).
У молодых пациентов были опухоли более низкой стадии с низкой степенью Фурмана (Традиционная классификация светлоклеточного рака почки по Фурману, которая стадирует этот вид рака по стадиям I, II, III и IV, является наиболее широко распространенным предиктором оценки канцер-специфической смертности при почечно-клеточном раке.), более низкой частотой лимфоваскулярной инвазии, чем у пациентов в других возрастных группах. Что касается гистологического типа, то в молодой возрастной группе был более низкий процент светлоклеточной гистологии.
Оценки Каплана-Мейера показали, что выживаемость при раке была лучше у молодых пациентов, чем в более возрастных группах (логарифмический ранговый тест, P = 0,008).
У пациентов с Т1а, T1 b стадиями (Таб. 1) за оценочный период наблюдения после обеих операций у молодых пациентов до 40 лет (I группа) 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 100%. Рецидивов опухоли на этой стадии заболевания выявлено не было. Безусловно, ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение являются важным, если не основным, условием для положительного результата лечения пациентов. Среди пациентов старше 60 лет имелись рецидивы - 3 случаях при РП и в 1 при РНЭ соответственно. Летальность составила 4 человека при РП т 3 при РНЭ.
Таблица 1. Результаты хирургического лечения опухолей в Т1а стадии
Т1а
5-летняя безрецидивная вы-живаемость% Рецидив Летальность
Резекция почки I группа 100
II группа 100
III группа 99.3 3 4
Радикальная нефрэк-томия I группа 100
II группа 100
III группа 93.75 1 3
группы имели место рецидивы у 5 пациентов при РП и 7 пациентов при РНЭ. Помимо этого после РНЭ в III группе в 4 случаях имела место летальность.
Таблица 2. Результаты хирургического лечения опухолей в Т1Ь стадии
Т1Ь
5-летняя безрецидивная выжи-ваемость% Рецидив Летальность
Резекция почки I группа 100
II группа 100
III группа 100 5
Радикальная нефрэк-томия I группа 100
II группа 100
III группа 95.7 7 4
При опухолях Т2а после РП 5-летняя выживаемость среди всех возрастных групп составила 100%, а после РНЭ вл II группе - 97.4 и в III группе 93.6%. Также после РНЭ у пациентов старше 60 лет имели место рецидивы в 6 случаях и 4 летальных исхода (табл. 3).
Таблица 3. Результаты хирургического лечения опухолей в Т2а стадии
Т2а
5-летняя безрецидивная вы-живаемость% Рецидив Летальность
Резекция почки I группа 100
II группа 100
III группа 100
Радикальная нефрэк-томия I группа 100
II группа 97.4
III группа 93.6 6 4
В группе пациентов с Т1Ь стадией (Таб. 2) также 5-летняя выживаемость составила 100% среди пациентов до 60 лет. При лечении РНЭ этот показатель составил 95.7%. Среди этой же возрастной
Выводы
Таким образом, за период наблюдения более молодые пациенты продемонстрировали статистически значимое преимущество как в общей выживаемости, так и в частоте возникновения рецидивов по сравнению с пациентами пожилого возраста. Данная тенденция имеет место для любого метода хирургического вмешательства.
У молодых пациентов чаще имеются симптоматические опухоли при поступлении. Тем не менее, они имеют более благоприятные патологические особенности и определенную тенденцию к более высокой выживаемости при специфическом заболевании после хирургического лечения.
Хирургическое лечение у пожилых пациентов с опухолью почки не увеличивает риск развития почечной недостаточности. Тем не менее, выжи-
сэ о
о Л о
о сз о в
ваемость при раке среди этих пациентов остается короче, чем у более молодых пациентов.
Для локализованного ПКР результат хирургического лечения в рассмотренных возрастных группах сопоставим с данными в литературе.
Заключение
Хирургическое лечение у пожилых пациентов с опухолью почки не увеличивает риск развития почечной недостаточности. Тем не менее, выживаемость при раке среди этих пациентов остается короче, чем у более молодых пациентов. Более молодые пациенты продемонстрировали статистически значимое преимущество как в общей выживаемости, так и в частоте возникновения рецидивов по сравнению с пациентами пожилого возраста. Данная тенденция имеет место для любого метода хирургического вмешательства.
Литература
1. Chen W., Zheng R., Baade P.D. et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin 2016;66(2):115-32.
2. Hotker A.M., Karlo C.A., Zheng J. et al. Clear cell renal cell carcinoma: associations between CT features and patient survival. AJR Am J Roentgenol 2016;206(5):1023-30.
3. Mirza М. Management of small renal masses in the older adult. Clin Geriatr Med 2015;31(4):603-13.
4. Матвеев В.Б., Маркова А.С. Рак почки: что нового в 2018 году. Онкоурология 2018;14(4):48-52.
5. Humphrey P.A., Moch H., Cubilla A.L. et al. The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs-part B: prostate and bladder tumours. Eur Urol 2016;70(1):106-19.
6. Lambert E.H., Pierorazio P.M., Shabsigh A. et al. Prognostic risk stratification and clinical outcomes in patients undergoing surgical treatment for renal cell carcinoma with vascular tumor thrombus. Urology 2007;69(6):1054-8.
7. Котов С.В., Кириенко А.И., Юсуфов А.Г. и др. Интраоперационные и онкологические результаты лечения пациентов с почечно-клеточным раком и распространением опухолевого тромба по венозной системе. Онкоурология 2018;14(1):57-67.
8. Латыпов В.Р., Попов О.С., Латыпова В.Н., Новиков С.И., Ахмедов Д.Б., Зебзеева О.С. Результаты хирургического лечения злокачественных опухолей почки по материалам урологического отделения клиник СибГМУ. Онкоурология. 2022;18(4):25-32.
в 9. PoletajewS, ZapataP, KopczynskiB, BiatekL, si BenderS, MutrynowskiT, Nowak M, Mróz J, P$d-e3 zisz G, Dybowski B, Radziszewski P. Surgical treatment for renal masses in the elderly: analysis sb of oncological, surgical and functional outcomes.
Int Braz J Urol. 2019 May-Jun;45(3):531-540. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0310. PMID: 30912889; PMCID: PMC6786112.
10. Imamoglu MA, Bakirta§ H, Sagnak L, Tuygun C, Ersoy H. A comparison of two different incisional approaches in the surgical treatment of renal cell carcinomas. Int Urol Nephrol. 2002;33(1):7-11. doi: 10.1023/a:1014480214362. PMID: 12090343.
11. Zhang ZL, Li YH, Xiong YH, Hou GL, Yao K, Dong P, Liu ZW, Han H, Qin ZK, Zhou FJ. Oncological outcome of surgical treatment in 336 patients with renal cell carcinoma. Chin J Cancer. 2010 Dec;29(12):995-9. doi: 10.5732/cjc.010.10383. PMID: 21114919.
COMPARATIVE EVALUATION OF SURGICAL TREATMENT OF KIDNEYS IN DIFFERENT AGE GROUPS
Guhar M.A., Elgeriev I. Kh., Katsieva A.U., Mutsolgova M.A., Egieva H.S.
Privolzhsky District Medical Center; Kabardino-Balkarian State University named after V.I. HM. Berbekova; Ingush State University (IngSU)
Kidney tumors represent one of the most acute social and medical problems. In Russia in 1990-1995, the increase in the incidence in this area was the highest among all malignant neoplasms. At the moment, they account for up to 3% of all malignant neoplasms in humans.
Surgical treatment remains relevant regardless of the stage of development of oncological pathology. Removal of the tumor is recommended both at the first stage of the process, when the likelihood of long-term remission is high, and at the fourth stage, when surgical intervention is performed more often in order to improve the patient's quality of life.
There are various methods of surgical treatment. They are used in patients of different age groups, but there is no consensus on which of them are most effective depending on age.
Keywords: Renal cancer, renal cell carcinoma, surgical treatment, age groups, renal and extrarenal symptoms, angionephroscintigra-phy, bone scintigraphy, MRI, CT, histological studies, 5-year survival rate, recurrence, kidney resection, radical nephrectomy.
References
1. Chen W., Zheng R., Baade P.D. et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin 2016;66(2):115-32.
2. Hotker A.M., Karlo C.A., Zheng J. et al. Clear cell renal cell carcinoma: associations between CT features and patient survival. AJR Am J Roentgenol 2016;206(5):1023-30.
3. Mirza M. Management of small renal masses in the older adult. Clin Geriatr Med 2015;31(4):603-13.
4. Matveev V.B., Markova A.S. Kidney cancer: what's new in 2018. Oncourology 2018;14(4):48-52.
5. Humphrey P.A., Moch H., Cubilla A.L. et al. The 2016 WHO classification of tumors of the urinary system and male genital organs-part B: prostate and bladder tumors. Eur Urol 2016;70(1):106-19.
6. Lambert E.H., Pierorazio P.M., Shabsigh A. et al. Prognostic risk stratification and clinical outcomes in patients undergoing surgical treatment for renal cell carcinoma with vascular tumor thrombus. Urology 2007;69(6):1054-8.
7. Kotov S.V., Kirienko A.I., Yusufov A.G. Intraoperative and oncological results of treatment of patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus spread through the venous system. Oncourology 2018;14(1):57-67.
8. Latypov V.R., Popov O.S., Latypova V.N., Novikov S.I., Akhme-dov D.B., Zebzeeva O.S. The results of surgical treatment of malignant tumors of the kidney based on the materials of the urological department of the clinics of the Siberian State Medical University. Oncourology. 2022;18(4):25-32.
9. PoletajewS, ZapataP, Kopczynski B, BiatekL, BenderS, MutrynowskiT, Nowak M, Mroz J, P^dzisz G, Dybowski B, Rad-ziszewski P. Surgical treatment for renal masses in the elderly: analysis of oncological, surgical and functional outcomes.
Int Braz J Urol. 2019 May-Jun;45(3):531-540. doi: 10.1590/ S1677-5538.IBJU.2018.0310. PMID: 30912889; PMCID: PMC6786112.
10. Imamoglu MA, Bakirta§ H, Sagnak L, Tuygun C, Ersoy H. A comparison of two different incisional approaches in the surgical treatment of renal cell carcinomas. Int Urol Neph-
rol. 2002;33(1):7-11. doi:10.1023/a:1014480214362. PMID: 12090343.
11. Zhang ZL, Li YH, Xiong YH, Hou GL, Yao K, Dong P, Liu ZW, Han H, Qin ZK, Zhou FJ. Oncological outcome of surgical treatment in 336 patients with renal cell carcinoma. Chin J Cancer. 2010 Dec;29(12):995-9. doi: 10.5732/cjc.010.10383. PMID: 21114919.
