CC BY
49
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616-007. 253-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
А. В. Муравьев1, В. С. Малюгин1, В. И. Линченко1, Д. А. Халин2
1 Ставропольский государственный медицинский университет
2 Центральная городская больница, Кисловодск
На долю свищей прямой кишки приходится 15-45 % пациентов в структуре колорек-тальной патологии [1, 2, 5, 10, 13]. Наиболее спорным остается вопрос о выборе метода лечения экстрасфинктерных свищей. Несмотря на то что они встречаются достаточно редко (1530 % от всех свищей прямой кишки), их лечение остается весьма трудной и актуальной проблемой современной колопроктологии [6, 9, 11]. Это обусловлено стабильно высоким процентом рецидивов заболевания (8-32 %), а также нередко развивающейся послеоперационной недостаточностью запирательного аппарата прямой кишки, частота которой достигает 30-78 % от общего числа оперированных больных [3, 4, 7, 13].
Следует отметить, что в последние годы благодаря разработке и совершенствованию отдельных аспектов различных операций наметилась тенденция к снижению частоты рецидивов заболевания до 2-20 %, а недостаточности сфинктера до 15 %. Тем не менее эти показатели не могут полностью удовлетворить коло-проктологов, занимающихся этой проблемой. Таким образом, улучшение результатов лечения остается актуальной задачей и диктует необходимость в разработке новых методов ликвидации экстрасфинктерных свищей прямой кишки [8, 11, 13].
Цель исследования: разработка нового метода пластической операции, улучшающего результаты лечения больных со сложными экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
Материал и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 128 больных с экс-трасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся на лечении в краевом колопроктологическом отделении г Ставрополя с 2003 по 2011 год. Средний возраст пациентов составил 38 лет. Мужчин было 74, женщин - 36 (табл. 1). При поступлении в стационар все
Муравьев Александр Васильевич,
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета, заведующий отделением колопроктологии городской клинической больницы № 2 г. Ставрополя; тел.: (8652) 714895
Малюгин Вячеслав Сергеевич, соискатель кафедры общей хирургии
Ставропольского государственного медицинского университета, врач-колопроктолог городской клинической больницы № 2, г. Ставрополя;
тел.: (8652) 714895; e-mail: satory28@gmail.com Линченко Владимир Иванович,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: (8652) 714895
Халин Денис Анатольевич,
кандидат медицинских наук, врач-хирург ГБУЗ СК «Кисловодская ЦГБ», тел.: (87937) 86898
пациенты предъявляли жалобы на наличие одного или нескольких свищевых отверстий в перианальной области с гнойным или каловым отделяемым. Среди прочих жалоб отмечались: дискомфорт, вызванный рубцовыми изменениями в перианальной области, - у 2 пациентов, анальный зуд - у 8 пациентов. У 5 пациентов в зоне наружного отверстия отмечался инфильтрат и мацерация кожи вокруг Длительность заболевания варьировалась от одного месяца до 25 лет. У 12 больных после ранее перенесенных операций возникла анальная недостаточность, установленная на основе клинической оценки и данных сфинктерометрии.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст (лет) Мужчин Женщин Всего
абс % абс % абс %
20-40 30 23,4 5 3,9 35 27,3
40-60 56 43,7 21 16,5 77 60,2
60 и более 14 10,9 2 1,6 16 12,5
всего 100 78 28 22 128 100
Среди дополнительных методов исследования применялась фистулография и УЗИ трансректальным датчиком. По степени сложности свищей больные распределились следующим образом: 1 степень установлена у 6 пациентов; 2 степень - у 19 больных; 3 степень - у 72 человек и 4 степень - у 31 пациента.
Для сравнения результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы: I группа - 33 пациента с экстрасфинктерными свищами прямой кишки оперированы лигатурным методом, II группа - 59 больным выполнены операции с перемещением слизисто-мышечного лоскута по Джад - Робле или Блиничеву -классическим способом, и III группа - 36 человек, оперированных по предложенной нами методике.
Описание способа операции при экстрасфинктерных свищах с использованием препарата «тахо-комб».
Выделенный в виде тяжа свищ отсекали в области внутреннего свищевого отверстия от стенки прямой кишки без повреждения последней и ушивали двуряд-ным швом. Гнойные полости раскрывали, ревизовали и обрабатывали растворами антисептиков.
Со стороны прямой кишки выполняли пластику внутреннего отверстия по типу операции Джад - Робле. Если же рубцовые изменения в области внутреннего отверстия не позволяли мобилизовать трапециевидный лоскут по Джад - Робле, мы выполняли пластику внутреннего отверстия по Блиничеву. В том случае, когда мы сталкивались с обширным внутренним отверстием (0,5 и более см в диаметре), применяли операцию с использованием перемещения двух лоскутов
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА. 2013. Т. 8. № 2
к центру (рационализаторское предложение СтГМА № 1251 от 03.12.2010). После мобилизации лоскута на внутреннее отверстие свища со стороны просвета кишки укладывали пластину препарата «тахокомб», соответствующую размеру подготовленной площадки. Лоскут перемещали и фиксировали отдельными швами (рационализаторское предложение СтГМА № 1247 от 17.05.2010).
В просвет кишки вводили трубку и мазевой тампон, в рану мазевой тампон.
Благодаря свойствам препарата «тахокомб» достигался гемостаз в области внутреннего отверстия, под перемещенным слизистым лоскутом, что, в свою очередь, значительно снижало вероятность отслоения последнего в послеоперационном периоде, а также благодаря тому, что препарат создает водо- и воздухонепроницаемый слой, устранялась причина заболевания: проникновение кишечной микрофлоры в околопрямокишечную клетчатку.
Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р<0,05.
Результаты и обсуждение. Оценка проводилась согласно следующим критериям: частота рецидивов заболевания и послеоперационная недостаточность анального сфинктера.
В I группе хорошие результаты были достигнуты лишь в 18,2 % случаев. Это было связано с большим количеством случаев развития анальной инконти-
Несмотря на неоднозначное отношение большинства колопроктологов, на протяжении последних семидесяти с лишним лет самой распространенной методикой хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, сопровождающихся наличием обширных рубцовых изменений анального канала и гнойных затеков в околопрямокишечной клетчатке, остается лигатурный метод. Однако в последние годы отмечается тенденция к увеличению пластических методов хирургического лечения сложных свищей. К преимуществам этих методик относительно лигатурного метода относится:
1. Минимальная травматизация запирательного аппарата прямой кишки.
2. Снижение риска возникновения анальной ин-континенции.
3. Препятствие проникновению кишечной флоры в околопрямокишечную клетчатку и рану промежности, что способствует снижению рецидивов заболевания.
4. Меньшие сроки заживления послеоперационных ран.
ненции у пациентов в этой группе. Удовлетворительные результаты достигнуты у 12 пациентов (36,4 %), у которых развилась недостаточность сфинктера I степени. Неудовлетворительные результаты были у 15 больных (45,5 %). При этом у 7 (21,1 %) пациентов отмечались рецидивы заболевания, у 6 (18,2 %) -развитие недостаточности сфинктера II степени и у 2 больных (6,1 %) - анальная инконтиненция III тепени.
Во II группе хорошие результаты получены у 33 (55,9 %) пациентов. Удовлетворительные результаты - у 10,2 % пациентов: 6 больных с анальной инкон-тиненцией I степени, из которых у 4 недостаточность сфинктера была диагностирована на дооперацион-ном этапе и являлась следствием ранее перенесенных радикальных операций. Неудовлетворительные результаты были у 33,9 % больных и все являлись следствием рецидива заболевания.
Хорошие результаты в III группе были достигнуты в 94,4 % случаев. К удовлетворительным результатам мы отнесли 1 пациента, у которого в отдаленные сроки отмечена недостаточность анального сфинктера I степени. Однако следует добавить, что анальная инконтиненция у этого пациента была установлена в предоперационном периоде и являлась следствием ранее перенесенных оперативных вмешательств. К неудовлетворительным результатам отнесен 1 случай рецидива экстрасфинктерного свища, который был вызван некрозом и частичным отхождением перемещенного лоскута (табл. 2).
5. Универсальность применения при различных степенях сложности.
Таким образом, при использовании традиционного лигатурного метода хирургического лечения экстра-сфинктерных свищей прямой кишки недостаточность анального сфинктера, согласно полученным данным, составляет 58,1 %. При выполнении операций с перемещением слизисто-мышечного лоскута по Джад - Робле или Блиничеву классическим способом частота рецидивов заболевания составила 33,9 %. При применении пластических методов закрытия внутреннего отверстия с использованием препарата «тахокомб» развития недостаточности сфинктера не наблюдалось, а рецидив заболевания был отмечен только в 2,8 % случаев.
Принимая во внимание минимальную травматич-ность и отсутствие риска возникновения недостаточности, разработанный способ показан для лечения сложных экстрасфинктерных, а также рецидивных свищей прямой кишки.
Выводы
1. Для экстрасфинктерных свищей при применении лигатурного метода характерно развитие
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения пациентов трех исследуемых групп
Результаты I группа (n=33) II группа (n=59) III группа (n=36) Р
абс % абс % абс %
Хорошие 6 18,2±6,7 33 55,9±6,4 34 94,4±3,8 Р<0,05
Удовлетворительные 12 36,4±8,4 6 10,2±3,9 1 2,8±2,6 Р<0,05
Неудовлетворительные 15 45,5±8,6 20 33,9±6,2 1 2,8±2,6 Р<0,05
анальной недостаточности в 58,1 % случаев. При использовании традиционных пластических методик закрытия внутреннего отверстия рецидивы возникают в 33,9 % случаев.
2. Благодаря своим свойствам препарат «тахокомб» в области внутреннего отверстия под перемещенным слизистым лоскутом создает водо- и воздухонепроницаемый слой и таким образом устраняется сама причина заболевания.
3. Разработанный способ перемещения слизистой с использованием препарата «тахокомб» позволяет снизить число рецидивов до 5,6 % и не приводит к возникновению анальной недостаточности.
Литература
1. Аминев, A. M. Руководство по проктологии / A. M. Аминев. - М., 1973. - Т. 3. - С. 163-345.
2. Блиничев, Н. М. Острый и хронический па-рапроктит : дис. ... д-ра мед. наук / Блиничев Н. М. - Куйбышев, 1972. - 283 с.
3. Головачев, В. Л. Оценка результатов лечения параректальных свищей / В. Л. Головачев, Б. М. Норбекова // Здравоохранение Казахстана. - 1984. - № 5. - С. 54-55.
4. Дименюк, Д. Г. Лечение параректальных свищей прямой кишки / Д. Г. Дименюк, И. А. Гиленко // Клиническая хирургия. - 1993. - № 2. - С. 4547.
5. Дульцев, Ю. В. Послеоперационная недостаточность анального жома / Ю. В. Дульцев, Ю. Б. Ку-гаевский, Л. С. Богуславский, К. Н. Саламов // Хирургия. - 1978. - № 3. - С. 91-96.
6. Жуков, Б. Н. Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных сложными формами хронического парапроктита / Б. Н. Жуков, В. Р. Иса-
ев, А. И. Савинков [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии. - 2007. - № 2. - С. 40-45.
7. Капитанов, А. С. Лечение параректальных свище / А. С. Капитанов, Т. В. Нарциссов, В. П. Брежнев // Клиническая хирургия. - 1990. - № 2. -С.39-40.
8. Кузьминов, А. М. Новый метод лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки / А. М. Кузьминов, А. С. Бородкин, Ю. Ю. Чубаров, Ш. Т. Минбаев // Актуальные вопросы колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 81-82.
9. Мансуров, Ю. В. Хирургическое лечение хронического парапроктита с рецидивными экс-трасфинктерными свищами прямой кишки / Ю. В. Мансуров, В. И. Помазкин, Д. П. Соловьев // Актуальные вопросы колопроктологии. -Уфа, 2007. - С. 71-72.
10. Balogh, G. Tube loop (seton) drainage treatment of recurrent extrasphincteric perianal fistulae / G. Balogh // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 177, № 2. -P. 147-149.
11. Christoforidis, D. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study / D. Christoforidis, M. C. Pieh, R. D. Madoff, A.F. Mellgre // Dis. ^lon Rectum. - 2009. - Vol. 52, № 1. - P. 18-22.
12. Hamadani, A. Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? / A. Hamadani, P. I. Haigh, I. L. Liu, M. A. Abbas // Dis. Colon Rectum. - 2009. -Vol. 52, № 2. - P. 217-221.
13. Van Koperen, P. J. Perianal fistulas: developments in the classification and diagnostic techniques, and a new treatment strategy / P. J. Van Koperen, K. Horsthuis [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2008. - Vol. 20. - P. 51-52.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ
ПРЯМОЙ КИШКИ
A. В. МУРАВЬЕВ, В. С. МАЛЮГИН,
B. И. ЛИНЧЕНКО, Д. А. ХАЛИН
Цель исследования: разработка нового оперативного метода лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
Материал и методы: проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 128 больных с данной патологией, которым проводилось хирургическое лечение: лигатурным методом (I группа), пластическими методами Джад - Робле, Блиничева (II группа) и предложенным методом (III группа).
Результаты: в I группе получено 45,5 % неудовлетворительных результатов (недостаточность сфинктера), во второй группе - 33,9 % (рецидивы), в III группе неудовлетворительный результат зафиксирован в одном случае - 2,8 %.
Заключение. Разработанный способ при лечении экстрасфинктерных свищей перемещения слизистой с использованием препарата «тахокомб» позволил снизить количество рецидивов до 5,6 % и не приводил к возникновению анальной недостаточности.
Ключевые слова: экстрасфинктерный свищ, тахокомб, перианальная область, прямая кишка
COMPARATIVE ASSESSMENT
OF SURGICAL TREATMENT
OF RECTAL EXTRASPHINCTER ANAL FISTULA
MURAVYOV A. V., MALYUGIN V. S.,
LINCHENKO V. I., KHALIN D. A.
Objective: Development of a new surgical method of treatment of patients with rectal extrasphincter anal fistula.
Material and Methods: We analyzed the immediate and long-term outcomes of 128 patients with this disorder who underwent surgical treatment: with ligature method (I group), plastic methods of Jad-Roble, Blinichev (II group) and the proposed method (III group).
Results: In Group I we received 45.5 % of unsatisfactory results (sphincter deficiency) in the second group -33.9 % (relapses), in Group III unsatisfactory result was recorded in one case - 2.8 %.
Conclusion. The developed method of mucous membrane transfer using the drug «Tachocomb» for the treatment of extrasphincter anal fistula helped to reduce the number of relapses to 5.6 % and did not lead to the occurrence of anal disease.
Key words: extrasphincter anal fistula, Tachocomb, perianal area, rectum
