CC BY
19
Статья поступила в редакцию 21.07.2014 г.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМАМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИБРОТРАХЕОБРОХОСКОПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
COMPARATIVE ASSESSMENT OF CENTRAL HEMODYNAMICS FUNCTIONAL STATE IN PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT AND SEVERE BURN INJURIES DURING FIBROTRACHEOBRONCHOSCOPY AND PREVENTION OF PROCEDURE COMPLICATIONS
Комаров Г.А. Komarov G.A.
Короткевич А.Г. Korotkevich A.G.
Чурляев Ю.А. Churlyaev Y.A.
Ситников П.Г. Sitnikov P.G.
Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое City Clinical Hospital N 1,
учреждение «Г°родская клиническая больница № ^ Novokuznetsk State Institute
ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава РФ, of P°stgraduate Medicine, г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia
Потребность в санационных и диагностических фибротрахеобронхоскопиях (ФТБС) у больных с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) и тяжелой ожоговой травмой (ТОТ) остается высокой. Имеется неоднозначное отношение к методу выполнения (количество, качество, сроки, безопасность) исследования. Цель - сравнительная оценка системной гемодинамики при искусственной вентиляции легких у пациентов с ТСТ и ТОТ, для уточнения показаний и противопоказаний к проведению ФТБС.
Материал и методы. Исследованы сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление (САД, ДАД, АД ср.), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), газообмен (индекс оксигенации (РаО2^Ю2) у 41 пострадавшего с ТСТ и ТОТ, в условиях искусственной вентиляции легких, до и после ФТБС. Результаты. В обеих группах отмечено возрастание СИ, САД, ДАД, Ср. АД, ЧСС, увеличение ИССС в I группе, снижение во II группе. ИВСВЛ в I группе 7,3 ± 0,16 мл/кг, после ФТБС 7,4 ± 0,17 мл/кг; во II группе 9,7 ± 0,26 мл/кг и 9,8 ± 0,29 мл/кг. Отмечено увеличение Ра02/Н02 в I группе; во II группе - только у 54,5 % больных с термоингаляционной травмой. При ФТБС выявлены эндобронхиты 1-2 степени у 80,7 % больных I группы, у 80 % больных II группы.
Заключение. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у пациентов с термоингаляционной травмой кореллирует со степенью отека слизистой оболочки бронхов. Повышение ИВСВЛ является противопоказанием к ФТБС. Имеются различия в реакции системной гемодинамики на ФТБС в зависимости от вида травмы. Рост СИ является благоприятным фактором во время проведения ФТБС, снижение говорит о необходимости ее прекращения.
Ключевые слова: сочетанная травма; ожоговая травма; бронхоскопия; гемодинамика; осложнения
The need for sanation and diagnostic fibertracheobronchoscopy (FTBS) in patients with severe concomitant injuries (SCI) and severe burn injuries (SBI) remains at high level. There are contradictory opinions regarding execution of the procedure (number, quality, timing, safety). Objective - to perform comparative evaluation of systemic hemodynamics in ventilated patients with SCI and SBI for clarification of indications and contraindications for FTBS.
Materials and methods. Cardiac index (CI) , systemic vascular resistance index (SVRI) , global end diastolic volume index (GEDVI), heart rate (HR) , systolic, diastolic, mean blood pressure (SBP, DBP, mean BP), extravascular lung water index (EVLWI) and gas exchange (PaO2/FiO2) were investigated in 41 patients with SCI and SBI under conditions of artificial lung ventilation before and after FTBS.
Results. In both groups CI, GEDVI, SBP, DBP, mean BP and HR were increased. SVRI increased in the group I and decreased in the group II. In the group I EVLWI was 7.3 ± 0.16 ml/kg before and 7.4 ± 0.17 ml/kg after FTBS; in the group II it was 9.7 ± 0.26 and 9.8 ± 0.29 ml/kg respectively. PaO2/FiO2 increased in the group I and increased in group II only in 54.5 % of the patients with thermal inhalational injury. FTBS identified endobronchitis of degrees 1-2 in 80.7 % of the patients in the group I and in 80 % of the patients in the group II. Conclusion. Development of acute respiratory distress syndrome in patients with thermal inhalational injury correlates with the degree of bronchial mucosa swelling. Increased EVLWI is a contraindication for FTBS. There are differences in the response of system hemodynamics to FTBS depending on a type of an injury. CI increase is a favorable factor during FTBS. Reduced CI indicates the need for procedure termination. Key words: polytrauma; burn injury; bronchoscopy; hemodynamics; complications
ПОЛИТРАВМА
Тяжелая сочетанная и тяжелая ожоговая травмы (ТСТ, ТОТ) являются сложными и актуальными проблемами современной медицины. Одной из ведущих комплексных задач при этом является борьба с основным заболеванием и частыми бронхолегочными осложнениями, которые представлены острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), острым трахеобронхитом, нозокомиаль-ной и вентиляторассоциированной пневмонией [1-4]. Высокая летальность у пациентов с ТСТ обусловлена не только повреждением различных органов в остром периоде травмы, но и развитием синдрома взаимного отягощения и возникновением многочисленных системных осложнений в посттравматическом периоде [1]. У пострадавших с ТОТ развитие бронхолегочных осложнений также наряду с сепсисом и обширными ожоговыми ранами становится одним из основных факторов, определяющих тяжесть состояния пациентов и в значительной степени увеличивающих сроки госпитализации и материальные затраты на лечение [4]. Поэтому потребность в санационных и диагностических фибротрахеобронхоско-пиях (ФТБС) у больных с ТСТ и ТОТ остается высокой, однако имеется неоднозначное отношение к самому методу выполнения (количество, качество, сроки, безопасность) исследования. Известно, что проведение ФТБС может оказывать влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную системы пациента и быть небезопасным, однако изменение параметров центральной гемодинамики у данных категорий больных и возникающие при этом осложнения освещены в литературе недостаточно [5].
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка состояния системной гемодинамики при проведении искусственной вентиляции легких для уточнения показаний и противопоказаний к проведению санационных ФТБС у пациентов с ТСТ и ТОТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проспективное когортное исследование проведено у 41 пострадавшего с ТСТ и ТОТ. В условиях
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) им проведено 56 ФТБС. Все больные были разделены на две группы. В I группу были включены 26 больных (63,4 %) с ТСТ в среднем возрасте 39,6 ± 2,4 года, им выполнены 34 ФТБС. Тяжесть травматических повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score — шкала тяжести травматических повреждений) составляла
23.4 ± 0,6 балла, а тяжесть состояния пострадавших по прогностической шкале АРАСНЕ-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) — 21,9 ± 1,7 балла соответственно. У 19 пострадавших (73 %) в раннем посттравматическом периоде, в условиях эндотра-хеального наркоза, проводились различные оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию переломов костей, восстановление полых органов, остановку кровотечения, дренирование плевральной полости и др.
Во II группу вошли 15 больных (36,6 %) с ТОТ в возрасте 40,1 ± 3,2 года, им проведено 22 ФТБС. Площадь ожоговой поверхности у каждого пострадавшего составила более 30 %, а в среднем 77,4 ±
10.5 %, при индексе Франка не менее 30 усл. единиц, тяжесть состояния в первые сутки поступления в стационар по шкале АРАСНЕ-II - 22,3 ± 1,3.
Стадию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) определяли в соответствии с классификацией В.В. Мороз и А.М. Голубева [6].
Всем пациентам проводилась ИВЛ с использованием современных микропроцессорных респираторов. В соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ» применялся режим с контролем по давлению (PCV), в дальнейшем через перемежающуюся вентиляцию (SIMV) переходили на вспомогательный режим с поддержкой давлением (PS) и последующим отлучением от ИВЛ.
Все исследования проводилось с 1-х по 7-е сутки и включали: клиническую оценку состояния пострадавшего, мониторинг основных показателей гемодинамики, общеклинические, бактериологиче-
ские, биохимические исследования биологических жидкостей (крови, мочи), кислотно-основного состояния крови, инструментальные методы исследования (компьютерная томография и рентгенография, диагностические лапароскопии).
У всех пострадавших наряду с общепринятыми методами мы проводили исследование функционального состояния центральной гемодинамики с помощью метода транспульмональной термоди-люции (монитор «PiCCOPlus», фирма PULSION medical system, Germany) для раннего выявления сердечной недостаточности и оценки адекватности инфузионной терапии при коррекции волемиче-ских нарушений с определением сердечного индекса (СИ), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического, диастолического, среднего артериального давлений (САД, ДАД, АД ср.), а также индекса внесо-судистой воды (жидкости) легких (ИВСВЛ) и индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО).
Исследование газообмена и кислотно-основного состояния крови проводилось на газоанализаторе «STAT FAX-РН ОХ» фирмы «Novabiomedical» (США) с определением индекса оксигенации (РаО2/РЮ2, мм рт. ст.).
Критериями включения пациентов в исследование явилась гипо-вентиляция вследствие бронхооб-структивного синдрома, подтвержденная клиническими, рентгенологическими данными, газовым составом крови, снижением периферической сатурации. Тяжесть эн-добронхита (степень, локализацию и распространенность воспалительного процесса слизистой, характер и количество экскрета) оценивали по классификации, предложенной J. Lemoine (1965) и дополненной Г.И. Лукомским и соавт. (1982) [7]. Степень гипотонической ди-скинезии бронхов, нарушения кашлевого рефлекса мы оценивали в соответствии с рекомендациями М.И. Перельмана (1974) с уровня бифуркации трахеи при введении в трахею 1 мл 0,5 % раствора ди-оксидина (для провокации кашля).
Для эндоскопических манипуляций использовался фибробронхоскоп BF-1T60 (фирма «Olympus», Япония) с наружным диаметром 6,0 мм и диаметром инструментального канала 3,0 мм. Обязательным условием проведения ФТБС являлось наличие специального вертлюжного коннектора в дыхательном контуре, что позволяло минимизировать неблагоприятные эффекты его разгерметизации. Фиброброн-хоскоп вводили через отверстие в резиновой мембране коннектора, наличие которого предупреждало существенную утечку кислородно-воздушной смеси при введении аппарата и снижение воздушности легких (коллапс альвеол). Во время ФТБС проводилась анальгосе-дация Сибазоном в дозе 0,2-0,3 мг/ кг веса больного, местная анестезия лидокаином 2 % — 10,0 мл.
Комплекс интенсивной терапии пострадавших в I группе включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функций жизненно важных органов и систем организма (дыхания, кровообращения, метаболизма), а именно: проведение оперативного вмешательства, лечение травматического шока, коррекцию и поддержание адекватного газообмена, гемодинамическую поддержку, коррекцию нарушений гемостаза, профилактику кровотечений из желудочно-кишечного тракта, рациональную антибактериальную терапию, нутритивную поддержку, анальгоседацию [8, 9].
Основными направлениями лечения у пострадавших II группы в период ожоговой токсемии и септи-котоксемии являлись дезинтоксикация, нормализация нарушенного водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат и обеспечение белками, профилактика и лечение инфекционных осложнений, анемии, а также устранение болевого синдрома, нормализация дыхания и кровообращения, воле-мических расстройств, нормализация реологических свойств крови и органопротекция, защита обожженных поверхностей от инфицирования [10].
Средняя длительность ИВЛ составила 8,3 ± 1,5 суток (в первой группе — 7,1 ± 1,1, во второй
10,7 ± 1,6 суток соответственно (р = 0,043)).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета сертифицированных программ GгaphPad InStat 3, при этом рассчитывали среднеарифметические величины (М), среднеквадратичное отклонение (5), и стандартную ошибку средней (т), достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни, коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (г), отличия считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных с ТСТ и ТОТ после выполнения ФТБС во всех случаях наблюдалось увеличение СИ, в
I группе с 3,5 ± 0,09 л/мин/м2 до 3,79 ± 0,09 л/мин/м2, во II группе с 3,47 ± 0,12 л/мин/м2 до 3,89 ± 0,11 л/мин/м2 (р < 0,05), что подтверждало отсутствие сердечной недостаточности (табл.).
Однако при этом у больных с ТСТ произошел рост ИССС с 2144 ± 89,4 дин*сек*см-5*м2 до 2319 ± 101,3 дин*сек*см-5*м2 (I группа), а у пострадавших с ТОТ отмечалось его снижение от 2649 ± 101 дин*сек*см-5*м2 до 2494 ± 91,9 дин*сек*см-5*м2 (II группа) (р < 0,05). Во всех случаях мы отмечали увеличение ЧСС, в I группе от 99,9 ± 2,1 уд/мин до 111,4 ±
1.7 уд/мин (р < 0,05), во II группе от 97,3 ± 2,4 уд/мин до 116,3 ±
4.8 уд/мин (р < 0,05). У всех пострадавших произошел рост ИГК-ДО в I группе от 490 ± 16 мл/м2 до 518 ± 13 мл/м2 после проведения ФТБС и во II группе от 597 ± 19 мл/м2 до 654 ± 21 мл/м2 соответственно (р > 0,1). Данные изменения говорили об относительной гиповолемии у пострадавших I и
II групп исследования.
После выполнения ФТБС в двух группах происходил подъем САД и ДАД, соответственно от 126,3 ± 3,3 мм рт. ст. до 140,6 ± 3,2 мм рт. ст. и от 71,7 ± 2,03 мм рт. ст. до 80,4 ± 1,6 мм рт. ст. (р < 0,05) в I группе и от 130,3 ± 4,03 мм рт. ст. до 144,2 ± 5,2 мм рт. ст. и 73,6 ± 2,1 мм рт. ст. до 80,4 ± 2,4 мм рт. ст. (р < 0,05) во II группе. Увеличение АД ср. у больных с ТСТ про-
изошло с 91,9 ± 2,1 мм рт. ст. до 100,1 ± 1,6 мм рт. ст., а в группе с ТОТ с 94,5 ± 2,4 мм рт. ст. до 103,4 ± 2,6 мм рт. ст. (р < 0,05).
До проведения ФТБС ИВСВЛ составил в I группе 7,3 ± 0,16 мл/ кг, после — 7,4 ± 0,17 мл/кг, что не превышало нормативных значений. Во II группе ИВСВЛ был повышен до 9,7 ± 0,26 мл/кг перед ФТБС и 9,8 ± 0,29 мл/кг после процедуры (р > 0,05). Данные изменения говорили о наличии острого повреждения легких (ОПЛ) у пострадавших с ТОТ. Отсутствие же значительных изменений этого показателя до и после ФТБС объясняется его малой изменчивостью в короткий промежуток времени, необходимый для проведения эндоскопической процедуры.
Периферическая сатурация
^р02) после проведения ФТБС повысилась во всех случаях в I группе, от 94,1 ± 0,45 % до 98,4 ± 0,2 %. Соответственно происходило повышение индекса оксигена-ции (Ра02^Ю2) в I группе с 224 ± 13 мм рт. ст. до 234 ± 17 мм рт. ст. (р > 0,05).
Во II группе повышение Ра02/ FiO2 произошло только у больных, которые не имели термоингаляционной травмы, в 54,5 % (12 случаев) от 91,2 ± 1,21 % до 98,2 ± 0,3 %. У пациентов, имеющих термоингаляционную травму, значение SpO2 до и после ФТБС значимо не менялось в 45,5 % (10 случаев) и составило 91,2 ± 0,34 % и 90,6 ± 0,27 % (р > 0,05). У пострадавших без ожога дыхательных путей РаО./ТЮ2 вырос со 195 ± 16 мм рт. ст. до 218 ± 19 мм рт. ст., при этом у пациентов, имеющих термоингаляционную травму, наблюдалось снижение от 173 ± 26 мм рт. ст. до 149 ± 23 мм рт. ст. Причиной стойкой гипоксемии, вероятно, являлось развитие ОРДС как следствие термоингаляционной травмы. Подтверждением тому является выявленная корреляционная зависимость у пациентов с термоингаляционной травмой между ИВСВЛ и степенью отека слизистой оболочки бронхов (г = 0.67; при р = 0,03) (рис. 1). У больных с ТСТ мы отмечали отсутствие соотношения переменных (г = 0; нулевая корреляция) (рис. 2).
ПОЛИТРАВМА
18
Таблица
Динамика изменений показателей центральной гемодинамики и газообмена у пострадавших с ТСТ и ТОТ, до и после проведения
ФТБС (M ± m)
Dynamics of changes in central hemodynamics and gas exchange in patients with SCI and SBI before and after FTBS (M ± m)
Параметры Parameters Изменения значений показателей в группах исследования Changes in values in study groups (M ± m)
I группа, ТСТ Group I, SCI II группа, ТОТ Group II, SBI
ФТБС / FTBS; n = 26, N = 34 ФТБС / FTBS; n = 15, N = 22
До ФТБС Before FTBS После ФТБС After FTBS До ФТБС Before FTBS После ФТБС After FTBS
РаО2, мм рт. ст. Fi02 mm Hg 224 ± 14 234 ± 17 182 ± 22ии 151 ± 27ии
СИ, л/мин/м2 CI, L/min/m2 3.5 ± 0.09 3.79 ± 0.09* 3.47 ± 0.12 3.89 ± 0.11*
ИССС, дин*с*см-5*м2 SVRI, dyn*cm-5*m2 2144 ± 89.4 2319 ± 101.3 2649 ± 101ии 2494 ± 91.9
ЧСС, уд./мин HR, beats per min 99.9 ± 2.1 111.4 ± 1.7** 97.3 ± 2.4 116.3 ± 4.8**
САД, мм рт. ст. SBP, mm Hg 126.3 ± 3.3 140.6 ± 3.2** 130.3 ± 4.03 144.2 ± 5.2*
ДАД, мм рт. ст. DBP, mm Hg 71.7 ± 2.03 80.4 ± 1.6** 73.6 ± 2.1 80.4 ± 2.4*
Ср.АД, мм рт. ст. Mean BP, mm Hg 91.9 ± 2.1 100.1 ± 1.6** 94.5 ± 2.4 103.4 ± 2.6*
ИВСВЛ, мл/кг/м2 EVLWI, ml/kg/m2 7.32 ± 0.16 7.38 ± 0.17 9.7 ± 0.26ии 9.8 ± 0.29ин
ИГКДО, мл/м2 GEDVI, ml/m2 490 ± 16 518 ± 13 597 ± 19ии 654 ± 21ии
Летальность, % Mortality, % 26.9 73.3
Примечание: n - количество больных; N - количество ФТБС; * - статистическая значимость различий показателей внутри группы до и после ФТБС при p < 0.05; ** - статистическая значимость различий показателей внутри группы до и после ФТБС при p < 0.01; н - статистическая значимость различий показателей между группами в подгруппе до ФТБС и подгруппе после ФТБС при p < 0.05; нн - статистическая значимость различий показателей между группами в подгруппе до ФТБС и подгруппе после ФТБС при p < 0.01.
Note: n - number of patients; N - FTBS number; * - statistical significance of differences in the group before and after FTBS, p < 0.05; ** - statistical significance of differences in the group before and after FTBS, p < 0.01; н - statistical significance of differences between the groups, in the subgroup before FTBS and in the subgroup after FTBS, p < 0.05; нн - statistical significance of differences between the groups, in the subgroup before FTBS and in the subgroup after FTBS, p < 0.01.
В группе с ТСТ у пострадавших с ОРДС 1 стадии ИВСВЛ составлял 6,8 ± 0,12 мл/кг, с ОРДС 2 стадии
- 7,9 ± 0,15 мл/кг и ОРДС 3 стадии — 9,1 ± 0,14 мл/кг. Соответственно у пациентов с ТОТ ОРДС 1 стадии ИВСВЛ составлял 6,9 ± 0,14 мл/кг, с ОРДС 2 стадии — 7,7 ± 0,13 мл/кг и ОРДС 3 стадии
— 9,3 ± 0,16 мл/кг (рис. 3).
При проведении санационных ФТБС мы отмечали слабый кашле-вой рефлекс у 2 пациентов (7,7 %)
I группы, у 5 больных (33,3 %)
II группы, малоэффективный для удаления мокроты из трахеоброн-хиального дерева (угасание кашле-
вого рефлекса). Дискинезия трахеи и бронхов 1-2 степени наблюдалась у 3 больных первой группы (11,5 %) и у 1 больного второй группы (6,7 %). При проведении ФТБС у пострадавших с ТСТ преимущественно в 85,3 % (29 исследований) изменения слизистой оболочки бронхов носили односторонний диффузный характер, что объяснялось травмой грудной клетки (ушибом легкого, переломом ребер и пр.) с соответствующей стороны. При отсутствии таковой изменения носили диффузный двухсторонний характер. У пострадавших с ТОТ изменения слизистой оболочки
19
бронхов во всех случаях носили двухсторонний диффузный характер независимо от наличия термоингаляционной травмы.
При первичной эндоскопии в I группе были выявлены следующие воспалительные изменения (Г.И. Лукомский) (рис. 4):
- диффузные односторонние воспалительные изменения слизистой (эндобронхиты 1, 2 степени) — 12 больных (46,1 %);
- диффузные двухсторонние воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов (эндо-бронхиты 1, 2 степени) — 7 больных (26,9 %);
№ 4 [декабрь] 2014
- диффузные односторонние воспалительные изменения слизистой с наличием гнойного экскрета (3 степень, в том числе с обструктивным компонентом) — 2 пациента (7,7 %);
- диффузные двусторонние воспалительные изменения слизистой с наличием гнойного экскрета (3 степень, в том числе с обструк-тивным компонентом) — 3 пациента (11,6 %).
- различные виды атрофических изменений слизистой оболочки бронхов (субатрофический, атро-фический бронхит) и вариант без патологии — 2 пациента (7,7 %). Во II группе (рис. 4):
- диффузные двухсторонние воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов (эндобронхи-ты 1 степени, катаральный бронхит) — 7 больных (46,7 %);
- диффузные двухсторонние воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов (эндо-бронхиты 2 степени, в том числе с эрозиями, наложением фибрина и копоти, фибринозный бронхит) — 3 больных (20,0 %);
- диффузные двусторонние воспалительные изменения слизистой с наличием гнойного экскрета и обструктивным компоненнтом (3 степень, в том числе эрозиями и наложением фибрина и копоти, гнойный бронхит) — 3 пациента (20,0 %), как при наличии термоингаляционной травмы, так и при ее отсутствии;
- различные виды атрофических изменений слизистой оболочки бронхов (субатрофический, атрофический бронхит) и вариант без патологии — 2 пациента (13,3 %).
Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути наблюдалась у 8 человек (23,3 %) в I группе.
Среднее пребывание пострадавших в отделении реанимации в группе с ТСТ составило 17,3 ± 8,2 дня, а с ТОТ - 21,4 ± 7,6 дня соответственно. В первой группе летальность составила 26,9 % (7 человек), во второй — 73,3 % (11 человек) (р < 0,05). При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях были выявлены пневмонии.
Рисунок 1
Корреляция между степенью эндобронхита (Г.И. Лукомский) и индексом ВСВЛ у пострадавших с термоингаляционной травмой: r = 0,67; при р = 0,03 (достоверная прямая зависимость средней степени) Figure 1
The correlation between endobronchitis degree (G.I. Lukomsky) and extravascular lung water index in patients with thermal inhalational injury: r = 0.67; p = 0.03 (statistically significant direct dependence of middle degree)
Рисунок 2
Корреляция между степенью эндобронхита (Г.И. Лукомский) и индексом ВСВЛ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: r = 0 (нулевая корреляция) Figure 2
The correlation between endobronchitis degree (G.I. Lukomsky) and extravascular lung water index in patients with severe concomitant injury: r = 0 (null correlation)
ОБСУЖДЕНИЕ Больные в критическом состоянии на фоне травмы (сочетанной скелетной и ожоговой) и находящиеся на ИВЛ нуждаются в проведении диагностических и сана-ционных бронхоскопий. Инфицированию и развитию гнойно-воспалительных процессов в трахео-бронхиальном дереве способствуют изменения, сопровождающие ожоговую болезнь, длительная
ИВЛ, внутрибольничное инфицирование, а также имеющаяся у половины пострадавших термоингаляционная травма [1-4, 11, 12]. Системные патологические изменения, происходящие при обширных и глубоких ожогах, приводят к микроциркуляторным нарушениям в слизистой трахеобронхиального дерева и иммуносупрессии, что, в свою очередь, способствует инфицированию и развитию гнойного
20
ПОЛИТРАВМА
воспаления в дыхательных путях [4, 11]. Аналогично при ТСТ выявляется зависимость частоты возникновения и тяжести течения бронхолегочных осложнений от характера повреждений систем и органов, вовлеченных в травматическую болезнь. По данным литературы, ОРДС является наиболее частым осложнением тяжелой со-четанной травмы [5, 13, 14].
Однако ФТБС может быть небезопасной для пациентов в критическом состоянии. В своем исследовании мы выявили, что у больных, имеющих признаки ОРДС, проведение ФТБС, сопровождающееся разгермитизацией дыхательного контура, может ухудшать состояние пострадавшего за счет нарушения газообмена. Не секрет, что именно обструктивные нарушения дыхания являются показанием к проведению ФТБС, с другой стороны, мы видим, что рестриктивные нарушения являются противопоказанием для ФТБС. Клинически же разграничение рестриктивных и обструктивных нарушений возможно по данным мониторинга механических свойств легких, определяемого на сервовентиляторе (торакопульмональный комплайнс, сопротивление дыхательных путей) и ИВСВЛ.
По литературным данным, при ТСТ уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки острого повреждения легких (ОПЛ) в этот период не выявляются, а признаки интерстициаль-ного и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы [14]. Мы считаем, что повышение ИВСВЛ более 9 мл/кг свидетельствует о рестрективных механизмах развития дыхательной недостаточности у больных с ТСТ, и в этом случае от проведения ФТБС необходимо воздержаться.
Особенностью пострадавших с ТОТ, в отличие от ТСТ, является наличие в ряде случаев (45,5 %) термоингаляционной травмы, которая значительно усугубляет течение ожоговой болезни у этих пострадавших [15]. Повышенный ИВСВЛ у пострадавших с ТОТ является предиктором ухудшения
Рисунок 3
Стадии ОРДС в группах пострадавших с ТСТ и ТОТ Figure 3
ARDS stages in the groups of patients with SCI and SBI
Рисунок 4
Состояние слизистой оболочки бронхов при первичной ФТБС у пациентов с ТСТ и ТОТ Figure 4
The state of bronchial mucosa after primary FTBS in patients with SCI and SBI
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
у
2
:о
3
□атрофнческии Бронхит / atrophic bronchitis ■ эндойронкит 1-2 степени / endofcronc Litis degrees 1-2 ОЭН£С-ЁрОНХМТ 3 степени ! efidobrorchilis degrse Э
TCT/SCI
TOT/SBI
состояния газообмена в виде снижения (РаО^/ТЮ2) после ФТБС, в отличие от пациентов с ТСТ. Кроме того, у больных с ТОТ наблюдаются признаки спазма сосудистого русла (повышенное ИССС) при относительно нормальных значениях ИГКДО и СИ, а при проведении ФТБС отмечается тенденция к снижению-нормализации ИССС, нормализации СИ и ИГКДО, что свидетельствовало о безопасности процедуры ФТБС у этих пациентов. Повышение значений САД, ДАД, СрАД было умерено выраженным и приходило к прежним значениям в течение 1 часа после ФТБС. Однако увеличение ИВСВЛ более 9 мл/
кг при нормальных значениях показателя, объемной преднагрузки — ИГКДО, является ранним предиктором ОПЛ, что сопровождается низким (Ра02/РЮ2) у больных с ТОТ. Проведение ФТБС в данном случае является нецелесообразным и даже опасным, так как ведет к прогрессированию некардиогенно-го отека легких. Таким образом, вышеописанные изменения будут являться противопоказанием к проведению ФТБС в остром периоде ТОТ.
ВЫВОДЫ:
1.У пострадавших с тяжелой соче-
танной и тяжелой ожоговой трав-
мами наличие признаков острого респираторного дистресс-синдрома (повышенный ИВСВЛ) является противопоказанием к проведению фибротрахеобронхоско-пии. Термоингаляционная травма сопровождается развитием острого респираторного дистресс-синдрома, поэтому применение сана-ционных фибротрахеобронхоско-пий в этом случае небезопасно, так как ассоциируется с нарушением газообмена у пострадавших и развитием гипоксемии.
2.Вероятность развития острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с термоингаляционной травмой коррелирует со степенью отека слизистой оболочки бронхов (г = 0,67; при р = 0,03).
3.Имеются различия в реакции системной гемодинамики на фи-бротрахеобронхоскопию в зависимости от вида травматического повреждения: в группе с тяжелой сочетанной травмой во время проведения фибротрахеоброн-хоскопии повышается АД, ЧСС, СИ, ИССС. При тяжелой ожоговой травме снижается ИССС при одновременном росте АД, ЧСС, СИ.
4.Увеличение СИ является благоприятным фактором во время проведения фибротрахеоброн-хоскопии, а его снижение свидетельствует о необходимости ее прекращения.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД (мм рт. ст.) — артериальное давление
АД ср. (мм рт. ст.) — среднее артериальное давление ДАД (мм рт. ст.) — диастолическое
артериальное давление ИВЛ — искусственная вентиляция легких Индекс ВСВЛ (мл/кг/м2) — индекс внесосудистой воды (жидкости) легких ИГКДО (мл/м2) — индекс глобального конечно-диастолического объема
ИССС (дин*сек*см-5*м2) — индекс системного сосудистого сопротивления
ОПЛ — острое повреждение легких
ОРДС — острый респираторный
дистресс-синдром САД (мм рт. ст.) — систолическое артериальное давление
СИ (мл/минЧм2) — сердечный индекс
ТОТ — тяжелая ожоговая травма ТСТ — тяжелая сочетанная травма ФТБС — фибротрахеобронхоско-пия
ЧСС — частота сердечных сокращений
АРАСНЕ-II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений)
ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжести травматических повреждений FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе PaO2 (мм рт. ст.) — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови Pa02/Fi02 — индекс оксигенации PCV — pressure controlled ventilation (ИВЛ с управлением по давлению) PS — pressure support (ИВЛ с поддерживающим давлением) SIMV — Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation (синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ)
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES:
1. Galeev BR, Chikaev VF, Biryukov DA. The complex sanation of tracheobronchial tree in patients with severe concomitant injury in intensive care units. Kazan. Medical Journal. 2005; 86 (6): 498-499. Russian (Галеев Б.Р., Чикаев В.Ф., Бирюков Д.А. Комплексная санация трахеобронхиального дерева у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделениях интенсивной терапии // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86, № 6. С. 498-499.)
2. Bai C, Huang H, Yao X, Zhu S, Li B, Hang J, et al. Application of flexible bronchoscopy in inhalation lung injury. Diagnostic Pathology. 2013; 8: 174. Available at: http://www.diagnosticpathology. org/content/8/1/174 (accessed 05.10.2014)
3. Regel G, Seekamp A, Aebert H, Wegener G, Sturm JA. Bronchoscopy in severe blunt chest trauma. Surg. Endosc. 1990; 4 (1): 31-35.
4. Pokhabova EY, Starkov YG, Krutikov MG. Bronchoscopy in diagnostics and treatment of burn tracheobronchitis. Khirurgiia (Mosk). 2009; (8): 52-56. Russian (Похабова Е.Ю., Старков Ю.Г., Крутиков М.Г. Бронхоскопия в диагностике и лечении трахеобронхитов у пациентов с тяжелыми ожогами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. №8. С. 52-56).
5. Komarov GA, Korotkevich AG, Churlyaev YA, Sitnikov PG. Determining the risk of complications and bronchoscopy through the monitoring of systemic hemodynamics. Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2013; (4): 15-19. Russian (Комаров Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Определение риска развития осложнений бронхоскопии при помощи мони-
торинга системной гемодинамики // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2013. № 4. С. 15-19.)
6. Moroz VV, Golubev AM. Classification of Acute Respiratory Distress Syndrome. General Reanimatology. 2007; 3 (5-6): 7-9. Russian (Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома // Общая реаниматология. 2007. Т. 3, № 5-6. С. 7-9.)
7. Lukomskii GI, Shulutko ML, Winner MG, Ovchinnikov AA. Bronhopulmonologiya. Moscow : Medicine Publ., 1982. 399 p. Russian (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М. : Медицина, 1982. 399 с.)
8. Kassil VL, Zo^to^y!^ ES. Acute respiratory distress syndrome. Moscow : Medicine Publ., 2003. 224 р. Russian (Кассиль В.Л., Зо-лотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром. М. : Медицина, 2003. 224 с.)
9. Anesthesiology and reanimatology : guidelines. Polushin YS, editor. Sankt-Peterburg : ELBI-SPb Publ., 2004. 720 р. Russian (Анестезиология и реаниматология : руководство / под ред. Ю.С. Полушина. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. 720 с.)
10. Kligunenko EN, Leshchev DP, Slesarenko SV, Slinchenkov VV, Sorokina EY. Intensive care burn patients. Moscow : MEDpressinform Publ., 2005. 144 p. Russian (Клигуненко Е.Н., Лещев Д.П., Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокина Е.Ю. Интенсивная терапия ожоговой болезни. М. : МЕДпрессинформ, 2005. 144 с.)
11. Chou SH, Lin SD, Chuang HY, Cheng YJ, Kao EL, Huang MF. Fiber-optic bronchoscopic classification of inhalation injury: prediction of acute lung injury. Surg Endosc. 2004; 18: 1377-1379. Available at: http://
ПОЛИТРАВМА
link.springer.com/article/10.1007/s00464-003-9234-2 (accessed 05.10.2014)
12. Marek K, Piotr W, Stanistaw S, Stefan G, Justyna G, Mariusz N, Andriessen A. Fiberoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns. Burns. 2007; 33: 554-560. Available at: http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0305417906002683 (accessed 05.10.2014)
13. Lysenko DV. Diagnosis of early stages of acute lung injury with severe polytrauma (clinical and experimental study). Cand. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2006. 24 p. Russian (Лысенко Д.В. Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2006. 24 с.)
14. Kameneva EA. Diagnosis and intensive treatment of acute respiratory distress syndrome in patients with severe polytrauma. Dr. med. sci. diss. Moscow, 2010. 249 p. Russian (Каменева Е.А. Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 249 с.)
15. Shatovkin KA. Hemodynamic and volumetric monitoring in patients with severe burn injury in violation of gas exchange. Cand. med. sci. abstracts diss. Sankt-Peterburg, 2011. 26 p. Russian (Шатовкин К.А. Гемодинамический и волюметрический мониторинг у пострадавших с тяжелой термической травмой при нарушениях газообмена : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 26 с.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Комаров Г.А., врач-эндоскопист, эндоскопическое отделение, Komarov G.A., endoscopist, endoscopy department, City Clinical
МБЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия. Hospital #1, Novokuznetsk, Russia.
Короткевич А.Г., д.м.н., профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий Korotkevich A.G., MD, PhD, professor, Novokuznetsk State Institute
ГИУВ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Но- of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
вокузнецк, Россия.
Чурляев Ю.А., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой анесте- Churlyaev Yu.A., MD, PhD, professor, head of chair of anesthesiology
зиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Ми- and critical care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate
нистерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новокузнецк, Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Россия.
Ситников П.Г., к.м.н., заведующий отделением реанимации Sitnikov P.G., candidate of medical science, head of department of
и интенсивной терапии, МБЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Рос- resuscitation and intensive care, City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk,
сия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Комаров Г.А., ул. Чернышева, 20а-197, г. Новокузнецк, Россия, Komarov G.A., Chernysheva St., 20A-197, Novokuznetsk, Russia,
654000 654000
Тел: +7 (950) 270-17-34, +7 (3843) 79-66-95 Tel: +7 (950) 270-17-34, +7 (3843) 79-66-95
E-mail: 82komarov@mail.ru E-mail: 82komarov@mail.ru
■
