CC BY
78
Результаты исследований
Сравнительная оценка эффективности применения Фраксипарина форте и нефракционированного гепарина при тромбозе глубоких вен нижних конечностей
^ И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, Р.А. Лазарев
Кафедра хирургических болезней Педиатрического факультета РГМУ
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) является наиболее частой — более 90% случаев — причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Фармакотерапия ТГВНК включает применение антикоагулянтов, гемореологически активных средств, неспецифических противовоспалительных препаратов. Главную роль при этом играет антикоагулянтная терапия (прямые и непрямые антикоагулянты), наиболее эффективно прекращающая прогрессирование тромбоза. До последнего времени в большинстве случаев антикоагу-лянтная терапия состояла в использовании нефракционированного гепарина (НФГ) с последующим приемом непрямых антикоагулянтов. Гепарин вводили подкожно из расчета 450 ЕД на 1 кг массы тела в сутки с лабораторным контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
В последние годы широко используется подкожное применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) с подбором дозировки в соответствии с массой тела больного и без осуществления лабораторного контроля за АЧТВ. Многочисленные исследования показали, что введение НМГ при лечении пациентов с ТГВНК по меньшей мере так же эффективно и безопасно, как и применение НФГ.
Лечебное дело 1.2005--------------------
Благодаря таким свойствам, как полная биодоступность и более длительный период полувыведения, НМГ обладают более благоприятным клиническим действием. В большинстве случаев использовалось введение НМГ 2 раза в сутки, однако фармакологические данные свидетельствуют о том, что новую форму надропарина кальция (Фраксипарин форте), содержащую 20500 анти-Ха МЕ/мл, можно вводить 1 раз в сутки, и при этом стойкий антикоагу-лянтный эффект сохраняется на протяжении 24 ч. Также не были выявлены различия в биодоступности при однократном или двукратном введении Фраксипарина (табл. 1). Поэтому применение новой формы надропарина кальция (Фраксипарина форте) с однократным введением в сутки при равном антикоагулянтном эффекте приводит к упрощению и удешевлению лечения пациентов с ТГВНК по сравнению с двукратным введением большинства других НМГ (рис. 1).
В настоящее время много внимания уделяется оценке эффективности применения НМГ по сравнению с нефракционирован-ным гепарином в профилактике тромбоэмболических осложнений, однако проблема уменьшения отека — основного клинического симптома ТГВНК — не получила должного освещения в научных публикациях. Основным доступным способом для оценки
Таблица 1. Основные фармакокинетические параметры (анти-Ха-активность) после введения Фраксипарина или Фраксипарина форте в течение 10 дней (Вопеи В. ^ а1. // ТЬгошЬ. Наешов1 1998. V. 79. Р. 338-341.)
Параметр
Фраксипарин (надропарин 2 раза в сутки по 90 анти-Ха МЕ/кг)
С
, ME/мл
Т , ч
макс
1-й день
0,69 і 0,25 4,7 і 0,9 5,2 і 0,8
10-й день (утро)*
0,90 і 0,14 4,2 і 0,8 7,9 і 1,5
Фраксипарин форте (надропарин 1 раз в сутки по 180 анти-Ха МЕ/кг)
10-й день (вечер)* 1-й день 10-й день
1,01 і 0,18 1,34 і 0,40 1,34 і 0,15
3,6 і 0,5 5,5 і 1,0 4,7 і 1,1
8,3 і 1,6 15,3 і 5,5 15,1 і 2,3
0,77 і 0,13 0,84 і 0,12
АиС, МЕ/мл/ч Клиренс, л/ч
* После утреннего и вечернего введения соответственно.
Обозначения: АиС — площадь под кривой зависимости концентрации от времени.
Таблица 2. Характеристика сравниваемых групп
Группа n Средний возраст, лет Половой состав (мужчин/женщин) Ранее установлены кава-фильтры
1-я (Фраксипарин форте) 55 57,5 26/29 4
2-я (НФГ) 30 54,4 12/18 -
лечения ТГВНК и прекращения процесса тромбообразования является измерение объема конечности. Целью данного исследования явилось сравнение результатов применения Фраксипарина форте и нефракци-онированного гепарина при ТГВНК по основному клиническому проявлению заболевания — отеку конечности.
Материал и методы
В основу работы положены результаты лечения двух групп пациентов с ТГВНК (табл. 2, рис. 2). Диагноз ТГВНК ставился на основании жалоб, данных осмотра и данных инструментальных методов обследования.
В 1-й группе применяли Фраксипарин форте — подкожно 1 раз в день в течение 10 дней в дозе 0,6 мл, которая содержит 11400 анти-Ха МЕ надропарина, или в дозе
0,9 мл, которая содержит 17100 анти-Ха МЕ надропарина (доза корректировалась в соответствии с массой тела больного — из расчета 171 анти-Ха МЕ на 1 кг). Также у
больных использовалась эластическая компрессия, а со второго дня назначался непрямой антикоагулянт. Двенадцати пациентам из 1-й группы был установлен ка-ва-фильтр в нижнюю полую вену. У одной больной была эмболия в кава-фильтр, в
Частота, %
Время лечения, дни Рис. 1. Суммарная частота случаев неэффективности лечения надропарином при введении 1 или 2 раза в сутки. (По Charbonnier et al. for the FRAXODI group // Thromb. Haemost. 1998. V. 79. P. 897-901.)
-----------------------Лечебное дело 1.2005
Результаты исследований
□ Глубокие вены голени
□ Поверхностная бедренная вена
□ Общая подвздошная вена
□ Нижняя полая вена
Рис. 2. Локализация тромбов у больных 1-й (а) и 2-й (б) групп.
связи с чем она поступила в стационар, и ей было назначено соответствующее лечение. Одному пациенту была выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены и наложена артерио-венозная фистула.
Во 2-й группе проводилась антикоагу-лянтная терапия нефракционированным гепарином в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 введений. В дальнейшем доза НФГ корректировалась на основании лабораторного контроля, который включал определение АЧТВ. Доза НФГ подбиралась так, чтобы данные показатели были в 1,5—2 раза выше нормы. Терапия НФГ продолжалась в течение 7—10 дней. Как и в 1-й группе, применялась эластическая компрессия, со второго дня — непрямой антикоагулянт.
Эффективность применения Фракси-парина форте и НФГ сравнивали по уменьшению отека конечности (в процентах от ее объема) после проведения полного курса лечения. Отек определяли в верхней, средней и нижней третях бедра и голени при поступлении больного, в динамике и после проведения полного курса лечения.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе пациентов, в которой применялся Фраксипарин форте, был отмечен хороший клинический результат лечения: уменьшение отека, снижение болевого синдрома, изменение окраски кожи конечности. Объем конечности после проведения полного курса лечения, состоявшего из 10 инъекций, уменьшился в среднем на 5,3% (табл. 3). Клинических проявлений ТЭЛА и каких-либо других осложнений не было отмечено ни у одного больного. Хотя 12 пациентам из данной группы были произведены оперативные вмешательства по установке кава-фильтра, у них не возникло значительных кровотечений, послеоперационный период протекал без серьезных осложнений.
Во 2-й группе пациентов, где применялся нефракционированный гепарин, также получены хорошие клинические результаты. Отек конечности после проведения курса лечения уменьшился на 4,6%. Клинических проявлений ТЭЛА не отмечено.
Хотя результаты применения Фракси-парина форте и НФГ при лечении ТГВНК значительно не различаются, авторы хотели бы обратить внимание на то, что 1-я группа включала в себя изначально более тяжелых пациентов — с большим риском развития тромбоэмболических осложнений и более выраженными клиническими проявлениями. Кроме того, 12 пациентам из 1-й группы была произведена установка кава-фильтра, после чего не отмечалось никаких осложнений.
Необходимо отметить удобство применения Фраксипарина форте по сравнению с нефракционированным гепарином — вве-
Таблица 3. Сравнительная оценка эффективности лечения
Группа Уменьшение Клинические объема конечности проявления ТЭЛА Сохранение выраженного болевого синдрома
1-я (Фраксипарин форте) 5,3% —
2-я (НФГ) 4,6% —
Лечебное дело 1.2005
дение один раз в сутки (в противоположность 6-кратному введению НФГ) и отсутствие потребности в частом лабораторном контроле. Наличие различных дозировок препарата позволяет точно подобрать дозу в соответствии с массой тела больного.
Выводы
1. Применение Фраксипарина форте в лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей незначительно эффективнее применения нефракционированного гепарина (при оценке по динамике отека конечности).
2. При применении Фраксипарина форте у пациентов с ТГВНК, которым была произведена установка кава-фильтра, не было отмечено послеоперационных осложнений в виде кровотечений.
3. Фраксипарин форте значительно удобнее в применении, вводится однократно в сутки, не требует частого контроля лабораторных показателей, что обусловливает медико-социальные и экономические преимущества его применения.
Рекомендуемая литература
Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М., 2000. 142 с.
Кириенко А.И., Леонтьев С.Г, Петухов Е.Б. и др. Оценка эффективности гепаринов различной молекулярной массы и длительности их применения в лечении больных с острым венозным тромбозом // Ангиол. сосуд. хир. 2004. № 1. С. 18-28.
Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. 1999. № 6. С. 60-63. Савельев В.С. Флебология. М., 2001. 660 с.
Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Circulation. 1996. V. 96. № 12. P. 2212-2245.
Koopman Prandom P, Piovella F. et al.
Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molec-ular-weight heparin administered at home // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 682-687.
Leizorovicz A., Simonneau G., Decousus H. et al. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis a meta analysis // BMJ. 1994. V. 309. P 99-104.
Lensing A.W.A., Prins M.H., Davidson B.L. et al. Treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparins: a metaanalysis // Arch. Intern. Med. 1995. V. 155. P. 601-607.
Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low molecular weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep vein thrombosis // N. Engl. J. Med. 1996. V. 314. P 671-681.
Lloyd A., Aitken J., Hoffmeyer U. Economic evaluation of the use of nadroparin calcium in the prophylaxis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in surgical patients in Italy // Pharmacoeconomics. 1997. V. 12. № 4. P. 475-485.
Lloyd A., Aitken J., Hoffmeyer U. Economic evaluation of the use of nadroparin calcium in the treatment of deep vein thrombosis in Switzerland // Ann. Pharmacother. 1997. V. 31. № 7-8. P. 842-846.
Mismetti P., Laporte-Simitsidis S., Boneu B. et al. Pharmacodynamic study of a repeated once daily curative dosage of nadroparin in twelve elderly healthy volunteers // Haemostasis. 1996. V. 2b. № 3. Suppl. P 93.
Rutherford P Vascular Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2000. 1110 p.
Siragusa S., Cosmi B., Piovella F et al. Low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of meta analysis // Amer. J. Med. 1996. V. 100. P. 269-277.
White T. The use of pharmacoeconomics in formulary development: can this improve the way deep vein thrombosis is treated // Amer. J. Manag. Care. 2001. V. 7. № 17. Suppl. P 545-550.
