CC BY
32
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12390
Сравнительная оценка эффективности местной терапии острых риносинуситов и аденоидитов
* о о
у часто болеющих детей после перенесенной коронавирусной инфекции (ШУШ-19)
В.Э. Кокорина
Кафедра хирургических болезней КГБОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения " МЗ Хабаровского края, Хабаровск
У детей частота острых респираторных инфекций существенно варьирует и может достигать 15 эпизодов в год. В связи с распространением дельта-штамма вируса SARS-CoV-2 особому риску развития бактериальных осложнений — риносинуситов и аденоидитов — подвержены дети, посещающие дошкольные учреждения. Нами был проведен сравнительный анализ эффективности местной антибактериальной терапии острых риносинуситов в сочетании с аденоидитами после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с применением фрамицетина в форме дозированного спрея и флакона у часто болеющих детей. В исследование было включено 129 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет с острыми риносинуситами в сочетании с аденоидитами как результат осложнения COVID-19. У пациентов, получавших местную антибактериальную терапию фрамицетином в форме дозированного спрея, отмечалось улучшение аэрации околоносовых пазух с исчезновением выделений из полости носа на 3 сут раньше, чем у пациентов, применявших фрамицетин в форме флакона. Потребность в системной антибактериальной терапии возникла в 3,07 и 10,9% случаев соответственно. Таким образом, местная антибактериальная терапия острых риносинуситов в сочетании с аде-ноидитами, возникших как осложнение COVID-19, фрамицетином в форме дозированного спрея позволяет достичь оптимального распределения препарата в задних отделах полости носа на поверхности ткани глоточной миндалины, уменьшая ее размеры за счет купирования в ней воспалительных процессов и тем самым улучшая вентиляцию околоносовых пазух.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, SARS-CoV-2, острый риносинусит, аденоидит, фрамицетин, Трамицент.
Введение
У детей, посещающих дошкольные учреждения, частота острых респираторных инфекций существенно варьирует и может достигать 15 эпизодов в год. Особенно резкий рост заболеваемости отмечается в период активной социальной адаптации, психоэмоционального стресса и снижения неспецифических факторов иммунной защиты [1, 2].
В последнее время особому риску подвергаются дети, социализация которых со-
Контактная информация: Кокорина Виктория Эдуардовна, vkokorina@mail.ru
впала с распространением дельта-штамма вируса SARS-CoV-2. В отличие от предыдущих модификаций новой коронавирусной инфекции дельта-штамм вызывает заболевание при меньшей вирусной нагрузке и характеризуется большей контагиозностью в детской популяции [3—5]. В этом случае тяжелый интоксикационный синдром с поражением респираторного эпителия и тканей глоточной миндалины у детей сопровождается выраженной носовой обструкцией и приводит к формированию осложнений вследствие вторичных бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и околоносовых пазух [6].
Острые риносинуситы и аденоидиты у детей
Инфекция, вызванная SARS-СoV-2, начинается с васкулита и тромбоза микрососудов слизистой оболочки, что нарушает трофические процессы и, как следствие, приводит к дисфункции респираторного эпителия — снижению секреции бокаловидных клеток и резкому замедлению мукоцилиар-ного транспорта [5]. На фоне имеющейся у детей физиологической гипертрофии глоточной миндалины проникновение вируса SARS-CoV-2 приводит к воспалительному процессу, обусловливающему развитие вторичных бактериальных риносинуситов и нарушение аэрации носоглотки. Гнойный секрет из околоносовых пазух в дальнейшем смещается на поверхность глоточной миндалины, замыкая порочный круг хронического воспаления. Санация пазух в этом случае затруднена в связи с почти полной обструкцией носоглотки, а применение системных антибактериальных препаратов способствует хронизации воспалительного процесса вследствие развивающейся анти-биотикорезистентности [6].
Альтернативный подход в лечении рино-синуситов предлагают европейские педиатры, использующие исключительно симптоматическую терапию с ограничением применения системных антибиотиков и предпочтительным использованием местных антибактериальных средств [7—11]. Однако вопрос эффективности местной антибактериальной терапии в амбулаторной практике остается открытым.
Цель работы состояла в сравнительной оценке эффективности местной терапии риносинусита в сочетании с аденоидитом у часто болеющих детей после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) для профилактики осложнений со стороны околоносовых пазух с применением препарата фрамицетин в форме дозированного спрея (Трамицент) и флакона для распыления (Изофра).
Материал и методы
Под наблюдением в период с июля 2021 г. по ноябрь 2021 г. находилось 129 пациентов (74 мальчика, 55 девочек) в возрас-
те от 3 до 6 лет, перенесших лабораторно подтвержденную инфекцию, вызванную коронавирусом SARS-CoV-2, с диагностированным острым риносинуситом и адено-идитом. Фиксировались преимущественно семейные случаи заболевания с высокой вирусной нагрузкой. Все дети относились к группе часто болеющих (инфекционный индекс более 1,1), заболевание у них протекало в легкой форме и не требовало применения базисной терапии (противовирусных, гормональных и генно-инженерных препаратов). Все пациенты, включенные в исследование, были осмотрены педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом.
Основную группу составили 65 пациентов, медиана возраста 5 лет. В группу сравнения вошли 64 пациента, медиана возраста 6 лет. Статистически значимых возрастных и гендерных различий между группами не было.
Всем детям выполнялась ирригация полости носа изотоническим раствором с последующим местным применением антибактериального средства: в основной группе использовался препарат Трамицент (фрамицетин) в форме дозированного спрея, в группе сравнения — препарат Изофра (фрамицетин) в форме флакона для распыления. Местная антибактериальная терапия проводилась в соответствии с инструкцией по применению препаратов с учетом возрастной дозировки.
Дополнительно были обследованы 15 здоровых детей (10 мальчиков, 5 девочек; медиана возраста 6 лет 2 мес) без патологии верхних дыхательных путей с целью определения нормы показателей ринома-нометрии.
Пациенты были направлены к оториноларингологу после получения отрицательного результата тестирования на SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции в связи с сохраняющейся выраженной носовой обструкцией на 19-20-й день от момента начала заболевания СОУТО-19. Диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями острого риносинусита, отраженными в отечественных и европейских рекоменда-
Врачу первичного звена
циях по лечению риносинусита и назальных полипов, такими как продолжительность и выраженность клинических признаков по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), субъективно фиксируемые родителями пациентов (затруднение носового дыхания/заложенность, выделения из носа, локальная боль в проекции околоносовых пазух, снижение или отсутствие обоняния) [9]. Осмотр и обследование пациентов проводились на 1-е, 3-и и 9-е сутки. Эффективность терапии оценивали по ВАШ, где 0 баллов — отсутствие симптомов риносинусита, 10 баллов — их максимальная выраженность.
В исследовании оценивались следующие показатели: снижение общей интоксикации на фоне лечения, уменьшение выраженности воспалительного процесса, изменение количества гнойных выделений, динамика показателей риноманометрии у больных с аденоидитом на фоне проводимого лечения. Пациентами и родителями/законными представителями оценивались такие параметры, как эффективность терапии по ВАШ, динамика жалоб на эпизоды ночного храпа, а также фиксировалась субъективная оценка родителями удобства применения различных форм распыления фрамицетина. Учитывая затруднение субъективной оценки обонятельной функции, лицевых и головных болей и ее интерпретации при остром риносинусите и аденоидите у детей, для анализа сравнительной эффективности терапии проводился контроль объема гнойных выделений из полости носа и наличия симптомов обструктивного апноэ сна, а также оценивалась необходимость назначения системной антибактериальной терапии.
Для оценки проходимости носовых дыхательных путей проводилась передняя активная риноманометрия на компьютерном риноманометре "Ринолан" (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02820, сертификат соответствия РОСС RU.ME01. В05846). У всех пациентов определяли суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) в точке фиксированного давления 150 Па [12].
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки выполнялось с применением видеоэндоскопа системы KARL STORZ диаметром 2,9 мм при первичном осмотре с целью подтверждения диагноза и на 9-е сутки с целью оценки эффективности проводимой терапии с записью обследования на цифровом носителе. Видеофиксация с последующим вычислением площади обтурированной глоточной миндалины и определением динамики ее изменений на фоне проводимой антибактериальной терапии использовалась с целью оценки влияния формы распыления препарата на лечение воспалительного процесса в глоточной миндалине.
На 9-е сутки наблюдения проводился опрос родителей/законных представителей ребенка об удобстве применения различных форм фрамицетина. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
Со слов родителей/законных представителей, все пациенты при первичном обследовании предъявляли жалобы на выраженную слабость, головную и мышечную боль, обильные слизистые выделения из полости носа, храп по ночам с апноэ. Интоксикационный синдром, по результатам клинических методов обследования, был вызван формированием вторичных бактериальных осложнений со стороны околоносовых пазух на фоне длительной носовой обструкции. Преимущественная персистенция вируса SARS-^V-2 в ткани глоточной миндалины приводила к ее выраженному отеку и формированию обструкции носоглотки, что клинически проявлялось синдромом обструктивного апноэ сна и выраженным нарушением носового дыхания. Одним из значимых факторов в поддержании воспалительного процесса в аденоидах являются эпизоды рвоты с забросом желудочного содержимого до уровня носоглотки, которые отмечались в период реконвалесценции после перенесенной инфекции COVID-19 в связи с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, подтверж-
Острые риносинуситы и аденоидиты у детей
денными при гастроэнтерологическом обследовании у 114 пациентов (88,4%).
Достоверное снижение интоксикации у 56 пациентов (86,1%) основной группы фиксировалось к началу 3-х суток заболевания. При этом на фоне нормализации температуры тела уже на 3-и сутки отмечалось значительное субъективное улучшение носового дыхания со средними значениями показателей по ВАШ 4,7 балла. Продолжающиеся гнойные выделения из полости носа были отмечены у 19 пациентов (29,2%). Под действием фрамицетина в форме дозированного спрея (Трамицент) наблюдалось резкое уменьшение воспалительного процесса в глоточной миндалине со значительным дренированием околоносовых пазух. К 9-м суткам в основной группе заложенность носа сохранялась лишь у 2 пациентов (3,07%), которые также предъявляли жалобы на плохое самочувствие и обильные выделения из полости носа, что свидетельствовало о средней тяжести течения острого риносинусита и потребовало назначения курса общей антибактериальной терапии.
При контрольном эндоскопическом обследовании носоглотки было выявлено сокращение размеров глоточной миндалины за счет уменьшения воспаления в среднем на 15% (рис. 1).
В группе сравнения исчезновение гипертермии было зафиксировано к началу 3-х суток у 49 пациентов (76,56%). В эти же сроки продолжающиеся гнойные выделения из полости носа отмечались у 45 пациентов (70,3%), при этом оценка по ВАШ составляла в среднем 6,8 балла. На 9-е сутки обильные гнойные выделения из полости носа в сочетании с головной болью и ухудшением самочувствия, которые свидетельствовали о наличии острого риносинусита, требующего системной антибактериальной терапии, наблюдались у 7 пациентов (10,9%) (рис. 2).
При контрольном эндоскопическом обследовании на 9-е сутки заболевания у пациентов группы сравнения было выявлено уменьшение размеров глоточной миндалины в среднем на 6%, что, вероятно, связано с затруднением при распылении препарата в области глоточной миндалины и варьи-
Рис. 1. Эндоскопическая картина глоточной миндалины у пациента основной группы в 1-е сутки (а) и на 9-е сутки (б).
100-
I
ю о
6
¡2
1-е сутки 3-й сутки 9-е сутки
-Основная группа -Группа сравнения
Рис. 2. Динамика изменений гнойных выделений у обследованных.
рованием дозы препарата в зависимости от субъективного характера компрессии флакона (рис. 3).
Преимущество дозированной формы фрамицетина в лечении аденоидитов получило подтверждение при анализе результатов риноманометрии. Была зафиксирована более существенная положительная динамика изменений СОП и СС в основной группе (табл. 1).
При этом значение СОП, увеличившись к концу курса лечения на 41%, практически не отличалось от показателя у здоровых лиц. В группе сравнения аналогичный показатель увеличился на 28,1%.
Полученные результаты риноманомет-рии совпали с субъективной оценкой динамики ночного храпа с явлениями об-структивного апноэ, которую фиксировали родители/законные представители (рис. 4).
Уже на 3-и сутки у пациентов основной группы, по оценке родителей/законных
Врачу первичного звена
Таблица 1. Динамика показателей риноманометрии у обследованных на фоне проводимого лечения
Показатель Здоровые (n = 15) Основная группа (n = 65) Группа сравнения (n = 64)
СОП, мл/с 560,67 ± 28,93 351,46 ± 36,18 343,23 ± 42,19
495,80 ± 36,19** 439,82 ± 41,91*
СС, Па с/мл 0,20 ± 0,05 0,46 ± 0,06 0,45 ± 0,07
0,32 ± 0,03* 0,35 ± 0,06*
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и средней ошибки среднего арифметического; в числителе - значение до лечения, в знаменателе - значение после лечения. * р < 0,05. ** р < 0,01.
представителей, были отмечены статистически значимое уменьшение явлений ночного храпа и нормализация носового дыхания по ночам.
Подобная положительная динамика связана, очевидно, с распределением препарата преимущественно в задних отделах полости носа, в области глоточной миндалины с фиксированной дозой, не зависящей от степени компрессии флакона.
(а)
Рис. 3. Эндоскопическая картина глоточной миндалины у пациента группы сравнения в 1-е сутки (а) и на 9-е сутки (б).
100
90
80
70
X
-а ч 60
о
ю о 50
8 40
о
30
s 20
10
0
1-е сутки 3-й сутки 9-е сутки
Основная группа ■ Группа сравнения
Рис. 4. Динамика изменений количества жалоб на эпизоды ночного храпа у обследованных.
Побочные эффекты у пациентов во всех группах отсутствовали, что свидетельствует о хорошей переносимости лечения с применением различных способов введения топических антибактериальных препаратов. В детской оториноларингологической практике важным является и удобство выполнения врачебных назначений (табл. 2).
При этом 90,7% родителей (n = 59) в основной группе оценили форму дозированного спрея как удобную. В группе сравнения данный показатель составил 73,4% (n = 47).
Обсуждение
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в детском возрасте протекает преимущественно в легкой форме, однако у часто болеющих детей может приводить к выраженному воспалительному процессу в глоточной миндалине с формированием вторичного бактериального воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух. Высокий уровень бактериальных осложнений у детей после COVID-19 обусловлен активацией условно-патогенной флоры полости носа вследствие длительной носовой обструкции в результате воспаления глоточной миндалины из-за местного действия вируса SARS-CoV-2. Важной составляющей неспецифического лечения острого поствирусного риносинусита и аденои-дита является местная антибактериальная терапия, направленная на превентивное снижение количества бактериальных агентов. Преимущество новой дозированной формы фрамицетина заключается в том, что она позволяет достигать равномерного распределения препарата и в дистальных отделах полости носа, и на ткани глоточной миндалины с фиксированной дозой, не за-
Острые риносинуситы и аденоидиты у детей
Таблица 2. Субъективная оценка родителями удобства применения различных форм распыления фрамицетина (п (%))
Группа Отсутствие сложности Незначительные сложности Выраженные сложности
Основная 42 (64,6) 15 (23,0) 8 (12,3)
¡3 II 6 )
Сравнения 31 (48,4) 19 (29,7) 14 (21,9)
(n = 64)
висящей от степени компрессии флакона. Трамицент уменьшает воспаление в аденоидной ткани, восстанавливает аэродинамику полости носа и улучшает отток экссудата из околоносовых пазух. При комплексном лечении острого риносинусита и аденоиди-та применение фрамицетина в форме дозированного спрея (Трамицент) значительно снижает потребность в использовании других топических медикаментозных препаратов и проведении системной антибактериальной терапии.
Выводы
1. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у большинства пациентов детского возраста протекает с воспалительными изменениями в ткани глоточной миндалины и выраженной обструкцией носоглотки, приводящей к формированию
вторичных острых риносинуситов, в отличие от взрослого контингента, у которого вирус SARS-CoV-2 приводит к формированию осложнений со стороны нижних дыхательных путей.
2. Местная терапия препаратом Тра-мицент (фрамицетин) после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) способствует снижению частоты развития осложнений в виде воспалительной патологии околоносовых пазух, требующей назначения системной антибактериальной терапии (3,07% по сравнению с 10,9% при использовании препарата в форме флакона).
3. Преимущество новой дозированной формы фрамицетина заключается в том, что она позволяет достигать равномерного распределения препарата и в дистальных отделах полости носа, и на ткани глоточной миндалины, приводя к ее уменьшению за счет купирования воспалительного процесса в короткие сроки.
4. Применение фрамицетина в форме дозированного спрея было оценено 90,7% родителей/законных представителей пациентов как удобное, что повышает приверженность лечению.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Comparative Evaluation of the Efficacy of Topical Treatment of Acute Rhinosinusitis
and Adenoiditis in Children with Recurrent Infections After the Coronavirus Disease (COVID-19)
V.E. Kokorina
The frequency of acute respiratory infections varies greatly in children and may reach up to 15 episodes per year. Due to the spreading of the Delta variant of the SARS-CoV-2 virus, children attending preschool institutions are particularly exposed to risk of developing bacterial infections, such as rhinosinusitis and adenoiditis. We carried out a comparative analysis of the efficacy of topical antibiotic treatment of acute rhinosinusitis combined with adenoiditis after the novel coronavirus infection COVID-19 in children with recurrent infections using framycetin in the form of a dosed spray or in a bottle. The study included 129 patients aged 3 to 6 years with acute rhinosinusitis combined with adenoiditis as complications of COVID-19. Patients who received topical antibacterial treatment with framycetin in the form of a dosed spray demonstrated an improvement in the aeration of the paranasal sinuses and disappearance of discharge from the nasal cavity three days earlier than those who used framycetin in the form of a bottle. The need for systemic antibiotic treatment occurred in 3.07 and 10.9% of all cases, respectively. Thus, topical antibacterial treatment with framycetin in the form of a dosed spray in cases of acute rhinosinusitis in combination with adenoiditis as complications of COVID-19 allows to achieve optimal distribution of the drug agent in the posterior parts of the nasal cavity on the surface tissue of the pharyngeal tonsil, leading to a decrease in its size by reducing the inflammation in it, thereby improving the ventilation of the paranasal sinuses. Key words: coronavirus infection, COVID-19, SARS-CoV-2, acute rhinosinusitis, adenoiditis, framycetin, Tramicent.
