CC BY
9Российская оториноларингология № 1 (56) 2012 -
УДК:616.322-002.2:616.981.21:615.33
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ СТРЕПТОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ О. Н. Гринчук
COMPARATIVE EVALUATION OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC TONSILLITIS STREPTOCOCCAL ETIOLOGY O. N. Grinchuk
ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития» (Директор - засл. врач РФ, чл.-кор. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Обследованы 43 больных хроническим тонзиллитом (ХТ) с хронической стрептококковой инфекцией. В работе выполнена сравнительная оценка эффективности системной антибактериальной терапии макролидами и хирургического лечения. Прослежены отдаленные результаты, которые свидетельствовали о практически равном лечебном эффекте системной антибактериальной терапии макролидами и тонзиллэктомии у больных ХТ стрептококковой этиологии, что проявлялось выраженным положительным клиническим эффектом и значительным улучшением лабораторных показателей. Таким образом, можно предположить, что для данной категории больных в первую очередь следует выбирать тактику системной антибактериальной терапии, а в случае ее неэффективности прибегать к хирургическому лечению.
Ключевые слова: хронический тонзиллит (ХТ), стрептококковая инфекция, макролиды, тонзиллэктомия.
Библиография: 19 источников.
43 patients with chronic tonsillitis streptococcal etiology were examined. A comparative evaluation of the effectiveness of systemic antibiotic therapy of macrolides and surgical treatment was performed. The article traces the long-term results, which showed almost equal to the effect of systemic antibiotic macrolides and tonsillectomy in patients with chronic tonsillitis and chronic streptococcal infection, which manifested a positive clinical effect and a significant improvement in laboratory parameters. Thus, we can assume that in these patients we must first choose the tactics of systemic antibiotic therapy, and in case of failure to resort to surgery.
Key words: chronic tonsillitis, streptococcal infection, macrolide antibiotic, tonsillectomy.
Bibliography: 19 sources.
Хронический тонзиллит (ХТ), как известно, является полиэтилогичным заболеванием. Наиболее часто в небных миндалинах при ХТ обнаруживают стафилококки, стрептококки, пневмококки, Haemophylus infl., моракселлу, аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, коксакиви-русы, вирус герпеса, различные анаэробы, микоплазмы, хламидии, грибы [2, 4, 14, 15, 17, 18, 19]. Однако более значимым в этиологии ХТ является р-гемолитический стрептококк группы А (ГСА) [7, 8]. ГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и (реже) бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте с больным. Характерна быстрота распространения инфекции, особенно в организованных коллективах [1].
К концу ХХ в. произошли существенные изменения в эпидемиологии ГСА-инфекций и их тяжелых осложнений, обусловленных возрождением высоковирулентных А-стрептококковых штаммов [1]. Отмечается рост постстрептококковых осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, хорея и реактивные артриты [16].
По данным СПбНИИ ЛОР около 40,0% больных ХТ имеют хроническую стрептококковую инфекцию, подтвержденную результатами лабораторных исследований [5].
Это указывает на необходимость настороженного отношения к стрептококковой инфекции, своевременной постановки точного диагноза и выбора адекватного метода лечения.
59-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Несмотря на высокую частоту стрептококковой инфекции при ХТ, в нашей стране отсутствуют стандарты лечения данной патологии. В последние годы большое внимание уделяется органосохраняющим методам лечения ХТ - это в первую очередь промывания лакун небных миндалин различными антисептическими растворами [3, 15]. Системная антибактериальная терапия при ХТ у нас рекомендуется только при обострениях в виде ангин. Однако анализ историй болезни больных ХТ за последние 10 лет показал, что в настоящее время у 79,2% пациентов имеется безангинная форма ХТ, которая характеризуется всеми осложнениями, присущими ХТ с ангинами [5]. Таким образом, больные безангинной формой ХТ неправомерно лишены системной антибактериальной терапии, в то же время по рекомендации ВОЗ стрептококковая инфекция требует обязательной системной антибактериальной терапии.
В стандартах лечения ХТ многих зарубежных стран больным с повышенным содержанием антистрептолизина-О (АСЛ-О) рекомендуют проводить неоднократные курсы системной антибактериальной терапии и только в случае их неэффективности производить тонзиллэкто-мию. Тем не менее в нашей стране, при отсутствии стандартов, нередко врачи сразу назначают тонзиллэктомию при обнаружении хронической стрептококковой инфекции (наличие ГСА на слизистой оболочке глотки и миндалин наряду с повышением содержания АСЛ-О в крови). Работ по оценке эффективности хирургического и консервативного лечения хронического тонзиллита стрептококковой этиологии в доступной литературе мы не нашли.
Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности хирургического и консервативного методов лечения ХТ стрептококковой этиологии.
Пациенты и методы. Объект исследования: 43 больных ХТ с хронической стрептококковой инфекцией, подтвержденной лабораторными методами исследования. Все больные были ран-домизированы в две группы: 1-я, или основная, группа включала 30 больных ХТ, получивших системную антибактериальную терапию джозамицином 1000 мг или кларитромицином 500 мг в течение 10 дней 1 раз в сутки; 2-я группа состояла из 13 пациентов, которым производилась двустороння тонзиллэктомия.
Всем больным выполнено клиническое, микробиологическое и иммунологическое обследование непосредственно до и через 6-9 месяцев после лечения.
Методы исследования. Клинические методы исследования: сбор анамнезов болезни и жизни, общий соматический осмотр, специальный оториноларингологический осмотр.
При сборе анамнеза особое внимание уделялось сведениям о перенесенных ангинах, острых респираторных инфекциях, паратонзиллярных абсцессах, длительном субфебрилитете, наличии заболеваний и жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, опорно-двигательной системы, желудочно-кишечного тракта.
При фарингоскопии оценивали величину небных миндалин, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделялось наличию рубцовых и спаечных процессов небных миндалин с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии небных миндалин оценивали по классификации Б. С. Преображенского [12]. В исследование не включались больные ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха. Диагноз ХТ ставился на основании наличия по крайней мере двух местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза. Использована классификация ХТ И. Б. Солдатова [13].
Лабораторные методы исследования. Стрептококковую этиологию ХТ подтверждали данными микробиологического и иммунологического исследований.
Микробиологическое определение ГСА на слизистой оболочке глотки и миндалин производили с помощью стреп-теста А, диагностикума для выявления стрептококков группы А в реакции коаглютинации.
Иммунологическое исследование заключалось в определении АСЛ-О методом иммунотурбо-диметрии на автоматическом биохимическом анализаторе synchron CX5 PRO. Референтными являются значения АСЛ-О < 144 МЕ/мл.
Результаты исследования и обсуждение. Нами было обследованы 43 больных ХТ стрептококковой этиологии, подтвержденной лабораторными методами исследования. Большинство больных жаловались на постоянную и (или) периодическую боль, першение
Российская оториноларингология № 1 (56) 2012
в глотке, образование казеозных пробок, неприятный запах изо рта, слабость, вялость, быструю утомляемость, длительный субфебрилитет, артралгии. Все пациенты предварительно были обследованы терапевтом и (или) ревматологом. Органические поражения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата были исключены. При фарингоскопии у большинства пациентов небные миндалины, как правило, были 1-й, 2-й степеней, рубцово-изменены, спаяны с дужками, в лакунах имелось казеозное содержимое, реже жидкий гной, небные дужки валикообразно утолщены, с гиперемирован-ными краями.
Все больные были рандомизированы в две группы: в первой группе пациенты получали системную антибактериальную терапию макролидами; во второй группе производилась двусторонняя тонзиллэктомия. Выбор макролидов был обусловлен данными о внутриклеточной персистенции ГСА в тканях небных миндалин [6, 8-10]
Наиболее частыми жалобами среди 30 пациентов из первой группы были: слабость и быстрая утомляемость у 21 (70,0%) человека, длительный субфебрилитет у 17 (56,7%) пациентов, артралгии у 12 (40,0%) человек. Рецидивы ангин были лишь у 3 (10,0%) пациентов.
Основными показаниями к удалению небных миндалин явился синдром интоксикации: 11(84,6%) человек предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость и 8 (61,5%) - на длительный субфебрилитет. Артралгии беспокоили 7(53,8%) пациентов (табл. 1). Рецидивами ангин страдали 7 (53,8%) человек.
Таким образом, большинство больных ХТ стрептококковой этиологии имели местные признаки ХТ и довольно размытую общую клиническую картину: наличие множества жалоб при отсутствии объективных признаков органического поражения со стороны внутренних органов и систем. Таким больным трудно выбрать адекватный метод лечения.
У всех больных в обеих группах лечения были обнаружены ГСА на слизистой оболочке глотки и миндалин и повышение содержания АСЛ-О в крови до 500-600 МЕ/мл (референтными являются значения АСЛ-О менее 144 МЕ/мл).
Прослежена динамика клинических и лабораторных показателей через 6-9 месяцев после лечения в обеих группах больных. Клинический эффект расценивался как положительный в случаях, когда жалобы больных и объективная симптоматика полностью исчезали либо наблюдалось их значительное уменьшение. Соответственно отсутствие положительной динамики со стороны жалоб и сохранение объективной симптоматики расценивались как отсутствие клинического эффекта. Динамика лабораторных показателей считалась положительной, если уровень АСЛ-О через 6-9 месяцев после лечения снижался до уровня здоровых или имелась тенденция к снижению.
Через 6-9 месяцев после лечения были обследованы 13 человек, перенесших тонзиллэкто-мию, и 30 больных, получавших системную антибактериальную терапию макролидами.
В результате проведенного лечения среди больных, получавших макролиды, положительный клинический эффект был отмечен у 23 (76,7%) пациентов и только у 7 (23,3%) человек клинический эффект отсутствовал (табл. 2). Во второй группе (после тонзиллэктомии) 11 (84,6%) пациентов отмечали значительное улучшение общего состояния и исчезновение местных симптомов. У двух пациентов сохранялись жалобы на периодические боли в глотке и признаки интоксикации после операции, у одного из этих больных продолжал сохраняться длительный субфебрилитет.
Таблица 1
Частота жалоб пациентов c ХТ стрептококковой этиологии до лечения
Жалобы Первая группа (лечение макролидами), п = 30 Вторая группа (тонзиллэктомия), п = 13
Слабость, быстрая утомляемость 21 (70,0%) 11 (84,6%)
Длительный субфебрилитет 17 (56,7%) 8 (61,5%)
Артралгии 12 (40,0%) 7 (53,8%)
Рецидивы ангин 3 (10,0%) 7 (53,8%)
^£58 В^
59-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Таблица 2
Динамика клинической картины в зависимости от лечения
Группа больных Положительный клинический эффект, п (%) Отсутствие клинического эффекта, п (%)
Первая группа (после лечения макролидами), п = 30 23 (76,7%) 7 (23,3%)
Вторая группа (после тонзиллэктомии), п = 13 11 (84,6%) 2 (15,4%)
Таблица 3 Динамика уровня АСЛ-О в зависимости от вида лечения
Группа больных Количество больных с понижением АСЛ-О, п (%) Количество больных с повышением АСЛ-О, п (%)
Первая группа (после лечения макролидами), п = 30 25 (83,3%) 5 (16,7%)
Вторая группа (после тонзиллэктомии), п = 13 11 (84,6%) 2 (15,4%)
Из табл. 2 видно, что динамика клинической картины была примерно одинакова в обеих группах больных. Частота положительного клинического эффекта была достаточно высока как после лечения макролидами, так и после тонзиллэктомии.
Наряду с клинической картиной произведен анализ динамики лабораторных показателей стрептококковой инфекции, данные представлены в табл. 3.
В группе пациентов, получавших системную антибактериальную терапию макролидами, у 25 (83,3%) человек наблюдалось значительное снижение уровня АСЛ-О, у 9 (30,0%) он снизился до нормальных значений (менее 144 МЕ/мл), а у 5 (16,7%) пациентов, наоборот, повысился (табл. 3). Также положительная динамика наблюдалась у пациентов, перенесших тонзи-лэктомию: у 11 (84,6%) человек отмечалось снижение уровня АСЛ-О, у 3 (23,1%) он снизился до нормы, а у 2 (15,4%) пациентов было отмечено повышение уровня АСЛ-О.
Из табл. 3 видно, что процент снижения уровня АСЛ-О был одинаков как в группе лечения макролидами, так и после тонзиллэктомии.
Наряду с уровнем АСЛ-О проводилось микробиологическое определение ГСА на слизистой оболочке глотки и миндалин. В первой группе больных через 6-9 месяцев после лечения ГСА определялся у 9 (30,0%) человек. Во второй группе после удаления миндалин ГСА на слизистой оболочке глотки был обнаружен у 3 (23,1%). По этим данным можно увидеть одинаковую частоту эррадикации ГСА со слизистой оболочки глотки и миндалин как при консервативном, так и при хирургическом лечении больных ХТ стрептококковой этиологии.
Полученные данные показывают, что у данной категории больных в первую очередь нужно выбирать тактику системной антибактериальной терапии, а в случае ее неэффективности -прибегать к хирургическому лечению
Выводы
Полученные данные свидетельствуют о практически равном лечебном эффекте системной антибактериальной терапии макролидами и тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии, что проявлялось выраженным положительным клиническим эффектом и значительным улучшением лабораторных показателей в отдаленный период через 6-9 месяцев после лечения.
Эти результаты позволяют сделать вывод о необходимости более дифференцированного подхода к таким больным: в первую очередь следует проводить курс рациональной системной антибактериальной терапии и уже в случае ее неэффективности проводить хирургическую санацию.
Российская оториноларингология № 1 (56) 2012 -
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Б. С. Рациональная антимикробная терапия А-стрептококкового тонзиллита - основа первичной профилактики ревматической лихорадки // Современ. ревматология. - 2011. - № 1. - С. 13-22.
2. Гогурчунов М-Р. И., Гаджимирзаев Г. А., Гамзатова Э. Г. Микрофлора содержимого лакун миндалин и ее анти-биотикочувствительность у больных хроническим компенсированным тонзиллитом с атопией // Вестн. оториноларингологии. Прил. - 2006. - № 5. - С. 293-294.
3. Дмитриева И. А., Пащинин А. Н., Петренко В. М. Клинико-иммуноморфологическая оценка эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита препаратом мирамистин в различных концентрациях // Рос. оториноларингология. - 2007. - № 4. - С. 27-34.
4. Исакова О. П., Зимина И. Ю., Кривенчук Н. А. Современные представления о диагностике хламидийной инфекции // Вестн. оториноларингологии. Прил. - 2006. - № 5. - С. 43-44.
5. Мальцева Г. С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008. - 46 с.
6. Мальцева Г. С. Роль р-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии // Рос. оториноларингология. - 2007. - № 3 (28). - С. 131-139.
7. Место антибактериальной терапии в попытке стандартизации лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией / А. Ю. Овчинников и [и др.] // Рос. оториноларингология. Прил. - 2007. -С. 497-502.
8. Морфологическое радиоавтографическое исследование небных миндалин при хроническом тонзиллите и у здорового человека / В. Т. Пальчун [и др.] // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - № 2. - С. 4-7.
9. Оценка функциональной и пролиферативной активности клеток микрососудов небных миндалин в норме и при различных вариантах патологии / В. Т. Пальчун [и др.] // Вестн. оториноларингологии. - № 5. - С. 304305.
10. Пальчун В. Т. Наблюдения и опыт по диагностике и лечению некоторых оториноларингологических больных // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 18-22.
11. Пальчун В. Т. Развитие проблемы хронического тонзиллита // Вестн. оториноларингологии. - № 6. - С. 7-8.
12. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания. - М.: Медицина. - 1970. - 384 с.
13. Солдатов И. Б. Ориентация в лечении хронического тонзиллита с позиций его классификации, принятой VII Всесоюзным съездом оториноларингологов // Журн. уш. нос. и горл. бол. - 1978. - № 4. - С. 6-12.
14. Фаль Н. И., Смольникова Л. И., Тимен Г. Э. Роль анаэробных стрептококков в этиологии хронического тонзиллита // Журн. уш. нос. и горл. бол. - 1983. - № 4. - С. 18-21.
15. Шадыев Х. Д., Экимова Г. М. Консервативное лечение хронического тонзиллита у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1996. - № 3-4. - С. 13-14.
16. Cunningham M. W. Pathogenesis of group A streptococcal infections // Clin. Microbiol. Rev. - 2000. - N 13. - P. 470511.
17. Fulginiti V. A., Ey J. L., Ryan K. J. Recurrent group C streptococcal tonsillitis in an adolescent male requiring tonsillectomy // Clin. Pediatr. (Phila). - 1980. - Vol. 19. - N 12. - P. 829-830.
18. Johnson B. C., Alvi A. Cost-effective workup for tonsillitis. Testing, treatment, and potential complications // Postgrad. Med. - 2003. - Vol. 113. - N 3. - P. 115-121.
19. Wiech A. D., Lipinski L., Janicki K. A case of actinomycosis of the palatine tonsils-diagnostic difficulties // Otolaryngol. Pol. - 2002. - Vol. 56. - N 3. - P. 377-380.
Гринчук Оксана Николаевна - аспирант Санкт-Петербургского НИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул.
Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: oksana.grinch@yandex.ru
